Оперативное лечение фибрилляции предсердий

С момента создания и начала применения эффективной хирургической тактики лечения фибрилляции предсердий (ФП) прошло более четверти века, но и по сей день в среде специалистов, занимающихся лечением ФП, ведутся споры.

У интервенционных аритмологов, выполняющих катетерные процедуры, также существует некоторое пренебрежение к хирургическому подходу в лечении ФП. Многие из них уповают на сопоставимую эффективность интервенционного пособия и хирургического подхода, а также большую безопасность после применения нескольких процедур катерной аблации, в частности с использованием навигационных систем картирования.

Однако, во-первых, такой подход является экономически невыгодным для любой системы государственного здравоохранения ввиду высокой стоимости расходных материалов для выполнения как самой процедуры, так и картирования с необходимостью многократной госпитализации, а во-вторых, данное утверждение правомочно лишь для пациентов с пароксизмальной формой ФП, недлительным анамнезом ФП и нормальными размерами и объемом левого предсердия (ЛП).

История развития хирургического лечения ФП в мировой клинической практике тесно связана с именами выдающихся кардиохирургов современности — Л.А. Бокерия, А.Ш. Ревишвили, G.M. Guiradon, J.L. Cox, R. Damiano Jr, которые принимали активное участие в становлении мировой и российской хирургической аритмологии.

Впервые хирургическое вмешательство на сердце для лечения ФП было предложено J.M. Williams, J.L. Cox et al. в 1980 г. Операция подразумевала хирургическую изоляцию ЛП с применением криовоздействия и исключение этой зоны из цепи нормального проведения возбуждения с невозможностью как электрической активации ЛП от синусного узла, так и проведения фибрилляторной активности из ЛП в правое предсердие, а также в проводящую систему сердца.

Однако применение данной методики имело те же ограничения, что и в случае с изоляцией ЛП: аритмия сохранялась в изолированной части предсердий, а значит, оставался и риск, связанный с тромбоэмболией, сердечная гемодинамика была далека от нормальной ввиду отсутствия синхронизации работы клапанного аппарата сердца (в предсердиях ФП) и ритма, исходящего из синусного узла.

В результате накопления клинических наблюдений стало ясно, что дальнейшее развитие хирургической аритмологии будет связано с разработкой операции, которая позволит радикально устранить саму ФП, а также сохранить физиологичность гемодинамики и проводимости сердца.

Первые полученные результаты оказались весьма впечатляющими. Эффективность восстановления и удержания синусового ритма у предложенной операции была более 95%.

Однако имелись и определенные сложности. Так, при наблюдении за пациентами часто отмечалось наличие хронотропной недостаточности из-за развития дисфункции синусного узла, то есть его неспособности генерировать достаточную частоту сердечных сокращений в ответ на физическую нагрузку. В самых же тяжелых случаях пациентам требовалась имплантация постоянного электрокардиостимулятора. Также часто отмечалось и отсутствие механической функции (вклада) ЛП, что негативно сказывалось на гемодинамике.

Несмотря на весьма впечатляющие отдаленные результаты и широкое признание эффективности операции, ее рутинное применение было распространено лишь в нескольких крупнейших кардиохирургических центрах.

Широкое применение этой методики ограничивалось несколькими факторами: высокая сложность и трудоемкость хирургического пособия, необходимость длительного ИК — среднее время пережатия аорты могло быть свыше 300 мин — и связанные с этим фактом осложнения; также данную методику сопровождал повышенный риск кровотечения в раннем послеоперационном периоде, обусловленный высокой травматичностью операции.

Предложенная техника позволяла выполнять операцию в биатриальном варианте и проводить большую часть операции на работающем сердце, так как биполярные РЧ воздействия на ЛП осуществлялись эпикардиально, а на правом предсердии — эпиэндокардиально, при этом кардиоплегия и ИК требовались только для выполнения линейных эндокардиальных кривоздействий в ЛП, а также линии к фиброзному кольцу митрального клапана. Преимуществом данной методики являлась возможность ее проведения в условиях боковой торакотомии или с использованием двустороннего торакоскопического доступа, что в большинстве случаев существенно снижало продолжительность операции и ее травматичность.

Данная модификация операции отличалась высокой эффективностью и безопасностью, а также упрощенной техникой выполнения. Ее появление определило дальнейшее развитие технологии использования альтернативных источников энергии, доказавших свою высокую эффективность при проведении таких процедур. По совокупности результатов крупных исследований, этими свойствами обладали биполярная РЧА и криотермическое воздействие.

Применение монополярной РЧА, лазера, ультразвуковой аблации для создания трансмурального повреждения не было оправданно ввиду чрезмерной сложности и дороговизны методик, отсутствия необходимого оборудования, а также сомнительной эффективности и безопасности методик в сравнении с биполярной РЧА и криотермией.

Развитие методики РЧА для хирургического лечения ФП было тесно и неразрывно связано с применением данного типа воздействия при выполнении эндокардиальных катетерных процедур с помощью монополярной РЧА, появившихся в середине 1990-х гг. в качестве экспериментального, а впоследствии и рутинно применяемого метода для попытки лечения пароксизмальной и персистирующей форм ФП. Это обстоятельство определило интерес к данному методу кардиохирургов, выполнявших операции на открытом сердце.

Привлекательными являлись потенциальная возможность использования данной методики как эпикардиально, так и эндокардиально и возможность прямого визуального контроля линейных аблационных воздействий, что позволяло надеяться на более высокие результаты и безопасность методики.

Однако впоследствии были выявлены следующие недостатки данной методики: отсутствие возможности объективного контроля трансмуральности воздействия и случаи повреждения окружающих органов и тканей (пищевод, коронарные артерии, коронарный синус и др.). Эти недостатки удалось устранить с помощью разработки и внедрения в клиническую практику методики биполярной РЧА.

Так, в 2002 г. сначала на экспериментальных моделях у животных, а затем и в клинике была реализована технология биполярной аблации, разработанная группой исследователей во главе с S.M. Prasad. Использование данной технологии позволяло контролировать трансмуральность аблационного РЧ-воздействия путем изменения сопротивления ткани предсердия во время аблации, при этом алгоритм РЧ-генератора информировал о достижении трансмуральности. Воздействие получалось сфокусированным, строго линейным и не распространялось на подлежащие и соседние органы и ткани.

В 2005 г. R.K. Wolf et al. предложили методику хирургической РЧА-изоляции легочных вен и удаления ушка ЛП, выполняемую из торакоскопического доступа на работающем сердце, без необходимости ИК и фармакохолодовой кардиоплегии. Эффективность операции в небольшой серии из 27 наблюдений у пациентов с преимущественно пароксизмальной формой ФП (18 из 27) составила 91,3% в сроки наблюдения до 6 мес. Госпитальной и отдаленной летальности, а также осложнений после операции не отмечалось. Однако все больные из группы с неэффективной аблацией имели персистирующую и длительно существующую персистирующую форму ФП, что определило высокую результативность методики лишь у пациентов с пароксизмальной ФП.

Операция включала билатеральную циркулярную изоляцию левых и правых легочных вен, линейное РЧ-воздействие между верхними ЛВ для их соединения. Линия же к фиброзному кольцу митрального клапана была заменена на линию по крыше ЛП эпикардиально, по направлению к левому фиброзному треугольнику сердца. Также была разработана и методика эпикардиального электрофизиологического картирования сердца, целью которой была проверка электрического двунаправленного блока проведения через выполненные линии.

Эффективность операции (свобода от ФП) в сроки наблюдения до 6 мес у пациентов с пароксизмальной формой ФП достигла 86,7% с приемом антиаритмической терапии (ААТ), без ААТ — 71,7%, у больных с персистирующей формой ФП — 56,3 и 46,9% соответственно, у пациентов с длительно персистирующей ФП — 50 и 39% соответственно. Госпитальная летальность составила 1,8% (2 случая фатального кровотечения при механическом повреждении ЛП), в отдаленном периоде осложнений и летальности не наблюдалось.

Таким образом, при сравнении данной методики с торакоскопической изоляцией ЛВ по R.K. Wolf et al. получаются сопоставимые результаты у пациентов с пароксизмальной формой ФП, но у больных с персистирующей и длительно персистирующей ФП результаты оказались лучше. Однако эти исследования объединяют непродолжительный период отдаленного наблюдения и небольшие выборки пациентов, а также отсутствие рандомизации.

Читайте также:  Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий инвалидность

Заключение

Опубликованные в2013г. Рекомендации Европейского общества кардиоторакальных хирургов являются на сегодняшний день основным из существующих согласительных документов, которые регламентируют проведение хирургического лечения у пациентов с ФП. Так, для лечения всех клинических форм неклапанной ФП применение хирургического подхода может быть рассмотрено у пациентов с неэффективной антиаритмической терапией как минимум одним антиаритмическим препаратом и после неэффективной катетерной РЧА, а также при выборе самим пациентом хирургического метода лечения (степень доказательности IIa, уровень С).

При проведении сочетанных процедур хирургического лечения ФП и приобретенных пороков сердца или аортокоронарного шунтирования рекомендовано предпочтительное выполнение методик операции для коррекции ФП, использующих в качестве энергии для создания трансмурального повреждения миокарда предсердий биполярную РЧА и криотермические воздействия (степень доказательности I, уровень А); эти выводы основаны на результатах 3 рандомизированных клинических исследований и множества проспективных и ретроспективных исследований).

Все это в итоге позволит расширить рекомендации по применению хирургических методик радикального лечения ФП у пациентов с персистирующими формами аритмии, имеющими высокий класс симптомности заболевания.

Фибрилляция предсердий – самая частая тахиаритмия, характеризующаяся нерегулярными систолами предсердии, ухудшающая течение сердечной недостаточности и являющаяся источником тромбоэмболических осложнении. Хирургическое лечение основано на изоляции триггеров ре-ентри кругов, поддержание атриовентрикулярной синхронности, и восстановление предсердной механической функции. Применение процедуры Лабиринт или его модификации при сопутствующих операциях на сердца оправдана и обоснована у всех пациентов, но с учетом предикторов рецидива ФП.

Введение.

Фибрилляция предсердий (ФП) — наджелудочковая тахиаритмия, характеризующаяся быстрой, нерегулярной и хаотической предсердной активностью с последующим ухудшением механической функции предсердии.[1,2,11] ФП — наиболее распространенная устойчивая аритмия сердца и источник значительной заболеваемости и летальности. В Фрэмингэмском исследовании сердца выявлено, что наличие ФП, обуславливает повышенный риск общей летальности на 50-90%; кроме того в Фрэмингэмском исследовании выявлено, что процент инсультов связанных с ФП резко возрастает с 1,5% в 50-59 лет до 23,5% в 80-89 лет. [3] ФП также связано с высокой заболеваемостью, в том числе в четыре-пять раз повышенным риском инсульта [4,5], в два раза повышенным риском развития деменции, [6,7] и в трех кратном увеличении риска сердечной недостаточности. [4] В США с 1985 года заболеваемость ФП увеличилась втрое, и на сегодняшний деь состовляет 2,3 млн пациентов; и по прогнозам демографов, эта цифра увеличится до 3,3 млн к 2020 году и до 5,6 млн к 2050 году.

На сегодняшний день после выявления ФП пациенты получают антиаритмическую терапию (ААТ) в качестве первой линии, но лечение рецидивирующей ФП часто оказывается неэффективной и связана с развитием многочисленных побочных эффектов. По данным некоторых исследований при ФП эффективность лечения ААП от 22% (APAF) до 60% (PIAF), в других же исследования говорится, что эффективность ААП в течении первого года не превышает 30% [13]. Еще один из методов терапии ФП — электроимпульсная терапия (ЭИТ), однако в своих исследованиях H.Dittrich et al. выявил, что у больных с однолетней продолжительностью ФП после ЭИТ рецидив в течении первого месяца составляет 64%.

Вторая линия терапии ФП — на сегодняшний день набирающая обороты электрофизиологическая методика. Предсердная опережающая электрокардиостимуляция (overdrive) может быть применена при лечении ФП у больных с дисфункцией синопредсердного узла или АВ- блокадой, но ценность данного метода для предотвращения рецидива ФП не исследована и не обоснована. Основной целью интервенционного лечения было — ликвидация триггерного фактора или прямое воздействие на аритмогенный субстрат. Первой концепцией была предложенная J.F.Swartz и соавторами — воссоздать линейные повреждения по типу Лабиринт методом радиочастотной аблации (РЧА). Вторая стратегия была разработана специалистами из Бордо (франция) M.Haissaguerre и коллегами, которая обосновывалась на обнаружении и прижигании (РЧА или Криоаблация) аритмогенного фокуса внутри легочной вены (так называемые легочные муфты). Тем не менее однократная интервенционная процедура могла обеспечить лишь 6080% успешности, тогда как рецидив после первой процедуры был более 30%, а успех после вторичной интервенционной процедуры менее 40%.

Учитывая ограниченность фармакотерапии и интервенционных методов лечения, хирургические методы лечения ФП с использованием стандартных или минимально инвазивных доступов приобретают все большую популярность.

Хирургическое лечение ФП.

Хирургические стратегии включают в себя три основные цели: (1) изоляции триггеров ФП и прерывание электрофизиологического субстрата, которая поддерживает аритмию как в правой, так и в левой предсердиях, восстановление или поддержание атриовентрикулярной синхронности обеспечивающая оптимальную работу сердца, и восстановление и сохранение предсердной механической функции в целях повышения диастолического наполнения и избегания застоя крови. Хирургические методы изначально были нацелены на изоляцию неправильного ритма в определенной области предсердий, тем самым ограничивая влияние на желудочки.

Хирургическое лечение ФП — исторический вопрос.

Пионерами в хирургическом лечении ФП были J.Williams и соавт., которые в 1980 году экспериментально выполнили хирургическую изоляцию левого предсердия (ЛП), а в 1981 году применили данную методику клинический. Метод назывался — « изоляция левого предсердия»; изоляция ЛП была достигнута путем выполнения левосторонней атриотомии, которая ограничивала аритмию только в ЛП и обеспечивала остальную часть сердца в регулярном желудочковом ритме. Недостатком этой процедуры было то, что аритмия в ЛП сохранялась и риск системной тромбоэмболии не исключался.

  1. фракционирование тканей предсердий на более мелкие сегменты не позволит волнам реентри поддерживаться и
  2. эти сегменты должны быть связаны друг с другом, позволяя миокарду предсердии достаточно деполяризироваться не допуская повторного входа. Смысл операции Лабиринт (Maze) заключался в образовании единственного установленного пути для распространения волны возбуждении из синусного узла в АВ узел методом разреза и сшивания определённых участков левого и правого предсердии. Со временем операция претерпела несколько вариантов усовершенствований — сначала Лабиринт — 1: основными недостатками этой операции являлись выраженная хронотропная инкомпетентность вследствии насечек близко расположенных к синусовому ритму и удлиненное межпредсердное проведение из-за разреза на верхушке ЛП пересекающая пучки Бахмана.

Учитывая вышеуказанные осложнения операция усовершенствовалась до Лабиринт-2, направления разрезов были изменены, но она стала технический сложной процедурой, и была упрощена до операции Лабиринт-3. В классическом виде операция Лабиринт-3 состоит циркулярного разреза вокруг легочных вен (ЛВ), ампутации ушек обеих предсердии, разрез в области митрального и трикуспидального перешейка, 2 продольных разреза ПП, рассечение МПП и поперечная верхняя атриотомия. В 2000 году J.Cox опубликовал результаты опыта хирургического лечения 308 больных с ФП — у 98% пациентов сохранился синусовый ритм после операции без применения ААП, и еще 1% после операции в комбинации с ААП. Тем не менее не смотря на хорошие результаты операции Лабиринт-3, она не получила широкого распространения вследствие высокой технической сложности, травматичности, значительного удлинения времени операции, повышенного операционного риска, риска кровотечения, замедленное восстановление синусового ритма, снижение сократительной функции предсердии, а так же потеря автономной иннервации сердца и риск имплантации ЭКС.

Альтернативные источники энергии для хирургической аблации ФП.

В середине 90-х годов A.Patwardan с соавторами одними из первых применили радиочастотную энергию (микробиполярную коагуляцию) в хирургическом лечении ФП при совместной коррекции МК, при этом ими были отмечены результаты до 80%. Вскоре доктора H.Sie, S.Gaynor, R.J.Domiano с соавторами опубликовали результаты эндокардиальной монополярной РЧА предсердии с эффективностью около 76-80%, и техника

Таблица 1 — Сравнительная характеристика источников энергии используемые в Лабиринт-4 40

Читайте также:  Фибрилляция предсердий смп

Что такое фибрилляция предсердий?

Фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия, устар.) – наиболее часто встречающееся нарушение ритма сердца.

Симптомами фибрилляции предсердий являются ощущение учащённого сердцебиения, ощущение нарушения ритма сердца, чувство тревоги, возникающее во время приступа аритмии.

  • может являться симптомом заболевания сердца, требующего хирургического лечения – патологии клапанов сердца, ишемической болезни сердца (атеросклеротическое поражение артерий сердца);
  • может возникать на фоне существования заболеваний, не являющихся показанием к хирургическому вмешательству на сердце: гипертонической болезни, заболеваний щитовидной железы и др.

Фибрилляция предсердий – это потенциально инвалидизирующее заболевание, что связано с:

  • высоким риском тромбоэмболических осложнений – инфаркта головного мозга (инсульт), инфаркта миокарда, инфаркта почек, гангрены конечностей и др. Причиной осложнений такого рода является образование тромбов в камерах сердца по причине замедления и нарушения потока крови в них;
  • развитием сердечно-сосудистой недостаточности по причине прогрессирования структурных и функциональных изменений сердца при длительном существовании фибрилляции предсердий. Следствием является ограничение переносимости физических нагрузок, снижение функции органов и систем органов.

Таким образом, становится очевидно, что периодическое возникновение ощущения нарушения ритма сердечных сокращений или ощущения учащённого сердцебиения является очень важной причиной обращения к врачу.

Какое обследование необходимо пройти для определения вида аритмии, выявления причин её возникновения и определения способа дальнейшего лечения?

3) Обращение к кардиохирургу и/или аритмологу.

Если обнаружена аритмия, то перед тем, как определить вид лечения, который вам показан, врач в обязательном порядке назначит следующие виды обследования:

1) Эхокардиография – для исключения наличия тромбов в полостях сердца и для исключения поражения клапанов сердца;

2) Ангиография коронарных артерий – для исключения их поражения как первопричины возникновения нарушения ритма сердца;

3) Ультразвуковое исследование щитовидной железы и анализ крови на уровень гормонов щитовидной железы (Т3, Т4, ТТГ). При необходимости – консультация эндокринолога.

Какие существуют способы лечения фибрилляции предсердий?

1) Терапевтический (консервативный)

Данный способ лечения применяется как изолированно, так и в сочетании с хирургическими методами лечения.

Вид антиаритмического препарата и его дозировку определяет врач-кардиолог. Основанием для назначения того или иного препарата является результат проведённого обследования.

В изолированном виде терапевтический метод лечения является паллиативным, то есть не устраняющим причину заболевания.

В изолированном виде метод применяется либо при невозможности выполнения хирургического вмешательства, либо по причине отказа пациента от хирургического вмешательства.

В связи с тем, что консервативный метод лечения не приводит к устранению причины фибрилляции предсердий, заболевание постоянно прогрессирует.

Радиочастотное (РЧА) разрушение участков предсердия, приводящих к возникновению фибрилляции предсердий. Данный способ хирургического лечения является наименее травматичным. Воздействие на сердце осуществляется с помощью специальных инструментов, доставка которых к сердцу осуществляется через прокол бедренной либо лучевой артерии.

По различным оценкам эффективность данного метода лечения в сочетании с терапевтическим лечением составляет 50-86%. Другими словами, у 50-86% пациентов в течение первого года после операции вновь развивается фибрилляция предсердий, в связи с чем возникает необходимость повторного выполнения оперативного лечения.

a. Торакоскопическое лечение фибрилляции предсердий с помощью радиочастотного (РЧА) воздействия (малотравматичный (мини-инвазивный) метод)

По различным оценкам эффективность данного способа лечения составляет 75-96%, что напрямую зависит от длительности наличия у пациента фибрилляции предсердий и от того, какие изменения произошли в сердце за время существования заболевания.

Помимо прямого агрессивного воздействия на участки стенки предсердия, приводящие к возникновению аритмии во время торакоскопической операции, производится удаление ушка левого предсердия – той его части, в которой наиболее часто формируются тромбы, ответственные за развитие инсультов и других тромбоэмболических осложнений.

Ограничением метода торакоскопического лечения фибрилляции предсердий является наличие патологии сердца, требующей хирургического лечения (ишемическая болезнь сердца, заболевания клапанов сердца).

Данное оперативное вмешательство является наиболее агрессивным и, вместе с тем, наиболее эффективным.

Может выполняться как изолированно при наличии у пациента показаний к такому виду операции, так и в комплексе с другими видами операций на сердце для лечения ишемической болезни сердца и устранения патологии клапанов.

Очень важным преимуществом хирургического и рентген-хирургического методов лечения является:

1) восстановление правильного ритма сердца;

2) исчезновение неприятных ощущений, связанных с нарушением ритма сердца;

В Федеральном научно-клиническом центре ФМБА России выполняются все необходимые виды обследования для выявления аритмии, определения её вида и способа лечения.

Специалисты Центра с успехом применяют все современные способы лечения фибрилляции предсердий.

Наши специалисты готовы осуществить подробную консультацию, касающуюся выявленного у вас вида аритмии, способов обследования и лечения заболевания.

Мы занимаемся обследованием и лечением пациентов, которые:

Полный цикл лечения
Многопрофильность направлений
Высокотехнологичная помощь

Фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия, устар.) – один из наиболее часто встречающихся видов нарушения ритма сердца. Характеризуется нерегулярным, чрезвычайно частым сокращением отдельных мышечных волокон предсердий, отсутствием сокращения миокарда предсердий как единого целого; учащённым, неравномерным сокращением желудочков; постепенным нарушением сократительной функции всего сердца в целом с развитием сердечной недостаточности.

Данный вид аритмии может протекать как бессимптомно, так вызывать у заболевшего человека жалобы на столько сильные, что пациент теряет дееспособность на время приступа.

В своём развитии в течение жизни человека фибрилляция предсердий проходит несколько стадий:

  1. Пароксизмальная – после возникновения приступа аритмия может спонтанно прекратиться. Если в течение 7 суток самопроизвольного восстановления ритма не происходит, то фибрилляцию предсердий называют
  2. Персистирующей. Такая форма аритмии длится более 7 дней, спонтанно не исчезает и, обычно, требует электрического или медикаментозного воздействия для восстановления синусового ритма.
  3. Длительно персистирующая форма фибрилляции предсердий – это та, которая длится более 1 года на момент принятия решения о попытке восстановления правильного ритма сердца.
  4. Постоянной называют фибрилляцию предсердий лишь тогда, когда и пациент, и врач принимают совместное решение об отказе в восстановлении правильного ритма сердца.

При появлении симптомов нарушения ритма сердца необходимо как можно быстрее обратиться к врачу-кардиологу, поскольку чем дольше существует заболевание, тем тяжелее его вылечить.

Сама по себе фибрилляция предсердий:

  • может являться симптомом такого заболевания сердца как:
    • патология клапанов сердца
    • ишемическая болезнь сердца
  • может возникать на фоне существования заболеваний, не являющихся показанием к хирургическому вмешательству на сердце:
    • гипертоническая болезнь
    • заболевания щитовидной железы

ОЧЕНЬ ВАЖНО ПОНИМАТЬ, что фибрилляция предсердий – это заболевание, которое рано или поздно приводит к инвалидизации, что связано с:

  • высоким риском тромбоэмболических осложнений – инфаркта головного мозга (инсульт), инфаркта миокарда, инфаркта почек, гангрены конечностей и др. Причиной осложнений такого рода является образование тромбов в камерах сердца по причине замедления и нарушения потока крови в них;
  • развитием сердечно-сосудистой недостаточности по причине прогрессирования структурных и функциональных изменений сердца на фоне чрезмерной частоты и нерегулярности сердечных сокращений. Следствием является ограничение переносимости физических нагрузок, снижение функции органов и систем органов.

Таким образом периодическое возникновение или постоянное ощущение нарушения ритма сердца, ощущение учащённого сердцебиения, ощущение перебоев в работе сердца является очень важной причиной обращения к кардиологу.

Какое обследование необходимо пройти для определения вида аритмии, выявления причин её возникновения и определения способа дальнейшего лечения?

3) Обращение к кардиохирургу и/или аритмологу.

Если обнаружена аритмия, то перед тем, как определить вид лечения, который вам показан, врач в обязательном порядке назначит следующие виды обследования:

1) Эхокардиография – для исключения наличия тромбов в полостях сердца и для исключения поражения клапанов сердца;

Читайте также:  Какие показатели ухудшают прогноз и утяжеляют риск фибрилляции предсердий

2) Ангиография коронарных артерий – для исключения их поражения как первопричины возникновения нарушения ритма сердца;

3) Ультразвуковое исследование щитовидной железы и анализ крови на уровень гормонов щитовидной железы (Т3, Т4, ТТГ). При необходимости – консультация эндокринолога.

Отличительные особенности метода:

— Один из самых эффективных

— Малотравматичный метод (мини-инвазивный)

Помимо прямого воздействия на участки стенки предсердия и на устья лёгочных вен во время операции производится удаление ушка левого предсердия – той части сердца, в которой наиболее часто формируются тромбы, ответственные за развитие инсультов и других тромбоэмболических осложнений.

Противопоказания к выполнению торакоскопической радиочастотной аблации:

— перенесённые ранее операции на лёгких и сердце

— наличие заболеваний сердца, требующих хирургического лечения (атеросклероз коронарных артерий, заболевания клапанов сердца и др.)

Мерцательная аритмия предсердий

Мерцательная аритмия (фибрилляция предсердий) — хаотичный предсердный ритм, когда частота предсердных волн может достигать до 600 уд в мин (350 — 600 уд в мин) и с частотой желудочковых сокращений до 180 ударов в мин и выше.

Мерцательная аритмия – это состояние, при котором предсердия нерегулярно и очень быстро сокращаются, поскольку в предсердно-желудочковое соединение поступает большое количество электрических импульсов.

Фибрилляция предсердий может встречаться во всех возрастных группах, но наиболее прогрессивно увеличивается с возрастом, особенно после 60 лет.

Существует множество причин, которые могут привести к этому заболеванию, как правило их разделяют на две основные группы.

сердечные (кардиальные) не сердечные (экстракардиальные)
  • Артериальная гипертензия
  • Болезнь коронарных артерии сердца
  • Клапанные пороки сердца
  • Врожденные пороки сердца
  • После операций на сердце
  • Кардиомиопатии сердечная недостаточность)
  • Другие (заболевания синусового узла, перикардиты)
  • Хронические, обструктивные заболевания легких
  • Заболевания щитовидной железы
  • Электролитные расстройства
  • Хронический алкоголизм
  • Вирусные инфекции

В 10% случаев пароксизмы МА могут возникать без каких-либо кардиальных и экстракардиальных причин. Причиной является прием алкоголя, чрезмерное использованием кофеина, использование препаратов ведущие к нарушению электролитного и метаболического дисбалланса. Иногда приступ МА возникает на фоне интенсивно напряжения и хронического стресса.

У молодых людей причиной мерцательной аритмии нередко становится пролапс митрального клапана. Эта патология обычно протекает скрыто и выявляется случайно. Приступ мерцательной аритмии становится первым ее проявлением.

Очень часто приступ мерцательной аритмии провоцируется употреблением большего, чем обычно, количества алкоголя. Существует даже такое понятие — «сердечная аритмия праздничных дней».

В любой день можно ожидать появления аритмии у людей с заболеваниями щитовидной железы (особенно с ее избыточной функцией) и некоторыми другими гормональными расстройствами.

Часто аритмия развивается после хирургических вмешательств, инсульта, различных стрессов. Провоцировать ее развитие могут обильная еда, запоры, тесная одежда, укусы насекомых, некоторые лекарства. Например, прием мочегонных с целью похудеть нередко приводит «самого себе доктора» на больничную койку.

Высок риск развития мерцательной аритмии у людей, страдающих сахарным диабетом, особенно если диабет сочетается с ожирением и повышенным артериальным давлением.

Иногда наличие мерцательной аритмии служит первым признаком развития другого заболевания: синдрома слабости синусового узла (СССУ). При этом, чаще в связи с атеросклерозом артерии, его кровоснабжающей, синусовый узел перестает нормально выполнять свои функции. Кроме аритмии это может проявляться периодами редкого пульса (40, 30 и даже менее ударов в минуту), а также сменой частого и редкого пульса (синдром «тахи-бради»). При редком пульсе может произойти кратковременная потеря сознания.

Пароксизмальная форма – приступ длится менее 7 дней (включительно), в большинстве случаев – менее 24 ч.
Персистирующая форма – длится более 7 дней.
Постоянная форма – кардиоверсия неэффективна или не проводилась.
Как пароксизмальная, так и персистирующая форма могут быть рецидивирующими.

Если у пациента было 2 или более приступа, то ФП считается рецидивирующей (recurrent). Если приступ купируется самостоятельно, то его повторение считается проявлением пароксизмальной формы ФП.

Сохраняющаяся в течение определенного времени ФП называется персистирующей (persistent). В этом случае купирование аритмии при помощи медикаментозной терапии или электрической кардиоверсии не влияет на название.

Персистирующая ФП может быть как первым проявлением аритмии, так и логическим завершением повторных приступов пароксизмальной ФП. К персистирующей ФП относятся также случаи длительно существующей ФП (например, более 1 года), при которых кардиоверсия оказалась неэффективной или не показана, обычно эта форма переходит в постоянную (permanent).

Вторичная ФП, возникающая во время острого инфаркта миокарда, операций на сердце, при перикардите, миокардите, гипертиреозе, ТЭЛА, пневмонии или другом остром заболевании легких, рассматривается отдельно. Это связано с тем, что при исчезновении причинного фактора существует малая вероятность развития повторного эпизода аритмии.

В этой ситуации ФП не является основной проблемой, и одновременное лечение причинного фактора и приступа ФП обычно завершается купированием аритмии без ее рецидива в дальнейшем.

Со временем мерцательную аритмию все сложнее лечить, и сердце может потерять способность работать эффективно.

Фибрилляция предсердий также повышает риск увеличения ударов в пять раз. Когда сердце прогоняет кровь неэффективно, некоторая часть крови может остаться в сердце, что в конечном счете может привести к инфаркту. В действительности, у 35% пациентов с мерцательной аритмией на протяжении их жизни случаются инфаркты.

Медикаментозные средства могут несколько снять симптомы мерцательной аритмии, но они не лечат причину заболевания.

Исторически, лечение мерцательной аритмии включает в себя:

  • лекарственные препараты для восстановления нормального ритма сердца
  • кардиоверсию для приведения сердца в нормальный ритм
  • имплантацию дефибрилляторов для приведения в ритм
  • катетерную аблация

Хирургический метод лечения мерцательной аритмии применяется на протяжении 20 лет. Была доказана эффективность у многих пациентов с мерцательной аритмией, даже с хронической стадией мерцательной аритмии.

Хирургическое лечение мерцательной аритмии на открытом сердце

При данной процедуре, хирург использует специальные инструменты для определения патологических мест возникновения электрических импульсов, которые заставляют биться сердце неравномерно и слишком быстро. При такой операции патологические электрические импульсы, которые вызывают мерцательную аритмию, блокируются от дальнейшего распространения.

Это может вернуть Ваше сердце к нормальному ритму. Однако данная процедура – это все еще операция на открытом сердце. По этой причине, процедура аблации практически всегда проводится совместно, или одновременно, когда требуется операция на открытом сердце.

Наиболее эффективным и безопасным признано использование электрической энергии высокой частоты, поэтому другое название метода — «радиочастотная деструкция» (аблация).

Она успешно применяется при предсердных тахикардиях, трепетании предсердий, реципрокной АВ узловой тахикардии, АВ тахикардиях при синдроме WPW.

Проводить радиочастотную деструкцию можно только в специализированном лечебном учреждении. Такое вмешательство обычно становится заключительным этапом электрофизиологического исследования.

Аблация — альтернатива не только хирургическому, но и лекарственному лечению наджелудочковых тахикардий.


Также в практику внедрена новая система минимально-инвазивного лечения мерцательной аритмии.

Процедура аблации при миниинвазивном доступе

Для данной процедуры вместо операции на открытом сердце, хирург делает небольшие разрезы, через которые достигает сердца. Данная методика позволяет хирургам оперировать при включенном сердце.

Процедура аблации при торакоскопическом доступе

При данной операции также проводятся небольшие разрезы, но дополняются видеокамеры и специальные инструменты. Через 7 — 8 дней больной может быть выписан домой. Техника операций постоянно совершенствуется. Современный вариант позволяет не только изолировать легочные вены, но и проводить линии аблации на задней стенке левого

предсердия, что значительно улучшает результаты. В настоящее время положительные результаты этой операции составляют около 85%.

Related Post
Adblock
detector