Пароксизмальная фибрилляция предсердий препараты для лечения

Каковы рекомендации по проведению антитромботической терапии? Как выбрать препарат для профилактической антиаритмической терапии? Фибрилляция предсердий (ФП) — одна из наиболее часто встречаемых в клинической практике тахиаритмий, ее распространенност

Фибрилляция и трепетание предсердий ухудшают гемодинамику, утяжеляют течение основного заболевания и приводят к увеличению смертности в 1,5-2 раза у больных с органическим поражением сердца. Неклапанная (неревматическая) ФП увеличивает риск ишемического инсульта в 2-7 раз по сравнению с контрольной группой (больные без ФП), а ревматический митральный порок и хроническая ФП — в 15-17 раз [3]. Частота ишемического инсульта при неревматической фибрилляции предсердий в среднем составляет около 5% случаев в год и увеличивается с возрастом. Церебральные эмболии рецидивируют у 30-70% больных. Риск повторного инсульта наиболее высок в течение первого года. Низкий риск инсульта у больных с идиопатической ФП моложе 60 лет (1% в год), несколько выше (2% в год) — в возрасте 60-70 лет. В этой связи у большинства больных с частыми и/или длительными пароксизмами фибрилляции предсердий, а также с ее постоянной формой должна проводиться профилактика тромбоэмболических осложнений. Метаанализ всех исследований по первичной и вторичной профилактике инсультов показал, что риск развития последних непрямые антикоагулянты уменьшают на 47-79% (в среднем на 61%), а аспирин — немногим более чем на 20%. При этом необходимо отметить, что при применении аспирина возможно статистически значимое снижение частоты случаев ишемического инсульта и других системных эмболий только при довольно высокой дозе препарата (325 мг/сут) [4]. В то же время в Copenhagen AFASAK Study [5] количество тромбоэмболических осложнений в группах больных, получавших аспирин 75 мг/сут и плацебо, существенно не отличалось.

В связи с этим больным с ФП, относящимся к группе высокого риска по тромбоэмболическим осложнениям: сердечная недостаточность, ФВ 35% и менее, артериальная гипертензия, ишемический инсульт или транзиторная ишемическая атака в анамнезе и др., — должны назначаться непрямые антикоагулянты (поддержание Международного нормализованного отношения — МНО — в среднем на уровне 2,0-3,0). Больным с неклапанной (неревматической) фибрилляцией предсердий, не относящимся к группе высокого риска, целесообразен постоянный прием аспирина (325 мг/сут). Существует мнение, что больным моложе 60 лет с идиопатической ФП, у которых риск тромбоэмболических осложнений очень низкий (практически такой же, как у людей без нарушений ритма), профилактическую терапию можно не проводить. Проведение антитромботической терапии у больных с ТП, очевидно, должно основываться на учете тех же факторов риска, что и при ФП, так как есть данные, что риск тромбоэмболических осложнений при ТП выше, чем при синусовом ритме, но несколько ниже, чем при ФП [6].

Международные эксперты предлагают следующие конкретные рекомендации по антитромботической терапии различных групп больных с фибрилляцией предсердий в зависимости от уровня риска тромбоэмболических осложнений [7]:

  • возраст менее 60 лет (нет заболеваний сердца — lone AF) — аспирин 325 мг/сут или отсутствие лечения;
  • возраст менее 60 лет (есть заболевание сердца, но нет таких факторов риска, как застойная сердечная недостаточность, ФВ 35% и менее, артериальная гипертензия) — аспирин 325 мг/сут;
  • возраст 60 лет и более (сахарный диабет или ИБС) — пероральные антикоагулянты (МНО 2,0-3,0);
  • возраст 75 лет и более (особенно женщины) — пероральные антикоагулянты (МНО до 2,0);
  • сердечная недостаточность — пероральные антикоагулянты (МНО 2,0-3,0);
  • ФВ ЛЖ 35% или менее — пероральные антикоагулянты (МНО 2,0-3,0);
  • тиреотоксиоз — пероральные антикоагулянты (МНО 2,0-3,0);
  • артериальная гипертензия — пероральные антикоагулянты (МНО 2,0-3,0);
  • ревматические пороки сердца (митральный стеноз) — пероральные антикоагулянты (МНО 2,5-3,5 или более);
  • искусственные клапаны сердца — пероральные антикоагулянты (МНО 2,5-3,5 или более);
  • тромбоэмболия в анамнезе — пероральные антикоагулянты (МНО 2,5-3,5 или более);
  • наличие тромба в предсердии, по данным ТПЭхоКГ, — пероральные антикоагулянты (МНО 2,5-3,5 или более).

Международное нормализованное отношение должно контролироваться непрямыми антикоагулянтами в начале терапии не реже чем раз в неделю, а в последующем — ежемесячно.

В большинстве случаев больным с рецидивирующей пароксизмальной и персистирующей фибрилляцией предсердий при отсутствии клинических симптомов аритмии или незначительной их выраженности нет необходимости назначать антиаритмические препараты. У таких пациентов проводится профилактика тромбоэмболических осложнений (аспирин или непрямые антикоагулянты) и контроль ЧСС. Если выражены клинические симптомы, требуется противорецидивная и купирующая терапия, сочетающаяся с контролем ЧСС и антитромботическим лечением.

При частых приступах фибрилляции и трепетания предсердий эффективность антиаритмиков или их комбинаций оценивают по клинике, при редких приступах с этой целью проводят ЧПЭС или ВЭМ после 3-5-дневного приема препарата, а при применении амиодарона — после насыщения им. Для предупреждения рецидивов ФП/ТП у больных без органического поражения сердца используются антиаритмические препараты 1А, 1С и 3-го классов. Больным с бессимптомной дисфункцией ЛЖ или симптоматической сердечной недостаточностью, а также, вероятно, со значительной гипертрофией миокарда терапия антиаритмиками 1-го класса противопоказана в связи с риском ухудшения прогноза жизни.

Для профилактики пароксизмов фибрилляции и трепетания предсердий используются следующие антиаритмики: хинидин (кинилентин, хинидин дурулес и др.) — 750-1500 мг/сут; дизопирамид — 400-800 мг/сут; пропафенон — 450-900 мг/сут; аллапинин — 75-150 мг/сут; этацизин — 150-200 мг/сут; флекаинид — 200-300 мг/сут; амиодарон (поддерживающая доза) — 100-400 мг/сут; соталол — 160-320 мг/сут; дофетилид — 500-1000 мкг/сут. Верапамил, дилтиазем и сердечные гликозиды не должны применяться для противорецидивной терапии ФП и ТП у больных с синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта (ВПУ), так как эти препараты уменьшают рефрактерность дополнительного пути предсердно-желудочкового проведения и могут вызвать утяжеление течения аритмии.

У больных с синдромом слабости синусового узла и пароксизмами фибрилляции и трепетания предсердий (синдром брадикардии-тахикардии) имеются расширенные показания для имплантации электрокардиостимулятора (ЭКС). Постоянная электрокардиостимуляция показана таким пациентам как для лечения симптоматической брадиаритмии, так и для безопасного проведения профилактической и/или купирующей антиаритмической терапии. Для предупреждения и купирования приступов ФП И ТП у больных без ЭКС можно использовать антиаритмики 1А класса, обладающие холинолитическим действием (дизопирамид, новокаинамид, хинидин). При гипертрофической кардиомиопатии для профилактики пароксизмов тахиаритмии назначается амиодарон, а для урежения частоты желудочковых сокращений — бета-адреноблокаторы или антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем).

Как правило, лечение антиаритмиками требует наблюдения за шириной комплекса QRS (особенно когда используются антиаритмические средства 1С класса) и продолжительностью интервала QT (при терапии антиаритмиками 1А и 3-го классов). Ширина комплекса QRS не должна увеличиваться более чем на 150% от исходного уровня, а корригированный интервал QT не должен превышать 500 мс. Наибольшим эффектом при профилактике аритмии обладает амиодарон [14, 15, 16, 17]. Метаанализ опубликованных результатов плацебо-контролируемых исследований, в которых приняли участие 1465 больных, показал, что применение малых поддерживающих доз амиодарона (менее 400 мг/сут) не вызывает увеличения поражения легких и печени по сравнению с группой плацебо [8]. Отдельные клинические исследования продемонстрировали более высокую профилактическую эффективность препаратов 1С класса (пропафенона, флекаинида) по сравнению с антиаритмиками 1А класса (хинидином, дизопирамидом). По нашим данным, эффективность пропафенона составляет 65%, этацизина — 61% [9, 10].

Ишемическая болезнь сердца, особенно при наличии постинфарктного кардиосклероза, и сердечная недостаточность увеличивают риск проявления аритмогенных свойств антиаритмических препаратов. Поэтому лечение фибрилляции и трепетания предсердий у больных с застойной сердечной недостаточностью, как правило, ограничивается использованием амиодарона и дофетилида. Если высокая эффективность и безопасность амиодарона при сердечной недостаточности и ИБС (включая ИМ) доказана достаточно давно, то аналогичные результаты в отношении дофетилида были получены в рамках недавних плацебо-контролируемых исследований DIAMOND CHF и DIAMOND MI [11].

Для пациентов с ишемической болезнью сердца рекомендуемая последовательность назначения антиаритмиков следующая: соталол; амиодарон, дофетилид; дизопирамид, новокаинамид, хинидин.

Вполне возможно, что при появлении новых результатов контролируемых исследований по эффективности и безопасности антиаритмических препаратов у больных с различными заболеваниями сердечно-сосудистой системы в вышеизложенные рекомендации по профилактике рецидивов пароксизмальной и персистирующей ФП будут внесены изменения, так как в настоящее время соответствующей информации явно недостаточно.

Читайте также:  Лечение при пароксизме фибрилляции предсердий

При отсутствии эффекта от монотерапии используют сочетания антиаритмических препаратов, начиная с половинных доз. Дополнением, а в ряде случаев и альтернативой профилактической терапии, как уже было сказано выше, может быть назначение лекарств, ухудшающих АВ проведение и урежающих частоту сокращений желудочков во время пароксизма ФП/ТП. Применение препаратов, ухудшающих проведение в АВ соединении, обоснованно и при отсутствии эффекта от профилактической антиаритмической терапии. При их использовании надо добиваться, чтобы ЧСС в покое составляла от 60 до 80 в минуту, а при умеренной физической нагрузке — не более 100-110 в минуту. Сердечные гликозиды малоэффективны для контроля ЧСС у больных, ведущих активный образ жизни, так как в подобных случаях первичным механизмом урежения частоты желудочковых сокращений является увеличение парасимпатического тонуса. Поэтому очевидно, что сердечные гликозиды могут быть выбраны только в двух клинических ситуациях: если больной страдает сердечной недостаточностью или имеет низкую физическую активность. Во всех остальных случаях надо отдавать предпочтение антагонистам кальция (верапамилу, дилтиазему) или бета-адреноблокаторам. При затянувшихся приступах фибрилляции или трепетания предсердий, так же как и при их постоянной форме, для урежения ЧСС можно использовать комбинации вышеперечисленных препаратов.

Первоочередной задачей при приступе тахисистолической формы ФП/ТП является урежение ЧСС, а затем, если пароксизм самостоятельно не прекратится, его купирование. Контроль за частотой сокращения желудочков (урежение до 70-90 в минуту) осуществляется внутривенным введением или пероральным приемом верапамила, дилтиазема, бета-адреноблокаторов, в/в введением сердечных гликозидов (предпочтение отдается дигоксину), амиодарона. У больных со сниженной сократительной функцией ЛЖ (застойная сердечная недостаточность или ФВ менее 40%) урежение ЧСС проводят только сердечными гликозидами или амиодароном. Перед купированием тахисистолических форм фибрилляции и трепетания предсердий (особенно трепетания предсердий) антиаритмиками 1А класса (дизопирамидом, новокаинамидом, хинидином) обязательна блокада проведения в АВ узле, так как упомянутые выше антиаритмические препараты обладают антихолинергическим действием (наиболее выраженным у дизопирамида) и могут существенно увеличить частоту сокращения желудочков.

Учитывая риск тромбоэмболии при затянувшемся пароксизме ФП, вопрос о его купировании должен быть решен в течение 48 часов, так как, если продолжительность приступа ФП превышает двое суток, необходимо назначение непрямых антикоагулянтов (поддержание МНО на уровне 2,0-3,0) в течение 3-4 недель до и после электрической или медикаментозной кардиоверсии. В настоящее время наиболее широко применяются непрямые антикоагулянты, являющиеся производными кумарина: варфарин и синкумар. Если продолжительность ФП неизвестна, использование непрямых антикоагулянтов до и после кардиоверсии также необходимо. Подобная профилактика тромбоэмболических осложнений должна проводиться и при трепетании предсердий.

Для фармакологической кардиоверсии используют следующие антиаритмики:

  • амиодарон 5-7 мг/кг — в/в инфузия за 30-60 мин (15 мг/мин);
  • ибутилид 1 мг — в/в введение за 10 мин (при необходимости повторное введение 1 мг);
  • новокаинамид 1-1,5 г (до 15-17 мг/кг) — в/в инфузия со скоростью 30-50 мг/мин;
  • пропафенон 1,5-2 мг/кг — в/в введение за 10-20 мин;
  • флекаинид 1,5-3 мг/кг — в/в введение за 10-20 мин.

В международных рекомендациях по кардиопульмональной реанимации и неотложной кардиологической помощи [12] и рекомендациях АСС/АНА/ЕSС по лечению больных с фибрилляцией предсердий [7] отмечено, что купирование пароксизма у больных с сердечной недостаточностью или ФВ менее 40% целесообразно проводить в основном амиодароном. Применение других антиаритмиков должно быть ограничено из-за довольно высокого риска развития аритмогенных эффектов и отрицательного влияния этих препаратов на гемодинамику.

Применение верапамила и сердечных гликозидов противопоказано больным с ФП/ТП и синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта. При наличии последнего ФП/ТП купируют препаратами, ухудшающими проведение по пучку Кента: амиодароном, новокаинамидом, пропафеноном, флекаинидом и др.

Возможно пероральное купирование фибрилляции и трепетания предсердий хинидином, новокаинамидом, пропафеноном, флекаинидом, дофетилидом и др.

Трепетание предсердий (тип 1) может быть купировано или переведено в ФП частой транспищеводной или эндокардиальной ЭКС предсердий. Назначается стимуляция продолжительностью 10-30 сек с частотой импульсов, превышающей на 15-20% частоту предсердных сокращений, т. е. 300-350 (400) импульсов в одну минуту.

Когда ФП/ТП сопровождается тяжелой сердечной недостаточностью (сердечная астма, отек легких), гипотензией (систолическое давление менее 90 мм рт. ст.), нарастанием болевого синдрома и/или усугублением ишемии миокарда, показано немедленное проведение электроимпульсной терапии (ЭИТ).

При фибрилляции предсердий ЭИТ начинают с разряда мощностью 200 Дж, для бифазного тока энергия первого разряда меньше. Если он оказывается неэффективным, последовательно наносят разряды более высокой мощности (300-360 Дж). Трепетание предсердий часто купируется разрядом низкой энергии (50-100 Дж).

1. Kastor J. A. Arrhithmias. Philadelphia: W. B. Saunders company 1994. P.25-124.
2. Bialy D., Lehmann M. N., Schumacher D. N. et al. Hospitalization for arrhithmias in the United States: importance of atrial fibrillation (abstr) // J. Am. Coll. Cardiol. 1992; 19: 41A.
3. Wolf P. A., Dawber T. R., Thomas H. E., Kannel W. B. Epidemiologic assessment of chronic atrial fibrillation and risk of stroke: the Framingham study// Neurology. 1978; 28: 973-77.
4. The Stroke Prevention in Atrial Fibrillation Study Group Investigators. Stroke prevention in atrial fibrillation study: final results//Circulation. 1991; 84: 527-539.
5. Petersen P., Boysen G., Godtfredsen J. et al. Placebo-controlled, randomised trial of warfarin and aspirin for prevention of thromboembolic complications in chronic atrial fibrillation. The Copenhagen AFASAK study // Lancet. 1989; 1: 175-179.
6. Biblo L. A., Ynan Z., Quan K. J. et al. Risk of stroke in patients with atrial flutter // Am. J. Cardiol. 2000; 87: 346-349.
7. ACC/AHA/ESC guidelines for management of patients with atrial fibrillation//Circulation. 2001; 104: 2118-2150.
8. Vorperian V. R., Havighurst T. C., Miller S., Janyary C. T. Adverse effect of low dose amiodarone: a meta-analysis// JACC. 1997; 30: 791-798.
9. Бунин Ю. А., Федякина Л. Ф., Байрошевский П. А., Казанков Ю. Н. Комбинированная профилактическая антиаритмическая терапия этацизином и пропранололом пароксизмальной фибрилляции и трепетания предсердий. Материалы VII Российского национального конгресса «Человек и лекарство». Москва, 2000. С. 124.
10. Семыкин В. Н., Бунин Ю. А., Федякина Л. Ф. Сравнительная эффективность комбинированной антиаритмической терапии пропафеноном, верапамилом и дилтиаземом пароксизмальной фибрилляции и трепетания предсердий. Материалы VII Российского национального конгресса «Человек и лекарство». Москва, 2000. С. 123-124.
11. Sager P. T. New advances in class III antiarrhytmic drug therapy. Curr. Opin. Cardiol. 2000; 15: 41-53.
12. Guidelines 2000 for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care// Circulation. 2000; 102 (suppl I): I-158-165.
13. Design of a clinical trial for the assessment of cardiversion using transesophageal echocardiography (the ACUTE multicenter study) // Am. J. Cardiol. 1998; 81: 877-883.
14. Бунин Ю. А., Фирстова М. И., Енукашвили Р. Р. Поддерживающая антиаритмическая терапия после восстановления синусового ритма у больных постоянной формой мерцательной аритмии. Материалы 5-го Всероссийского съезда кардиологов. Челябинск, 1996. С. 28.
15. Bunin Y., Fediakina L. Low doses of amiodarone in preventing of paroxismal atrial fibrillation and flutter. International academy of cardiology. 2nd international congress on heart disease. Abstract book of the congress, Washington, USA, 2001.
16. Gold R. L., Haffajec C. I. Charoz G. et al. Amiodarone for refractory atrial fibrillation // Am. J. Cardiol. 1986; 57: 124-127.
17. Miller J. M., Zipes D. P. Management of the patient with cardiac arrhithmias. In Braunwald E., Zipes D., Libby P. (eds). Heart disease. A textbook of cardiovascular medicine. Philadelphia: W. B. Saunders company. 2001. P. 731-736.

Фибрилляция предсердий характеризуется нерегулярными предсердными волнами и неправильной последовательностью АВ-проведения, в результате чего наблюдается нерегулярное возникновение комплексов QRS. Волны фибрилляции предсердий лучше всего видны в стандартном отведении V1, но обычно заметны и в отведениях II, III и aVF. Они могут быть большими и деформированными или маленькими, вплоть до незаметных. В последнем случае абсолютно неправильный желудочковый ритм свидетельствует о наличии фибрилляции предсердий.

Читайте также:  Беременность при фибрилляции предсердий

Первый эпизод фибрилляции предсердий. При возникновении впервые фибрилляции предсердий требуется тщательное клиническое обследование с целью определить, является ли данная аритмия первично электрическим феноменом или она вторична по отношению к гемодинамическим нарушениям. Вероятность фибрилляции предсердий повышается с возрастом и при наличии органических поражений сердца. Фибрилляции без органических поражений называются одиночными. Значительная патология митрального или аортального клапана, гипертензия, ишемическая болезнь сердца, кардиомиопатия, дефект межпредсердной перегородки и миоперикардит относятся к заболеваниям, часто связанным с развитием фибрилляции предсердий.

Тромбоэмболия легочной артерии, тиреотоксикоз, курение, употребление кофе и алкоголя, чрезмерный стресс, или усталость — также хорошо известные причины фибрилляции предсердий.

При отсутствии органической патологии сердца или синдрома Вольф-Паркинсона-Уайта достаточно устранить провоцирующие факторы и проводить наблюдение на предмет возникновения рецидивов. Если же имеет место тяжелое заболевание сердца, то терапия должна быть направлена на лечение конкретной сердечной патологии; в противном случае высок риск рецидивов, даже при использовании фармакологической терапии и (или) электрической кардиоверсии. Выполнение кардиоверсии показано для купирования первого эпизода фибрилляции предсердий, если состояние пациента требует использования преимущества гемодинамического вклада предсердного сокращения (например, при аортальном стенозе) или замедления желудочкового ритма для продления диастолического периода заполнения (например, при митральном стенозе).

Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий. Терапия выбора для купирования коротких пароксизмов при отсутствии скрытого заболевания сердца — покой, назначение седативных средств и сердечных гликозидой. Потребность в длительной терапии обусловлена необходимостью ограничить частоту сокращений желудочков во время приступов. Терапию осуществляют с помощью препаратов дигиталиса, бета-блокаторов или блокаторов кальциевых каналов (см. описание лечения трепетания предсердий).

При наличии заболевания сердца развитие гемодинамических нарушений или застойной сердечной недостаточности требует немедленного восстановления синусового ритма. Выполнение экстренной кардиоверсии для профилактики или лечения отека легких обязательно, если фибрилляции предсердий развивается на фоне гемодинамически значимого аортального или митрального стеноза. Предпочтительный метод — электрическая (постоянным током) дефибрилляция, синхронизированная с комплексом QRS, с энергией от 100 Вт/с вначале до 200 Вт/с при втором и последующих разрядах.

Если состояние гемодинамики у пациента стабильно, корректировать частоту сокращений желудочков можно внутривенным введением дигоксина, бета-блокаторов или антагонистов кальция. Сегодня предпочтительным считается внутривенное введение верапамила или дилтиазема из-за быстрого начала их действия. Кроме того, в отличие от дигоксина, ваготонические эффекты которого на фоне преобладающего симпатического тонуса не проявляются, у верапамила сохраняется способность вызывать депрессию АВ-узла, хотя со временем может потребоваться коррекция дозы. Антиаритмические препараты класса IA — хинидин, прокаинамид и дизопирамид — эффективно восстановливают и поддерживают синусовый ритм при фибрилляции предсердий.


Техника кардиоверсии-дефибрилляции показана на нашем видео ролике «Видео техники дефибрилляции»

Наиболее часто применяется хинидин. В наши дни используются традиционные дозировки и схемы введения (от 200 до 600 мг перорально каждые 6-8 ч), тогда как в прошлом применялись агрессивные и потенциально токсичные приемы введения хинидиновых препаратов. Во время попытки медикаментозной кардиоверсии необходимо, в дополнение к контролю содержания препарата в сыворотке, тщательно следить за продолжительностью интервала Q-T, опасаясь его избыточного удлинения (когда скорригированный интервал Q-T становится на 25 % продолжительнее исходного). При неэффективности препаратов класса IA назначают антиаритмические средства класса 1С (флекаинид и пропафенон), которые переводят фибрилляцию предсердий в синусовый ритм. Препараты класса 1С к тому же эффективно поддерживают синусовый ритм. Весьма действенны внутривенные формы этих препаратов, но они не разрешены к использованию в США.

Ибутилид для в/в введения, новое средство класса III, восстанавливал сунусовый ритм у 31 % пациентов, но его разрешается применять только под строгим контролем, поскольку оно может резко увеличить интервал QT и, соответственно, риск развития кратковременных эпизодов torsades de pointes.

Эффективен для профилактики рецидивов фибрилляции предсердий и амиодарон — препарат III класса. Основные ограничения в использовании амиодарона определяются спектром его отрицательных побочных эффектов и необычайно длительным периодом полувыведения, препятствующим гибкой коррекции терапии. Однако применение низких доз амиодарона (Cordarone, кордарон; 200-300 мг/сут) привело к значительному снижению отрицательных побочных эффектов. Еще один препарат III класса соталол (Betapace, бетапэйс) также можно успешно использовать для профилактики рецидивов фибрилляции предсердий, но в настоящее время он не одобрен для назначения по этим показаниям в Соединенных Штатах Америки. У больных с фибрилляцией предсердий, рефрактерной ко всем медикаментозным способам терапии (как традиционным, так и экспериментальным), и у больных, у которых нарушения ритма сопровождаются тяжелыми клиническими проявлениями, в качестве альтернативного метода используется катетерная деструкция зоны, примыкающей к пучку Гиса, с целью модификации проведения или формирования полной АВ-блокады.

Однако поскольку эта процедура часто приводит к зависимости от кардиостимулятора, прибегать к ней следует как к крайнему средству коррекции частоты сокращений желудочков при фибрилляции предсердий.

Персистирующая форма фибрилляции предсердий. Если повторные эпизоды персистирующей фибрилляции предсердий (длящиеся дни и недели) не вызывают гемодинамических нарушений, большинство врачей избегают многократного выполнения электрической кардиоверсии. Эта разновидность фибрилляции предсердий приводит в конечном итоге к развитию постоянной формы фибрилляции предсердий. Следовательно, наилучшим подходом в терапии является коррекция частоты сокращений желудочков во время рецидивов. Мембраностабилизирующие антиаритмические препараты могут использоваться для попытки снизить частоту рецидивов, но их эффективность непредсказуема, и риск развития побочных эффектов высок. Флекаинид успешно применялся у больных с сохраненной функцией левого желудочка без признаков ишемической болезни сердца. Если клинические проявления рецидивов вызывают тяжелые субъективные ощущения, рассматривают вопрос о возможности выполнения катетерной деструкции АВ-узла.

Хроническая форма фибрилляции предсердий. Выполнение фармакологической или электрической кардиоверсии по поводу хронической формы фибрилляции предсердий показано прежде всего в тех случаях, когда можно надеяться на улучшение гемодинамики у пациента. Обычно проводится не более одной попытки электрической кардиоверсии при назначении адекватных доз мембраностабилизирующих антиаритмических препаратов. Это обусловлено крайне низкой вероятностью того, что синусовый ритм сохранится на длительное время, если после кардиоверсии произошел возврат к постоянной форме фибрилляции предсердий. В таком случае лечение будет направлено на коррекцию частоты ответа желудочков по указанным выше правилам.

Цель антикоагулянтной терапии у больных с фибрилляцией предсердий — уменьшение числа случаев смертности при системной и легочной эмболии. Принятие решения о начале антикоагулянтного лечения по поводу фибрилляции предсердий базируется на балансе между относительным риском эмболии и риском осложнений в виде явного кровотечения, вторичного по отношению к антикоагулянтной терапии. В табл. 2.4 содержатся показания и относительные противопоказания к терапии антикоагулянтами у больных с фибрилляцией предсердий. Эти же показания применимы и к плановой кардиоверсии при недавно возникшей персистирующей фибрилляции предсердий или хронической форме фибрилляции предсердий. Антикоагулянтную терапию варфарином (Coumadin, кумадин) начинают за 3 нед до плановой кардиоверсии и продолжают в течение 4 нед после кардиоверсии из-за повышенного риска развития эмболии в первые дни после возврата к синусовому ритму. При проведении антикоагулянтной терапии варфарин назначают в дозах, достаточных для увеличения протромбинового времени до значения, соответствующего показателю 2,0-3,0 по шкале INR (International Normalized Ratio).

Показания для антикоагулянтной терапии при фибрилляции предсердий:
— Гипертензия, предыдущие эпизоды транзиторных ишемических атак или инсультов, застойная сердечная недостаточность, дилатационная кар-диомиопатия, клинически проявляющаяся ишемическая болезнь сердца, митральный стеноз, недостаточность сердечных клапанов, тиреотоксикоз
— За 3 нед и более или более чем через 4 нед после избирательной кардиоверсии
— Возраст старше 65 лет

Противоречивые показания для антикоагулянтной терапии при фибрилляции предсердий:
— Ишемическая болезнь сердца или поражение сердца при гипертонической болезни при нормальных размерах левого предсердия, после первого эпизода пароксизмальной фибрилляции предсердий
— Элективная кардиоверсия фибрилляции предсердий короткой продолжительности при нормальных размерах левого предсердия

Показания для антикоагулянтной терапии при фибрилляции предсердий отсутствуют: короткие эпизоды изолированной фибрилляции предсердий у больных моложе 65 лет

Относительные противопоказания для антикоагулянтной терапии при фибрилляции предсердий:
— Невозможность контроля протромбинового времени
— Деменция
— Опухоли
— Эпизоды избыточной кровоточивости в анамнезе
— Неконтролируемая тяжелая гипертензия

Читайте также:  Показания к рча при фибрилляции предсердий

— Вернуться в оглавление раздела «Кардиология»

С проблемами в работе сердца сталкивается практически каждый человек. И мерцательная аритмия — одна из самых распространенных патологий. К счастью, сегодня ее успешно диагностируют, а также имеют несколько вариантов нормализации сердечного ритма. Современная медицина предлагает такое лечение мерцательной аритмии: препараты, замедляющие частоту сердечных сокращений (ЧСС), лекарства для восстановления ритма, профилактики тромбозов, а также хирургические методы.

Общая терапия

  • уменьшение выраженности симптомов;
  • профилактика осложнений, вызванных тромбозом;
  • терапия сопутствующих болезней сердца;
  • контроль ЧСС;
  • восстановление нормального ритма.

Длительное лечение постоянной формы мерцательной аритмии зависит от частоты сердечных сокращений. При слишком большой ЧСС течение болезни ухудшается, а частота осложнений возрастает. Поэтому для урежения ритма сердца используются такие лекарственные средства:

  • бета-блокаторы (бисопролол, атенолол, карведилол, метопролол, эсмолол, иногда пропранолол);
  • недигидропиридиновые антагонисты кальциевых каналов (верапамил, дилтиазем);
  • сердечные гликозиды (дигоксин);
  • амиодарон.

При этом желательно добиться урежения ритма менее 110 в минуту.

Если удается восстановить синусовый ритм, чтобы вновь не возникла мерцательная аритмия, лечение включает таблетки для профилактики пароксизмов:

Эффективность такого лечения не всегда высокая. В таком случае проводят подбор наиболее действенного препарата. Этот процесс может занять длительное время.

Выбор средства проводится только врачом с учетом множества критериев:

  • возраст пациента;
  • ЧСС;
  • сопутствующие заболевания сердца и недостаточность кровообращения;
  • показатели свертывающей системы крови и многие другие.

Медикаментозное лечение мерцательной аритмии должно назначаться в соответствии с современными Национальными рекомендациями по кардиологии.

На начальном этапе лечения всем пациентам с фибрилляцией предсердий назначают антитромботические средства и средства для снижения ЧСС. Рекомендуется добиваться снижения ЧСС менее 110 в минуту в покое. Это контролируется с помощью кардиограммы и суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру.

Средства для замедления ЧСС подбираются индивидуально. Дозировка должна быть такой, чтобы не возникала брадикардия (замедление ЧСС менее 40 — 50 в минуту).

Если мерцательная аритмия возникает у больного с синдромом WPW, предпочтительные препараты – амиодарон или пропафенон. Дигоксин используется только у лиц с тахисистолической фибрилляцией предсердий и сопутствующей сердечной недостаточностью. При пароксизмальной форме его назначать не рекомендуется.

Эффективность лечения оценивают по самочувствию больного. У него должна уменьшиться одышка, слабость, головокружение и чувство сердцебиения.

Если больной ведет малоподвижный образ жизни, для длительного лечения ему подходит дигоксин. При активной жизни и молодом возрасте пациента лечение определяется сопутствующими болезнями. При здоровом сердце или гипертонической болезни показаны бета-блокаторы или антагонисты кальция. При наличии обструктивной болезни легких назначается бисопролол, антагонисты кальция или дигоксин.

В случае сопутствующей сердечной недостаточности предпочтительнее бета-блокаторы или дилтиазем.

Лечение постоянной мерцательной аритмии должно дополняться препаратами, уменьшающими тромбообразование.

О том, как лечить мерцательную аритмию у пациентов с хронической ишемической болезнью сердца, смотрите в этом видео:

Тромбоэмболические осложнения – главная опасность мерцательной аритмии. Поэтому при фибрилляции предсердий назначаются антитромботические препараты. Их выбор и подбор дозировки очень сложен и осуществляется только врачом. Лечение проводится как при постоянной, так и при рецидивирующей мерцательной аритмии.

Основные средства для профилактики тромбозов:

  • антагонисты витамина К (варфарин) под контролем МНО;
  • прямые ингибиторы тромбина (дабигатран);
  • ингибиторы фактора Ха (ривароксабан или апиксабан).

Антитромботическая терапия не назначается людям с низким риском тромбозов, например, женщинам моложе 65 лет без сопутствующих отягощающих факторов. Прием одной только ацетилсалициловой кислоты (аспирина) не рекомендуется. Если пациент отказывается принимать антитромботические средства последнего поколения, ему можно назначить комбинацию аспирина и клопидогрела.

При наличии у больного механического сердечного клапана единственный антитромботический препарат, подходящий для него, — варфарин.

Во время лечения тактика противосвертывающей терапии должна контролироваться и при необходимости пересматриваться. Поэтому пациенты с фибрилляцией предсердий должны регулярно наблюдаться у кардиолога. Удобство препаратов последних поколений (дабигатран, ривароксабан, апиксабан) заключается в том, что во время их приема нет необходимости постоянно контролировать показатели крови.

При сочетании мерцательной аритмии и ИБС, например, стенокардии или инфаркта миокарда, тактика лечения меняется, в этом случае добавляется аспирин. При кардиоверсии (электрическом восстановлении синусового ритма) в течение некоторого времени показано введение гепарина.

Она заключается в самостоятельном приеме больным пропафенона (пропанорма) в форме таблеток при возникновении приступа. Дозировка при этом составляет 450 — 600 мг. Перед назначением такого лечения необходимо оценить показания, противопоказания и безопасность препарата у данного пациента, а также обучить его правильному использованию лекарства.

Оперативное решение проблемы

В некоторых случаях от мерцательной аритмии можно избавиться с помощью хирургической операции. Такое вмешательство безопасно и малотравматично. Оно проводится в специализированных кардиологических центрах.

Для того чтобы камеры сердца сокращались нормально, пациенту сразу устанавливают кардиостимулятор – миниатюрный прибор, задающий ритм сердечных сокращений. Это очень эффективный способ лечения мерцательной аритмии.

Кроме того, в современных научных центрах разрабатываются методики катетерной и хирургической абляции, разрушающей очаги хаотического возбуждения в предсердиях. При этом установки кардиостимулятора не требуется.

Предупреждение рецидивов мерцательной аритмии

После восстановления синусового ритма пациент продолжает принимать лекарства, чтобы приступ аритмии не возник вновь. Выбор лекарства во многом зависит от сопутствующих сердечных заболеваний.

Если сердце у пациента здоровое, или выраженность заболевания небольшая, ему назначают этацизин, дронедарон, аллапинин, этмозин, пропафенон, соталол или флекаинид.

При значительной сердечной патологии проводится лечение основного заболевания с помощью ингибиторов АПФ, сартанов и статинов. Если у больного повышено давление и есть гипертрофия левого желудочка, препарат выбора – дронедарон. При стенокардии или после инфаркта показан соталол, а при сердечной недостаточности – амиодарон. Последний препарат используется также при неэффективности всех вышеперечисленных средств. Он очень эффективен, но довольно токсичен.

При этом не стоит забывать об антитромботические средствах.

При неэффективности профилактики приступов, частых пароксизмах во многих случаях врачи отказываются от антиаритмических препаратов для удержания синусового ритма из-за их побочных эффектов. В такой ситуации для больного безопаснее иметь постоянную форму мерцательной аритмии, принимать антитромботические средства и препараты, урежающие ЧСС.

С сердцем не шутят. Если случился приступ мерцательной аритмии, то необходимо не только его купировать, снять в домашних условиях, а и распознать своевременно. Для этого стоит знать признаки и симптомы. В чем заключается лечение и профилактика?

Диагноз мерцательная аритмия, народное лечение которой становится помощницей традиционной медицине, самостоятельно не пройдет. Помощь больному окажут травы, средства на основе фруктов и овощей и даже боярышник.

Назначают Дигоксин при аритмии далеко не всегда. Например, его применение при мерцательной спорное. Как принимать препарат? Какова его эффективность?

Тренировать сердце нужно. Однако не все физические нагрузки при аритмии допустимы. Какие допустимые нагрузки при синусовой и мерцательной аритмии? Можно ли вообще заниматься спортом? Если выявлена аритмия у детей, спорт — табу? Почему аритмия возникает после занятий?

Если назначен недорогой анаприлин при аритмии, как его пить? Таблетки от мерцательной аритмии сердца имеют противопоказания, поэтому нужна консультация врача. Какие есть правила приема?

Изменения ритма работы сердца могут проходить незаметно, однако последствия бывают печальными. Чем опасна мерцательная аритмия? Какие могут возникнуть осложнения?

Иногда аритмия и брадикардия возникают одновременно. Или же аритмия (в том числе мерцательная) на фоне брадикардии, с тенденцией к ней. Какие лекарства и антиаритмики пить? Как проходит лечение?

Во многих случаях калина при аритмии оказывает положительное воздействие на сердце и сосуды, укрепляя их и нормализуя ритм. Она поможет и при мерцательной аритмии. Лечение проводится с использованием рецептов с медом и другими компонентами.

Даже при такой неприятной патологии, как мерцательная аритмия, операция становится выходом для пациента. Видов хирургического лечения несколько — лабиринт, прижигание, MAZE. Что происходит до, во время и после?

Related Post
Adblock
detector