Оценка риска кровотечений при фибрилляции предсердий

Лечение подразумевает установление причины аритмии, восстановление синусового ритма или контроль ЧСС при сохранении фибрилляции предсердий (ФП), а также профилактику системных тромбоэмболий.

Лечение пациента с фибрилляцией предсердий (ФП):
Установление причины аритмии
Выбор стратегии — контроль частоты или контроль ритма сердца
Профилактика системных тромбоэмболий

Во время фибрилляции предсердий (ФП) в ушке ЛП может возникать стаз крови, что ведет к образованию тромбов и системным эмболиям. Особое внимание следует обратить на риск развития инсульта. Также возможны тромбоэмболии сосудов конечностей и органов брюшной полости.

Было обнаружено, что при фибрилляции предсердий (ФП) увеличиваются уровни фибриногена и D-димера в плазме крови. Содержание этих веществ нормализуется после кардиоверсии, поэтому предполагается, что ФП сама по себе может вызывать состояние гиперкоагуляции.

Показано, что варфарин (антагонист витамина К), как и новые ингибиторы тромбина (такие как дабигатран) и ингибиторы фактора Ха (такие как апиксабан и ривароксабан), заметно снижает риск эмболии. Аспирин гораздо менее эффективен, чем варфарин (риск инсульта на фоне приема аспирина снижается всего на 19% против 70%). Недавно проведенный анализ поставил под сомнение факт, что аспирин, являющийся столь же частой причиной кровотечения, как и варфарин, способен предотвращать развитие системных тромбоэмболии.

Вероятность системных тромбоэмболии вследствие фибрилляции предсердий (ФП) можно уменьшить при помощи:
Антагонистов витамина К (например, варфарина)
Ингибиторов тромбина (например, дабигатрана)
Ингибиторов фактора Ха (например, апиксабана)
Аспирина (гораздо менее эффективен, чем все вышеперечисленные средства)

Следует заметить, что, хотя ишемический инсульт у пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП) в значительной части случаев является следствием эмболии из ЛП, до 25% инсультов у таких пациентов развиваются вследствие цереброваскулярной болезни или наличия атероматозных бляшек в сонных артериях либо в проксимальном отделе аорты.


Типичные волны f и абсолютно нерегулярный ритм желудочков при фибрилляции предсердий (ФП).

Риск тромбоэмболии при фибрилляции предсердий

При фибрилляции предсердий (ФП), обусловленной ревматическим поражением митрального клапана, риск инсульта резко увеличивается (в 15 раз). Строго показано назначение варфарина.

На риск системных эмболических осложнений, вероятнее всего, не влияет форма течения ФП — пароксизмальная или персистирующая.

Для оценки риска инсульта при неклапанной ФП были предложены две балльные системы, учитывающие ряд факторов риска.

С — сердечная недостаточность;
Н — наличие артериальной гипертензии в анамнезе;
А — возраст 75 лет и старше;
D — сахарный диабет;
S — наличие инсульта или транзиторной ишемической атаки в анамнезе. (Используются начальные буквы англоязычных терминов, обозначающих эти состояния.)

Каждому из этих факторов риска присваивается по 1 баллу, за исключением последнего — ему присваиваются 2 балла, поэтому после буквы S стоит цифра 2. Для каждого больного вычисляется набранная сумма баллов.

При помощи полученных сумм баллов 0, 1 и 2-6 оценивают риск инсульта как низкий, средний и высокий соответственно. Вопрос о назначении антикоагулянтов следует рассмотреть при наличии >2 баллов. Если число баллов

Как указано выше, С — сердечная недостаточность; Н — наличие артериальной гипертензии в анамнезе; А — возраст 75 лет и старше; D — сахарный диабет; S — наличие инсульта или транзиторной ишемической атаки в анамнезе.
При наличии каждого из этих факторов риска начисляется по 1 баллу, кроме возраста >75 лет и наличия инсульта или транзиторной ишемической атаки в анамнезе, которым присваиваются по 2 балла.

Дополнительные факторы риска, которые учитываются в данной шкале: V — сосудистые заболевания (ИМ, осложненная бляшка в аорте, заболевание периферических артерий); А — возраст 65-74 года; S — пол (женский). При наличии каждого из этих дополнительных факторов начисляется по 1 баллу.

Если число баллов равно 0, это свидетельствует об очень низком риске и отсутствии необходимости назначения антикоагулянтов. При 1 балле по данной шкале риск расценивается как промежуточный (1,3% в год), в связи с чем рекомендуется рассмотреть вопрос о целесообразности назначения непрямых антикоагулянтов.

Если получено 2 балла и более, то риск инсульта является высоким (2,2% в год при 2 баллах и повышается примерно до 10% в год при сумме баллов более 5), поэтому в таких случаях существует строгое показание для назначения непрямых антикоагулянтов.

Шкала HAS-BLED – это простой и надежный клинический инструмент для оценки риска большого кровотечения в течение 1 года. Под большим кровотечением подразумевается: любое интракраниальное кровоизлияние, кровотечение, требующее госпитализации, или сопровождающееся снижением гемоглобина >2 г/л, или требующее гемотрансфузии. Шкала была создана на основе реальной когорты, состоящей из 3978 больных с фибрилляцией предсердий.

Шкала оценки риска кровотечения была представлена Р. Пистером и др. в 2010 г. [1] и была названа HAS-BLED как акроним:

Hypertension — гипертония
Abnormal renal/liver function – нарушение функции почек и печени
Stroke — инсульт
Bleeding history or predisposition – кровотечения в анамнезе и/или предрасположенность к ним
Labile international normalized ratio – лабильное международное нормализованное отношение (МНО)
Elderly – возраст (>65 лет)
Drugs/alcohol concomitantly – совместный прием медикаментов и/или алкоголя

1 балл присваивается за каждый пункт, результат – это простая сумма баллов. Максимальное число баллов по шкале – 9.

Эффективность любого антитромботического лечения должна быть сбалансирована с риском большого кровотечения, особенно внутримозгового, которое часто является фатальным. Поэтому, риск кровотечения должен быть оценен до назначения антикоагулянтов у больных с фибрилляцией предсердий. Больные с высоким риском кровотечения (балл по шкале HAS-BLED >3) должны проходить регулярное клиническое обследование после начала пероральной антикоагулянтной терапии.

Шкала HAS-BLED включена в европейские и канадские рекомендации по лечению фибрилляции предсердий с 2010 года. Шкала была валидирована на различных независимых когортах и хорошо коррелирует с риском внутримозгового кровоизлияния [2, 3]

Неконтролируемая, систолическое АД >160 мм рт.ст.)

Хронический диализ, либо трансплантация почки, либо креатинин сыворотки более 200 мкмоль/л (>2.26 мг/дл)

Хронические болезни печени (цирроз), либо значительные сдвиги в печеночных пробах (повышение билирубина> 2 раза от верхней границы нормы + повышение АЛТ/АСТ/щелочной фосфатазы > 3 раза от верхней границы нормы)

В анамнезе, особенно лакунарный

Большие кровотечения в анамнезе (интракраниальное, либо требующее госпитализации, либо со снижением Hb>2 г/л, либо требующее гемотрансфузию), анемия или предрасположенность к кровотечениям

Читайте также:  Фибрилляция предсердий это нарушение ритма

65 лет и младше

Совместный прием лекарств, усиливающих кровоточивость: антиагреганты, НПВП

(резюме документа, выпущенного European Heart Rhythm Association, и утвержденного рабочей группой Европейского общества кардиологов по тромбозам).

Общая популяция пациентов с мерцательной аритмией

  • У большей части пациентов с мерцательной аритмией (МА) частота тромбоэмболических осложнений без антикоагулянтной терапии значительно выше (в 5-8 раз), чем частота кровотечений; поэтому большая часть пациентов с МА (включая большинство пациентов с высоким риском кровотечений) нуждается в терапии антикоагулянтами.
  • В лечении пациентов, нуждающихся в постоянной антикоагулянтной терапии, следует руководствоваться рекомендациями ESC по ведению пациентов с мерцательной аритмией.
  • Риск кровотечений на фоне приема аспирина сопоставим с риском на фоне приема антагонистов витамина К (АВК), особенно у пожилых пациентов.
  • Преимущества от приема АВК имеются у большинства пациентов с высоким индексом CHA2DS2-VASc (таблица 1) даже на фоне высокого риска кровотечения. Только у небольшого количества больных с относительно низким риском инсульта и очень высоким риском кровотечения может быть решено воздержаться от назначения АВК.
  • У всех пациентов с МА рекомендовано оценивать (долгосрочный) риск кровотечения.
  • В особых подгруппах пациентов с МА (после аблации, после окклюзии ушка левого предсердия, после чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ)/острого коронарного синдрома (ОКС)) оценка риска кровотечения является частью ведения таких пациентов, также как и сопоставление этого риска с риском тромбоэмболических осложнений.
  • Для оценки риска кровотечения следует использовать шкалу HAS-BLED (гипертония, нарушенная почечная/печеночная функция, инсульт, кровотечение в анамнезе или предрасположенность к кровотечению, лабильное МНО, пожилой возраст (старше 65 лет), злоупотребление алкоголем (более 8 порций в неделю – прим. переводчика) и/или сопутствующий прием ряда лекарств, усиливающих кровоточивость (прим. переводчика)) (таблица 1). Сумма баллов ≥ 3 соответствует высокому риску кровотечений, поэтому проведение антитромботической терапии требует осторожности и регулярного контроля (как на фоне назначения АВК, так и аспирина).

Таблица 1. Шкалы CHA2DS2-VASc и HAS-BLED для оценки риска инсульта и кровотечения.

* — застойная сердечная недостаточность определяется как систолическая дисфункция ЛЖ умеренной или средней тяжести (ФВ ЛЖ менее 40%).

Пациенты, которым выполняется аблация по поводу МА

Пациенты с ОКС и/или с потребностью в проведении ЧКВ

  • Тактика антикоагулянтной терапии у таких пациентов описана в рекомендациях ESC по ведению больных с МА, а также в консенсусном документе рабочей группы по тромбозам ESC.

Тактика при геморрагических осложнениях

  • Необходимо выполнять комплекс необходимых мероприятий для профилактики кровотечений, как периоперационных, так и в рамках длительного лечения.
  • Необходимо регулярно переоценивать риск кровотечений. Модифицируемые факторы риска кровотечений должны быть скорректированы.

По материалам:
Bleeding risk assessment and management in atrial fibrillation patients. Summary of a Position Document from the European Heart Rhythm Association, endorsed by the ESC Working Group on Thrombosis. European Heart Journal 2012: 33; 147–156.

Уважаемый посетитель NOAT.RU!

Настоящий раздел предназначен исключительно для лиц, имеющих среднее и высшее медицинское образование, а также студентов медицинских ВУЗов.

Никакие из опубликованных материалов не могут служить заменой медицинскому осмотру и не должны быть использованы как руководство к лечению. Только врач, который имеет личный контакт с пациентом, знаком с его историей болезни и наблюдает за состоянием его здоровья, может рекомендовать тот или иной метод лечения. Информация на данном сайте или другие предоставляемые им услуги не могут служить основанием для диагностики или лечения без соответствующего участия врача.

Ни при каких обстоятельствах администрация, составители, консультанты и правообладатели сайта не могут быть ответственны за любой непрямой, случайный или косвенный вред, причиненный здоровью и жизни, а также материальный ущерб или утерю прибыли, наступившую в результате любого использования или доступа или невозможности использования или получения доступа к ресурсу NOAT.RU или его содержимому.

Администрация NOAT.RU не несет ответственности за содержание баннеров и информационных материалов третьих лиц.

При МНО более 3,5 риск кровотечений, в том числе и внутричерепных, значительно увеличивается, а при МНО от 2,0-3,0 риск кровотечений не выше, чем при менее 2,0, но есть терапевтический эффект.

Для оценки риска кровотечений разработаны шкалы риска кровотечения больных, получающих антикоагулянтную терапию. Самая известная и эффективная на практике – шкала HAS-BLED (IIa A). Значение 3 и более – высокий риск кровотечения и требуется настороженность – IIa B, но это не исключат прием пероральных антикоагулянтов.

Шкала оценка риска кровотечения HAS-BLED:

Буква Клиническая характеристика Число баллов
H АГ
A Нарушение функции почек или печени (по 1 баллу) 1 или 2
S Инсульт
B Кровотечение
L Лабильное МНО
E Возраст более 65 лет
D Прием некоторых лекарств или алкоголя (по 1 баллу) 1 или 2
Максимумом 9 баллов

При приеме пероральных антикоагулянтов антагонистов витамина К ориентиром клинического эффекта служит МНО. Для профилактики тромбэмболических осложнений при ФП без поражений клапанов сердца терапевтический диапазон МНО – 2,0-3,0 (оптимальный диапазон между эффективностью и безопасностью; идеально 2,2-2,3). Поддержание МНО в пределах 1,5-2,5 у пожилых больных не оправдало себя (повысилось число инсультов), следовательно, поддержание МНО менее 2,0 не рекомендуется. При МНО>3,5 существенно возрастает риск кровотечение, прежде всего, внутричерепных.

Чувствительность к варфарину определяется носительством гена цитохрома Р450 2С9 (CYP2C9), контролирующего метаболизм варфарина в печени, и гена комплекса витамина К эпоксид-редуктазы (VKORC1). Именно они определяют необходимую дозу варфарина и риск кровотечения. Генотипирование данных генов оправдано лишь у больных с высоким риском кровотечения. В 2010 году FDA опубликовало величины поддерживающих доз варфарина в зависимости от полиморфизмов вышеуказанных генов.

Отдельные группы больных:

    планируемые хирургические вмешательства: при не высоком риске тромбэмболических осложнений и отсутствии механопротезов клапанов сердца возможна временная отмена антагонистов витамина К с созданием субтерапевтической антикоагуляции (МНО

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Шкала CHA2DS2VASc является простым и доступным методом для оценки риска развития инсульта и тромбоэмболических осложнений у пациентов с трепетанием и фибрилляцией предсердий. Шкала является дальнейшим развитием шкалы CHADS2, в которую добавлены дополнительные факторы риска развития инсульта.

CHA2DS2-VASc это аббревиатура, образованная из начальных букв английских словосочетаний:

  • Congestive heart failure – хроническая сердечная недостаточность
  • Hypertension – гипертоническая болезнь
  • Age – возраст старше 75 лет,
  • Diabetes mellitus – сахарный диабет
  • Stroke – инсульт/ТИА/системный эмболизм в анамнезе
  • Vascular disease – поражение сосудов (инфаркт миокарда в анамнезе, атеросклероз периферических артерий, атеросклероз аорты)
  • Age – возраст 65–74 лет
  • Sex category – пол (женский)
Читайте также:  Мелковолновая фибрилляция желудочков на экг

Оценка риска проводится по следующим таблицам. По имеющимся у пациента с фибрилляцией/трепетанием предсердий факторам риска проводится подсчет баллов.

Фактор риска Баллы
Инсульт, транзиторная ишемическая атака или артериальная тромбоэмболия в анамнезе 2
Возраст ≥75 лет 2
Артериальная гипертензия 1
Сахарный диабет 1
Инсульт, транзиторная ишемическая атака или другие эмболические осложнения 1
Сосудистое заболевание (инфаркт миокарда в анамнезе, периферический атеросклероз, атеросклеротические бляшки в аорте) 1
Возраст 65-74 года 1
Женский пол 1

В зависимости от набранных баллов оценивается ожидаемая частота инсультов за год.

Сумма баллов по шкале CHA2DS2-VASc Ожидаемая частота инсультов за год
0.0 %
1 1.3 %
2 2.2 %
3 3.2 %
4 4.0 %
5 6.7 %
6 9.8 %
7 9.6 %
8 6.7 %
9 15.2 %

И рекомендованная антитромботическая терапия.

Категория риска Баллы по шкале CHA2DS2- VASc Рекомендованная антитромботическая терапия
1 “крупный” фактор риска или ≥2 клинически значимых “не крупных” факторов риска ≥2 Антагонист витамина К (например, варфарин) с целевым МНО 2.5 (2.0-3.0)*
1 клинически значимый “не крупный” фактор риска 1 Пероральный антикоагулянт (предпочтительно) или аспирин 75-325 мг в сутки
Нет факторов риска Аспирин 75-325 мг в сутки или отсутствие антитромботической терапии (предпочтительно)

Примечание: * при механических протезах клапанов сердца целевое МНО может быть выше.


Фибрилляции предсердий (ФП), наиболее распространенному нарушению ритма сердца (НРС), приводящему к тромбоэмболическим осложнениям, уделяется огромное внимание, поскольку она связана с существенными затратами в системе здравоохранения и влияет на качество жизни и прогноз пациентов.

Первые рекомендации по ведению пациентов с ФП были разработаны Американским обществом кардиологов (AHA/ ACC) совместно с Европейским (ESC) в 2001 г., затем переизданы в 2006, 2008 гг. и обновлены в 2011— 2012 гг. 29 августа 2010 г. были опубликованы рекомендации, в основе которых лежат данные только европейских исследовательских центров.

В 2011 г. Российское кардиологическое общество/Всероссийское научное общество аритмологов (РКО/ВНОА) впервые опубликовали отечественные рекомендации, которые опирались в основном на европейские рекомендации 2010 г., хотя имели ряд адаптаций к российским реалиям.

В 2012 г. ESC вновь выпустило дополнение к рекомендациям 2010 г. по тактике ведения пациентов с неклапанной ФП. Затем в 2012 г. также в соответствии с европейскими данными были обновлены и отечественные рекомендации.

Основной целью этой статьи являются анализ обновленных европейских рекомендаций (ESC) по ФП за последние годы и сравнение их с американскими (AHA/ACC) и российскими рекомендациями 2012 г. (РКО, ВНОА и Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов — АССХ).

Рекомендации ESC 2010 г. по лечению пациентов с ФП содержали 78 пунктов: 66 общих и 12 по ведению сопутствующей патологии. В новую версию европейских рекомендаций 2012 г. вошли 25 пунктов, посвященных применению новых оральных антикоагулянтов (НОАК), антиаритмических препаратов и катетерной абляции.

Терминология и классификация фибрилляции предсердий

В настоящее время во всех рекомендациях ФП разделяют на 2 формы: клапанную и неклапанную.

Во всех рекомендациях рассматриваются диагностика и лечение как клапанной, так и неклапанной форм ФП, однако наибольшее внимание уделено последней.

С 2010 г. ESC использует новую классификацию ФП, которая была принята и в отечественных рекомендациях РКО/ВНОА/АССХ в 2012 г. Согласно новым данным, принято выделять 5 видов ФП:

  • впервые выявленная ФП, любой впервые выявленный эпизод;
  • пароксизмальная форма длительностью до 7 сут, характеризующаяся самопроизвольным прекращением (обычно в течение первых 48 ч);
  • персистирующая форма длительностью более 7 сут, требующая медикаментозной или электрической кардиоверсии для ее прекращения;
  • длительно персистирующая форма длительностью более 1 года при выбранной стратегии контроля ритма (восстановление синусового ритма и его поддержание с помощью антиаритмической терапии и/или абляции);
  • постоянная форма (восстановление синусового ритма невозможно).

АНА в рекомендациях 2011 г. сохраняет классификацию, включающую 4 вида ФП: впервые выявленную, пароксизмальную (эпизод длительностью до 7 сут или менее 24 ч с самопроизвольным прекращением), персистирующую (эпизод длительностью 7 сут и более), постоянную (кардиоверсия была неэффективна или не проводилась).

Как определенное новшество следует отметить предложенную ESC в 2010 г. и РКО/ВНОА/АССХ в 2012 г. классификацию Европейской ассоциации нарушения ритма (European Heart Rhythm Association — EHRA) для оценки индекса симптомов, связанных с ФП. Она включает 4 класса (I—IV) и предназначена для оценки симптомов до и после восстановления ритма, что косвенно отражает эффективность проводимых лечебных мероприятий.

Диагностика фибрилляции предсердий

Рекомендации РКО/ВНОА/АССХ в 2012 г. использовали схему диагностических мероприятий, сходную с предложенной в рекомендациях по диагностике и начальному лечению ФП ЕSC в 2010 г.

В американских рекомендациях выделяют базовое минимальное обследование (анамнез и осмотр, электрокардиография (ЭКГ), трансторакальная эхокардиография (ЭхоКГ), биохимический анализ крови, оценка уровня гормонов щитовидной железы) и дополнительные тесты (тест 6-минутной ходьбы, нагрузочные пробы, суточный мониторинг ЭКГ по Холтеру, чреспищеводная ЭхоКГ, электрофизиологическое исследование, рентгенография органов грудной клетки) без класса и степени доказательности.

В европейских рекомендациях 2012 г. предложено выполнение ЭКГ пациентам старше 65 лет для своевременного выявления бессимптомной формы НРС, в том числе ФП (I В). Важность этой меры подчеркивается и в отечественных рекомендациях, поскольку риск развития тромбоэмболических осложнений (прежде всего кардиоэмболического инсульта) при бессимптомной и симптоматической формах ФП одинаков.

В 2013 г. Всероссийское научное общество кардиологов (ВНОК) опубликовало дополнение к рекомендациям, касающееся имплантируемого кардиомонитора для выявления ФП. Его установка рекомендована пациентам с персистирующей и пароксизмальной формами ФП с целью определения частоты и продолжительности эпизодов аритмии, оценки эффективности лечения, его оптимизации и профилактики тромбоэмболических осложнений после радиочастотной абляции (РЧА) (IIa, В).

Лечение фибрилляции предсердий

  • контроле ритма сердца;
  • контроле частоты сердечных сокращений;
  • профилактике тромбоэмболических осложнений.

В рекомендациях ESC 2010 г. и РКО/ВНОА/АССХ 2011—2012 гг. ведущие позиции отведены определению риска развития инсульта и адекватному назначению антикоагулянтной терапии. В американских рекомендациях 2011 г. основной стратегией остается терапия самой ФП с последующей профилактикой тромбоэмболических осложнений, хотя во всех трех рекомендациях отмечено, что при наличии у пациента тяжелых гемодинамических нарушений приоритетной тактикой является уменьшение симптомов ФП.

В настоящее время выявлены основные предикторы тромбоэмболии при ФП, приводящие, помимо прочего, к развитию острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК). При трансторакальной ЭхоКГ такими предикторами являются систолическая дисфункция левого желудочка (ЛЖ) средней и тяжелой степени, при чреспищеводной ЭхоКГ — наличие тромба в левом предсердии и его ушке, атеросклеротических бляшек в аорте и снижение скорости кровотока в ушке левого предсердия.

Пожилой возраст, артериальная гипертензия (АГ), сахарный диабет (СД) и органическое поражение сердца также считаются дополнительными факторами риска тромбоэмболических осложнений.

Для стратификации пациентов по риску развития инсульта и тромбоэмболий ЕSC в 2010 г. предложило использовать специально составленные шкалы — CHADS2 и CHA2DS2VASc, в основе которых лежит балльная оценка факторов риска у больных с неклапанной формой ФП. РКО/ВНОА/АССХ в 2011—2012 гг. также утвердили данные шкалы в отечественных рекомендациях.

CHADS2 основана на 5 факторах риска развития инсульта: АГ, хронической сердечной недостаточности (ХСН), СД, возрасте >75 лет и наличии ОНМК или транзиторной ишемической атаки (ТИА) в анамнезе. Наличие каждого фактора оценивается в 1 балл, за исключением ОНМК/ТИА (2 балла). Соответственно низкий риск определяется при оценке 0 баллов, средний — 1—2 балла, высокий — 2 балла и более.

Шкала CHADS2 в 2010 г. была признана эффективной для определения риска инсульта у пациентов с неклапанной ФП. Однако, поскольку она не учитывает многие дополнительные факторы риска тромбоэмболических осложнений, в дальнейшем ее модифицировали в шкалу CHA2DS2VASc. В 2012 г. ЕSC и РКО/ВНОА рекомендовали только шкалу CHA2DS2VASc как наиболее эффективную в прогнозировании риска инсульта (IA).

  • Застойная сердечная недостаточность/ дисфункция ЛЖ – 1 балл
  • АГ – 1
  • Возраст > 75 лет – 2
  • СД – 1
  • Инсульт/ТИА/тромбоэмболии – 2
  • Сосудистые заболевания – 1
  • Возраст 65—74 года – 1
  • Пол (женский) – 1

Максимальная сумма баллов – 9

Примечание. Максимальная сумма баллов составляет 9, поскольку возраст оценивается в 0, 1 или 2 балла.

Американские специалисты придерживаются несколько другой методики, которая была опубликована в 2011 г. Используемая ими схема выявления факторов риска представлена в табл.

Менее значимые факторы риска

  • Женский пол
  • Возраст 65—74 года
  • Коронарная болезнь сердца
  • Тиреотоксикоз

Факторы среднего риска

Для американских специалистов европейская система CHA2DS2 остается спорной. В основе отличий американских рекомендаций от европейских и отечественных лежит разделение пациентов на 3 группы риска (менее значимые факторы риска, факторы среднего и высокого риска) с включением в них таких заболеваний и состояний, как тиреотоксикоз, фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) 2).

Стратегия выбора антитромботической терапии, изложенная в американских рекомендациях 2011 г., схематически представлена в табл., ее основное отличие от европейских и российских рекомендаций заключается в отношении к АСК. В американских рекомендациях АСК в терапии сохранена не только при отсутствии факторов риска (I, A), но и для первичной профилактики тромбоэмболии при наличии хотя бы одного из них (IIa, A). Варфарин также может быть назначен в зависимости от риска кровотечения и возможности поддержания терапевтических значений МНО.

  • Нет факторов риска – Аспирин 81—325 мг/сут
  • Один фактор среднего риска – Аспирин 81—325 мг/сут или варфарин (МНО 2,0—3,0, целевое значение 2,5)
  • Один фактор высокого риска или более одного фактора среднего риска – Варфарин (МНО 2,0—3,0, целевое значение 2,5)

Данный раздел не претерпел изменений в 2012 г. как в европейских, так и в отечественных рекомендациях по сравнению с 2010—2011 гг. При неклапанной ФП оптимальный баланс между эффективностью и безопасностью терапии антагонистами витамина К (АВК) достигается при значениях МНО 2,0—3,0.

Подход к подбору антикоагулянтной терапии с помощью генотипирования и выявления чувствительности пациента к варфарину путем определения варианта гена цитохрома P450 2C9 (CYP2C9) и гена комплекса 1 витамин К-эпоксидредуктазы (VKORC1) рекомендован только в случае высокого риска кровотечения у больного.

В американских рекомендациях МНО 2,0—3,0 также считается оптимальным, за исключением нескольких групп пациентов. У пациентов в возрасте 75 лет и старше с высоким риском кровотечения, без противопоказаний к приему варфарина или при невозможности поддержания МНО в диапазоне от 2,0 до 3,0 целевыми можно считать значения 1,6—2,5 (IIb, C). Если ОНМК развивается, несмотря на достижение МНО 2,0—3,0 на фоне антикоагулянтной терапии, можно повысить дозу варфарина до увеличения МНО до 3,0—3,5 (IIb, C).

Назначение антитромботической терапии при ФП для профилактики тромбоэмболии рекомендуется всем пациентам при отсутствии противопоказаний к ней либо при низком риске тромбоэмболических осложнений (изолированная ФП, возраст 75 лет) или у ослабленных пациентов, принимающих этот препарат, функцию почек следует контролировать по крайней мере 1 раз в 6 мес. Любое острое заболевание часто влияет на почечную функцию (инфекция, острая сердечная недостаточность и др.), поэтому в таких случаях всегда необходимо проводить повторный анализ.

Функция почек может ухудшаться в течение нескольких месяцев, и природа заболевания почек, а также сопутствующие состояния могут изменить течение почечной патологии, что следует учитывать при выборе схемы мониторинга:

  • у пациентов с хронической болезнью почек I—II стадии (клиренс креатинина > 60 мл/мин) контроль 1 раз в год;
  • у пациентов с хроническим заболеванием почек III стадии (клиренс креатинина 30—60 мл/мин) контроль каждые 6 мес;
  • у пациентов с хроническим заболеванием почек IV стадии (клиренс креатинина 30 мл мин дабигатран рекомендован в дозе 150 мг 2 раза в день. При наличии тяжелой почечной недостаточности (клиренс креатинина 15—30 мл/мин) терапия прямым ингибитором тромбина не показана в связи с его преимущественным выведением через почки и отсутствием антидота к дабигатрану (I, B). Ривароксабан пока не рассматривался американскими специалистами.

Одним из отличий обновленных рекомендаций ESC и РКО/ВНОА 2012 г. от версий 2010—2011 гг. стало признание неэффективности применения АСК для профилактики инсульта при неклапанной форме ФП. Пациентам, имеющим по шкале CHA2DS2VASc 0 баллов (возраст

Related Post
Adblock
detector