Лечение фибрилляции предсердий антикоагулянтами

Рассмотрены стратегии терапии фибрилляции предсердий, применяемые препараты (антиаритмические препараты IС и III класса, современные оральные антикоагулянты) и схемы противорецидивного лечения фибрилляции предсердий.

Strategies for auricular therapy, applied medications (anti-arrhythmic medications from и III class, modern oral anticoagulants) and the schemes of anti-recurrence treatment of auricular fibrillation were considered.

Фибрилляция предсердий (ФП) — наиболее распространенная аритмия сердца в клинической практике, которая встречается все чаще в связи со старением населения. ФП ассоциируется с повышением смертности (общей, сердечно-сосудистой, внезапной), риска инсульта и системной тромбоэмболии, сердечной недостаточности, острых коронарных синдромов, ухудшением качества жизни [1]. Последние годы отмечены существенными достижениями в лечении пациентов с ФП. Большая их часть относится к совершенствованию пероральной антикоагулянтной терапии, эффективно и сравнительно безопасно снижающей риск тромбоэмболических осложнений ФП, улучшающей прогноз больных [2]. Этой теме посвящен отдельный обзор литературы [3]. В настоящей статье представлены современные возможности успешного медикаментозного лечения самой ФП. Учитывая сложность сформулированной задачи, обсуждение ограничено двумя основными направлениями, которые рассмотрены с привлечением данных новых научных публикаций и собственного опыта: 1) выбор стратегии терапии ФП и 2) выбор препаратов и схем противорецидивного лечения ФП.

С самого начала рандомизированных клинических исследований лечения ФП в их основу был положен принцип здравого смысла: восстановление и поддержание синусового ритма — цель терапии для большинства больных. Казалось естественным, что пациенты с синусовым ритмом должны выживать лучше, чем с ФП. Ряд исследований (PIAF, AFFIRM, RACE, STAF, HOT CAFE, AF CHF) проведено, чтобы сравнить результаты у пациентов, получавших терапию с целью восстановления и поддержания синусового ритма или урежения частоты желудочковых сокращений при сохраняющейся ФП. Неожиданно для многих эти исследования не выявили прогностического преимущества стратегии сохранения синусового ритма [4].

Во-первых, полученные результаты отчасти можно объяснить ограниченной эффективностью лечения с целью поддержания синусового ритма, который регистрировался к концу наблюдения только в 38% случаев в STAF, в 39% — в RACE, примерно у 2/3 пациентов в PIAF и AFFIRM. Сохранение синусового ритма приводило к улучшению качества жизни больных [5, 6], повышению толерантности к физической нагрузке [7]. Более того, у пациентов с реально сохранявшимся синусовым ритмом в AFFIRM, наблюдалось снижение смертности на 47% (р 1 и ранолазин 1 , имеют определенные перспективы в антиаритмической терапии. Вернакалант, блокирующий ионный калиевый ток преимущественно в предсердиях, при внутривенном введении быстро купирует ФП без значительного проаритмического эффекта [33]. Ранолазин в настоящее время показан для лечения стабильной стенокардии, но также блокирует ряд ионных каналов клеточных мембран, что сближает его с антиаритмическими препаратами. Ранолазин удлиняет рефрактерность предсердий и подавляет триггерную активность путем блокирования натриевых каналов. Поэтому ранолазин предупреждает возникновение ФП, проявляя синергидный эффект при сочетании с амиодароном или дронедароном [34].

Отмечая тенденции в современном медикаментозном лечении сердечно-сосудистых и многих других заболеваний, логично предположить повышение эффективности антиаритмической терапии путем рационального комбинирования препаратов. После получения обнадеживающих результатов в эксперименте [34], в настоящее время проводится клиническое исследование HARMONY с использованием комбинации более низких доз дронедарона (150–225 мг) и ранолазина (750 мг) для профилактики рецидива ФП.

Согласно нашим наблюдениям, повышение эффективности антиаритмической терапии ФП без снижения ее безопасности возможно при сочетании препаратов IС (Аллапинин) и III классов (амиодарон, соталол). Антиаритмические средства IС класса преимущественно расширяют комплекс QRS, а препараты III класса — удлиняют интервал QT. В результате не происходит избыточного (опасного в отношении желудочковой проаритмии) увеличения каждого из этих параметров электрокардиограммы. При этом стабилизирующее влияние терапии на электрофизиологию предсердий может усиливаться, а исходно повышенные симпатические и/или парасимпатические воздействия на сердце, способные служить триггером ФП, ограничиваются.

С 90-х годов прошлого века мы проводили открытое проспективное исследование противорецидивной терапии ФП. При гиперадренергической форме ФП первоначально назначались соталол (80–160 мг/сут) или амиодарон (1000–1400 мг/нед после периода насыщения), при вагусной форме ФП — Аллапинин (25–75 мг/сут) или Этацизин (50–150 мг/сут), при смешанной (предложенный нами термин) форме ФП — амиодарон или соталол плюс Аллапинин или Этацизин. Для профилактики тромбоэмболий традиционно применялись Аспирин или варфарин, для лечения основного заболевания — ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, блокаторы рецепторов к ангиотензину II. При рецидивах персистирующей ФП проводилась кардиоверсия, как правило фармакологическая. При неэффективности монотерапии больные переводились на одну из комбинаций антиаритмических препаратов, в дальнейшем могла применяться другая комбинация.

Демографические и клинические характеристики 306 пациентов с пароксизмальной/персистирующей ФП при включении в исследование для проведения стратегии сохранения синусового ритма представлены в табл. 1.

Повторное ультразвуковое исследование сердца демонстрировало стабильность основных показателей (табл. 2), что могло быть связано с выбранной стратегией лечения, ограничивавшей ремоделирование левых отделов сердца. Частота трансформации ФП в постоянную форму составляла всего 2% в год. Восстановление и поддержание синусового ритма ассоциировалось с улучшением прогноза пациентов по сравнению со стратегией урежения желудочковых сокращений при ФП [21].

Представляет интерес изменение во времени схем комбинированной терапии у обследованных нами пациентов. Сочетание соталола и Аллапинина исходно назначалось в 21%, через 7 лет — в 19%, через 15 лет — в 10% случаев, соталола и Этацизина — в 25%, 20% и 8%, амиодарона и Аллапинина — в 24%, 32% и 49%, амиодарона и Этацизина — в 30%, 29% и 33% случаев соответственно. Основной причиной перехода к другой комбинации препаратов являлось ослабление противорецидивного действия терапии. Вполне ожидаемо комбинации на основе амиодарона превосходили в эффективности комбинации, включавшие соталол. Наиболее часто со временем применялось сочетание амиодарона и Аллапинина, отличавшееся лучшей эффективностью и переносимостью.

В России доступны три препарата IC класса — Аллапинин, пропафенон и Этацизин, эффективность и безопасность которых не сопоставлялась в крупных рандомизированных исследованиях у больных с ФП. Пропафенон в нагрузочной дозе 450–600 мг чаще всего применяется самими больными для кардиоверсии при рецидиве ФП. Однако практический опыт показывает, что при непрерывном лечении этим препаратом его купирующий эффект может ослабевать. Для противорецидивной терапии, особенно вагусной и смешанной форм ФП, предпочтительно назначение Аллапинина, так как по нашему мнению Аллапинин меньше изменяет параметры электрокардиограммы. Таблетка Аллапинина является делимой, и это важно, поскольку встречаются пациенты, у которых эффективна разовая доза Аллапинина 12,5 мг.

Тщательный самоконтроль сердечного ритма самими пациентами, повторная электрокардиография, суточное холтеровское мониторирование электрокардиограммы не выявляли проаритмического действия применявшейся терапии. Не зарегистрировано ни одного случая внезапной аритмической смерти. Данное положение заслуживает специального обсуждения. Мы полагаем, что риск желудочковой проаритмии крайне низок, если строго учитывать результаты эхокардиографии у больных с ФП. При сохранной фракции выброса левого желудочка (более 55%) может быть назначен любой антиаритмический препарат, в том числе IC класса [13]. Лекарственные средства этого класса не следует назначать больным с толщиной стенки левого желудочка более 14 мм [12, 29]. Большинство пациентов с пароксизмальной/персистирующей ФП не имеют обоих указанных противопоказаний к назначению некоторых антиаритмических средств.

Больные с так называемой идиопатической или изолированной ФП (с нормальными результатами эхокардиографии) могут получать любые антиаритмические препараты. Недавно показано, что даже такая форма ФП негативно влияет на прогноз. В исследовании В. Weijs [35] участвовали пациенты с изолированной ФП и люди без ФП (контрольная группа) с аналогичными клиническими характеристиками и эхокардиографическими параметрами. При среднем сроке наблюдения 66 ± 11 месяцев сердечно-сосудистые события значительно чаще происходили у больных с идиопатической ФП по сравнению с контрольной группой (49% против 20%, р = 0,006). У пациентов с идиопатической ФП первое сердечно-сосудистое осложнение наступало в более молодом возрасте по сравнению с контрольной группой (59 ± 9 против 64 ± 5 лет, р = 0,027), а сами осложнения протекали тяжелее. Очевидно, больные с идиопатической ФП нуждаются в раннем назначении эффективных антиаритмических препаратов для поддержания синусового ритма.

Недавно получил объяснение факт резких различий в действии антиаритмических препаратов у клинически сходных пациентов с ФП. В исследовании В. Parvez et al. [36] показано, что успешное поддержание синусового ритма не зависит от возраста, наличия артериальной гипертензии или идиопатической ФП. Генотипические особенности пациентов существенно модулируют их ответ на антиаритмические препараты, что указывает на возможность индивидуального подбора лечения с учетом генетического полиморфизма.

Читайте также:  Фибрилляция желудочков механизм

В течение последнего десятилетия казалось, что результаты проведенных рандомизированных исследований позволяют выбирать для пожилых пациентов с ФП без выраженных клинических симптомов необременительную стратегию урежения частоты желудочковых сокращений. Недавно были получены данные, которые ставят под сомнение правильность такого подхода. Утверждается представление о том, что ремоделирование предсердий лучше предотвращать ранним контролем синусового ритма, не откладывая применение этой стратегии до тех пор, пока станет ясно, что контроль частоты желудочковых сокращений при ФП приносит неудовлетворительные результаты. В настоящее время маятник клинического предпочтения при лечении ФП качнулся к стратегии контроля ритма [37].

Стратегия поддержания синусового ритма официально рекомендована пациентам с ФП, сопровождающейся выраженными симптомами [11]. Можно предположить, что эта стратегия с применением рациональных комбинаций антиаритмических препаратов IС и III класса, современных оральных антикоагулянтов окажется более эффективной и безопасной, способной принести очевидную пользу более широкому кругу пациентов.

Литература

  1. Camm A. J. Atrial fibrillation and risk // Clin Cardiol. 2012; 35, Suppl 1: 1–2.
  2. Lip G. Y., Tse H. F., Lane D. A. Atrial fibrillation // Lancet. 2012; 379 (9816): 648–661.
  3. Канорский С. Г. Предупреждение тромбоэмболий у больных с фибрилляцией предсердий: проблема выбора орального антикоагулянта // Международный медицинский журнал. 2012; 3: принято в печать.
  4. Hohnloser S. H. Benefit-risk assessment of current antiarrhythmic drug therapy of atrial fibrillation // Clin Cardiol. 2012; 35, Suppl 1: 28–32.
  5. Hagens V. E., Ranchor A. V., Van Sonderen E. et al. Effect of rate or rhythm control on quality of life in persistent atrial fibrillation: results from the rate control versus electrical cardioversion (RACE) study // J Am Coll Cardiol. 2004; 43: 241–247.
  6. Dorian P., Paquette M., Newman D. et al. Quality of life improves with treatment in the Canadian trial of atrial fibrillation // Am Heart J. 2002; 143: 984–990.
  7. Chung M. K., Shemanski L., Sherman D. G. et al. Functional status in rate- versus rhythm-control strategies for atrial fibrillation: results of the atrial fibrillation follow-up investigation of rhythm management (AFFIRM) functional status substudy // J Am Coll Cardiol. 2005; 46: 1891–1899.
  8. Corley S. D., Epstein A. E., DiMarco J. P. et al. Relationships between sinus rhythm, treatment, and survival in the atrial fibrillation follow-up investigation of rhythm management (AFFIRM) study // Circulation. 2004; 109: 1509–1513.
  9. Testa L., Biondi-Zoccai G. G. L., Russo A. D. et al. Rate-control vs. rhythm-control in patients with atrial fibrillation: a meta-analysis // Eur Heart J. 2005; 26: 2000–2006.
  10. De Denus S., Sanoski C. A., Carlsson J. et al. Rate vs rhythm control in patients with atrial fibrillation: a meta-analysis // Arch Intern Med. 2005; 165: 258–262.
  11. Zimetbaum P. Amiodarone for atrial fibrillation // N Engl J Med. 2007; 356: 935–941.
  12. Camm A. J., Kirchhof P., Lip G. Y. et al. European Heart Rhythm Association; European Association for Cardio-Thoracic Surgery. Guidelines for the management of atrial fibrillation: the Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC) // Eur Heart J. 2010; 31: 2369–2429.
  13. Gillis A. M., Verma A., Talajic M. et al. Canadian cardiovascular society atrial fibrillation guidelines 2010: rate and rhythm management // Can J Cardiol. 2011; 27: 47–59.
  14. Le Heuzey J. Y., De Ferrari G. M., Radzik D. et al. A short-term, randomized, double-blind, parallel-group study to evaluate the efficacy and safety of dronedarone versus amiodarone in patients with persistent atrial fibrillation: the dionysos study // J Cardiovasc Electrophysiol. 2010; 21: 597–605.
  15. FDA, FDA Drug Safety Communication: Multaq (dronedarone) and increased risk of death and serious cardiovascular adverse events, 2011.
  16. FDA, FDA Drug Safety Communication: severe liver injury associated with the use of dronedarone (marketed as Multaq), 2011.
  17. Connolly S. J., Camm A. J., Halperin J. L. et al. Dronedarone in high-risk permanent atrial fibrillation // N Engl J Med. 2011; 365: 2268–2276.
  18. Ionescu-Ittu R., Abrahamowicz M., Jackevicius C. A. et al. Comparative effectiveness of rhythm control vs rate control drug treatment effect on mortality in patients with atrial fibrillation // Arch Intern Med. 2012; 172: 997–1004.
  19. Wyse D. G., Waldo A. L., DiMarco J. P. et al. Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management (AFFIRM) Investigators. A comparison of rate control and rhythm control in patients with atrial fibrillation // N Engl J Med. 2002; 347: 1825–1833.
  20. Van Gelder I. C., Hagens V. E., Bosker H. A. et al. Rate Control versus Electrical Cardioversion for Persistent Atrial Fibrillation Study Group. A comparison of rate control and rhythm control in patients with recurrent persistent atrial fibrillation // N Engl J Med. 2002; 347: 1834–1840.
  21. Канорский С. Г., Медведева И. В., Мельник М. Г. и др. Поиск оптимальной терапии больных с фибрилляцией предсердий (результаты многолетнего сравнения трех стратегий лечения) // Кардиология. 2004; 12: 37–43.
  22. Pappone C., Rosanio S., Augello G. et al. Mortality, morbidity, and quality of life after circumferential pulmonary vein ablation for atrial fibrillation: outcomes from a controlled nonrandomized long-term study // J Am Coll Cardiol. 2003; 42: 185–197.
  23. Sullivan S. D., Orme M. E., Morais E., Mitchell S. A. Interventions for the treatment of atrial fibrillation: A systematic literature review and meta-analysis // Int J Cardiol. 2012, Mar 31 [Epub ahead of print].
  24. Caldeira D., David C., Sampaio C. Rate versus rhythm control in atrial fibrillation and clinical outcomes: updated systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials // Arch Cardiovasc Dis. 2012; 105: 226–238.
  25. Chen S., Yin Y., Krucoff M. W. Should rhythm control be preferred in younger atrial fibrillation patients? // J Interv Card Electrophysiol. 2012, May 22 [Epub ahead of print].
  26. Канорский С. Г., Кручинова О. А., Зингилевский К. Б. Преимущества восстановления и поддержания синусового ритма у больных среднего возраста с фибрилляцией предсердий и хронической сердечной недостаточностью // Кардиология. 2006; 9: 31–35.
  27. De Vos C. B., Breithardt G., Camm A. J. et al. Progression of atrial fibrillation in the REgistry on Cardiac rhythm disORDers assessing the control of Atrial Fibrillation cohort: clinical correlates and the effect of rhythm-control therapy // Am Heart J. 2012; 163: 887–893.
  28. Santangeli P., Di Biase L., Burkhardt J. D. et al. Examining the safety of amiodarone // Expert Opin Drug Saf. 2012; 11: 191–214.
  29. Wann L. S., Curtis A. B., January C. T. et al. 2011 ACCF/AHA/HRS focused update on the management of patients with atrial fibrillation (Updating the 2006 Guideline): a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines // Heart Rhythm. 2011; 8: 157–176.
  30. Lafuente-Lafuente C., Longas-Tejero M. A., Bergmann J. F., Belmin J. Antiarrhythmics for maintaining sinus rhythm after cardioversion of atrial fibrillation // Cochrane Database Syst Rev. 2012; 5: CD005049.
  31. Kirchhof P., Andresen D., Bosch R. et al. Short-term versus long-term antiarrhythmic drug treatment after cardioversion of atrial fibrillation (Flec-SL): a prospective, randomised, open-label, blinded endpoint assessment trial // Lancet. 2012; 380: 238–246.
  32. Iwasaki Y. K., Nishida K., Kato T., Nattel S. Atrial fibrillation pathophysiology: implications for management // Circulation. 2011; 124: 2264–2274.
  33. Camm A. J., Capucci A., Hohnloser S. H. et al. A randomized active-controlled study comparing the efficacy and safety of vernakalant to amiodarone in recent-onset atrial fibrillation // J Am Coll Cardiol. 2011; 57: 313–321.
  34. Burashnikov A., Sicouri S., Di Diego J. M. et al. Synergistic effect of the combination of ranolazine and dronedarone to suppress atrial fibrillation // J Am Coll Cardiol. 2010; 56: 1216–1224.
  35. Weijs B., de Vos C. B., Tieleman R. G. et al. The occurrence of cardiovascular disease during 5-year follow-up in patients with idiopathic atrial fibrillation // Europace. 2012, Jul 10 [Epub ahead of print].
  36. Parvez B., Vaglio J., Rowan S. et al. Symptomatic Response to Antiarrhythmic Drug Therapy Is Modulated by a Common Single Nucleotide Polymorphism in Atrial Fibrillation // J Am Coll Cardiol. 2012, Jun 7 [Epub ahead of print].
  37. Camm A. J., Savelieva I. Atrial fibrillation: the rate versus rhythm management controversy // J R Coll Physicians Edinb. 2012; 42, Suppl 18: 23–34.
Читайте также:  Лечение фибрилляции предсердий у детей

1 В настоящее время препарат не зарегистрирован в РФ.

С. Г. Канорский, доктор медицинских наук, профессор

ГБОУ ВПО КубГМУ Минздравсоцразвития России, Краснодар

Варфарин, антагонист витамина К, хорошо известен в клинической практике, однако обладает существенными недостатками. Чтобы регулировать дозу препарата с целью поддержания международного нормализованного отношения (MHO) на терапевтическом уровне (между 2,0 и 3,0), требуется проводить регулярные анализы крови. У значительной части пациентов поддержание антикоагуляции на терапевтическом уровне не может быть достигнуто.

Многие средства влияют на метаболизм варфарина и могут привести к избыточной антикоагуляции (к таковым относятся антибиотики, противосудорожные препараты, некоторые статины, амиодарон, тамоксифен и алкоголь). Риск кровотечения может усилиться при одновременном приеме аспирина. В связи с этими недостатками препарата врачи зачастую неохотно назначают варфарин, а пациенты в ряде случаев отказываются от его приема.

Более современные препараты. Недавно стали доступными ингибиторы тромбина и фактора Ха, которые назначаются в фиксированных дозировках и поэтому не требуют регулярных анализов крови для мониторирования их эффективности. Было показано, что они как минимум так же эффективны, как и варфарин, причем их применение связано с меньшим или по крайней мере схожим риском кровотечений (особенно внутричерепного кровоизлияния), кроме того, они в меньшей степени взаимодействуют с другими препаратами.

Тем не менее, хотя результаты клинических исследований являются многообещающими, опыт использования этих средств в клинической практике пока еще невелик.

Было показано, что дабигатран в дозе 150 мг 2 раза в сутки обладает большей эффективностью в предотвращении ишемического инсульта, чем варфарин, а в дозе 110 мг 2 раза в сутки не уступает варфарину по эффективности. В отличие от варфарина, терапевтические уровни препарата наблюдаются уже через 2 ч после приема, а состояние устойчивого равновесия концентрации в плазме крови достигается в течение 2 сут. Дабигатран выводится преимущественно почками и поэтому противопоказан при тяжелом нарушении функции почек или продолжающемся массивном кровотечении.

Дозу препарата следует снизить до 110 мг 2 раза в сутки, если пациент старше 80 лет или если пациент получает верапамил либо когда предполагается высокий риск кровотечения. При умеренной почечной недостаточности препарат рекомендуется назначать в дозе 75 мг 2 раза в сутки.

В Великобритании, согласно последним изменениям в рекомендациях, разрешено использовать новые оральные антикоагулянты (такие как дабигатран) после беседы с пациентом о преимуществах и недостатках этих препаратов по сравнению с варфарином. Однако эти рекомендации не касаются женщин 65-74 лет без других факторов сердечно-сосудистого риска, имеющих до 2 баллов включительно по шкале CHA2DS2VASc.

Основными нежелательными эффектами являются относительно редко встречающиеся диспептические расстройства, диарея. Одновременное систематическое применение кетоконазола, циклоспорина, итраконазола или такролимуса противопоказано. Также сообщалось о взаимодействии препарата с дронедароном и амиодароном.

Прием дабигатрана необходимо приостановить за 2 дня до плановой операции, а если клиренс лекарства снижен вследствие почечной недостаточности — за 3-4 дня. Специфического антидота не существует. Если пациент переходит с варфарина на дабигатран, то прием последнего следует начинать при MHO менее 2,0.

Ривароксабан необходимо назначать всего 1 раз в сутки (20 мг). Доза апиксабана составляет 5 мг 2 раза в сутки.

Прием антикоагулянтов рекомендуется начинать в тот же день при транзиторной ишемической атаке, через 3-5 дней — после небольшого инсульта и через 2 нед. — после тяжелого инсульта.

Риск кровотечения при применении антикоагулянтов по шкале HAS-BLED

Потенциальную пользу от назначения антикоагулянтов необходимо сопоставлять с риском кровотечения. Несколько факторов, ассоциированных с повышенным риском кровотечения, включены в шкалу HAS-BLED, которую можно использовать для индивидуального определения такого риска:
Н — гипертензия;
А — нарушение функции почек или печени;
S — инсульт в анамнезе;
В — кровотечение в анамнезе или предрасположенность к нему;
L — неустойчивые показатели MHO;
E — пожилой возраст (старше 65 лет);
D — прием средств, повышающих риск кровотечения (например, аспирина, нестероидных противовоспалительных препаратов, глюкокортикостероидов, алкоголя).
(Используются начальные буквы англоязычных терминов, обозначающих эти состояния.)

При наличии более 3 из перечисленных факторов риск кровотечения расценивается как высокий. Сообщалось, что дополнительными факторами риска геморрагических осложнений можно считать сахарный диабет и сердечную недостаточность.

Некоторые факторы риска кровотечения идентичны таковым для инсульта, т.е. чем выше риск инсульта, тем выше риск кровотечения! Однако у большинства пациентов риск инсульта существенно выше, чем риск кровотечения. Пациенты с высоким риском кровотечения нуждаются в более тщательном наблюдении и, конечно, если это возможно, в прекращении приема препаратов, которые могут увеличить этот риск. Небольшая часть больных с очень низким риском эмболических осложнений и высоким риском кровотечения не должны получать антикоагулянты.

Для пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий (ФП), имеющих высокий риск тромбоэмболических осложнений, которым антикоагулянты противопоказаны или не могут быть назначены по другим причинам, недавно были разработаны устройства для чрескожной окклюзии ушка ЛП. Их установка осуществляется путем пункции межпредсердной перегородки. Первый опыт применения таких устройств кажется весьма обнадеживающим: частота успешной имплантации достаточно высока при относительно низком риске серьезных осложнений (тампонада сердца, инсульт и эмболизация самим устройством).

Резюме. Приведены наиболее существенные дополнения и изменения применения антикоагулянтов для профилактики тромбоэмболических осложнений у пациентов с фибрилляцией предсердий

ОБНОВЛЕННЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ЕВРОПЕЙСКОЙ АССОЦИАЦИИ РИТМА СЕРДЦА ПО АНТИКОАГУЛЯЦИИ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ, 2018 г.


Антикоагулянтные препараты, не влияющие на активность витамина К (новые оральные антикоагулянты — НОАК), или прямые антикоагулянты, являются альтернативой препаратам — антагонистам витамина К (АВК) для проведения антикоагулянтной терапии и профилактики тромбоэмболических осложнений при фибрилляции предсердий (ФП). Их рассматривают как препараты выбора, особенно у пациентов, для которых выбор антикоагулянтного средства предстоит сделать впервые.

НОАК по сравнению препаратами, влияющими на активность витамина К, имеют лучшее соотношение эффективность/безопасность, прогнозируемый антикоагулянтный эффект, и при этом отсутствует необходимость рутинного лабораторного контроля состояния коагуляции. Отмечено меньшее влияние пищевых и лекарственных ингредиентов на активность НОАК по сравнению с таковым у препаратов АВК.

Несмотря на вышедшее в 2015 г. руководство, регламентирующее применение НОАК, в котором обсуждаются общие принципы их назначения, внимания их конкретному клиническому использованию уделяется мало. Более того, мало внимания уделено такому важному практическому аспекту, как участившееся в последнее время назначение антикоагулянтных препаратов врачами различных специальностей: кардиологами, неврологами, гериатрами, врачами общей практики и многими другими поставщиками медицинских услуг, — в повседневной клинической практике, что требует унификации подходов.

Клиническое состояние Условия (возможность) для использования НОАК
Наличие механических протезов клапанов сердца Противопоказано применение
Умеренный или выраженный стеноз митрального клапана (ревматической этиологии) Противопоказано применение
Минимальная или умеренная патология собственного клапана сердца (аортальный стеноз либо недостаточность, митральная недостаточность при его дегенеративном изменении) НОАК одобрен к применению во всех исследованиях
Выраженный стеноз аортального клапана Данных недостаточно

Может применяться при интервенции Наличие биологического клапанного протеза (спустя >3 мес после операции) Не рекомендуется в случае ревматического митрального стеноза.
Возможно применение при митральной регургитации и наличии клапанного протеза в аортальной позиции
Реконструкция митрального клапана (спустя >3 мес после операции) В ряде случаев прием НОАК разрешен БАВП или ТАВИ Данные пока отсутствуют

Может потребоваться прием сочетанно с одним или двумя антитромбоцитарными препаратами Гипертрофическая кардиомиопатия Есть небольшое количество доказательств преимущества применения НОАК

Выбор антикоагулянта для терапии и показания к назначению. Определение показаний к антикоагулянтной терапии и выбор одного из препаратов: НОАК или АВК

Назначать НОАК пациенту с ФП необходимо с учетом показателя риск/польза. Склоняясь к назначению того или иного препарата, необходимо руководствоваться рекомендациями экспертных групп, в данном случае EHRA. При назначении НОАК в обязательном порядке необходимо учитывать состояние функции почек, поскольку все НОАК могут приводить к нарушению их функции. Обязателен учет показателя клиренса креатинина. НОАК являются препаратами первой линии для профилактики тромбоэмболических осложнений при ФП неклапанной этиологии. В отдельных ситуациях возможен переход к приему НОАК после неэффективного применения АВК, а также когда международное нормализованное отношение (МНО) не превышает субоптимальных значений.

EHRA отдает предпочтение НОАК в профилактике инсульта у пациентов с ФП по сравнению с АВК, особенно если речь идет о впервые возникшей потребности выбора антикоагулянтного препарата (рекомендация: класс I, уровень доказательности A).

Для всех известных на сегодня НОАК определение оптимальной дозы и ее коррекция являются ключевой задачей в лечении. Правила их назначения различны и определяются регламентирующими документами в зависимости от страны. Это существенно влияет на унификацию определения дозы. Тем не менее назначение препарата необходимо проводить в соответствии с рекомендациями и в оптимальной дозировке. На безопасность приема препарата существенно влияет возраст пациента, масса тела, функция почек и печени, наличие сопутствующей патологии, а также дополнительно принимаемые лекарственные препараты.

Назначение гастропротекторных препаратов для профилактики желудочно-кишечных кровотечений при приеме НОАК не обосновано и имеет значение лишь в ситуации назначения антитромбоцитарных препаратов и АВК.

Тестовый вопрос Очередность/кратность медицинского контроля Комментарий
1. Приверженность На каждом визите Инструктируйте пациента о необходимости предоставления карты на каждом приеме для внесения необходимых данных об особенностях приема препарата.

Настаивайте на важности соблюдения строгого графика приема препарата.

Настаивайте на соблюдении приверженности приему препарата (отдельная коробочка для препарата; напоминание в смартфоне и т.п.).

Обратите внимание на некоторые данные: последние сведения о препаратах; показатели обследований; новые программы по обучению приему и контролю 2. Тромбоэмболические осложнения На каждом визите Отмечайте развитие системных нарушений (транзиторная ишемическая атака, инсульт, периферические артериальные нарушения)

Тромбоэмболия легочной артерии 3. Кровотечения При каждом визите Выясните, были ли эпизоды случайных кровотечений, и попытайтесь их устранить. При этом настаивайте на необходимости продолжать прием антикоагулянтов.

В случае развития кровотечений, влияющих на качество жизни или несущих серьезную угрозу, немедленно их устраните! Пересмотрите показания к антикоагуляции: измените дозу или временно прекратите прием препарата 4. Другие побочные эффекты При каждом визите Тщательно оцените функциональную связь имеющихся осложнений с приемом НОАК: мотивируйте решение продолжить прием либо временно прекратить прием или заменить антикоагулянтный препарат 5. Дополнительно принимаемые препараты При каждом визите Рецептурная группа и безрецептурные препараты (их фармакокинетика и медикаментозное взаимодействие с принимаемыми НОАК)

Проанализируйте интервал, прошедший от последнего приема. При непостоянном приеме это таит определенный риск 6. Анализ крови (обязательно Hb, клиренс креатинина, и печеночные пробы) Ежегодно

Чаще, чем описано У всех пациентов, кроме приведенных ниже ситуаций:

— возраст ≥75 лет (или при приеме дабигатрана), ослабленные либо при наличии опухолей;

— при клиренсе креатинина ≤60 мл/мин; повторный осмотр через 10 мес.

Наличие состояний, могущих привести к значительному нарушению функции почек или печени 7. Оценка и минимизация модифицируемых факторов риска кровотечения При каждом визите В соответствии с рекомендациями.

В частности: неконтролируемая гипертензия (систолическое артериальное давление >160 мм рт. ст.), предрасположенность к кровотечению (прием ацетилсалициловой кислоты, нестероидных противовоспалительных препаратов), лабильные показатели МНО (прием АВК), чрезмерное употребление алкоголя 8. Оценка оптимальной дозировки НOAК и подобранной дозы При каждом визите Руководствуясь вышеизложенными требованиями:

А) подбор наиболее оптимального НОАК;

Б) подбор наиболее оптимальной дозы

Строгое соблюдение предписанного режима приема НOAК имеет решающее значение в поддержании гипокоагуляции, поскольку антикоагулянтный эффект снижается спустя 12–24 ч после последнего приема. Для контроля степени коагуляции традиционные тесты по измерению плазменных и общих коагуляционных факторов не могут в полной мере отражать степень изменений коагуляции, поскольку меняются значительно позже, спустя 24–48 ч. Поэтому традиционные коагуляционные тесты имеют меньшее значение, чем при контроле коагуляционных изменений, возникающих при приеме ВКА, и рутинно не выполняются. Таким образом, рутинное определение изменений коагулограммы при приеме НОАК не проводят, за исключением тех ситуаций, когда это строго регламентировано: возраст ≥75 лет; почечная недостаточность; сопутствующие коморбидные состояния и у ослабленных пациентов.

Несмотря на отсутствие данных о наиболее эффективной cхеме приема НОАК для профилактики развития тромботических осложнений, необходимо применять все имеющиеся способы для повышения приверженности лечению у пациентов с ФП. В случае низкой приверженности лечению НОАК либо нежелания пациента принимать препараты необходимо рассмотреть вопрос о постоянном приеме препаратов АВК.

А. Назначение НОАК при планировании терапии АВК

Поскольку процесс снижения уровня МНО при приеме АВК занимает длительный промежуток времени (5–10 дней) и может характеризоваться большими индивидуальными различиями, оба препарата назначают сочетанно до того момента, пока МНО не достигнет терапевтического значения.

Учитывая, что НОАК могут искажать реальный показатель МНО, его величину измеряют при каждом последующем приеме препаратов (НОАК). Как только МНО достигнет желаемого значения, прием НОАК прекращают и оставляют только АВК, а уровень МНО контролируют в течение месяца до достижения стабильных показателей (2,0–3,0). Такая антикоагулянтная стратегия позволяет минимизировать риск развития инсульта и снизить частоту кровотечений. В тех ситуациях, когда применение НОАК в начале приема АВК невозможен, необходимо рассмотреть применение низкомолекулярных гепаринов (НМГ), особенно у тех категорий пациентов, у которых риск тромбоэмболических осложнений чрезвычайно высок.

Прием НOAК может быть начат сразу же после того, как МНО достигнет ≤2,0. Если МНО составляет 2,0–2,5, то прием может быть начат при отсутствии угрозы кровотечения, но лучше это осуществить на следующий день. Для МНО >2,5 необходимо учитывать фактическое значение МНО, принимая во внимание период полураспада АВК: аценокумарол — 8–24 ч, варфарин — 36–48 ч, фен­прокумон — 120–200 ч (6 дней). Для оперативности управления процессом при назначении конкретного антикоагулянта используют такую схему: прием НОАК возможен при МНО ≤3 для ривароксабана, ≤2,5 — для эноксабана и ≤2 — для апикабана и дабигатрана.

Б. Перевод пациентов, получающих НОАК, на прием парентеральных гепаринов

Парентеральное введение нефракционированного гепарина и НМГ может быть начато во время приема следующей дозы НОАК.

В. Прием НОАК может быть начат спустя 2–4 ч после прекращения введения нефракционированного гепарина

Начало приема НОАК при прекращении введения НМГ совпадает по времени с предстоящим его введением. Необходимо помнить, что у пациентов с почечной недостаточностью период полувыведения НМГ удлиняется!

Альтернативным вариантом может быть применение НОАК в два приема для снижения повышенной концентрации препарата в плазме крови из-за неудовлетворительной функции почек или же увеличение интервала между приемами.

Г. НОАК и прием ацетилсалициловой кислоты и клопидогрела

НОАК могут назначаться сразу же после прекращения приема антиагрегантов, если ситуация не требует дальнейшего их приема.

Поглощение, распределение, обмен веществ и выделение различных НОАК обобщены в предыдущей версии руководства. При этом важным механизмом взаимодействия для всех НОАК является значительное перераспределение препарата после всасывания в желудочно-кишечном тракте и связывание с P-гликопротеином (P-gp). Это приводит к повышению концентрации препарата в плазме крови, а также снижению почечной экскреции. Поскольку механизм взаимодействия НОАК с другими лекарственными формами может приводить к повышению концентрации НОАК в плазме крови, их назначение необходимо корректировать, исходя из конкретной клинической ситуации. Ниже в табл. 3 приведены соответствующие лекарственные взаимодействия и клинические ситуации, вызывающие повышение уровня НОАК в плазме крови.

При заболевании печени назначение любой антикоагулянтной терапии ассоциировано с серьезными предосторожностями. И, следовательно, все четыре НОАК могут быть противопоказаны при коагулопатии и клинически значимом риске кровотечения, особенно при циррозе. В этой ситуации необходимо пользоваться классификацией Чайлда — Пью (табл. 4).

В зависимости от клинического течения передозировки НОАК необходим ряд последовательных действий:

  • если возможно, дождаться естественного снижения концентрации препарата в крови, при этом возможно поддержание форсированного диуреза;
  • антидотом для дабигатрана является идаруцизумаб (моноклональные антитела), обладающий высоким сродством к дабигатрану;
  • неспецифическая поддержка гемостаза с использованием концентратов факторов коагуляции.

Необходимо помнить, что использование свежезамороженной плазмы крови не считается обоснованным, равно как и применение витамина К и протамина при условии, что дефицит витамина К не выявлен, а гепарин не применялся.

  • Steffel J., Verhamme P., Potpara T.S. et al. (2018) The 2018 European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants in patients with atrial fibrillation: executive summary. Eur. Heart J., 39 (Issue 16): 1330–1393.

Александр Осадчий

Related Post
Adblock
detector