Новые антикоагулянты для профилактики инсульта при фибрилляции предсердий

Максимов Р.С., Дмитриева Р.В., Деомидов Е.С., Максимова И Д.

Резюме

Ключевые слова

Статья

Нарушения ритма сердечной деятельности нередко сопровождаются развитием тяжёлых тромбоэмболических осложнений, наиболее сложным и фатальным из которых является инсульт. В свою очередь, сильным и независимым фактором риска инсульта является фибрилляция предсердий. Фибрилляция предсердий является одной из самых распространенных в мире аритмий. Фибрилляция предсердий (ФП) – беспорядочное возбуждение и сокращение различных участков миокарда предсердий. ФП включает в себя мерцание предсердий и трепетание предсердий, которые могут переходить друг в друга.

При мерцании (фибрилляции) предсердий происходит сокращение некоторых мышечных волокон, что приводит к неправильному сокращению предсердий, а затем и разноритмичному сокращению желудочков. Нарушение сокращения предсердий, кроме того, приводит к нарушению заполнения желудочков сердца, а значит и к последующему снижению выброса крови в аорту во время систолы желудочков. В зависимости от частоты сокращений желудочков в минуту (менее 60 ударов в минуту, в диапазоне 60-90 или более 90 ударов в минуту) различают бради-, нормо-, и тахисистолические формы МА.

При трепетании предсердий наблюдается правильный предсердный ритм с частотой сокращения предсердий до 200 – 400 в минуту, из-за чего предсердия не расслабляются, а значит плохо наполняются кровью в диастолу.

Различают правильное трепетание предсердий и неправильное, при которых желудочки сердца сокращаются с правильным ритмом или с нарушением.

Клинически трепетание предсердий проявляется приступами сердцебиения, артериальной гипотензией, а иногда и потерей сознания.

Таким образом, используя термин ФП, в клинике чаще подразумевают именно мерцание предсердий – мерцательная аритмия.

Мерцательная аритмия (МА) встречается у 2 % населения, причём распространенность заболевания увеличивается с возрастом. ФП встречается у 0,5% больных в возрасте до 40 лет, у 25% – в возрасте от 40 до 70 лет и у 50% – старше 70 лет. Трепетание предсердий встречается значительно реже и наблюдается у 0,1% в популяции. Трепетание предсердий чаще развивается у мужчин старше 60 лет. В возрасте 40 лет каждый четвёртый человек переносит пароксизм ФП.

Риск инсульта у лиц, страдающих МА в 4,8 раза выше, чем без такового. Доля инсультов, связанных с ФП составляет в среднем 15% и увеличивается с возрастом до 23,5% у пациентов в возрасте старше 80 лет. Повышают частоту ФП также такие заболевания как артериальная гипертония, сахарный диабет. Нелеченная ФП увеличивает риск первого инсульта на 5% в год, а повторного на 12% в год. Кардиоэмболические инсульты, связанные с ФП тяжело протекают, при них выше степень инвалидизации и неблагоприятные исходы в виде увеличения смертности. Летальность у лиц с МА в первые 30 дней инсульта составляет около 25%, а в течение года умирает каждый второй пациент.

Классификация ФП по времени возникновения и течения:

  • впервые выявленная –это любой впервые диагностированный эпизод ФП;
  • пароксизмальная – это фибрилляция, которая длится до 7 суток или прекращается самостоятельно в первые 48 часов;
  • персистирующая фибрилляция длится более 7 дней и самостоятельного восстановления ритма не происходит;
  • длительно персистирующая фибрилляция продолжается в течение 1 года,
  • постоянная фибрилляция предсердий длится более 1 года.

Ведение пациентов с фибрилляцией предсердий включает в себя 3 направления: контроль частоты сердечных сокращений, контроль ритма сердечных сокращений и антитромботическую терапию. В качестве профилактики инсульта у лиц с фибрилляцией предсердий традиционно используются препараты ацетилсалициловой кислоты. Это связано с субъективными и объективными причинами, одной из наиболее важных следует считать консерватизм. Антиагреганты (в том числе, двойная антиагрегантная терапия), применяемые для профилактики кардиоэмболических осложнений при ФП, недостаточно эффективны. Надо помнить, что ацетилсалициловая кислота снижает риск инсульта на 21%, а непрямой антикоагулянт варфарин на 67%. Антитромботическая терапия у пациентов с ФП должна проводиться исключительно антикогулянтами. Часто опасаемый врачами риск геморрагических осложнений при приёме варфарина увеличивается в среднем на 2%. Однако, риск крупных кровотечений при лечении ацетилсалициловой кислотой и антикоагулянтами из группы антагонистов витамина К сопоставим, причём особенно у пожилых людей. Опасность падений и получения в следствии этого внутричерепных кровотечений преувеличена. Чтобы риск такого кровотечения превысил пользу от приёма антикоагулянта, пациенту необходимо упасть более 300 раз в год.

Для оценки риска тромбоэмболических осложнений у пациента с фибрилляцией предсердий применяется шкала CHA2DS2-VASc. Шкала CHA2DS2-VASc

  • C (Congestive heart failure) Сердечная недостаточность -1 балл
  • H (Hypertension) Артериальная гипертензия -1 балл
  • A (Age>75) Возраст старше 75 лет -2 балла
  • D (Diabetes) Сахарный диабет -1 балл
  • S (Stroke or TIA) Перенесенный инсульт или ТИА* -2 балла
  • V (Vascular disease) Сосудистые заболевания -1 балл
  • A (Age 65-74) Возраст 65–74 лет- 1 балл
  • S (female Sex category) Женский пол -1 балл

Оценку риска тромбоэмболических осложнений и необходимость проведения антитромботической терапии проводят путём суммирования баллов по шкале. Интерпретация результатов следующая:

  • 0 баллов в сумме: нет факторов риска (включая женщин моложе 65 лет с изолированной ФП),
  • 1 балл: 1 фактор риска — антитромботическая терапия не показана,
  • 2 и более баллов, т.е. 2 и более факторов риска: пероральные антикоагулянты.

Антитромботическая терапия сопряжена с риском развития геморрагических осложнений. Для оценки риска возможного кровотечения при назначении антикоагулянтов применяется шкала оценки риска кровотечения у пациентов с ФП HAS-BLED:

  • Артериальная гипертония -1 балл
  • Снижение функции почек (диализ, пересадка, ХПН) -1 балл
  • Заболевание печени (цирроз, повышенные ферменты, билирубин с превышением более 2 норм) -1 балл
  • Инсульт в анамнезе -1 балл
  • Кровотечение в анамнезе -1 балл
  • Нестабильный уровень МНО -1 балл
  • Возраст от 65 лет -1 балл
  • Прием препаратов, способствующих кровотечению (антитромбоцитарные, НПВС) -1 балл
  • Прием алкоголя -1 балл

Превышение суммы баллов по этой шкале 3 и более будет свидетельствовать о повышенном риске кровотечений при назначении антикоагулянтов. Вместе с тем, оценка риска кровотечений по шкале не должна служить основанием для отказа врача от назначения антикоагулянтов. Шкала позволит предусмотреть развитие осложнений антикоагулянтной терапии и скоррегировать дозировку препаратов.

Цель: анализ фармакологической составляющей профилактики и лечения ишемического инсульта у лиц с мерцательной аритмией; оценка правильности и эффективности первичной и вторичной профилактики кардиоэмболического инсульта.

Материалы и методы

Проведена оценка антитромбоцитарной терапии, как составляющей первичной профилактики ишемического инсульта до поступления больного в стационар, а также рекомендации по вторичной профилактике инсульта на 3 этап реабилитации. Для оценки риска тромбоэмболических осложнений у больных с мерцательной аритмией в практической деятельности врача использовалась Шкала стратификации риска (CHA2DS2-VASc ). А для оценки риска кровотечений при назначении оральных антикоагулянтов шкала HAS-BLED, использование которой позволяет подобрать оптимальную дозировку препарата.

Результаты

Возраст пациентов от 41 до 91 года. Средний возраст пациентов с инсультом на фоне фибрилляции предсердий составил 72,2 года. Мужчин – 74 (32%), женщин -157 (68%). Жителей города – 168 (72,7%), сельских – 63 (27,3%). Жители сельской местности имеют свои особенности при назначении первичной и вторичной профилактики, что связано с некоторой удалённостью пациентов от лечебных учреждений и низким уровнем знаний об инсульте. Они имеют меньшую приверженность к лечению и, как правило, объективные трудности при контроле лечебных мероприятий. Среди представленных пациентов 75 имели инвалидность (32,5%).

Читайте также:  Фибрилляция предсердий при тиреотоксикозе лечение

Мы проанализировали истории болезни 185 больных в возрасте старше 60 лет, пролеченных и выписанных на последующие этапы реабилитации. Возраст пациентов от 60 до 94 лет, средний возраст 74,1 лет.

Мужчин – 39 (21%), женщин -146 (79%). Среди пациентов пожилого и старческого возраста 66 имели инвалидность (36%).

В качестве первичной профилактики ацетилсалициловую кислоту получали – 75 больных (40,5%), комбинацию ацетилсалициловой кислоты с дипиридамолом, дипиридамол, клопидогрель –10 (5,35%), ничего не принимали — 70 (37,5%), варфарин — 22 человек (12%), новые оральные антикоагулянты: ривароксабан -4 (2,15%), дабигатран – 5 (2,5%).

Адекватный контроль МНО (2.0-3.0) при приёме варфарина достигнут на амбулаторном этапе у 13 больных из 22 (47%). Контролировали МНО с частотой 1 раз в месяц 4 пациента (18%); остальные — со средней частотой 1 раз в 88,3 дня. Из 22 пациентов, поступивших с ишемическим инсультом на фоне приёма варфарина, у 2 были обнаружены кровотечения (1- внутримозговое, не приведшие к фатальному исходу; 1- из мочевыводящих путей). Оба случая были связаны с передозировкой варфарина и повышением показателя МНО свыше 4.

Варфарин, который длительное время считался основным препаратом для профилактики тромбоэмболических осложнений при фибрилляции предсердий, имеет существенные недостатки, ограничивающие его применение на практике. Основные из них: большое число лекарственных и пищевых взаимодействий, постоянный контроль международного нормализованного отношения (МНО).

С недавних пор на рынке появилась новая группа эффективных и безопасных оральных антикоагулянтов, лишённых этих неудобств. Наиболее известными среди них являются ингибиторы Xa фактора: ривароксабан; и прямой ингибитор тромбина – дабигатрана этексилат.

В качестве вторичной профилактики на 3 этап реабилитации рекомендованы: ацетилсалициловая кислота – 90 больным (48%), варфарин – 33 (18%); новые оральные антикоагулянты – 63 (34%), из них назначены: ривароксабан – 34 (18%), а дабигатран – 29 больным (16%).

Средний балл по шкале CHA2DS2-VASc — 6,4 балла (разброс-5-9 баллов). Средний балл по шкале HAS-BLED – 2,5 балла ( диапазон-2-6 баллов).

Среди больных пожилого и старческого возраста показатели рисков по шкалам были выше и составили: средний балл по шкале CHA2DS2-VASc — 7,6 балла, средний балл по шкале HAS-BLED – 4,1 балла. Пациентов с фатальными кровотечениями на фоне приёма антикоагулянтов в стационаре не было, однако наблюдались нефатальные кровотечения. У 1 больного, принимающего варфарин, наблюдалось незначительное носовое кровотечение при нормальных показателях коагулограммы. Ещё у 1 больного, принимающего ривароксабан наблюдалось несильное кровотечение из половых путей, которое прекратилось после снижения дозировки препарата до минимальной. При этом пациентка, конечно, была осмотрена гинекологом.

2 больных из 231 (0.86%) использовали для контроля МНО портативный прибор коагучек.

Однако, диапазон показателей прибора, затруднения в приобретении расходного материала, а также его дороговизна, не позволили найти широкое применение коагучеку в повседневной клинической практике.

Мы проанализировали основные причины неадекватной профилактики тромбоэмболических осложнений, выяснив мнение врачей (44 врача общеврачебной практики), а также пациентов и их родственников (96 человек).

При опросе врачей среди названных причин отказа от антикоагулянтов больным с фибрилляцией предсердий оказались: опасность кровотечений — 40 врачей (91%), трудность контроля МНО и подбора дозы -22 врача (50%), консерватизм -11 (25%), возраст больного – 41 врач (93%), когнитивные нарушения – 7 (16%), падения – 5 (11,5%), лекарственные взаимодействия и сочетание с пищевыми продуктами – 5 (11,5%), стоимость препарата ( для НОАК) – 37 (84%). Основными причинами отказа среди родственников прозвучали стоимость препарата при назначении новых оральных антикоагулянтов и трудность контроля анализов при назначении оральных антикоагулянтов из группы антагонистов витамина К.

Выводы

Первичная профилактика инсульта у лиц с фибрилляцией предсердий неадекватна и, как правило, не позволяет врачу предотвратить сосудисто-мозговую катастрофу. Имеющиеся объективные трудности подбора антикоагулянтной терапии решаемы назначением в качестве первичной и вторичной профилактики новых оральных антикоагулянтов, не требующих контроля МНО. Стоимость препаратов окупается удобством их приёма и эффективностью вторичной профилактики. С просветительской целью необходимо проведение образовательных программ с врачами первичного звена и пациентами по вопросам первичной и вторичной профилактики кардиоэмболического инсульта.

Систематический обзор моделей экономической эффективности.

Цель

Выполнить систематический обзор экономических моделей эффективности новых антикоагулянтов для профилактики инсульта при фибрилляции предсердий.

Пациенты и методы

Поиск экономических моделей (модель Маркова, дискретно-событийное моделирование) для новых антикоагулянтов производился в базах Medline, Embase, NHSEED, HTA и в регистре Тафта (Tuft’s Registry) за период с 1 января 2008г. по 10 октября 2012г.

Результаты

Было выявлено 18 моделей. Каждая основывалась на единственном рандомизированном исследовании нового агента, и эти РКИ клинически и методологически были очень гетерогенны.

Выводы

Модели экономической эффективности зачастую находят применение новых антикоагулянтов выгодным с экономической точки зрения, однако недостаточность прямых сравнительных исследований (head-to-head trials) и качественная гетерогенность в доступных исследованиях и методах моделирования делают трудным определение наиболее рентабельного агента.

Источник: Brendan L. Limone, William L. Baker, Jeffrey Kluger. Novel Anticoagulants for Stroke Prevention in Atrial Fibrillation: A Systematic Review of Cost-Effectiveness Models. PLOS ONE | 2013 | Volume 8 | Issue 4.

Варфарин, антагонист витамина К, хорошо известен в клинической практике, однако обладает существенными недостатками. Чтобы регулировать дозу препарата с целью поддержания международного нормализованного отношения (MHO) на терапевтическом уровне (между 2,0 и 3,0), требуется проводить регулярные анализы крови. У значительной части пациентов поддержание антикоагуляции на терапевтическом уровне не может быть достигнуто.

Многие средства влияют на метаболизм варфарина и могут привести к избыточной антикоагуляции (к таковым относятся антибиотики, противосудорожные препараты, некоторые статины, амиодарон, тамоксифен и алкоголь). Риск кровотечения может усилиться при одновременном приеме аспирина. В связи с этими недостатками препарата врачи зачастую неохотно назначают варфарин, а пациенты в ряде случаев отказываются от его приема.

Более современные препараты. Недавно стали доступными ингибиторы тромбина и фактора Ха, которые назначаются в фиксированных дозировках и поэтому не требуют регулярных анализов крови для мониторирования их эффективности. Было показано, что они как минимум так же эффективны, как и варфарин, причем их применение связано с меньшим или по крайней мере схожим риском кровотечений (особенно внутричерепного кровоизлияния), кроме того, они в меньшей степени взаимодействуют с другими препаратами.

Читайте также:  Восстановление ритма сердца дефибриллятором

Тем не менее, хотя результаты клинических исследований являются многообещающими, опыт использования этих средств в клинической практике пока еще невелик.

Было показано, что дабигатран в дозе 150 мг 2 раза в сутки обладает большей эффективностью в предотвращении ишемического инсульта, чем варфарин, а в дозе 110 мг 2 раза в сутки не уступает варфарину по эффективности. В отличие от варфарина, терапевтические уровни препарата наблюдаются уже через 2 ч после приема, а состояние устойчивого равновесия концентрации в плазме крови достигается в течение 2 сут. Дабигатран выводится преимущественно почками и поэтому противопоказан при тяжелом нарушении функции почек или продолжающемся массивном кровотечении.

Дозу препарата следует снизить до 110 мг 2 раза в сутки, если пациент старше 80 лет или если пациент получает верапамил либо когда предполагается высокий риск кровотечения. При умеренной почечной недостаточности препарат рекомендуется назначать в дозе 75 мг 2 раза в сутки.

В Великобритании, согласно последним изменениям в рекомендациях, разрешено использовать новые оральные антикоагулянты (такие как дабигатран) после беседы с пациентом о преимуществах и недостатках этих препаратов по сравнению с варфарином. Однако эти рекомендации не касаются женщин 65-74 лет без других факторов сердечно-сосудистого риска, имеющих до 2 баллов включительно по шкале CHA2DS2VASc.

Основными нежелательными эффектами являются относительно редко встречающиеся диспептические расстройства, диарея. Одновременное систематическое применение кетоконазола, циклоспорина, итраконазола или такролимуса противопоказано. Также сообщалось о взаимодействии препарата с дронедароном и амиодароном.

Прием дабигатрана необходимо приостановить за 2 дня до плановой операции, а если клиренс лекарства снижен вследствие почечной недостаточности — за 3-4 дня. Специфического антидота не существует. Если пациент переходит с варфарина на дабигатран, то прием последнего следует начинать при MHO менее 2,0.

Ривароксабан необходимо назначать всего 1 раз в сутки (20 мг). Доза апиксабана составляет 5 мг 2 раза в сутки.

Прием антикоагулянтов рекомендуется начинать в тот же день при транзиторной ишемической атаке, через 3-5 дней — после небольшого инсульта и через 2 нед. — после тяжелого инсульта.

Риск кровотечения при применении антикоагулянтов по шкале HAS-BLED

Потенциальную пользу от назначения антикоагулянтов необходимо сопоставлять с риском кровотечения. Несколько факторов, ассоциированных с повышенным риском кровотечения, включены в шкалу HAS-BLED, которую можно использовать для индивидуального определения такого риска:
Н — гипертензия;
А — нарушение функции почек или печени;
S — инсульт в анамнезе;
В — кровотечение в анамнезе или предрасположенность к нему;
L — неустойчивые показатели MHO;
E — пожилой возраст (старше 65 лет);
D — прием средств, повышающих риск кровотечения (например, аспирина, нестероидных противовоспалительных препаратов, глюкокортикостероидов, алкоголя).
(Используются начальные буквы англоязычных терминов, обозначающих эти состояния.)

При наличии более 3 из перечисленных факторов риск кровотечения расценивается как высокий. Сообщалось, что дополнительными факторами риска геморрагических осложнений можно считать сахарный диабет и сердечную недостаточность.

Некоторые факторы риска кровотечения идентичны таковым для инсульта, т.е. чем выше риск инсульта, тем выше риск кровотечения! Однако у большинства пациентов риск инсульта существенно выше, чем риск кровотечения. Пациенты с высоким риском кровотечения нуждаются в более тщательном наблюдении и, конечно, если это возможно, в прекращении приема препаратов, которые могут увеличить этот риск. Небольшая часть больных с очень низким риском эмболических осложнений и высоким риском кровотечения не должны получать антикоагулянты.

Для пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий (ФП), имеющих высокий риск тромбоэмболических осложнений, которым антикоагулянты противопоказаны или не могут быть назначены по другим причинам, недавно были разработаны устройства для чрескожной окклюзии ушка ЛП. Их установка осуществляется путем пункции межпредсердной перегородки. Первый опыт применения таких устройств кажется весьма обнадеживающим: частота успешной имплантации достаточно высока при относительно низком риске серьезных осложнений (тампонада сердца, инсульт и эмболизация самим устройством).

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Фибрилляция предсердий (ФП) является одной из основных причин инсульта у пожилых людей. Ее распространенность составляет 4.5 млн человек в странах Европейского союза и более 3 млн человек в США с прогнозируемым увеличением количества американцев с фибриляцией предсердий до 7.5 млн человек к 2050 г. Частота выявления фибриляции предсердий увеличивается с возрастом, поэтому в связи с постарением населения острота проблемы кардиоэмболического инсульта неуклонно возрастает.


[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Профилактика инсульта у больных с неклапанной фибриляции предсердий и хронической болезнью почек

Хроническая болезнь почек (ХБП) часто встречается у пациентов с фибриляцией предсердий и может влиять на метаболизм лекарственных препаратов, частоту кровотечений и инсультов. Поэтому выбор безопасной и эффективной терапии фибриляции предсердий требует точной оценки функции почек.

Результаты рандомизированных исследований профилактики инсульта / системной тромбоэмболии поддерживают применение оральных антикоагулянтов у больных со скоростью клубочковой фильтрации не менее 30 мл/мин/1,73 м2. В клинические исследования антитромбоцитарных средств и оральных антикоагулянтов у больных с фибриляцией предсердий не включали больных с тяжелым нарушением функции почек (скорость клубочковой фильтрации менее 30 мл/мин/1,73 м2), поэтому результаты лечения таких пациентов недоступны.

Ретроспективный анализ 46 когортных исследований (п = 41 425) у пациентов не обязательно с фибриляцией предсердий, которым проводили гемодиализ, обнаружил повышение смертности в результате терапии варфарином (относительный риск 1,27), клопидогрелом (относительный риск 1,24) и ацетилсалициловой кислотой (относительный риск 1,06).

У пациентов с фибриляцией предсердий, получающих оральный антикоагулянт, следует по крайней мере ежегодно определять уровень креатинина и расчитывать скорость клубочковой фильтрации. При хронической болезни почек и скорости клубочковой фильтрации более 30 мл/мин/1,73 м2 антитромботическая терапия проводится в соответствии с оценкой риска инсульта по CHADS2 согласно рекомендациям для больных с фибриляцией предсердий и нормальной функцией почек. При скорости клубочковой фильтрации 15-30 мл/мин/1,73 м2 в отсутствие проведения диализа антитромботическая терапия проводится по тем же принципам, но предпочтительным препаратом является варфарин в связи с отсутствием данных в отношении новых антикоагулянтов у пациентов с хронической болезнью почек. Целесообразно рассмотреть возможность снижения дозы выбранного препарата. При фибриляции предсердий у больных со скоростью клубочковой фильтрации менее 15 мл/мин/1,73 м2 и проведении гемодиализа не рекомендуются оральные антикоагулянты и ацетилсалициловая кислота для профилактики инсульта.

Читайте также:  Клинические протоколы по фибрилляции предсердий

Прогнозирование риска развития инсульта

Известно, что риск инсульта и системной тромбоэмболии при пароксизмальной, персистирующей и постоянной фибриляции предсердий существенно не различается, большее влияние на него оказывают другие клинические факторы. Согласно системе расчета риска инсульта CHADS2 больным с фибриляцией предсердий присваивается по 1 баллу при наличии хронической сердечной недостаточности, артериальной гипертензии, возраста старше 75 лет и сахарного диабета, а также 2 балла — при инсульте или транзиторной ишемической атаке в анамнезе. Каждый дополнительный балл шкалы CHADS2 сопровождается ежегодным увеличением частоты инсульта примерно на 2,0 % (от 1,9 % при 0 баллов до 18,2% при 6 баллах). Изменения, связанные с детализацией оценки риска у пациентов с низким числом баллов, включены в 2010 году в рекомендации Европейского общества кардиологов по фибриляции предсердий в виде системы CHA2DS2-Vasc. Имея сходство с CHADS2, новая система оценивает в 2 балла возраст больного с фибриляцией предсердий старше 75 лет и дополнительно дает по 1 баллу за возраст 65-74 лет, сосудистые заболевания (перенесенный инфаркт миокарда, атеросклероз периферических артерий, крупные бляшки в аорте) и женский пол. В рекомендациях Европейского общества кардиологов предполагается применение CHADS2 в первую очередь, a CHA2DS2-Vasc — для уточнения вероятности инсульта при низком его риске (0-1 балл по CHADS2).

Риск кровотечения

Эффективность антитромботической терапии для профилактики ишемического инсульта должна быть сбалансирована с риском больших кровотечений, особенно внутримозговых, нередко приводящих к смерти. Риск кровотечения зависит от свойств конкретных антитромботических препаратов и различных характеристик пациентов. Геморрагический риск возрастет с увеличением антитромботической интенсивности терапии, последовательно увеличиваясь от:

  1. ацетилсалициловой кислоты (75-325 мг/сут) или клопидогрела (75 мг/сут) в монотерапии, далее
  2. комбинации ацетилсалициловой кислоты и клопидогрела, затем
  3. дабигатрана 110 мг два раза в день к
  4. дабигатрану 150 мг два раза в день, ривароксабану и антагонистам витамина К.

Терапия апиксабаном ассоциируется с более низким риском кровотечения по сравнению с антагонистами витамина К. Для последних риск геморрагии зависит от величины международного нормализованного отношения (MHO) в ходе лечения, качества мониторинга, длительности лечения (высокий риск в течение первых нескольких недель), а также стабильности пищевого поведения и приема препаратов, которые могут изменить активность терапии. Риск кровотечения, вероятно, выше в общеклинической практике, чем в строго контролируемых клинических исследованиях.

Рекомендации Европейского общества кардиологов по фибриляции предсердий 2010 г. включают систему расчета риска кровотечения HAS-BLED. Больным присваивается по 1 баллу за наличие артериальной гипертензии, инсульта или кровотечения в анамнезе, лабильного MHO, пожилого возраста (старше 65 лет), нарушения функции печени или почек, применение препаратов, которые способствуют кровотечению, или злоупотребление алкоголем. Риск кровотечения может варьировать от 1 % (0-1 балл) до 12,5% (5 баллов).

Многие из факторов, определяющих риск развития инсульта у больных с фибриляцей предсердий, одновременно предсказывают риск кровотечения, но первое осложнение обычно тяжелее второго. Около 70 % инсультов, связанных с фибриляцией предсердий, приводят к смертельному исходу либо к стойкому серьезному неврологическому дефициту, в то время как кровотечения реже приводят к смерти и с меньшей вероятностью оставляют стойкие последствия у оставшихся в живых. Только при низком риске инсульта в сочетании с высоким риском кровотечения (например, у молодых пациентов с фибриляцией предсердий без других факторов риска инсульта, но с высоким риском большого кровотечения из-за злокачественного новообразования, кровотечения в анамнезе, высокого риска травматизма) соотношение риск/польза не в пользу проведения антитромботической терапии. Кроме того, предпочтения пациента с фибриляцией предсердий имеют большое значение в принятии решения о выборе способа терапии с целью профилактики тромбоэмболии.

Варфарининовые оральные антикоагулянты

Полезность применения ацетилсалициловой кислоты в предупреждении тромбоэмболии у больных с фибриляцией предсердий вызывает сомнения. Напротив, варфарин признается высокоэффективным препаратом для профилактики инсульта у пациентов с фибриляцией предсердий, снижающим риск этого осложнения на 68 %, а общую смертность — на 26%. Однако более половины больных, которым показан варфарин, никогда его не принимали, еще около половины пациентов, получавших этот антикоагулянт, отказались от него, а у продолжающих лечение примерно лишь в половине случаев MHO находится в терапевтическом диапазоне. Следовательно, только незначительное меньшинство пациентов с фибриляцией предсердий адекватно лечится варфарином. Степень увеличения MHO выбранной дозой варфарина непредсказуема из-за многочисленных факторов, влияющих на фармакокинетику и фармакодинамику препарата. Определение MHO, нередко с коррекцией дозы варфарина, требуется по крайней мере ежемесячно, чтобы с большей вероятностью поддерживать этот показатель в целевом диапазоне 2,0-3,0. Даже при тщательном контроле в хорошо организованных исследованиях терапевтический диапазон MHO выявляется примерно в 65% случаев, и у пациентов с фибриляцией предсердий частота кровотечений составляет около 3,0% в год. Несколько новых оральных антикоагулянтов были созданы, чтобы избежать некоторых проблем, связанных с применением варфарина. Дабигатран (Pradaxa, Boehringer Ingelheim), ривароксабан (Xarelto, Bayer) и апиксабан (Eliquis, Pfizer / Bristol-Myers Squibb) оценивались в крупных клинических исследованиях и были признаны безопасными и эффективными.

Они оказывают антикоагулянтый эффект, обратимо ингибируя тромбин (дабигатран) или фактор Ха (ривароксабан и апиксабан). Максимальные уровни концентрации в крови и антикоагулянтный эффект этих препаратов наблюдаются вскоре после приема внутрь. После отмены этих антикоагулянтов их действие быстро ослабевает. Рекомендуемые дозы мало варьируют у отдельных больных, мониторинга антикоагулянтного эффекта не требуется. Уменьшение дозы показано пациентам со сниженной функцией почек, пожилого возраста или при низком индексе массы тела. Все новые оральные антикоагулянты имеют 2 недостатка: лабораторный контроль их антикоагулянтного эффекта является сложной задачей, средства быстрого устранения их действия еще недоступны.

Эффективность и безопасность дабигатрана признана в США, Канаде и Европе при профилактике инсульта и системной тромбоэмболии у пациентов с фибриляцией предсердий и трепетанием предсердий. В исследовании RE-LY 18 113 пациентов с фибриляцией предсердий (средний балл CHADS2 — 2,1) были рандомизированы в группы дабигатрана (110 мг или 150 мг два раза в день двойным слепым методом) или варфарина (целевой уровень MHO — 2,0-3,0), применявшихся открытым способом в среднем 2,0 года. Первичная конечная точка (инсульт или системная тромбоэмболия) регистрировалась с частотой 1,69% в год при лечении варфарином, 1,53% в год — дабигатраном 110 мг (относительный риск против варфарина 0,91; р = 0,34) и 1,11% в год — дабигатраном 150 мг (относительный риск против варфарина 0,66; р

Related Post
Adblock
detector