Ppt фибрилляция предсердий







































Первый слайд презентации: Фибрилляция предсердий

Непокоренная вершина кардиологии Фибрилляция предсердий

Слайд 2: Фибрилляция предсердий – это нарушение сердечного ритма, сопровождающееся увеличением частоты сердечных сокращений до 350 – 700 в минуту

Критерии: отсутствие зубцов P волны фибрилляции f с разной амплитудой и формой Абсолютно неодинаковые интервалы RR (комплексы QRS обычно не изменен)

Слайд 3: Актуальность проблемы

Слайд 4

Заболевания ассоциирующиеся с ФП Структурные заболевания сердца Артериальная гипертензия ХСН II-IV ФК 30% Поражение клапанов сердца 30% Первичные кардиомиопатии ИБС 20% ДМЖП 10-15% Избыточная масса тела Ожирение 25% Сахарный диабет 20% ХОБЛ 10-15 % Апноэ во время сна ХБП 10-15%

Слайд 5

Смертность увеличивается вдвое Инсульт Госпитализации ОКС, ХСН декомпенсация, ТЭ осложнения Сердечно-сосудистые исходы связанные с ФП Когнитивная дисфункция Снижение качества жизни Снижение толерантности к физической нагрузке

Слайд 6: Классификация ФП

Впервые диагностированный эпизод ФП Пароксизмальная ФП (обычно 48ч, до 7 сут) Персистирующая ФП ( > 7 дней, медикаментозная кардиоверсия или ЭИТ ) Длительная персистирующая ФП ( сохраняется более 1 года ) Постоянная форма ФП ( сохраняется длительно при отсутствии эффекта кардиоверсии )

Слайд 7

Слайд 8: Осложнения фибрилляции предсердий:

Тромбоэмболия и инсульт Хроническая сердечная недостаточность Дилатационная кардиомиопатия Кардиогенный шок и остановка сердца

Слайд 9: Клиника и диагностика

Слайд 10: Клиническая картина

При пароксизмальной форме ФП: Приступы учащенного, неритмичного сердцебиения Одышка Боли в грудной клетке (в частности по типу стенокардии) Головокружение Слабость Подъем или снижение АД Предобморочные состояния или синкопе (редко) При персистирующей или постоянной форме ФП: Учащенное, неритмичное сердцебиение при физической нагрузке Одышка

Слайд 11: Диагностика

Анамнез жизни (случаи ФП и заболеваний сердца у родственников, нарушения в гинекологической сфере, совпадение сроков появления ФП с перенесенной инфекцией, хронические заболевания ЛОР-органов, щитовидной железы, эрозивно-язвенные заболевания ЖКТ, аллергические реакции) Аритмический анамнез (давность возникновения первого эпизода ФП, определение факторов, провоцирующих аритмию, частоты и продолжительности приступов, их переносимости, способы купирования, ЭИТ в анамнезе, поддерживающая антиаритмическая терапия и урежающая ритм терапия, прием антикоагулянтов и антиагрегантов, геморрагические и тромбоэмболические осложнения).

Слайд 12

Физикальное обследование (пальпация пульса, аускультация сердца, конституция тела (наличие признаков мезенхимальной дисплазии), признаки вегетативной дистонии, состояние небных миндалин, наличие маркёров хронической алкогольной интоксикации). Лабораторная диагностика (ОАК (Hb, лейкоциты, СОЭ), определение липидного спектра, маркёров воспаления (в т.ч. С-реактивного белка), сердечных тропонинов Т или I, антител к миокарду, кардиотропным вирусам, стрептококкам, определение уровня гормонов щитовидной железы (тироксина) и тиреотропного гормона). Инструментальная диагностика (ЭКГ в 12 отведениях, Холтер ЭКГ, ЭхоКГ, транспищеводная ЭхоКГ, чреспищеводная стимуляция сердца, компьютерная томография с контрастированием полостей сердца, нагрузочные пробы, коронарная ангиография)

Слайд 13

Слайд 14: Лечение

Слайд 15: Лечебная тактика

1. Тактика восстановления синусового ритма 2. Тактика поддержания нормальной ЧСС при сохраняющейся ФП. Выбор тактики зависит от: возможности устранить причину, вызвавшую нарушение ритма (злоупотребление алкоголем, гипертиреоз, гипотиреоз, острый воспалительный процесс, декомпенсация СН и др.) выраженности клинической симптоматики степени вероятности удержания синусового ритма ( размеры камер сердца ). Вне зависимости от того, какая стратегия лечения ФП будет выбрана (контроль ритма или частоты), ключевой позицией остается профилактика тромбоэмболических событий.

Слайд 16: Цели и стратегия лечения

Уменьшение симптомов связанных с аритмией Профилактика ТЭ осложнений связанных с ФП Оптимальное лечение сердечно-сосудистых заболеваний Контроль ЧСС Коррекция нарушений ритма

Слайд 17

Слайд 18: Тактики ведения пациентов с пароксизмальной формой ФП

Слайд 19

Слайд 20

Восстановление синусового ритма Фармакологическая кардиоверсия Радиочастотная абляция Электрическая кардиоверсия

Слайд 21: Показания к госпитализации

1. Впервые выявленная ФП 2. Пароксизмальная ФП, при безуспешности медикаментозной кардиоверсии 3.Пароксизмальная ФП, сопровождавшаяся расстройствами гемодинамики или ишемией миокарда, которую удалось купировать медикаментозно либо с помощью электрической кардиоверсии. 4. При развитии осложнений антиаритмической терапии 5. Часто рецидивирующие пароксизмы ФП (для подбора антиаритмической терапии) При постоянной форме ФП госпитализация показа при высокой тахикардии, нарастании СН (для коррекции медикаментозной терапии).

Слайд 22: Стационарный этап

Основные задачи: 1. Лечение осложнений, связанных с тахиаритмией (уменьшение признаков СН и ишемии миокарда, если таковые имели место). 2. Решение вопроса о целесообразности восстановления синусового ритма для каждого пациента индивидуально. 3. Подбор адекватной (возможно комбинированной) антиаритмической терапии для удержания синусового ритма. 4.Подготовка больного к плановой кардиоверсии.

Слайд 23

ЛС для медикаментозной кардиоверсии РКО/ВНОА/АССХ, 2012 Препарат Доза Последующая доза Рефралон 10 мкг на 1 кг массы тела, внутривенно в течение 2-3 мин Мах до 30 мкг/кг (интервал 15 мин) Амиодарон 5 мг/кг в/в в течении 1 ч; затем по 1.2-1.8 г/сут в виде непрерывного в/в введения или разделенные на несколько приемов внутрь до достижения суммарной дозы 10 г; затем в поддерживающей дозе 200-400 мг/сут 50 мг/ч Прокаинамид 500-1000 мг однократно в/в медленно (20-30мг/мин) Пропафенон 2 мг/кг в/в за 10 мин или 450-600 мг внутрь

Слайд 24

Частота восстановления СР при: в/в введении БАБ (метопролол) – 13% Верапамил – не опубликовано ни одного крупного РКИ Дигоксин – как средство устранения аритмии не эффективно, в исследованиях показал незначительное преимущество по сравнению с плацебо 51% vs 46%

Слайд 25: ЛС для контроля ЧСС

Препарат Внутривенно Поддерживающая доза Бета-адреноблокаторы Атенолол — 25-100 мг 1 р/д Бисопролол — 2,5-10 мг 1 р/д Карведилол — 3.125-25 мг 2 р/д Метопролол 2,5-5 мг болюсно в течении 2-х мин, до 3-х доз 100-200 мг 1р/д (пролонг) Недигидропиридиновые антагонисты кальция Верапамил 0.0375-0,15 мг/кг в течении 2-х мин 40 мг 2 р/д – 360 мг 1р/д (пролонг) Дилтиазем — 60 мг 3 р/д -360 мг 1р/д (пролонг) Сердечные гликозиды Дигоксин 0,5-1 мг 0.125-0,5 1 р/д Другие Амиодарон* 5 мг/кг в/в в течении 1 ч, поддерживающая доза 50 мг/ч 100-200 мг 1 р/д

Слайд 26: Электрическая кардиоверсия

Слайд 27: Условия для проведения ЭКВ

Если ФП менее 48ч, проводится неотложная ЭКВ (при нестабильной гемодинамике), при назначении ант.вит.К (под контролем МНО) в комбинации с в/в болюсным, затем инфузионным введением НФГ /НМГ или новые пероральные антикоагулянты. После кардиоверсии- продолжать НФГ/НМГ до достижения целевого МНО (если выбран варфарин) или продолжать прием НОАК (дабигатран/ривароксабан/апиксабан). При ФП более 48ч, проводится плановая ЭКВ, назначаются ант.вит.К (при МНО=2,0-3,0) или НОАК в течение не менее 3 недель до кардиоверсии и 4 недель после. При наличии ФР инсульта антикоагулянтную терапию следует продолжить неопределенно долго. Альтернативой длительной антикоагуляции (особенно при применении НОАК) перед плановой кардиоверсии служит исключение тромба в ЛП и/или его ушке с помощью ЧПЭХОКГ. Перед и после выполнения ЭКВ для повышения ее эффективности и предупреждения рецидивов ФП целесообразно назначение ААП: амиодарона, либо при наличии противопоказаний соталола, пропафенона, реже аллапинина. Вместе с ними для контроля ЧСС могут применяться БАБ/верапамил,

Читайте также:  Фибрилляция предсердий и санаторно курортной лечение

Слайд 28: Чреспищеводное исследование. Тромб в ушке ЛП (УЛП) у больного с ФП

Слайд 29: Противопоказания для проведения ЭИТ

Кардиомегалия. Тромб в левом предсердии Гликозидная интоксикация Гипокалиемия Тиреотоксикоз, ожирение III степени Противопоказания для общей анестезии Часто рецидивирующие пароксизмы ФП Артериальная гипертония III степени (неконтролируемая) Пороки сердца, подлежащие хирургической коррекции, и малый (менее 6 месяцев) срок с момента проведения хирургической коррекции порока сердца Предшествующий появлению ФП синдром слабости синусового узла (ССУ) с выраженными клиническими проявлениями Брадикардическая форма ФП, т.к. у многих из них после восстановления синусового ритма появляется выраженная синусовая брадикардия, как проявление ССУ Хронический алкоголизм Тяжелые нарушения функции других органов

Слайд 30: Осложнения ЭИТ

Тромбоэмболии Ожоги в месте контакта электродов с кожей больного Отказ синусового узла Опасные аритмии (ЖТ и ФЖ) Осложнения седации ( гипоксия,гиповентиляция, гипотензия и отек легких)

Слайд 31: Рецидивы ФП после кардиоверсии

Немедленный рецидив – возникает в течение 5 минут после кардиоверсии Ранний рецидив – возникает в течение ближайших 5 дней после кардиоверсии Поздний рецидив – более чем через 5 дней после кардиоверсии.

Слайд 32: Факторы предрасполагающие к рецидиву ФП

Длительность ФП до кардиоверсии Количество предыдущих рецидивов Увеличение размеров левого предсердия или снижение функции левого предсердия Наличие ИБС Пороки клапана легочной артерии или митрального клапана

Слайд 33: Антикоагулянтная терапия:

1. Антагонисты витамина К — варфарин 2. Новые пероральные АК: — Дабигатрана этексилат (прямой ингибитор тромбина)-прадакса. — Ривароксабан (прямой ингибитор Xa )-ксарелто — Апиксабан (прямой ингибитор Xa )-эликвис ! Новые антикоагулянты не показаны пациентам при клапанной ФП (ревматические поражения, иск.клапаны)

Слайд 34: Тактика, направленная на профилактику тромбоэмболических осложнений

Шкала CHA2DS2-VASc, расчет риска инсульта и тромбоэмболических осложнений при неклапанной фибрилляции предсердий > 1- показание к ОАК пожизненно (=1 у женщин моложе 65 лет)

Слайд 35: Шкала HAS-BLED

> 3 – высокий риск кровотечения

Слайд 36: Схема перехода с варфарина на НОАК

Для принятия решения о переходе на НОАК (прием последней таблетки Варфарина) около 24 ч Определение МНО МНО >3 МНО 37

Слайд 37

При переводе пациентов с приема антагонистов витамина К на прием НОАК назначить их можно как только МНО станет ниже 3,0. В случае необходимости перейти с приема НОАК на прием антагонистов витамина К следует учитывать, что эффект варфарина накапливается как минимум 5 дней. Поэтому в течение нескольких дней до достижения необходимого МНО больной должен будет принимать НОАК вместе с варфарином.

Слайд 38: Выводы

Фибрилляция предсердий – это наиболее распространенная и эмбологенная аритмия При ФП необходимо четко оценивать гемодинамические и другие симптоматические состояния у больного Соблюдение всех рекомендаций по контролю ритма, контролю частоты желудочковых сокращений и адекватной антикоагулянтной терапии повысит эффективность лечения этой группы пациентов

к.м.н. доц. Кулакова Наталья Валентиновна

Распространенность ФП в общей популяции составляет 1-2% и этот показатель увеличится в ближайшие 50 лет.

Систематическое мониторирование ЭКГ позволяет выявить ФП у каждого двадцатого пациента с острым инсультом, т.е. значительно чаще, чем стандартная ЭКГ в 12 отведениях.

ФП может долго оставаться не диагностированной (бессимптомная ФП), а многие больные с ФП никогда не госпитализируются в стационар

Клинические исходы ФП

У пациентов с ФП

Риск возрастает в 2 раза

Возрастает риск инсульта. ФП

приводит к более тяжелым

Пациентов с ФП часто

госпитализируют, что приводит к

снижению качества жизни

Качество жизни и переносимость

Вариации от отсутствия

ограничений до значительного

ограничения. ФП может

приводить к стрессу в связи с

ощущением сердцебиения или

Функция левого желудочка

От отсутствия изменений до

недостаточности и КМП

Факторы, предрасполагающие к ФП или её прогрессированию

Сердечная недостаточность с клиническими проявлениями, включая тахикардию;

Кардиомиопатия, включая первичное поражение сердца;

Дефект межпредсердной перегородки и другие врожденные заболевания сердца;

Поражение коронарных сосудов;

Дисфункция щитовидной железы и, возможно, бессимптомные изменения в щитовидной железе;

обструктивное заболевание легких и эпизоды ночного апноэ

Хроническое заболевание почек

Виды ФП

Любой впервые диагностированный эпизод ФП считают впервые выявленной ФП независимо от длительности и тяжести симптомов

Пароксизмальная ФП — длительность может достигать 7 суток и характеризуется самопроизвольным прекращением, обычно в течение первых 48 часов

продолжается более 7 дней и для ее устранения необходима медикаментозная или электрическая кардиоверсия.

Длительной персистирующей ФП

устанавливают, когда ФП продолжается в течение ≥1 года и выбрана стратегия контроля ритма сердца

Клиническая оценка

1. Срочный контроль (зарегистрировать нарушение ритма)

2. Немедленная оценка необходимости назначения антикоагулянтов

3. Первое решение о добавлений антиаритмических средств, для улучшения ритма, в зависимости от симптомов

Презентация была опубликована 6 лет назад пользователемТимур Завадский

Презентация на тему: » ФИБРИЛЛЯЦИЯ ПРЕДСЕРДИЙ: ТЕРМИНОЛОГИЯ, КЛАССИФИКАЦИЯ, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ.» — Транскрипт:

1 ФИБРИЛЛЯЦИЯ ПРЕДСЕРДИЙ: ТЕРМИНОЛОГИЯ, КЛАССИФИКАЦИЯ, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

2 Фибрилляция предсердий нерегулярное сокращение групп кардиомиоцитов с частотой в минуту, приводящее к отсутствию координированной систолы предсердий.

3 ЭКГ ПРИЗНАКИ ФИБРИЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ Отсутствие зубцов P перед каждым комплексом QRS Наличие вместо P волн f, с частотой 400 –700 в минуту Разные по продолжительности интервалы R — R

4 Клиническая терминология и классификация фибрилляции и трепетания предсердий. Классификация ФП, разработанная Рабочей группой по аритмиям Европейского общества кардиологов

5 КЛАССИФИКАЦИЯ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ (МКБ 10 пересмотра) Пароксизмальная форма Персистирующая Хроническая Брадисистолическая (частота желудочковых сокращений меньше 60 в минуту) Тахисистолическая (частота желудочковых сокращений больше 90 в минуту)

6 Частота встречакмости фибриляции предсердий в общей врачебной практике (исследование ALFA, Франция, n=756)

7 Распространенность фибрилляции предсердий В популяции у 2.2% мужчин и 1,7% женщин отмечают фибрилляцию предсердий. Распространенность фибрилляции предсердий зависит от возраста: лет у 0,5% больных лет у 1%, 60–70 лет у 4%, лет у 9%, старше 80 лет у 14% больных.

Читайте также:  Новые антикоагулянты для профилактики инсульта при фибрилляции предсердий

8 Фибрилляция предсердий Эта патология занимает первое место среди всех нарушении ритма сердца по частоте поступления пациентов в клинику и количеству дней, проведенных в стационаре

9 По данным пятилетнего исследования SPRINT госпитальная летальность у пациентов с ФП была в 1,6 раз выше, а годовая и пятилетняя летальность при пароксизмальной форме ФП в 2,4 и 1,7 раз выше чем у больных без неё.

10 СМЕРТНОСТЬ БОЛЬНЫХ С ФИБРИЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ ( данные Фремингемского исследования, период наблюдения 22 года) Смертность Пациенты с ФП Контрольная группа Уровень риска Общая смертность59,2%З4,3% В 1,7 раз выше у больных ФП Кардиоваскулярная смертность 49,2%21,2% В 2 раза выше у больных ФП

11 Я нашел оружие массового поражения это — фибрилляция предсердий E.Ritz, 2004

12 Наиболее распространенные причины фибрилляции и трепетания предсердий Основное заболевание сердца Клапанная и врожденная патология сердца Гипертоническая болезнь Острая ишемия или инфаркт миокарда Кардиомиопатии Перикардит

13 Частота фибриляции предсердий при кардиальной патологии

14 Наиболее распространенные причины фибрилляции и трепетания предсердий Системная патология Гипертиреоз Острые легочные нарушения Острое отравление этанолом («праздничное сердце») Последствия лечения стимуляторами или употребления их в пищу (кофеин, теофиллин и.т.п.)

17 Клиническая характеристика Ожирение -25% Фибрилляция предсердий Дислипидемия — 91% — 91% Синдром тахи — бради — 7,9% Инсульт в анамнезе -11% Патология щитовидной ж — зы -44% Сахарный диабет -15% ХСН -75% ИБС — 81% гипертония -92% Алкоголь 51% Курение -32%

18 ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЯ механизм повторного входа (re-entry) триггеры: -синусовая тахикардия/брадикардия, -наджелудочковые экстрасистолы, -наджелудочковая тахикардия, — дилятация предсердий факторы, способствующие инициации и стабилизации ФП дисперсия ЭРП и скорости проведения импульса по предсердиям; анатомические области, в которых проведение импульса блокируется; анатомические кольца повторного входа

19 Установлено, что гетерогенность структуры миокарда предсердий играет основную роль в инициации появления петель re-entry вследствие блока прохождения импульса.

20 МИНИМАЛЬНЫЙ ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ФП АНАМНЕЗ И ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ Клиническая форма ФП (пароксизмальная, хроническая или недавно возникшая) Наличие и происхождение симптомов Начало первого симптоматического эпизода и/ или дату, когда впервые установлен диагноз ФП Частота, длительность (наиболее короткий и наиболее длительный эпизоды), запускающие факторы и способ прекращения симптомных пароксизмов (спонтанное купирование либо персистирование)

21 ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММА Оценка ритма (верификация ФП) Гипертрофия левого желудочка Продолжительность и морфология зубцов Р во время синусового ритма Признаки преэкситации (дополнительных путей проведения) Блокады ножек пучка Гиса Перенесенный инфаркт миокарда Другие предсердные аритмии Продолжительность RR, QRS, интервала QT с учетом антиаритмической терапии

22 ЭХОКАРДИОГРАФИЯ Поражение клапанного аппарата сердца Размеры левого и правого предсердия Размер и функция левого желудочка Максимальное давление в правом желудочке (легочная гипертензия) Гипертрофия левого желудочка Тромбы в левом предсердии (низкая чувствительность) Заболевания перикарда

23 ОЦЕНКА ФУНКЦИИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ (определение в крови уровней гормонов) При впервые выявленном эпизоде ФП При затрудненной коррекции частоты желудочковых сокращений При ФП, рецидивирующей сразу после кардиоверсии При применении кардорона

24 У всех больных была выполнена ЭКГ в 12 отведениях. УЗИ сердца было выполнена 57% б-х; Суточное мониторирование ЭКГ 11% б-х. Ан крови на Т3, Т4, и ТТГ у 38% Ан. крови на содержание холестерина у 70%

25 ОСНОВНЫЕ СИМПТОМЫ ФИБРИЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ Сердцебиение Дискомфорт в груди Боли в области сердца Одышка Слабость Головокружение и/или синкопе

26 Основные прогностические неблагоприятные факторы, связанные с фибриляцией предсердий Угроза развития тромбоэмболических осложнений (и в первую очередь ишемических инсультов) Развитие и/или прогрессирование сердечной недостаточности

27 Медикаментозное лечение Элетрическая дефибрилляция Имплантация предсердного дефибриллятора Электрокардиостимуляция Хирургическая абляция а-в узла Радиочастотная абляция а-в узла Радиочастотная абляция предсердий

28 Предпочтение пациентов дефибрилляция, электростимуляция абляция а-в узла Только после Вас, доктор!

29 ЛЕЧЕНИЕ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ Фибрилляция и трепетание предсердий фундаментально отличны от большинства ППТ, поскольку развиваются в самом предсердием миокарде, в связи с чем для их возникновения и купирования не требуется участия ни АВ- ни СА-узла.

30 ЛЕЧЕНИЕ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ Препараты, которые обладают способностью купировать эти аритмии и предупреждать их рецидивы, обязательно должны действовать на предсердный миокард (то есть это антиаритмические препараты классов IA, 1C и III класса).

31 Терапия пароксизмальной формы фибрилляции предсердий Главная цель лечения — восстановить синусовый ритм в течение 24 ч после начала аритмии (во избежание образования тромбов в предсердиях). У большинства пациентов пароксизмальные фибрилляция и трепетание предсердий спонтанно переходят в синусовый ритм в первые часы после их развития. Поэтому во многих случаях необходимо только контролировать сердечный ритм и ждать.

32 Частота спонтанного восстановления синусового ритма при пароксизмах мерцательной аритмии Спонтанное восстановление синусового ритма Без кардиальной патологии90% Имеется кардиальная патология25%

33 Тактика лечения больных при пароксизме ФП

35 Антиаритмические средства для восстановления сердечного ритма при фибрилляции предсердий

37 Надо ли проводить профилактическую антиаритмическую и антикоагулянтную терапию? Если приступы редкие, кратковременные и сопровождаются минимально выраженными симптомами, от постоянной антиаритмической терапии, по мнению большинства специалистов, следует воздерживаться. При частых приступах, длящихся более ч или вызывающих появление выраженной симптоматики, антиаритмическая терапия настоятельно рекомендуется.

38 Наиболее распространенными лекарственными средствами при пароксизме ФП являлись: бета-блокаторы –40% больных, корвалол – 26%, верапамил – 19%, амиодарон — 16%. Печально, что корвалол входит в основной перечень ЛС применяемых при ФП

40 При сохранении аритмии более 24 ч требуется электрическая кардиоверсия прямым током (или фармакологическая кардиоверсия) Если пациент поступает в клинику позднее чем через 48 ч после начала аритмии, кардиоверсию нужно отложить и провести 4- недельную антикоагулянтную терапию варфарином, а затем продлить ее еще на 4 недели после выполнения кардиоверсии.

41 При вынужденном отказе от восстановления синусового ритма необходимо уменьшить число сердечных сокращений до 90 в мин. в покое и до 120 в мин. при умеренной физической нагрузке. При этом дефицит пульса должен быть минимальным..

42 Препараты для замедления ритма желудочков при ФП

44 Препараты, для замедления ритма желудочков при ФП

45 Чаще всего для урежения ритма при хронической фибрилляции предсердий достаточно дигоксина в комбинации с β- блокатором или верапамилом, хотя приблизительно у 25 % больных требуются все три препарата.

Читайте также:  Фибрилляция желудочков лечение препараты

46 ПОТЕНЦИАЛЬНЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ применения антикоагулянтов при ФП уменьшение частоты инсультов более чем на 80%!

47 Антитромботическая терапия у больных с фибрилляцией предсердий

50 Аспирин получали 67% больных ФП, Антикоагулянты- 6%, при наличии показаний у 98% больных. Среди всех больных с постоянной формой ФП, которым антикоагулянты были показаны фенилин или варварин получали лишь 8%.

51 Варфарин (при поддержании интернационального нормализованного коэффициента на уровне

от 2,0 до 3,0) снижает вероятность возникновения тромбоэмболии на % у пациентов старше 60 лет с фибрилляцией предсердий. У больных старше лет риск кровотечения на фоне приема варфарина существенно возрастает, в связи с чем использование у них варфарина спорно. Польза варфарина у более молодых пациентов с идиопатической предсердной фибрилляцией не столь очевидна, и у них, по-видимому, более оправдано назначение аспирина. Ежедневный прием аспирина уменьшает частоту тромбоэмболии на %.

52 НОВЫЕ ПЕРСПЕКТИВЫ В ЛЕЧЕНИИ фибрилляции предсердий Воздействие на триггеры и факторы, определяющие индукцию и стабилизацию ФП Биатриальная стимуляция Имплантируемые атриовертеры Катетерная лабиринтизация предсердий Катетерная абляция фибриллогеных фокусов Контроль ритма Профилактика электрического ремоделирования предсердий Поиск новых антиаритмических препаратов для кардиоверсии

Фибрилляция предсердий и её лечение

Фибрилляция предсердий Разновидность наджелудочковых тахиаритмий, характеризующаяся некоординированной электрической активностью предсердий, приводящей к ухудшению их сократительной функции.

ЭКГ- признаки фибрилляции предсердий: Замещение нормальных зубцов Р быстрыми осцилляциями, или волнами фибрилляции (f-волны), различных размеров и формы, связанными с неправильными частыми сокращениями желудочков при ненарушенном АВ-проведении.

Классификация фибрилляций Пароксизмальная форма – эпизод длиться менее 7 суток (включительно), восстанавливается самостоятельно (чаще в первые 24-48 часов). Постоянная форма – длительно продолжающаяся, когда кардиоверсия противопоказана, не проводилась, или оказалась безуспешной.Персистирующая форма – длится более 7 дней, самостоятельно не восстанавливается, но имеются показания и возможность кардиоверсии. Термин “изолированная” фибрилляция предсердий применяется к фибрилляции предсердий, возникающей у людей молодого и среднего возраста (до 60 лет) без клинических и эхокардиографических признаковСердечно-легочного заболевания и не имеющих артериальной гипертензии. Термин “идиопатическая” фибрилляция предсердий подразумевает отсутствие четкой причины фибрилляции предсердий, при этом возраст пациента не имеет значения.

Патофизиологические аспекты и механизмы фибрилляции предсердий Фибрилляция предсердий – сложная аритмия, патогенез которой до конца не изучен. Эктопическая фокусная активность Триггерная активность Механизм множественных повторных кругов возбуждения (re-entry) Автономная нервная система (ганглионарные плексусы).

Субстрат для изменения электрофизиологических свойств миокарда Фиброз Воспаление Ишемия Гипертрофия Увеличение дисперсии рефрактерных периодов в различных зонах предсердий Анизотропии проведения возбуждения

Основные расположения кругов re-entry Анатомические препятствия:Отверстия полых вен Отверстия легочных венКоронарный синус Атриовентрикулярные клапаныСrista terminalisСвязка МаршаллаМежпредсердная перегородка

Схематическое изображение механизма развития фибрилляции предсердий

Немедикаментозные методы лечения фибрилляции предсердий Профилактическая электрокардиостимуляция у пациентов с синдромом слабости синусового узлаПостоянная предсердная стимуляцияАлгоритмы превентивной стимуляции (непрерывная динамическая овердрайвстимуляция, триггерная овердрайвстимуляция)Стимуляция межпредсердной перегородки

Катетерная аблация АВ узла Вмешательства с помощью зондов-электродов в ту область сердца или его проводящей системы, которая стала источником нарушения ритма или одним из основных путей цепи re-entry:КриовоздействиеРадиочастотная аблацияМикроволновая аблацияУльтразвуковая аблацияЛазерная аблация

Катетерная деструкция 1 — Аорта2 — Верхняя полая вена3 — Легочная артерия,4 — Быстрый путь проведения 5 — АВ узел6 — Пучок Гиса7 — Овальная ямка8 — Медленный путь 9 — Правый желудочек10 — Нижняя полая вена11 — Коронарный синус12 — Трехстворчатый клапан

Хирургические методы Операция Maze в классическом варианте

Схема хирургических разрезов операции Maze III

Маловазивные методики хирургического лечения фибрилляции предсердий В отличии от обычной аблации и операций по технике Maze, производится под визуализированным контролем что предотвращает такие осложнения как перфорация пищевода и т.д.

Преимущества миниинвазивной хирургии фибрилляции предсердий Отсутствие лучевой нагрузки в отличие от эндоваскулярных методикАблация анатомическая, под визуальным контролемВозможность удаления ушка левого предсердия для снижения риска тромбоэмболийВозможность эффективного воздействия на ганглионарные плексусы.

Показания к миниинвазивной хирургии фибрилляция предсердий у пациентов с изолированной фибрилляции предсердий Симптомная фибрилляция предсердий, рефрактерная к медикаментозной терапии и пациент предпочитает хирургическое вмешательствоЭпизоды тромбоэмболии в анамнезеПротивопоказания или трудности антикоагулянтной терапииНеэффективность эндоваскулярных катетерных методик или наличие противопоказаний к их проведению (тромбоз ушка левого предсердия)

Противопоказания к молоинвазивной хирургии фибрилляции предсердий Тромбоз ушка левого предсердияНаличие синдрома слабости синусового узлаСпаечный процесс в полости перикарда Спаечный процесс в плевральных полостях ХОБЛ в средней и тяжелой степени Размер левого предсердия более 55 мм

Не хирургические методы лечения Кардиоверсия — воздействие постоянного тока, синхронизированное с комплексом QRS. Воздействие постоянного тока должно быть синхронизировано с комплексом QRS, т.к. в случае воздействия тока перед пиком зубца Т может возникнуть фибрилляция желудочков.

Медикаментозное купирование приступа фибрилляции предсердий ЧСС менее 150 (востановление синусового ритма)Пропафенон: Rp.: Rithmonorm 20 mlD.t.d. N. 10 in ampS. Внутривенно струйно 0,001/кг за 5 минут, либо капельно со скоростью 0,0005/мин в течении 2 часов.

Медикаментозное купирование приступа фибрилляции предсердий Амиодорон: Rp.: Cordaron 5%-3mlD.t.d. N. 5 in amp.S.Внутривенно струйно 0,005\кг, затем внутривенно капельно 0,3 мл в 200 мл 5% глюкозы в течении 2 часов.Повторная инфузия через 24 часа в дозе 0,6-1,2. Затем назначают внутрь. Rp.: Tab. Cordaron 0,2 N.60D.S. Внутрь 0,6-0,8 в сутки на 3 приема после еды в течении 5-7 дней, далее 0,1-0,4 в сутки 5 дней в неделю, 2 дня перерыв.

Медикаментозное купирование приступа фибрилляции предсердий Новокаиномид: Rp.: Novocainomid 10%- 5 mlD.t.d. N.10 in amp.S. Внутривенно струйно 0,01-0,012\кг с последующим капельным введением в дозе 0,002-0,003\мин (max доза 3,0 сут). Под контролем АД.

Медикаментозное купирование приступа фибрилляции предсердий При ЧСС более 150( урежение ЧСС)Дигоксин: Rp.:Digoxinum 0,025-1 mlD.t.d. N. 10 in amp.S. Внутривенно струйно или капельно 0,00025-0,0004 в сутки.Анаприлин: Rp.:Sol.Anaprilin 0,25%-1mlD.t.d. N. 10 in amp.S. Внутривенно 0,4 мл в течении 1-2 минут. Возможно повторные введения до max дозы 5 мл.

Медикаментозное купирование приступа фибрилляции предсердий При давности пароксизма более 2 суток- подготовка к плановому востановлению ритма.Антикоагулянтная терапия варфарином ( начальная доза 5 мг\сут) в течении 3 недель Контроль ЧСС при тахиаритмии- β блокаторы, верапамил, диазепам, дигоксин. Цель нормосистолия 60-80 уд\минАмиодоронХинидинПлановая электрическая кардиоверсия

Related Post
Adblock
detector