Лечение фибрилляции предсердий у пожилых

Мерцательная аритмия у пожилых пациентов не является редкостью, а даже наоборот — заболеваемость растет с годами. Возраст существенно не влияет на подходы к диагностике, но может сыграть ключевую роль в лечении.

Лечение мерцательной аритмии требует всестороннего подхода в любом возрасте: профилактика тромбозов, контроль ритма или его восстановление, лечение сопутствующих заболеваний. В этой статье мы постараемся предоставить информацию о том, как возраст виляет на решение поставленных задач, и почему пожилой пациент с мерцательной аритмией требует более пристального внимания.

Профилактика тромбов

Возраст старше 65 лет является фактором риска тромбоза при мерцательной аритмии, а после 75 лет риск возрастает еще больше. Говоря о тромбозе, в первую очередь, мы подразумеваем инсульт, восстановление после которого может стать невыполнимой задачей. Поэтому профилактика инсульта при мерцательной аритмии должна быть начата вовремя. И если у молодых для этого должны быть серьезные предпосылки, например: диабет, гипертоническая болезнь, сердечная недостаточность, ИБС и пр., то пожилой пациент попадет в группу риска автоматически. Даже совершенно здоровый во всех других отношениях человек в возрасте старше 65 лет, а тем более 75 лет, скорее всего, будет вынужден принимать пожизненно медикаменты для разжижения крови из группы антикоагулянтов (Варфарин, Ксарелто, Прадкса или Эликвис).

Другая проблема заключается в том, что некоторые из этих лекарств должны использоваться в меньшей дозе у пожилых, ввиду высокого риска кровотечения. Доза всех препаратов, кроме Варфарина, чаще всего, должна быть уменьшена если имеется почечная недостаточность. Стоит отметить, что нарушение функции почек с возрастом встречается часто, а если ее нет, то она может возникнуть внезапно, например на фоне инфекции. Важно не упустить момент, для этот периодически необходимо контролировать уровня креатинина в крови.

Иногда выясняется, что препараты для разжижения могу быть вообще противопоказаны. Таким образом оставшись без прикрытия больные сильно рискуют. Но порой с этим фактом приходиться смириться, так как лечение, которое неизбежно закончится смертельным кровотечением не является оправданны даже во благо спасения от инсульта. Иногда решением, в подобных ситуациях, может стать малокровное вмешательство (WATCHMAN), заключающееся в имплантации специальной сетки в ушко левого предсердия, которая будет препятствовать миграции тромбов. Это избавляет от необходимости принимать препарат для разжижения крови при мерцательной аритмии. Но результаты этого метода лечения далеки от идеала и совершенно не сопоставимы с лечением антикоагулянтами.

Контроль ритма у пожилых

Пожилые пациенты гораздо хуже переносят мерцательную аритмию ввиду того, что сердце с годами утрачивает свою эластичность. Можно сказать, что по этой же причине удержание ритма после его восстановления (электрическая/медикаментозная кардиоверсия) может стать проблемой. Поэтому, когда пожилой пациент раз за разом госпитализируется со срывами ритма после повторных кардиоверсий, нередко принимается решение оставить аритмию в покое и лишь замедлить ее частоту. Делается это, как правило, при помощи бета-блокаторов. Пульс замедляется до такого уровня, чтобы пациент перестал его ощущать. Обычно стремятся добиться частоты сердечных сокращений 70-80 в минуту. Этого может оказаться достаточно для того чтобы чувствовать себя хорошо и вести повседневную активность без особых ограничений.

Хирургическое лечение аритмии – абляция у пожилых пациентов

Хотя для проведения абляции не существует строго ограничения по возрасту, её эффектность даже у молодых составляет только 70-80%. У лиц старше 80 лет, результаты еще менее обнадеживающие. Поэтому, на практике, к абляции прибегают только если все средства уже испробованы, а пациент продолжает страдать от приступов аритмии.

Сопутствующие болезни

С возрастом человек не становится здоровее и его амбулаторная карта становиться толще от новых и новых диагнозов, каждый из которого требует лечения. В итоге некоторые пациенты вынуждены принимать 10-20 таблеток в день, что является серьезной проблемой в плане побочных эффектов и взаимодействия лекарств друг с другом. Все это может сделать жизнь невыносимой даже для молодого и здорового человека. Кроме того, у нас практически нет никаких данных о том, что лекарства помогающие молодым остаются эффективныи у людей старше 80-85 лет. Возможно, вред от их побочных эффектов в данном возрасте превышает всю предполагаемую пользу. Ведь многие лекарства доказали свою эффектность лишь в долгосрочной перспективе, а человеку в возрасте 90-95 лет, возможно, будет лучше бороться за качество жизни, а не ее продолжительности. Но об этом не принято писать в медицинской литературе и не нам решать кому сколько жить.

В заключение хотелось бы отметить, что в кардиологии паспортный возраст практически ни где не является абсолютным критерием для отказа от проведения того или иного лечения, пожалуй, кроме пересадки сердца и еще нескольких ситуаций. Гораздо важнее понимать общее состояние человека и его возможностей и потребностей.

Актуальность проблемы лечения сердечно-сосудистых заболеваний ишемического генеза и предупреждения развития фатальных осложнений на сегодняшний день является одним из самых важных направлений современной медицины. Так, последние несколько десятилетий кардиоваскулярная патология прочно занимает первое место в структуре смертности от всех причин. В основе патогенеза большинства сердечно-сосудистых заболеваний лежит остро или хронически возникшая ишемия миокарда, приводящая к ухудшению насосной функции сердечной мышцы, фатальным нарушениям ритма, выраженной гипоксии и тяжелым метаболическим расстройствам в организме.

Фибрилляция предсердий (ФП) является наиболее распространенной аритмией в клинической практике, составляя примерно треть госпитализаций по поводу нарушений ритма сердца [1,2]. Частота встречаемости её в общей популяции составляет 1–2 %; и этот показатель, вероятно, увеличится в ближайшие 50 лет [3,4]. Фибрилляция предсердий ассоциируется с увеличением риска смерти, инсульта и других тромбоэмболических осложнений, ухудшением качества жизни, снижением переносимости физической нагрузки и дисфункцией левого желудочка. Смертность у больных с ФП увеличивается вдвое независимо от других известных предикторов смерти [1,5,6,7].

Главная опасность ФП – кардиогенные тромбоэмболии с увеличением риска развития инсульта в 4–5 раз. Приблизительно 15 % всех ишемических инсультов обусловлены ФП, а в возрасте 80–89 лет – 24 %. Уменьшая риск сердечно-сосудистых заболеваний, способствующих развитию ФП, путем коррекции управляемых факторов риска, возможно снизить количество случаев ФП. Распространенность ФП среди взрослого населения удваивается с каждым последующим десятилетием жизни: увеличивается с 0,5 % в возрасте 50–59 лет до 9 % у 80–89-летних; также она выше среди мужчин [1,5,8].

Следует учитывать, что у пациентов пожилого и старческого возраста с нарушениями сердечного ритма и проводимости часто встречается синдром старческой астении (frailty). Старческая астения (frailty) представляет собой характеристику состояния здоровья пациента пожилого и старческого возраста, которая отражает потребность в уходе и при развитии которой поражаются костно-мышечная система, иммунная система, нейроэндокринная система и проявляются нарушения в виде развития мальнутриции, саркопении, снижения метаболического индекса и физической активности. Базисное лечение у пациентов с синдромом старческой астении предполагает использование не только антиаритмических, но и антиангинальных и улучшающих трофику миокарда средств. Это диктуется тем, что наиболее часто причиной возникновения аритмий у лиц пожилого и старческого возраста являются изменения коронарного кровотока и обмена веществ сердечной мышцы. Переносимость же многих антиаритмических препаратов в пожилом и старческом возрасте существенно ухудшается, при их применении чаще развиваются побочные эффекты и даже интоксикации, а их выведение из организма резко замедляется, такие пациенты наиболее склонны к появлению брадикардии. В связи с вышеизложенным весьма актуальным является тот вопрос, что лечение лиц пожилого и старческого возраста по поводу нарушений ритма и проводимости требует коррекции в плане отличия от более молодых возрастных групп [1,5,8].

Лечение пациентов с ФП на амбулаторном этапе включает в себя антитиромботическую терапию, контроль частоты сердечных сокращений и ритма сердца, дополнительную терапию [4].

Пожилые больные с ФП значительно отличаются от пациентов более молодого возраста. Эти различия включают: многочисленные сопутствующие заболевания, как сердечно-сосудистые, так и не сердечные, высокая заболеваемость и распространенность ФП, более высокий риск тромбоэмболических осложнений и кровотечений, более частое начало постоянной, а не пароксизмальной или персистирующей ФП, наличие атипичных симптомов и жалоб, меньшая чувствительность частоты желудочкового ритма к действию симпатического отдела вегетативной нервной системы, выше вероятность аритмогенного действия лекарств из-за снижения функции почек и печени, большая частота недиагностированной ФП [5,9].

При отсутствии признаков ишемической болезни сердца, когда нет острой сердечной и сосудистой недостаточности, сочетанных нарушений ритма, синкопальных состояний экстренной госпитализации пациентов не требуется. Экстренная госпитализация для лиц пожилого и старческого необходима при впервые возникшей аритмией с целью ее купирования, уточнения причины возникновения и подбора базисной терапии.

Фармакотерапия у лиц пожилого и старческого возраста отличается спецификой, обусловленной морфологическими, функциональными и метаболическими нарушениями, которые возникают в организме при старении, и связанными с этим возрастными особенностями развития и течения болезни. Кроме этих факторов, оказывающих влияние на результаты фармакотерапии. Следует учитывать, что в пожилом и старческом возрасте течение болезни может носить атипичный характер, очень часто у одного больного одновременно имеется несколько заболеваний [1,4].

Читайте также:  Частые причины фибрилляции предсердий

Антиаритмические препараты условно разделяют на препараты 1-го ряда, дающие мощный самостоятельный лечебный эффект, и препараты 2-го ряда, у которых самостоятельное противоаритмическое действие отсутствует или оно минимальное, но они потенцируют эффект препаратов 1-го ряда, т. е. создают благоприятный фон для антиаритмической терапии.

Антиаритмические препараты 1-го ряда (к ним относятся 4 группы антиаритмических препаратов по классификации Williams: бета-адреноблокаторы, блокаторы натриевых каналов, блокаторы калиевых каналов, блокаторы кальциевых каналов [7].

У пожилых пациентов чаще, раньше и сильнее могут проявиться синдром слабости синусового узла, блокада проведения импульса различной локализации (наиболее часты атриовентрикулярные и внутрижелудочковые блокады), миокардиальная недостаточность. Всё это требует тщательного подбора дозы антиаритмического препарата, как можно меньшей, но достаточно эффективной. Возможности добиться противоаритмического эффекта при применении препаратов 1-го ряда в меньших дозах и профилактике их токсического эффекта способствует применение препаратов 2-го ряда, среди которых чаще используют препараты калия, группы рибоксина, нестероидные анаболики, гериатрические комплексы (витамины и микроэлементы). Важным условием эффективности антиаритмической терапии является кислотно-щелочное равновесие, электролитный баланс, лечение сердечной недостаточности, снижение тонуса симпатической нервной системы, общеукрепляющая терапия – поливитамины, ретаболил, препараты калия, магния.

Возрастные особенности во многом определяют реакцию организма на вводимые антиаритмические препараты. На догоспитальном этапе необходимо учитывать повышенную возможность у пожилых и престарелых больных кардиодепрессивного действия антиаритмических средств, вероятность развития медикаментозной гипотензии и других побочных эффектов. На догоспитальном этапе не следует стремиться экстренно купировать аритмии, особенно не относящиеся к опасным. Кроме того, объем медицинской помощи на догоспитальном этапе у лиц старших возрастных групп в значительной мере определяется выраженностью субъективных ощущений пациента. Если пациент плохо переносит аритмии, даже не относящиеся к угрожаемым, это, как правило, служит показанием к проведению антиаритмической терапии. Осуществляя антиаритмическую терапию больным пожилого и старческого возраста, врач каждый раз сталкивается с условиями повышенного риска. С возрастом не только сокращается интервал между эффективной и токсической зоной действия этих лекарственных средств, но и сам организм становится более чувствительным к медикаментозным факторам.

Фибрилляция предсердий является прогностическим фактором смертности у пожилых людей и главным фактором риска развития самых тяжёлых осложнений, таких как инсульт, ухудшение сердечной недостаточности, слабоумие, а также наиболее распространенной среди нарушений ритма и проводимости. Распространенность увеличивается с возрастом. К пациентам старше 65 лет с нарушениями ритма сердца вызовы скорой помощи чаще связаны как раз таки с этой аритмией. При пароксизме мерцательной аритмии с нормосистолией и стабильной гемодинамикой терапию на догоспитальном этапе проводить не надо, надо больного быстрей госпитализировать. Длительный пароксизм – более 2 дней – требует внутривенного введения дигоксина в дозе 0,25 мг, тогда как для лиц молодого и среднего возраста доза – 0,5 мг. При длительности пароксизма менее 2-х дней, если не удаётся сразу восстановить синусовый ритм, больному показана электроимпульсная терапия, а в дальнейшем для лиц пожилого и старческого возраста назначение препаратов 2-го ряда.

При проведении анализа амбулаторных карт 102 пациентов с фибрилляцией предсердий, в возрасте от 60 до 98 лет. У 40 % процентов имелась постоянная форма ФП, у 49 – персистирующая, у 11 % – параксизмальная. Распространенными факторами риска ТЭО были гипертоническая болезнь – 90,6 % и ишемическая болезнь сердца – 78,5 %. Из амбулаторных карт известно, что инфаркт миокарда перенесли 19 % пациентов, перенесенный инсульт, транзиторную ишемическую атаку – 19,6 %, сахарный диабет – 14,1 %, сердечную недостаточность (фракция выброса 40 % и менее) – 4,1 %. Проводилась оценка риска ТЭО по шкале CHADS2, где баллы соответствуют присутствию известных факторов риска: СН, АГ, возраст ≥ 75 лет, сахарный диабет (один балл), предшествующий инсульт или ТИА (два балла), отражая их большую ассоциацию риска. Таким образом, стратификация риска ТЭО по шкале CHADS2 среди пациентов показала, что только 5,7 % не нуждались в приеме ПАК (сумма баллов равнялась 1), у остальных 94,3 % в качестве адекватной профилактики ТЭО должны использоваться ПАК. По данным амбулаторных карт 92 % пациентов в качестве антитромботической терапии получали ацетилсалициловую кислоту и только 8 % ПАК. Недостаточное назначение врачами поликлинического звена ПАК возможно связано с необходимостью частого контроля международного нормализованного отношения (МНО), что представляет трудности для пациентов пожилого возраста.

Возраст как фактор высокого риска ТЭО включен в стратификационную шкалу различных исследовательских групп и признан Европейским и Американским сообществами кардиологов одним из основных определяющих критериев для оценки степени вероятности развития острых сосудистых событий у больных с ФП.

Разделение больных с ФП на категории риска является основой для выбора тактики антитромботической терапии, поэтому отнесение пациентов пожилого возраста к группе высокого риска должно определять жесткие подходы к назначению им антитромботического лечения.

В связи с этим больным с ФП, относящимся к группе высокого риска по тромбоэмболическим осложнениям: сердечная недостаточность, ФВ 35 % и менее, артериальная гипертензия, ишемический инсульт или транзиторная ишемическая атака в анамнезе и др., – должны назначаться непрямые антикоагулянты (поддержание Международного нормализованного отношения – МНО – в среднем на уровне 2,0–3,0). Больным с неклапанной (неревматической) фибрилляцией предсердий, не относящимся к группе высокого риска, целесообразен постоянный прием аспирина (325 мг/сут). Существует мнение, что больным моложе 60 лет с идиопатической ФП, у которых риск тромбоэмболических осложнений очень низкий (практически такой же, как у людей без нарушений ритма), профилактическую терапию можно не проводить. Проведение антитромботической терапии у больных с ТП, очевидно, должно основываться на учете тех же факторов риска, что и при ФП, так как есть данные, что риск тромбоэмболических осложнений при ТП выше, чем при синусовом ритме, но несколько ниже, чем при ФП [1].

Международные эксперты предлагают следующие конкретные рекомендации по антитромботической терапии пожилых больных с фибрилляцией предсердий в зависимости от уровня риска тромбоэмболических осложнений [7,55]: возраст 60 лет и более (сахарный диабет или ИБС) – пероральные антикоагулянты (МНО 2,0–3,0); возраст 75 лет и более (особенно женщины) – пероральные антикоагулянты (МНО до 2,0); сердечная недостаточность – пероральные антикоагулянты (МНО 2,0-3,0); ФВ ЛЖ 35 % или менее – пероральные антикоагулянты (МНО 2,0–3,0); тиреотоксиоз – пероральные антикоагулянты (МНО 2,0–3,0); артериальная гипертензия – пероральные антикоагулянты (МНО 2,0–3,0); ревматические пороки сердца (митральный стеноз) – пероральные антикоагулянты (МНО 2,5–3,5 или более); искусственные клапаны сердца – пероральные антикоагулянты (МНО 2,5–3,5 или более);тромбоэмболия в анамнезе – пероральные антикоагулянты (МНО 2,5–3,5 или более); наличие тромба в предсердии, по данным ТПЭхоКГ, – пероральные антикоагулянты (МНО 2,5–3,5 или более).

При частых приступах фибрилляции и трепетания предсердий эффективность антиаритмиков или их комбинаций оценивают по клинике, при редких приступах с этой целью проводят ЧПЭС или ВЭМ после 3–5-дневного приема препарата, а при применении амиодарона – после насыщения им. Для предупреждения рецидивов ФП/ТП у больных без органического поражения сердца используются антиаритмические препараты 1А, 1С и 3-го классов. Больным с бессимптомной дисфункцией ЛЖ или симптоматической сердечной недостаточностью, а также, вероятно, со значительной гипертрофией миокарда терапия антиаритмиками 1-го класса противопоказана в связи с риском ухудшения прогноза жизни [5,7].

Для профилактики пароксизмов фибрилляции и трепетания предсердий используются следующие антиаритмики: дизопирамид – 400-800 мг/сут; пропафенон – 450-900 мг/сут; аллапинин – 75-150 мг/сут; этацизин – 150-200 мг/сут; амиодарон (поддерживающая доза) – 100-400 мг/сут; соталол – 160-320 мг/сут; флекаинид – 100-200 мкг/сут. Верапамил, дилтиазем и сердечные гликозиды не должны применяться для противорецидивной терапии ФП и ТП у больных с синдромом Вольфа – Паркинсона – Уайта (ВПУ), так как эти препараты уменьшают рефрактерность дополнительного пути предсердно-желудочкового проведения и могут вызвать утяжеление течения аритмии.

Мерцание предсердий – это одно из проявлений нарушений в ритме сердца. Доля данного диагноза составляет около 30% от общего количества патологий сосудистой системы, обнаруживают его обычно в зрелом возрасте. После 60 лет частота развития заболевания возрастает в 6 раз, а лечение мерцательной аритмии у пожилых людей имеет некоторые особенности.

Характеристика отклонений

К нарушениям ритма относят увеличение частоты или нерегулярное сокращение сердца, вызывающие дискомфорт и другие неприятные симптомы. При этом количество ударов в минуту может составлять 350-600 раз.

Опасность патологии заключается в возможном развитии тромбоза, инсульта и сердечной недостаточности на его фоне. Однако при соблюдении рекомендаций врача удается не только улучшить состояние больного, но и снизить влияние течения аритмии на образ жизни человека.

Классификация типов болезни

Фибрилляция предсердий может быть нескольких видов в зависимости от клинических проявлений:

  • пароксизмальной – протекает от нескольких часов до недели,
  • персистирующей – длится больше семи дней,
  • хронической.

В первых двух случаях течение иногда осложняется рецидивами. Лечение длительное, может потребоваться поддерживающая терапия на протяжении долго периода времени.

Читайте также:  Радиочастотная абляция легочных вен при фибрилляции предсердий

В зависимости от частоты сокращения желудочков выделяют мерцательную аритмию сердца по брадисистолическому (ЧСС менее 60), тахисистолическому (от 90 и выше) и нормосистолическому типу. Недостаточное кровенаполнение желудочков провоцирует ишемию головного мозга и сердца.

Обратите внимание! При первом приступе необходима госпитализация, это увеличит шансы на полное выздоровление, схема лечения будет составлена в индивидуальном порядке после дополнительного обследования.

Причины развития патологии

В некоторых случаях нарушение сердечного ритма носит идиопатический характер, и специалистам не удается достоверно определить провоцирующий отклонение фактор.

Но в большей степени на него влияют болезни сердечно-сосудистой системы:

  • кардиосклероз,
  • инфаркт,
  • врожденные и приобретенные пороки,
  • миокардит,
  • гипертония,
  • сердечная недостаточность,
  • кардиомиопатия.

Нарушение функции щитовидной железы, недостаток калия, негативные эмоции и стрессы также могут быть причиной нарушения ритма.

Симптоматика болезни

На течение патологии влияет как ее разновидность, так и сопутствующие заболевания, психосоматические особенности пациента.

Асистолия с ЧСС (частота сердечных сокращений) от 90 сопровождается ощущением нехватки воздуха, болью за грудиной, одышкой. Двигательная активность осложняет течение приступа. Без должной терапии тяжесть заболевания постоянно прогрессирует, сокращается временной промежуток между приступами.

Пароксизмальный вариант обнаруживается во время снятия кардиограммы, даже при отсутствии характерных жалоб. Ощущение дискомфорта в области грудной клетки приводит к повышенной потливости и приступам страха, паники. Больной может потерять сознание на фоне сильного головокружения.

Хронический вид заболевания определяется неупорядоченностью тонов сердца, которые могут не ощущаться пациентом.

Методы терапии

Наиболее эффективных результатов удается добиться на начальной стадии заболевания. Медицинская помощь заключается в медикаментозном лечении, радикальной хирургии, нетрадиционных способах применения рецептов из трав. Эффективными считаются гимнастика и лечебная физкультура.

Схема терапии определяется кардиологом, при этом сначала устраняют причину фибрилляции. Если стадия заболевания запущенная, купируют симптомы и переводят больного на таблетки для поддержания сердца, чтобы избежать развития осложнений.

В пожилом возрасте аритмия характеризуется хроническим течением. Задача специалистов в таком случае – контролировать частоту сокращений сердца.

Таблетки принимают внутрь по определенной схеме, чтобы избежать интоксикации и чрезмерного накопления их в тканях организма.

Для лечения мерцательной аритмии врач назначает следующие медикаментозные средства:

  • Препараты для восстановления сердечного ритма (Новокаинамид, Хинидин, Кордарон). Так как они могут привести к брадикардии, их принимают под постоянным контролем давления. Особенно осторожно подбирают дозировку лекарств в пожилом возрасте.
  • Из средств, стабилизирующих давление, используют бета-блокаторы и сердечные гликозиды (Анаприлин, Дигоксин и Верапамил). При этом в молодом возрасте отдается предпочтение бета-блокаторам, возрастным пациентам назначают Дигоксин, который обладает выраженным мочегонным действием.
  • На начальной стадии эффективным способом является применение воздействия электрического разряда на грудную клетку.
  • Предотвратить тромбоз помогают дезагреганты и антикоагулянты (Варфарин).

При хроническом течении даже после устранения симптомов и восстановления нормального ритма рекомендован постоянный прием препаратов от аритмии.

Врачи используют несколько видов радикальной терапии фибрилляции:

  • Катетерная абляция (прижигание сердца) – малоинвазивная операция, в результате которой уничтожают клетки, вызывающие мерцание предсердий. Проводят под местным наркозом.
  • При частых эпизодах болезни хирургическим способом может быть установлен кардиостимулятор.

Пациенту после проведенной процедуры запрещается проходить некоторые исследования:

  • магнитно-резонансную томографию,
  • УЗИ сердца,
  • физиотерапевтические методы лечения,
  • следует избегать воздействия силы электрического тока на организм.

Необходимо поддерживать психоэмоциональное равновесие в течение всего острого периода болезни.

Упражнения для дыхания необходимы для нормализации работы вегетативной нервной системы, которая косвенно может способствовать нарушению сердечного ритма. Специальная методика позволяет контролировать его частоту, следовательно, способствует насыщению кислородом тканей.

Комплекс физических упражнений разработан для восстановления питания, обмена в сердечной мышце. Регулярное его проведение предотвращает образование холестериновых бляшек в сосудах.

Основным правилом их выполнения является постепенное увеличение нагрузки при отсутствии дискомфорта.

Запрещается использование таких способов при сопутствующих патологиях:

  • сердечная недостаточность,
  • ишемическая болезнь сердца,
  • пороки сердца,
  • гипертоническая болезнь.

Отвары трав оказывают положительное влияние на течение заболевания в составе комплексной терапии. Перед их использованием необходимо убедиться в отсутствии аллергической реакции на компоненты сборов.

Готовить следует каждый день. Ингредиенты берут в равных пропорциях по 1 ч.л. и заваривают в 500 мл кипятка. На следующий день его используют трижды в день, по ¼ стакана перед едой.

1 ст.л боярышника и пустырника заварить в 300 мл кипятка. Утром объем довести начального и выпить за три раза.

Ягоды измельчить в 500 мл емкости до объема ¾ и залить водкой. Настаивать 20 суток в темном месте. После процеживания принимать по 1 ст.л. три раза в день, запивая водой.

Коррекция образа жизни

Рацион питания при диагнозе мерцательная аритмия необходимо полностью пересмотреть, исключив продукты, способствующие откладыванию избыточного вредного холестерина. В меню должны присутствовать цитрусовые, лук и чеснок, орехи, мед, клюква и сухофрукты. Полезными будут кисломолочные продукты, зерна проросшей пшеницы. Под запретом шоколад, кофе, алкогольные напитки, жирные сорта мяса, мучные блюда, консервы.

Лечение мерцательной аритмии у людей пожилого возраста определяет наличие атеросклероза сосудов, а в молодом – связано с гормональными перестройками в организме. К основным правилам лечения после 60 лет относится постоянный прием медикаментозных препаратов под контролем врача.

Ощущение пропущенного сокращения, периодические сбои в ритме сердца требуют оказания врачебной квалифицированной помощи. Не занимайтесь самолечением, только своевременно начатая терапия предотвратит возникновение разнообразных осложнений.

Рост актуальности проблемы лечения фибрилляции предсердий (ФП) у пожилых пациентов обусловлен двумя группами факторов. С одной стороны, значимое увеличение продолжительности жизни за последние десятилетия привело к стремительному росту числа пожилых пациентов, среди которых распространенность ФП исключительно велика (рис. 1) [1]. 70% всех случаев ФП приходится на людей в возрасте 65–85 лет [2]. С другой стороны, несмотря на то что ФП сама по себе не приводит к смерти, ее присутствие удваивает риск смерти от фатального инсульта, сердечной недостаточности, внезапной коронарной смерти и снижает качество жизни [3].

Рис. 1. Динамика численности населения России в возрасте старше 70 лет (тысяч человек) [1].

ФП у пожилых пациентов.

Фибрилляция предсердий (ФП) — наиболее распространенная форма аритмий, частота наличия которой среди пациентов старше 75 лет достигает 10% [4].

Развитие ФП провоцируют заболевания, ведущие к развитию структурных нарушений в сердце и которые часто наблюдают у пожилых. Это гипертония, ишемическая кардиомиопатия, приобретенные пороки сердца [5, 6].

К снижению и ухудшению электрических свойств и проводимости у пожилых пациентов приводят изменения предсердий (увеличение размера и развитие фиброза) [5]. Помимо этого, с возрастом происходит снижение сократимости миокарда, развивается жировая инфильтрация, происходит перестройка сосудов. Данные изменения вносят свой вклад в нарастающую хаотичность электрической активности [7]. У некоторых пациентов эти изменения отражаются на ЭКГ еще до развития ФП [8].

У пожилых с ФП значимо увеличен риск развития инсультов и кровотечений [9]. Данной патологией обусловлены 36% ишемических инсультов у пациентов старше 80 лет [10]. Одномоментно пациенты данной группы склонны к повышенному тромбообразованию [11].

Для пациентов в возрасте около 80 лет характерна коморбидность и прием большого количества препаратов, также, часто присутствует нарушение функции почек. [9]. Все перечисленные факторы значительно усложняют терапию ФП у данной группы лиц: переносимость препаратов значительно ухудшается, чаще развиваются нежелательные явления, выведение препаратов резко замедляется [12]. Например, прием варфарина в таких ситуациях лимитирован повышенным риском развития когнитивных нарушений, частыми отклонениями от рекомендаций по приему препарата, а также узким терапевтическим окном [9]. Необходимо учитывать сочетаемость различных препаратов, а также обращать внимание на особенности питания: например, потребление клюквенного сока, который угнетает активность CYP3A4, что при приеме варфарина может привести к летальному исходу от кровотечения [13].

Таким образом, лечение лиц пожилого и старческого возраста по поводу ФП отличается от терапии лиц более молодых возрастных групп [12].

Подходы к лечению.

Целями терапии ФП являются, , профилактика случаев тромбоэмболии, преимущественно инсультов, что ведет к значимому снижению смертности, — улучшение качества жизни за счет уменьшения симптоматики и снижения числа госпитализаций. Первую цель достигают путем применения антикоагулянтов, вторую — при помощи контроля ритма или частоты сердечных сокращений (ЧСС) [14].

Антикоагулянты.

Для выбора и назначения антикоагулянтной терапии у больных с ФП широко используется шкала (рис. 2) [15].

При сумме баллов 1 и более у мужчин и 2 и более у женщин показано назначение антикоагулянтов.

Согласно этой шкале все пациенты старше 75 лет должны получать пероральные антикоагулянты, несмотря на имеющиеся противопоказания [15].

В настоящее время применяются антагонисты витамина К (варфарин), ингибиторы тромбина (дабигатран), ингибиторы Х фактора свертывания крови (апиксабан, ривароксабан).

В исследованиях ATRIA [16] и BAFTA [17] было показано преимущество применения антикоагулянтной терапии у пожилых пациентов с ФП по сравнению с применением аспирина. Наиболее часто в этих исследованиях использовали антагонисты витамина К, преимущественно — варфарин. При применении этих препаратов необходимо отслеживать величину показателя международного нормализованного отношения (МНО). Его значение должно оставаться в пределах 2,0–3,0.

Читайте также:  Фибрилляция предсердий желудочковый ритм

Несколько лет назад специалистами Japanese Circulation Society были предложены новые границы для МНО: 1,6–2,6 для пациентов в возрасте от 70 лет [18], однако диапазон 2,0–3,0 сейчас используют наиболее часто.

Определять величину МНО необходимо регулярно, даже если состояние пациента стабильно. Антагонисты витамина К связываются с сывороточными альбуминами, уровень которых у пожилых зачастую резко снижен. Это может быть связано с длительно существующим системным воспалением или недостаточность питания [19]. В этом случае достаточно легко ошибиться с подбором дозы препарата, поэтому МНО следует определять каждые 2–3 недели [14].

Необходимо отметить, что применение варфарина является стандартом в терапии пациентов с протезированными клапанами [20].

Новые пероральные антикоагулянты — прямой ингибитор тромбина дабигатран и прямые ингибиторы фактора Ха апиксабан, ривароксабан, эдоксабан — быстро набирают популярность в терапии даже пожилых пациентов. Ряд демонстрируют, что пожилой возраст не является противопоказанием для их применения и не оказывает влияния на эффективность и безопасность данных препаратов [21]. При сравнении с варфарином в эти препараты демонстрируют значимое снижение риска инсультов, внутричерепных кровоизлияний, смертности, а также сопоставимую частоту обширных кровотечений [22].

Одним из неоспоримых достоинств этих препаратов является отсутствие необходимости изменения МНО.

При применении дабигатрана в дозе 110 мг дважды в день было продемонстрировано снижение риска мозговых кровоизлияний у пациентов старше 75 лет по сравнению с терапией варфарином, а также чуть более низкий риск тромбоэмболий. Однако при повышении дозы до 150 мг 2 раза в день риск обширных кровотечений оказался выше по сравнению с антагонистами витамина К [23].

С особой осторожностью следует назначать дабигатран при почечной недостаточности. При клиренсе креатинина ниже 30 мл/мин препарат противопоказан [24].

В исследовании (спонсоры исследования Johnson & Johnson и Bayer, ClinicalTrials.gov номер NCT00403767) ривароксабан продемонстрировал сходную с варфарином антитромбоэмболическую активность у пациентов с ФП, однако частота внутричерепных кровоизлияний и массивных кровотечений с летальным исходом при его применении была ниже [25].

В исследовании ARISTOTLE (спонсоры исследования Squibb и Pfizer; ClinicalTrials.gov номер NCT00412984), где сравнивали эффекты апиксабана и варфарина, в подгруппе пациентов с ФП старше 75 лет было показано преимущество апибаксана в отношении влияния на частоту тромбоэмболий и обширных кровотечений [26]. Применение препарата при клиренсе креатинина ниже 30 мл/мин запрещено.

В исследовании Engage AF TIMI 48 (спонсор исследования Daiichi Sankyo, Inc., ClinicalTrials.gov номер NCT00781391) у пациентов с ФП старше 75 лет, которые получали эдоксабан в максимальной дозе, снизилась частота инсультов и других тромбоэмболических явлений, но при этом оказался повышенным риск обширных кровотечений. С другой стороны, у пациентов, которые получали препарат в низких дозах, результаты оказались сходными с группой варфарина [27].

Сердечный ритм и ЧСС.

До сих пор не теряет актуальность дискуссия, что же контролировать у пациентов с ФП в первую очередь: ритм или ЧСС? Систематические обзоры и рандомизируемых контролируемых исследований до сих пор не дают четкого ответа. Так, например, нет значимой разницы в таких исходах как уровень смертности, риск инсультов или тяжесть симптомов заболевания (Таб. 3) [3].

Примечание: AFFIRM: Atrial Fibrillation investigation of Rhythm Management study; RACE: Rate Control versus Electrical Cardioversion for Persistent Atrial Fibrillation study; STAF: Strategies of Treatment of Atrial Fibrillation study; É: How to treat Chronic Atrial Fibrillation study; : Atrial Fibrillation and Congestive Heart Failure study; ДИ: доверительный интервал.

Рисунок 3. смертность при различных подходах к ведению пациентов с ФП.
В отсутствии точных данных о преимуществах одного и другого подхода при ФП, необходим индивидуальный подход к пациенту и учет ряда факторов (табл. 1) [3].

Таблица 1. Контроль частоты vs контроль ритма.

Контроль ЧСС.

В данной стратегии ведения пожилых пациентов можно выделить 2 направления: экстренный контроль частоты и долгосрочный контроль.

Экстренная стабилизация частоты сердечных сокращений может требоваться при резком повышении ЧСС на фоне достигнутой стабильности гемодинамики. Причиной повышения ЧСС может стать острый инфекционный процесс, гормональные нарушения, легочная тромбоэмболия Если возникновение ФП связывают с повышением тонуса симпатической нервной системы, то назначение или недигидропиридиновых блокаторов кальциевых каналов () предпочтительно по сравнению с применением дигоксина.

Если у пациента снижена фракция выброса левого желудочка ( Долгосрочный контроль частоты обычно достигается монотерапией либо комбинированным лечением , , сердечными гликозидами и, в некоторых случаях — амиодароном.

Не теряют своей актуальности и сердечные гликозиды, особенно у пациентов с ФП и сердечной недостаточностью (СН) [29]. Хотя обсервационные исследования показали, что дигоксин является независимым фактором риска смерти у пациентов без СН, данных о применении этого препарата при ФП, полученных в рандомизированных исследованиях, мало. Также существует предположение, что дигоксин назначали пациентам в более тяжелом состоянии. Вопрос о возможности рутинного применения дигоксина остается открытым. Обязательно соблюдение осторожности при его назначении пожилым пациентам, особенно с нарушением почечной функции [30]. Множество данных указывают на взаимосвязь уровня смертности и сывороточной концентрации препарата [31]. Существует предположение, что концентрация дигоксина в сыворотке крови 0,5–0,9 нг/мл (соответствует пероральному приему препарата в дозе ≤250 мг 1 раз в день) может быть связана с лучшим прогнозом [7].

Для контроля частоты также используют амиодарон, но большого числа экстракардиальных побочных эффектов Европейское Общество кардиологов рекомендует его использовать в последнюю очередь: как препарат для пациентов, которым не помогла комбинированная терапия [3].

Стратегия контроля ритма.

Фармакологическая кардиоверсия эффективна примерно у половины больных, особенно у пациентов с недавней манифестацией заболевания. Это особенно удобно для пожилых пациентов, поскольку не требует наркоза. Для этой цели отлично подходит амиодарон [28]. При отсутствии у пациента структурных изменений сердца, европейские кардиологи рекомендуют внутривенное введение пропафенона, флекаинида и вернакаланта, но последних 2 препарата не зарегистрированы в РФ [3].

Электрическая кардиоверсия является терапией выбора при нарушениях гемодинамики [7], у пациентов с высоким желудочковым ритмом в сочетании с ишемией миокарда, гипотензией или сердечной недостаточностью. Не следует применять электрическую кардиоверсию у пациентов с частыми пароксизмами аритмии, при интоксикации гликозидами, при гипокалиемии [32].

После проведения фармакологической или электрической кардиоверсии пациенту требуется дальнейшая фармакотерапия для поддержания синусового ритма. При этом выбор препарата, особенно у пожилых, производят с учетом его безопасности, а также наличия у пациента заболеваний печени и почек.

Использование для этих целей безопасно, но эта группа препаратов не обладает достаточной эффективностью [3].

Антиаритмики I класса у пожилых пациентов необходимо назначать с осторожностью, их применяют только у пациентов без структурных изменений сердца. Необходимо отслеживать длительность QRS интервала, и при его удлинении более 150% необходим пересмотр терапии [7].

Следует избегать применения верапамила и дилтиазема у пациентов с сердечной недостаточностью. В сочетании с они могут вызвать тяжелую брадикардию или нарушение атриовентрикулярной проводимости вплоть да блокад различной степени. Кроме того, верапамил способен повышать концентрацию дигоксина в плазме крови [3].

Следует ограничить, особенно у пожилых пациентов, применение хинидина (в Росси регистрация прекращена), дизопирамида, дофетилида и соталола [3].

Катетерная аблация.

Катетерную аблацию долгое время не использовали у пациентов старше лет. Однако с развитием технологий эту процедуру стали широко внедрять и у пожилых. Частота осложнений при этом в наше время сопоставима с таковой у более молодой популяции. В широкомасштабных исследованиях было доказано, что частота постоперационных осложнений не зависела от возраста [13].

Элиминация факторов риска.

Не стоит забывать, что модификация образа жизни и исключение факторов риска также значительно могут повлиять на частоту эпизодов нарушения ритма, их выраженность, а также на вероятности спонтанного восстановления синусового ритма. Так в исследовании снижение массы тела на 10% и контроль других факторов риска значительно увеличивало число случаев восстановления синусового ритма и снижало количество операций аблации [3].

Заключение.

Все имеющиеся средства для лечения фибрилляции предсердий, включая имплантацию водителей ритма и катетерную аблацию, могут быть применены и у пациентов старше 75 лет.

Следует обратить особое внимание на отсутствие специфических противопоказаний к использованию аблации у пожилых. Чрезвычайно важно правильно информировать пациента перед операцией, поскольку нередко у больных формируются избыточные ожидания по поводу результатов данной процедуры.
Таким образом, несмотря на тренд к старению общества, постоянное накопление новых данных, развитие фармакологии и операционных технологий позволяет лечить пожилых пациентов с ФП так же эффективно, как и более молодое население.

Авторы: Юлия Мохова, к.м.н., Дмитрий Андреенков

Ревью: Алла Партигулова, врач-кардиолог отдела сердечно-сосудистой хирургии, ФГБУ Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии МЗ РФ

  • Вконтакте
  • Facebook
  • Одноклассники

Только зарегистрированные пользователи могут комментировать публикацию.

Related Post
Adblock
detector