Клинические протоколы по фибрилляции предсердий

(предназначен для терапевтов, кардиологов, неврологов)

1. Фибрилляция (ФП) и трепетание (ТП) предсердий диагностируется по данным ЭКГ в 12 отведениях или по данным холтеровского мониторирования ЭКГ.

2. Электрокардиографические критерии ФП:

  • абсолютно нерегулярные интервалы RR;
  • отсутствие зубцов Р.

Электрокардиографические критерии ТП:

  • отсутствие зубцов Р;
  • волны трепетания F.

3. При выявлении данных нарушений ритма лечащий врач назначает консультацию врача-кардиолога для определения показаний к антитромботической терапии. Врач-консультант при обследовании пациентов с ФП/ТП должен оценить:

3.1. Риск развития системных тромбоэмболий по шкале CHA2DS2VASc

Хроническая сердечная недостаточность или дисфункция левого желудочка

Возраст ≥ 75 лет

Инсульт, или транзиторная ишемическая атака, или тромбоэмболия в анамнезе

Сосудистые заболевания, то есть заболевания периферических артерий, инфаркт миокарда, атеросклероз аорты

Возраст 65—74 года

Итого__________баллов;

3.2. Риск кровотечения по шкале HAS-BLED

Фактор риска Баллы

Нарушение функции печени или почек — по 1 баллу

Инсульт в анамнезе

Кровотечение в анамнезе или склонность к нему

Прием некоторых лекарств/алкоголя — по 1 баллу)

Итого _________ баллов:

3.3. Клиренс креатинина (КК)_______мл/мин (по формуле Cockcroft-Gault);

3.4. Заболевания желудочно-кишечного тракта в анамнезе.

4. При всех типах ФП (впервые выявленная, пароксизмальная, персистирующая, длительно персистирующая, постоянная) и ТП подходы к антитромботической терапии едины.

5. Выбор антитромботической терапии.

5.1 Больным младше 65 лет и изолированной ФП/ТП (включая женщин без других факторов риска) с 0 баллами по шкале CHA2DS2VASc – антитромботическую терапию не назначать.

5.2 Больным ФП/ТП с 1 и более баллов по шкале CHA2DS2VASc– показано назначение пероральных антикоагулянтов:

5.2. 1. Больным с низким риском кровотечения (по шкалеHAS-BLED ≤ 2); с отсутствием патологии со стороны желудочно-кишечного тракта в анамнезе; младше 75 лет — назначить Dabigatran(Pradaxa) в дозе 150 мг 2 раза в сутки.

5.2. 2. HAS — BLED ≥ 3); с патологией со стороны желудочно-кишечного тракта в анамнезе; старше 75 лет — назначить Apixaban (Eliquis) в дозе 5 мг 2 раза в день.

5.2. 3. Доза Apixaban (Eliquis) должна быть уменьшена до 2,5 мг 2 раза в сутки у пациентов, обладающих двумя или более из следующих характеристик:

— возраст старше 80 лет;
— масса тела менее 60 кг;
— концентрация креатинина в плазме крови ≥133 мкмоль/л.

5.2. 4. Пациенты, длительное время принимающие Варфарин и демонстрирующие стабильные показатели МНО (МНО в терапевтическом диапазоне не менее 70% времени), с низким риском внутричерепных кровоизлияний и те, которые не могут покупать пероральные антикоагулянты — продолжить прием Warfarin под контролем МНО (целевое значение от 2 до 3).

5.2. 5. Лекарственные взаимодействия независящих от витамина К оральных антикоагулянтов (НОАК) представлены в Приложении 1.

6. Особые клинические случаи:

6.1 Пациентам с клапанной ФП (т. е. имеющим митральный стеноз умеренной или тяжелой степени ревматической этиологии, механические протезы клапанов сердца или биологические протезы в первые 6 месяцев после установки) показан прием Warfarin (целевые значения МНО 2–3 для неоперированного клапанного порока и искусственного клапана в аортальной позиции; 2,5–3,5 – для искусственного клапана в митральной позиции). Назначение НОАК противопоказано.

6.2. Пациентам с системной эмболией вне центральной нервной системы в анамнезе рекомендован прием Rivaroxaban (Xarelto) в дозе 20 мг 1 раз в сутки.

Для пациентов с нарушением функции почек (КК 49–15 мл/мин) доза Ривароксабана должна быть снижена до 15 мг 1 раз в сутки.

6.3 Пациентам с сахарным диабетом может быть назначен любой пероральный антикоагулянт.

6.5. Пациентам с ФП, которым планируется установка электрокардиостимулятора (ЭКС), с целью снижения риска развития тромбоэмболических осложнений рекомендован прием пероральных антикоагулянтов не менее 1 месяца до оперативного вмешательства.

  • При невысоком риске развития геморрагических осложнений (0–2 балла по шкале HAS-BLED) перед выполнением установки ЭКС не требуется отмена Warfarin. Вмешательство выполняется на терапевтическом уровне антикоагуляции (МНО 2–3)
  • При высоком риске развития геморрагических осложнений (≥3 баллов по шкале HAS-BLЕD) перед выполнением установки ЭКС требуется отмена варфарина за 3 суток до операции.

6.6. Пациентам с ФП, которым планируется выполнение электрической кардиоверсии, показаны следующие режимы антикоагуляции:

6.6. 1. Перед выполнением плановой кардиоверсии рекомендован прием Warfarin или НОАК не менее 3 недель до кардиоверсии и не менее 4 недель после проведения кардиоверсии. У пациентов с высоким риском развития ишемического инсульта рекомендован пожизненный прием варфарина или НОАК.

6.6. 2. Перед выполнением экстренной кардиоверсии при длительности пароксизма ФП менее 48 часов у пациентов, ранее не принимавших пероральных антикоагулянтов, рекомендована антикоагулянтная терапия парентеральными антикоагулянтами (низкомолекулярными или нефракционированным гепаринами).

6.6. 3. Перед выполнением экстренной кардиоверсии при длительности пароксизма ФП более 48 часов или неизвестной давности у пациентов, ранее не принимавших пероральных антикоагулянтов, рекомендована антикоагулянтная терапия парентеральными антикоагулянтами (низкомолекулярными или нефракционированным гепаринами) или Rivaroxaban (в дозе 20 мг не менее чем за 4 часа до кардиоверсии) под обязательным контролем чреспищеводной эхокардиографии (ЧП-ЭХО).

6.7. Пациентам с тяжелым нарушением функции почек (КК менее 30 мл/мин для Dabigatran, менее 15 мл/мин для Apixaban и Rivaroxaban) и/или находящимся на гемодиализе прием НОАК противопоказан. При наличии показаний к постоянной антикоагулянтной терапии у пациентов с тяжелой почечной дисфункцией следует рассмотреть возможность назначения Warfarin (целевые значения МНО 2–3).

7. Периоперационное ведение пациентов с фибрилляцией и трепетанием предсердий. Если пациенту планируется проведение хирургического вмешательства, сроки отмены антикоагулянтной терапии зависят от вида операции, принимаемого антикоагулянта и функции почек.

7.1 Вмешательства, ассоциирующиеся с низким риском кровотечения

7.2 Вмешательства, ассоциирующиеся с умеренным риском кровотечения:

7.3 Вмешательства, ассоциирующиеся с высоким риском кровотечения:

8. Возобновление антикоагулянтной терапии после хирургического вмешательства

9. Сроки назначения антикоагулянтной терапии после транзиторно-ишемической атаки или ишемического инсульта:

Таблица 1. Сроки назначения антикоагулянтной терапии после транзиторно-ишемической атаки или ишемического инсульта

Факторы, способствующие раннему началу приема ОАК:

— низкая NIHSS ( 10 по данным МРТ в режиме T2*)
— Причины кровотечения не могут быть устранены
— Злоупотребление алкоголем

— Необходимость приема двойной антитромбоцитарной терапии после ЧКВ (чрезкожного коронарного вмешательства)

— Медиальная гематома
— Нет признаков лейкоареоза в белом веществе больших полушарий
— Хирургически удаленная субдуральная гематома
— САК: клипированная или эмболизированная аневризма
— Высокий риск ишемического инсульта

Изменение сывороточной концентрации НОАК, обусловленные фармакокинетическим взаимодействием:

* Дополнительные факторы риска геморрагических осложнений:

  • Возраст ≥ 75 лет
  • Вес ≤ 60 кг
  • Нарушение функции почек (СКФ по Cockcroft-Gault 30–49 мл/мин/1,73 м 2 )
  • Прием других лекарственных препаратов, увеличивающих риск кровотечения (препараты АСК, НПВС, глюкокортикоиды)
  • Ранее перенесенное желудочно-кишечное кровотечение
  • Недавно (до 4 недель) перенесенное хирургическое вмешательство
  • Тромбоцитопения
  • Количество баллов по шкале HAS-BLED ≥ 3

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ

Международные названия

Содержание

Рубрика по МКБ-10: I48

Признаки и критерии диагностики заболевания

Фибрилляция и трепетание предсердий — наджелудочковые аритмии, которые характеризуются некоординированной активностью предсердий с нарушением их механической функции. Выделяют такие формы:

  1. Впервые возникший пароксизм.
  2. Пароксизмальная (ритм восстанавливается самостоятельно на протяжении 48 ч).
  3. Персистирующая (пароксизм >48 ч, для восстановления ритма необходимо вмешательство).
  4. Постоянная (синусовый ритм восстановить невозможно или нецелесообразно).

Диагноз устанавливают на основании ЭКГ в состоянии покоя.

Условия, в которых должна предоставляться медпомощь

Больные с фибрилляцией предсердий подлежат амбулаторному обследованию и лечению по месту жительства. Обследование может проводиться в районных поликлиниках, а при необходимости дополнительных обследований — в городских кардиологических диспансерах и диагностических центрах. При необходимости восстановления синусового ритма при персистирующей аритмии в случае не эффективности амбулаторного лечения рутинными мероприятиями и/или при нарушениях гемодинамики, или для плановой электроимпульсной терапии больные подлежат госпитализации в кардиологический стационар, по соответствующим показаниям — в отделение интенсивной терапии.

Программа диагностики

  1. Сбор жалоб и анамнеза.
  2. Клинический осмотр.
  3. Измерение АД.
  4. Лабораторное обследование (общие анализы крови и мочи, АлАТ, АсАТ, билирубин, креатинин, липидограмма, ТГ, глюкоза крови, гормоны щитовидной железы и гипофиза (трийодтиронин (Т3), тироксин (Т4) свободный, ТТГ), коагулограмма, МНО, АЧТВ).
  5. ЭКГ в 12 отведениях.
  6. ЭхоКГ.
  7. Проба с физической нагрузкой.
  8. Суточный мониторинг ЭКГ или регистрация случаев.
  1. ЭФИ.
  2. Чреспищеводная эхоКГ.
  3. Рентгенография органов грудной клетки.
  4. Маркеры воспалительного процесса в миокарде.

Программа лечения

Перечень и объем обязательных медицинских услуг

Больные должны получать комплексную терапию с применением таких препаратов:

  • ацетилсалициловая кислота, которая показана всем больным на протяжении неопределенно длительного времени при отсутствии показаний к применению прямых антикоагулянтов;
  • непрямые антикоагулянты под контролем МНО (протромбиновый индекс при невозможности определения МНО). Контроль МНО необходимо проводить при таких показаниях:
  • возраст >60 лет при наличии сахарного диабета, ИБС (МНО 2,0–3,0; целевая величина 2,5);
  • возраст >75 лет, женский пол (МНО 2,0–3,0; целевая величина 2,5);
  • ХСН и/или ФВ
  • тиреотоксикоз (МНО 2,0–3,0; целевая величина 2,5);
  • АГ (МНО 2,0–3,0, целевая величина 2,5);
  • ревматический митральный стеноз (МНО 2,5–3,5; целевая величина 3);
  • протезированные клапаны сердца (МНО 2,5–3,5; целевая величина 3);
  • тромбоэмболии в анамнезе (МНО 2,5–3,5; целевая величина 3);
  • тромбообразование в полостях сердца по данным трансторакальной и чреспищеводной эхоКГ (МНО 2,5–3,5; целевая величина 3).

Профилактическая антикоагулянтная терапия антагонистом витамина К (варфарин) показана больным с персистирующей формой фибрилляции предсердий (продолжительностью более 48 ч), которым запланирована медикаментозная или электрическая кардиоверсии, на протяжении 3 нед до и 4 — после кардиоверсии. При наличии факторов высокого риска тромбоэмболических осложнений пациентам с постоянной формой фибрилляции предсердий показана профилактическая антикоагулянтная терапия антагонистом витамина К. У больных с повышенным риском кровотечения, но при отсутствии противопоказаний для проведения антикоагулянтной терапии (с целевыми показателями МНО 2,0–3,0) целевое значении МНО должно соответствовать интервалу 1,6–2,5.

Оценку МНО необходимо проводить каждую неделю с начала пероральной антикоагулянтной терапии и ежемесячно — после достижения необходимого уровня МНО.

Препараты, которые применяют для контроля частоты желудочковых сокращений при фибрилляции предсердий:

  • у больных без дополнительных путей проведения — внутривенно блокаторы β-адренорецепторов + верапамил, дилтиазем;
  • при СН — амиодарон + дигоксин 2 ;
  • у больных с дополнительными путями проведения — внутривенно амиодарон.

Антиаритмические препараты, показанные для восстановления синусового ритма: пропафенон, амиодарон, дофетилид, флекаинид.

Антиаритмические препараты, показанные для сохранения синусового ритма:

  • при идиопатической фибрилляции предсердий (у больных без структурных заболеваний сердца) — пропафенон, этацизин, соталол, флекаинид, при неэффективности этих препаратов — амиодарон, дофетилид;
  • при фибрилляции предсердий у больных с АГ при отсутствии ГЛЖ — пропафенон, этацизин, соталол, флекаинид, при отсутствии эффекта — амиодарон, дофетилид;

Дигоксин не может быть применен как единственный препарат для контроля частоты желудочковых сокращений при восстановлении синусового ритма.

  • при наличии значительной ГЛЖ — амиодарон;
  • при фибрилляции предсердий на фоне ИБС — соталол, дофетилид, амиодарон;
  • при ХСН — амиодарон, дофетилид.

Препараты, которые применяют при постоянной форме фибрилляции предсердий для контроля частоты желудочковых сокращений:

  • дигоксин — при наличии СН (в комбинации с блокаторами β-адренорецепторов);
  • блокаторы β-адренорецепторов — при ИБС, АГ, СН (в комбинации с дигоксином);
  • недигидропиридиновые антагонисты кальция — при АГ, ИБС;
  • соталол, амиодарон — при неэффективности препаратов или при наличии дополнительных путей проведения.

Электрическая кардиоверсия

1. Плановая электрическая кардиоверсия показана при:

  • неэффективности медикаментозной терапии;
  • непереносимости антиаритмических средств или при риске, связанном с их назначением;
  • прогрессировании СН, ухудшении кровоснабжения сердца, мозга, нижних конечностей, связанном с тахиаритмией;
  • наличии данных о том, что лишь кардиоверсия ранее была эффективной для восстановления синусового ритма при фибрилляции предсердий.

2. Неотложная электрическая кардиоверсия показана при:

  • пароксизме фибрилляции предсердий с высокой частотой желудочкових сокращений на фоне острого ИМ, нестабильной стенокардии;
  • пароксизме фибрилляции предсердий, который сопровождается выраженной гипотензией, острой или прогрессирующей ХСН;
  • тяжелом пароксизме фибрилляции предсердий, который не подвергается медикаментозному лечению.

Чреспищеводная электрокардиостимуляция при трепетании предсердий с целью восстановления синусового ритма (при условии насыщения антиаритмическими препаратами).

В амбулаторных условиях введение прокаинамида для восстановления синусового ритма противопоказано.

Перечень дополнительных медицинских услуг

1. Больным, которые не переносят ацетилсалициловую кислоту, показаны тиенопиридиновые антитромбоцитарные препараты.

2. Имплантация кардиостимулятора в соответствующем режиме при наличии сопутствующих нарушений AV-проводимости и синдрома слабости синусного узла.

3. Катетерное лечение при:

  • неэффективности медикаментозной терапии, которая проводится в адекватных дозах;
  • аритмогенном действии антиаритмических препаратов;
  • приступах фибрилляции предсердий и трепетании предсердий с ухудшением гемодинамики;
  • сочетании фибрилляции предсердий с синдромом преждевременного возбуждения желудочков;
  • изолированном трепетании предсердий.

4. Пациенты нуждаются в адекватном лечении сопутствующих заболеваний, АГ, поражений щитовидной железы и сахарного диабета.

Характеристика окончательного ожидаемого результата лечения

Отсутствие или существенное уменьшение пароксизмов фибрилляции предсердий и трепетания предсердий (при пароксизмальной и персистирующей формах), отсутствие нарушений гемодинамики во время приступа, контроль ЧСС и отсутствие прогрессирования ХСН (при постоянной форме фибрилляции предсердий).

Продолжительность лечения

При приступах фибрилляции предсердий чаще 1 раза в 3 мес больные нуждаются в постоянном ежедневном применении препаратов.

Критерии качества лечения

Отсутствие прогрессирования ХСН. Нормальная толерантность к физической нагрузке. Отсутствие тромбоэмболических осложнений.

Критерии контроля частоты желудочковых сокращений у больных с постоянной формой фибрилляции предсердий таковы:

  • средняя частота желудочковых сокращений в покое не превышает 80–90 уд./мин;
  • средняя частота желудочковых сокращений во время субмаксимальной нагрузки не превышает 120 уд./мин;
  • среднесуточная частота желудочковых сокращений не должна превышать 80 уд./мин, а также не должно быть эпизодов, когда на протяжении 1 ч средняя частота желудочковых сокращений превышает 100 уд./мин по данным холтеровского мониторирования ЭКГ.

Критерии качества антиаритмического лечения у больных с рецидивирующей фибрилляцией предсердий:

1. Полная эффективность — исчезновение симптомных пароксизмов фибрилляции предсердий.

2. Частичная эффективность:

  • значительное уменьшение пароксизмов фибрилляции предсердий с увеличением асимптомных интервалов;
  • более короткие пароксизмы фибрилляции предсердий;
  • более низкая ЧСС во время пароксизма, лучшая его переносимость.

Возможные побочные эффекты и осложнения

Возможны побочные действия препаратов согласно их фармакологическим свойствам. Проведение антитромботической терапии может спровоцировать кровотечение, особенно у больных с поражениями ЖКТ и другими факторами риска.

Рекомендации относительно амбулаторного наблюдения

Больные должны находиться на диспансерном наблюдении по месту жительства. Обязательно ежегодное обследование, при необходимости — обследование и коррекция терапии чаще, чем 1 раз в год. Обязательный регулярный контроль МНО (протромбиновый индекс при невозможности определения МНО).

Требования к диетическим назначениям и ограничениям

Больные должны получать диету с ограничением соли до 6 г/сут, животных жиров и продуктов, содержащих ХС. При избыточной массе тела ограничивается энергетическая ценность пищи.

При наличии вредных привычек — отказ от табакокурения, ограничение употребления алкоголя.

Требования к режиму работы, отдыха, реабилитации

Не рекомендуется пребывание под прямыми солнечными лучами больным, которые принимают амиодарон. При наличии частых пароксизмов и пароксизмов с нарушением гемодинамики пациенты нуждаются в направлении на МСЭК для определения возможности продолжать профессиональную деятельность.

На основании приказа МЗ Украины № 206 от 30.10.1992 г. санаторно-курортное лечение требуется больным с пароксизмальной или персистирующей формами фибрилляции/трепетания предсердий после восстановления синусного ритма и подбора адекватной противорецидивной терапии, с приступами нарушений ритма не чаще 2 раз в месяц.

I48 Фибрилляция и трепетание предсердий

Основные клинические симптомы

Мерцательная аритмия (МА)

  1. Впервые выявленная;
  2. Пароксизмальная;
  3. Персистирующая или устойчивая;
  4. Рецидивирующая;
  5. Постоянная или хроническая.
  1. Клапанного генеза;
  2. Неклапанного генеза;
  3. Изолированная;
  4. Идиопатическая.

По ЧСС:

  • Аритмичность пульса и тонов сердца;
  • Дефицит пульса;
  • ЭКГ: отсутствие зубца Р, наличие волн f с частотой от 350 до 600 в минуту, аритмичность желудочковых комплексов.

Диагностические мероприятия

Лечебные мероприятия

Мерцательная аритмия. Впервые выявленная:

Мерцательная аритмия. Рецидивирующая персистирующая (при отсутствии органической патологии со стороны сердца):

  1. Обеспечение лечебно-охранительного режима;
  2. Горизонтальное положение;
  3. Катетеризация кубитальной или, и других периферических вен;
  4. Амиодарон (Кордарон) — 5 мг/кг в/в болюсом медленно за 3 -4 минуты или
  • Новокаинамид — 17 мг/кг в/в болюсом медленно за 6-7 минут,

при отсутствии эффекта через 20 минут:

Мерцательная аритмия. Рецидивирующая персистирующая (при наличии органической патологии со стороны сердца):

Мерцательная аритмия. Постоянная или хроническая, тахисистолия:

Общие тактические мероприятия

При рецидивирующей персистирующей МА в анамнезе и восстановлении синусового ритма или урежении сердечного ритма при постоянной (хронической) МА, стабильной гемодинамике и отсутствии клинических проявлений отека легких:

Для бригад всех профилей:

  1. Провести терапию;
  2. Дать рекомендации:
  • Постельный режим (не менее 2х часов);
  • Исключение нагрузок: физических и сенсорных;
  • Контроль АД;
  • Продолжение приема назначенных препаратов
  1. Предложить активный вызов участкового врача;
  2. При согласии пациента или его законного представителя на активный вызов участкового врача:
  • передать активный вызов в поликлинику через медсестру (фельдшера) по приему вызовов и передаче их выездным бригадам.

Из общественных мест и по социальным показаниям:

Для бригад всех профилей:

  1. Провести терапию;
  2. Выполнить медицинскую эвакуацию.

При впервые возникшей персистирующей МА, восстановлении синусового ритма или отсутствии урежения сердечного ритма при постоянной (хронической) МА, стабильной гемодинамике и отсутствии клинических проявлений отека легких:

Для бригад всех профилей:

  1. Провести терапию;
  2. Выполнить медицинскую эвакуацию.

При персистирующей МА без восстановления синусового ритма и нестабильной гемодинамике или, и клинических проявлениях отека легких:

Для бригад всех профилей, кроме кардиологических и реанимационных:

  1. Вызвать кардиологическую (реанимационную) бригаду;
  2. Проводить терапию до передачи пациента кардиологической (реанимационной) бригаде.

Для кардиологических и реанимационных бригад:

  1. Проводить терапию;
  2. Выполнить медицинскую эвакуацию.

Related Post
Читайте также:  Радиочастотная абляция рча фибрилляция предсердий

Кардиология онлайн © 2021

Adblock
detector
Клиническая характеристика Баллы