Препарат для купирования пароксизма фибрилляции предсердий

Каковы рекомендации по проведению антитромботической терапии? Как выбрать препарат для профилактической антиаритмической терапии? Фибрилляция предсердий (ФП) — одна из наиболее часто встречаемых в клинической практике тахиаритмий, ее распространенност

Фибрилляция и трепетание предсердий ухудшают гемодинамику, утяжеляют течение основного заболевания и приводят к увеличению смертности в 1,5-2 раза у больных с органическим поражением сердца. Неклапанная (неревматическая) ФП увеличивает риск ишемического инсульта в 2-7 раз по сравнению с контрольной группой (больные без ФП), а ревматический митральный порок и хроническая ФП — в 15-17 раз [3]. Частота ишемического инсульта при неревматической фибрилляции предсердий в среднем составляет около 5% случаев в год и увеличивается с возрастом. Церебральные эмболии рецидивируют у 30-70% больных. Риск повторного инсульта наиболее высок в течение первого года. Низкий риск инсульта у больных с идиопатической ФП моложе 60 лет (1% в год), несколько выше (2% в год) — в возрасте 60-70 лет. В этой связи у большинства больных с частыми и/или длительными пароксизмами фибрилляции предсердий, а также с ее постоянной формой должна проводиться профилактика тромбоэмболических осложнений. Метаанализ всех исследований по первичной и вторичной профилактике инсультов показал, что риск развития последних непрямые антикоагулянты уменьшают на 47-79% (в среднем на 61%), а аспирин — немногим более чем на 20%. При этом необходимо отметить, что при применении аспирина возможно статистически значимое снижение частоты случаев ишемического инсульта и других системных эмболий только при довольно высокой дозе препарата (325 мг/сут) [4]. В то же время в Copenhagen AFASAK Study [5] количество тромбоэмболических осложнений в группах больных, получавших аспирин 75 мг/сут и плацебо, существенно не отличалось.

В связи с этим больным с ФП, относящимся к группе высокого риска по тромбоэмболическим осложнениям: сердечная недостаточность, ФВ 35% и менее, артериальная гипертензия, ишемический инсульт или транзиторная ишемическая атака в анамнезе и др., — должны назначаться непрямые антикоагулянты (поддержание Международного нормализованного отношения — МНО — в среднем на уровне 2,0-3,0). Больным с неклапанной (неревматической) фибрилляцией предсердий, не относящимся к группе высокого риска, целесообразен постоянный прием аспирина (325 мг/сут). Существует мнение, что больным моложе 60 лет с идиопатической ФП, у которых риск тромбоэмболических осложнений очень низкий (практически такой же, как у людей без нарушений ритма), профилактическую терапию можно не проводить. Проведение антитромботической терапии у больных с ТП, очевидно, должно основываться на учете тех же факторов риска, что и при ФП, так как есть данные, что риск тромбоэмболических осложнений при ТП выше, чем при синусовом ритме, но несколько ниже, чем при ФП [6].

Международные эксперты предлагают следующие конкретные рекомендации по антитромботической терапии различных групп больных с фибрилляцией предсердий в зависимости от уровня риска тромбоэмболических осложнений [7]:

  • возраст менее 60 лет (нет заболеваний сердца — lone AF) — аспирин 325 мг/сут или отсутствие лечения;
  • возраст менее 60 лет (есть заболевание сердца, но нет таких факторов риска, как застойная сердечная недостаточность, ФВ 35% и менее, артериальная гипертензия) — аспирин 325 мг/сут;
  • возраст 60 лет и более (сахарный диабет или ИБС) — пероральные антикоагулянты (МНО 2,0-3,0);
  • возраст 75 лет и более (особенно женщины) — пероральные антикоагулянты (МНО до 2,0);
  • сердечная недостаточность — пероральные антикоагулянты (МНО 2,0-3,0);
  • ФВ ЛЖ 35% или менее — пероральные антикоагулянты (МНО 2,0-3,0);
  • тиреотоксиоз — пероральные антикоагулянты (МНО 2,0-3,0);
  • артериальная гипертензия — пероральные антикоагулянты (МНО 2,0-3,0);
  • ревматические пороки сердца (митральный стеноз) — пероральные антикоагулянты (МНО 2,5-3,5 или более);
  • искусственные клапаны сердца — пероральные антикоагулянты (МНО 2,5-3,5 или более);
  • тромбоэмболия в анамнезе — пероральные антикоагулянты (МНО 2,5-3,5 или более);
  • наличие тромба в предсердии, по данным ТПЭхоКГ, — пероральные антикоагулянты (МНО 2,5-3,5 или более).

Международное нормализованное отношение должно контролироваться непрямыми антикоагулянтами в начале терапии не реже чем раз в неделю, а в последующем — ежемесячно.

В большинстве случаев больным с рецидивирующей пароксизмальной и персистирующей фибрилляцией предсердий при отсутствии клинических симптомов аритмии или незначительной их выраженности нет необходимости назначать антиаритмические препараты. У таких пациентов проводится профилактика тромбоэмболических осложнений (аспирин или непрямые антикоагулянты) и контроль ЧСС. Если выражены клинические симптомы, требуется противорецидивная и купирующая терапия, сочетающаяся с контролем ЧСС и антитромботическим лечением.

При частых приступах фибрилляции и трепетания предсердий эффективность антиаритмиков или их комбинаций оценивают по клинике, при редких приступах с этой целью проводят ЧПЭС или ВЭМ после 3-5-дневного приема препарата, а при применении амиодарона — после насыщения им. Для предупреждения рецидивов ФП/ТП у больных без органического поражения сердца используются антиаритмические препараты 1А, 1С и 3-го классов. Больным с бессимптомной дисфункцией ЛЖ или симптоматической сердечной недостаточностью, а также, вероятно, со значительной гипертрофией миокарда терапия антиаритмиками 1-го класса противопоказана в связи с риском ухудшения прогноза жизни.

Для профилактики пароксизмов фибрилляции и трепетания предсердий используются следующие антиаритмики: хинидин (кинилентин, хинидин дурулес и др.) — 750-1500 мг/сут; дизопирамид — 400-800 мг/сут; пропафенон — 450-900 мг/сут; аллапинин — 75-150 мг/сут; этацизин — 150-200 мг/сут; флекаинид — 200-300 мг/сут; амиодарон (поддерживающая доза) — 100-400 мг/сут; соталол — 160-320 мг/сут; дофетилид — 500-1000 мкг/сут. Верапамил, дилтиазем и сердечные гликозиды не должны применяться для противорецидивной терапии ФП и ТП у больных с синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта (ВПУ), так как эти препараты уменьшают рефрактерность дополнительного пути предсердно-желудочкового проведения и могут вызвать утяжеление течения аритмии.

У больных с синдромом слабости синусового узла и пароксизмами фибрилляции и трепетания предсердий (синдром брадикардии-тахикардии) имеются расширенные показания для имплантации электрокардиостимулятора (ЭКС). Постоянная электрокардиостимуляция показана таким пациентам как для лечения симптоматической брадиаритмии, так и для безопасного проведения профилактической и/или купирующей антиаритмической терапии. Для предупреждения и купирования приступов ФП И ТП у больных без ЭКС можно использовать антиаритмики 1А класса, обладающие холинолитическим действием (дизопирамид, новокаинамид, хинидин). При гипертрофической кардиомиопатии для профилактики пароксизмов тахиаритмии назначается амиодарон, а для урежения частоты желудочковых сокращений — бета-адреноблокаторы или антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем).

Как правило, лечение антиаритмиками требует наблюдения за шириной комплекса QRS (особенно когда используются антиаритмические средства 1С класса) и продолжительностью интервала QT (при терапии антиаритмиками 1А и 3-го классов). Ширина комплекса QRS не должна увеличиваться более чем на 150% от исходного уровня, а корригированный интервал QT не должен превышать 500 мс. Наибольшим эффектом при профилактике аритмии обладает амиодарон [14, 15, 16, 17]. Метаанализ опубликованных результатов плацебо-контролируемых исследований, в которых приняли участие 1465 больных, показал, что применение малых поддерживающих доз амиодарона (менее 400 мг/сут) не вызывает увеличения поражения легких и печени по сравнению с группой плацебо [8]. Отдельные клинические исследования продемонстрировали более высокую профилактическую эффективность препаратов 1С класса (пропафенона, флекаинида) по сравнению с антиаритмиками 1А класса (хинидином, дизопирамидом). По нашим данным, эффективность пропафенона составляет 65%, этацизина — 61% [9, 10].

Ишемическая болезнь сердца, особенно при наличии постинфарктного кардиосклероза, и сердечная недостаточность увеличивают риск проявления аритмогенных свойств антиаритмических препаратов. Поэтому лечение фибрилляции и трепетания предсердий у больных с застойной сердечной недостаточностью, как правило, ограничивается использованием амиодарона и дофетилида. Если высокая эффективность и безопасность амиодарона при сердечной недостаточности и ИБС (включая ИМ) доказана достаточно давно, то аналогичные результаты в отношении дофетилида были получены в рамках недавних плацебо-контролируемых исследований DIAMOND CHF и DIAMOND MI [11].

Читайте также:  Препараты при фибрилляции предсердий разжижающие кровь

Для пациентов с ишемической болезнью сердца рекомендуемая последовательность назначения антиаритмиков следующая: соталол; амиодарон, дофетилид; дизопирамид, новокаинамид, хинидин.

Вполне возможно, что при появлении новых результатов контролируемых исследований по эффективности и безопасности антиаритмических препаратов у больных с различными заболеваниями сердечно-сосудистой системы в вышеизложенные рекомендации по профилактике рецидивов пароксизмальной и персистирующей ФП будут внесены изменения, так как в настоящее время соответствующей информации явно недостаточно.

При отсутствии эффекта от монотерапии используют сочетания антиаритмических препаратов, начиная с половинных доз. Дополнением, а в ряде случаев и альтернативой профилактической терапии, как уже было сказано выше, может быть назначение лекарств, ухудшающих АВ проведение и урежающих частоту сокращений желудочков во время пароксизма ФП/ТП. Применение препаратов, ухудшающих проведение в АВ соединении, обоснованно и при отсутствии эффекта от профилактической антиаритмической терапии. При их использовании надо добиваться, чтобы ЧСС в покое составляла от 60 до 80 в минуту, а при умеренной физической нагрузке — не более 100-110 в минуту. Сердечные гликозиды малоэффективны для контроля ЧСС у больных, ведущих активный образ жизни, так как в подобных случаях первичным механизмом урежения частоты желудочковых сокращений является увеличение парасимпатического тонуса. Поэтому очевидно, что сердечные гликозиды могут быть выбраны только в двух клинических ситуациях: если больной страдает сердечной недостаточностью или имеет низкую физическую активность. Во всех остальных случаях надо отдавать предпочтение антагонистам кальция (верапамилу, дилтиазему) или бета-адреноблокаторам. При затянувшихся приступах фибрилляции или трепетания предсердий, так же как и при их постоянной форме, для урежения ЧСС можно использовать комбинации вышеперечисленных препаратов.

Первоочередной задачей при приступе тахисистолической формы ФП/ТП является урежение ЧСС, а затем, если пароксизм самостоятельно не прекратится, его купирование. Контроль за частотой сокращения желудочков (урежение до 70-90 в минуту) осуществляется внутривенным введением или пероральным приемом верапамила, дилтиазема, бета-адреноблокаторов, в/в введением сердечных гликозидов (предпочтение отдается дигоксину), амиодарона. У больных со сниженной сократительной функцией ЛЖ (застойная сердечная недостаточность или ФВ менее 40%) урежение ЧСС проводят только сердечными гликозидами или амиодароном. Перед купированием тахисистолических форм фибрилляции и трепетания предсердий (особенно трепетания предсердий) антиаритмиками 1А класса (дизопирамидом, новокаинамидом, хинидином) обязательна блокада проведения в АВ узле, так как упомянутые выше антиаритмические препараты обладают антихолинергическим действием (наиболее выраженным у дизопирамида) и могут существенно увеличить частоту сокращения желудочков.

Учитывая риск тромбоэмболии при затянувшемся пароксизме ФП, вопрос о его купировании должен быть решен в течение 48 часов, так как, если продолжительность приступа ФП превышает двое суток, необходимо назначение непрямых антикоагулянтов (поддержание МНО на уровне 2,0-3,0) в течение 3-4 недель до и после электрической или медикаментозной кардиоверсии. В настоящее время наиболее широко применяются непрямые антикоагулянты, являющиеся производными кумарина: варфарин и синкумар. Если продолжительность ФП неизвестна, использование непрямых антикоагулянтов до и после кардиоверсии также необходимо. Подобная профилактика тромбоэмболических осложнений должна проводиться и при трепетании предсердий.

Для фармакологической кардиоверсии используют следующие антиаритмики:

  • амиодарон 5-7 мг/кг — в/в инфузия за 30-60 мин (15 мг/мин);
  • ибутилид 1 мг — в/в введение за 10 мин (при необходимости повторное введение 1 мг);
  • новокаинамид 1-1,5 г (до 15-17 мг/кг) — в/в инфузия со скоростью 30-50 мг/мин;
  • пропафенон 1,5-2 мг/кг — в/в введение за 10-20 мин;
  • флекаинид 1,5-3 мг/кг — в/в введение за 10-20 мин.

В международных рекомендациях по кардиопульмональной реанимации и неотложной кардиологической помощи [12] и рекомендациях АСС/АНА/ЕSС по лечению больных с фибрилляцией предсердий [7] отмечено, что купирование пароксизма у больных с сердечной недостаточностью или ФВ менее 40% целесообразно проводить в основном амиодароном. Применение других антиаритмиков должно быть ограничено из-за довольно высокого риска развития аритмогенных эффектов и отрицательного влияния этих препаратов на гемодинамику.

Применение верапамила и сердечных гликозидов противопоказано больным с ФП/ТП и синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта. При наличии последнего ФП/ТП купируют препаратами, ухудшающими проведение по пучку Кента: амиодароном, новокаинамидом, пропафеноном, флекаинидом и др.

Возможно пероральное купирование фибрилляции и трепетания предсердий хинидином, новокаинамидом, пропафеноном, флекаинидом, дофетилидом и др.

Трепетание предсердий (тип 1) может быть купировано или переведено в ФП частой транспищеводной или эндокардиальной ЭКС предсердий. Назначается стимуляция продолжительностью 10-30 сек с частотой импульсов, превышающей на 15-20% частоту предсердных сокращений, т. е. 300-350 (400) импульсов в одну минуту.

Когда ФП/ТП сопровождается тяжелой сердечной недостаточностью (сердечная астма, отек легких), гипотензией (систолическое давление менее 90 мм рт. ст.), нарастанием болевого синдрома и/или усугублением ишемии миокарда, показано немедленное проведение электроимпульсной терапии (ЭИТ).

При фибрилляции предсердий ЭИТ начинают с разряда мощностью 200 Дж, для бифазного тока энергия первого разряда меньше. Если он оказывается неэффективным, последовательно наносят разряды более высокой мощности (300-360 Дж). Трепетание предсердий часто купируется разрядом низкой энергии (50-100 Дж).

1. Kastor J. A. Arrhithmias. Philadelphia: W. B. Saunders company 1994. P.25-124.
2. Bialy D., Lehmann M. N., Schumacher D. N. et al. Hospitalization for arrhithmias in the United States: importance of atrial fibrillation (abstr) // J. Am. Coll. Cardiol. 1992; 19: 41A.
3. Wolf P. A., Dawber T. R., Thomas H. E., Kannel W. B. Epidemiologic assessment of chronic atrial fibrillation and risk of stroke: the Framingham study// Neurology. 1978; 28: 973-77.
4. The Stroke Prevention in Atrial Fibrillation Study Group Investigators. Stroke prevention in atrial fibrillation study: final results//Circulation. 1991; 84: 527-539.
5. Petersen P., Boysen G., Godtfredsen J. et al. Placebo-controlled, randomised trial of warfarin and aspirin for prevention of thromboembolic complications in chronic atrial fibrillation. The Copenhagen AFASAK study // Lancet. 1989; 1: 175-179.
6. Biblo L. A., Ynan Z., Quan K. J. et al. Risk of stroke in patients with atrial flutter // Am. J. Cardiol. 2000; 87: 346-349.
7. ACC/AHA/ESC guidelines for management of patients with atrial fibrillation//Circulation. 2001; 104: 2118-2150.
8. Vorperian V. R., Havighurst T. C., Miller S., Janyary C. T. Adverse effect of low dose amiodarone: a meta-analysis// JACC. 1997; 30: 791-798.
9. Бунин Ю. А., Федякина Л. Ф., Байрошевский П. А., Казанков Ю. Н. Комбинированная профилактическая антиаритмическая терапия этацизином и пропранололом пароксизмальной фибрилляции и трепетания предсердий. Материалы VII Российского национального конгресса «Человек и лекарство». Москва, 2000. С. 124.
10. Семыкин В. Н., Бунин Ю. А., Федякина Л. Ф. Сравнительная эффективность комбинированной антиаритмической терапии пропафеноном, верапамилом и дилтиаземом пароксизмальной фибрилляции и трепетания предсердий. Материалы VII Российского национального конгресса «Человек и лекарство». Москва, 2000. С. 123-124.
11. Sager P. T. New advances in class III antiarrhytmic drug therapy. Curr. Opin. Cardiol. 2000; 15: 41-53.
12. Guidelines 2000 for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care// Circulation. 2000; 102 (suppl I): I-158-165.
13. Design of a clinical trial for the assessment of cardiversion using transesophageal echocardiography (the ACUTE multicenter study) // Am. J. Cardiol. 1998; 81: 877-883.
14. Бунин Ю. А., Фирстова М. И., Енукашвили Р. Р. Поддерживающая антиаритмическая терапия после восстановления синусового ритма у больных постоянной формой мерцательной аритмии. Материалы 5-го Всероссийского съезда кардиологов. Челябинск, 1996. С. 28.
15. Bunin Y., Fediakina L. Low doses of amiodarone in preventing of paroxismal atrial fibrillation and flutter. International academy of cardiology. 2nd international congress on heart disease. Abstract book of the congress, Washington, USA, 2001.
16. Gold R. L., Haffajec C. I. Charoz G. et al. Amiodarone for refractory atrial fibrillation // Am. J. Cardiol. 1986; 57: 124-127.
17. Miller J. M., Zipes D. P. Management of the patient with cardiac arrhithmias. In Braunwald E., Zipes D., Libby P. (eds). Heart disease. A textbook of cardiovascular medicine. Philadelphia: W. B. Saunders company. 2001. P. 731-736.

Читайте также:  Протокол диагностики и лечения фибрилляции предсердий

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Сыров Андрей Валентинович, Поздняков Юрий Михайлович

Фибрилляция предсердий (ФП) наиболее распространенное нарушение сердечного ритма, требующее лечения. К ключевым моментам лечения относятся купирование пароксизма ФП и плановая антиаритмическая терапия . В статье представлен краткий обзор основных антиаритмических препаратов, применяемых для купирования пароксизмов ФП и для планового удержания синусового ритма. В этом ряду уникальным является пропафенон, доступный в двух формах пероральной и внутривенной, что позволяет применять препарат на всех этапах купирования пароксизма ФП и при плановой антиаритмической терапии .

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Сыров Андрей Валентинович, Поздняков Юрий Михайлович

Antiarrhythmic therapy for atrial fibrillation

Atrial fibrillation (AF) is the most common heart rhythm disorder requiring treatment. Key issues include relief of paroxysm and planned antiarrhythmic therapy . The article presents a brief overview of the antiarrhythmic drugs used for the relief of paroxysmal AF and for retention of sinus rhythm. In this series unique is propafenone available in two forms, oral and intravenous, allowing you to use the drug at all stages of the relief paroxysm and routine antiarrhythmic therapy .

Антиаритмическая терапия фибрилляции предсердий

А.В. Сыров1, Ю.М. Поздняков2

2 Московский областной кардиологический центр, г. Жуковский, Московская область

Фибрилляция предсердий (ФП) — наиболее распространенное нарушение сердечного ритма, требующее лечения. К ключевым моментам лечения относятся купирование пароксизма ФП и плановая антиаритмическая терапия. В статье представлен краткий обзор основных антиаритмических препаратов, применяемых для купирования пароксизмов ФП и для планового удержания синусового ритма. В этом ряду уникальным является пропафенон, доступный в двух формах — пероральной и внутривенной, что позволяет применять препарат на всех этапах купирования пароксизма ФП и при плановой антиаритмической терапии.

Antiarrhythmic therapy for atrial fibrillation

A.V. Syrov1, Yu.M. Pozdnyakov2 1 Diagnostic Center # 6 of Department of Healthcare, Moscow

2 Moscow Regional Cardiological Center, Zhukovsky, Moscow Region

Atrial fibrillation (AF) is the most common heart rhythm disorder requiring treatment. Key issues include relief Keywords:

of paroxysm and planned antiarrhythmic therapy. The article presents a brief overview of the antiarrhythmic drugs used for the relief of paroxysmal AF and for retention of sinus rhythm. In this series unique is propafenone available in two forms, oral and intravenous, allowing you to use the drug at all stages of the relief paroxysm and routine antiarrhythmic therapy.

antiarrhythmic therapy, atrial fibrillation, treatment of paroxysmal atrial fibrillation

Фибрилляция предсердий (ФП) является наиболее распространенным нарушением сердечного ритма, встречающимся у 1-2% взрослого населения земли. Ключевыми вопросами лечения ФП являются антикоагулянтная, плановая антиаритмическая или пульсурежающая терапия и восстановление синусового ритма при пароксизме ФП. В статье разбираются вопросы антиаритмической терапии.

КУПИРОВАНИЕ ПАРОКСИЗМА ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ

В первую очередь при пароксизме ФП врач должен принять решение о целесообразности восстановления синусового ритма и при положительном решении выбрать метод его восстановления.

ПРИНЯТИЕ РЕШЕНИЯ О КУПИРОВАНИИ ПАРОКСИЗМА ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ

При принятии решения о купировании пароксизма ФП врач должен руководствоваться следующими соображениями:

1) наличием осложнений, связанных с пароксизмом;

2) вероятностью удержания синусового ритма после восстановления;

3) переносимостью аритмии пациентом.

Если пароксизм ФП приводит к угрожающим жизни пациента осложнениям: острому коронарному синдрому, острой сердечной недостаточности, клинически значимой гипотонии (артериальное давление — АД Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

ная кардиоверсия. При продолжительности пароксизма ФП свыше 48 ч восстановить синусовый ритм можно только у пациентов, планово принимающих антикоагулянтные препараты [1].

Схемы купирования пароксизма ФП на догоспитальном этапе и в стационаре, представленные в Национальных рекомендациях по лечению ФП, приведены на рис. 1 и 2 [1]. Давайте более подробно рассмотрим эти рекомендации. Всех пациентов с пароксизмами ФП мы должны разделить на 2 группы: с тяжелыми органическими поражениями сердца и без них.

По мнению экспертов, применительно к купированию ФП к тяжелым органическим поражениям сердца мы должны отнести нестабильное течение ишемической болезни сердца (ИБС), выраженное снижение систолической функции левого желудочка (ЛЖ) [фракция выброса (ФВ) 14 мм. В этих ситуациях применять препараты 1А и 1С класса (пропа-фенон, прокаинамид) нельзя. В то же время при выраженных органических поражениях сердца целесообразность восстановления синусового ритма вообще сомнительна, тем более на догоспитальном этапе. Если пароксизм ФП протекает без существенных осложнений, следует решать вопрос о сохранении аритмии и проведении пульсурежа-ющей терапии. У пациентов с осложненным течением ФП оптимальным выбором является ЭК.

Рис. 1. Купирование пароксизма фибрилляции предсердий на догоспитальном этапе

Рис. 2. Купирование пароксизма фибрилляции предсердий в стационаре

• Антиаритмический препарат 1С класса, успешно применяющийся при фибрилляции предсердий, пароксизмаль-ных наджелудочковых тахикардиях и экстрасистолиях

• Рекомендован к применению всеми авторитетными кардиологическими сообществами*

• Имеет обширную доказательную базу в России:

ПРОМЕТЕЙ — многоцентровое Национальное Российское исследование — 2005-2007 ПРОСТОР — многоцентровое Национальное Российское исследование — 2009-2012

■ Отличается высоким европейским качеством и доступной ценой

• Рекомендации по лечению фибрилляции предсердий РКО, ВНОА, ESC, АНА

Представительство в Москве: тел./факс: (495) 665 61 03

ПРОПАНОРМ инъекционный (1 упаковка -10 ампул по 35 мг)

Купирующая доза из расчета 2 мг/кг, в/в в течение 10 минут, например: если вес пациента 70 кг, то ему необходимо 140 мг Пропанорма 1 ампула — 35 мг, 140 мг / 35 мг = 4 ампулы (для одного пациента). При необходимости через 90-120 минут препарат можно ввести повторно.

По результатам небольших исследований, эффективность прокаинамида при устранении недавно возникшего приступа ФП невысока — примерно 40-50% в первые 8-12 ч после его введения и достоверно не отличается от плацебо [1]. Препарат не применяется для купирования ФП в странах Западной Европы и Северной Америки. Кроме того, внутривенное введение препарата часто осложняется гипотонией, что требует, с нашей точки зрения, ограничения использования этого препарата; на замену ему должен прийти пропафенон.

Читайте также:  Первая помощь при фибрилляции желудочков

Амиодарон обладает выраженным, но отсроченным эффектом при купировании ФП, что делает нецелесообразным его применение на догоспитальном этапе лечения. В первые часы реализуется только в-адрено-блокирующий эффект препарата. Антиаритмическое действие нарастает в течение суток. Амиодарон вводится внутривенно в дозе 5 мг/кг в течение часа (300-450 мг/ч), затем по 50 мг/ч (1000-1200 мг за сутки). Суточная доза не должна превышать 1200 мг. Амиодарон нельзя смешивать с другими препаратами или одновременно вводить другие препараты через тот же венозный доступ. Препарат вводится только в разведенном виде и только на 5% растворе глюкоза. Препарат часто вызывает флебиты.

Нитрофенилдиэтиламинопентилбензамид (нибентан)® -отечественный препарат, не зарегистрированный в странах Западной Европы и Америки. Согласно Национальным рекомендациям, он может применяться как средство медикаментозной кардиоверсии, в том числе при наличии структурного заболевания сердца, если ФВ ЛЖ >40%, в том числе при персистирующем течении аритмии. Сывороточные уровни электролитов и интервал йТс должны быть в пределах нормы ( Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

2. Проконтролировать АД и частоту сердечных сокращений (ЧСС) до приема препарата. При ЧСС 150 в минуту.

В остальных случаях можно восстановить синусовый ритм в амбулаторных условиях.

ДЛЯ ПРИМЕНЕНИЯ ПРОПАФЕНОНА

1. Выраженное снижение систолической функции ЛЖ (ФВ 14 мм).

4. Удлинение на ЭКГ корригированного интервала ОТс >460 мс.

5. Дисфункции синусового узла.

6. Нарушения проводимости.

7. Бронхообструктивные заболевания.

8. Гликозидная интоксикация.

Вышеописанный протокол применяется в нашем центре у амбулаторных пациентов более 3 лет. Только по имеющимся данным, за этот период для купирования пароксизмов ФП пропафенон самостоятельно применили более 90 па-

циентов. Осложнений, потребовавших вызова машины СМП или госпитализации, не зарегистрировано. Пример восстановления синусового ритма после приема 600 мг пропафе-нона представлен на электрокардиограмме (рис. 4, 5).

ПЛАНОВАЯ АНТИАРИТМИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ

Ключевые положения [1]

1. Антиаритмическая терапия должна проводиться для уменьшения симптомов, связанных с ФП.

2. Антиаритмические препараты не должны применяться для контроля ЧСС у больных с постоянной ФП.

3. У отдельных категорий пациентов ограничение длительности антиаритмической терапии, в частности после ЭК, позволяет повысить безопасность лечения.

Рис. 5. Электрокардиограмма пациентки М., 69 лет. Восстановление синусового ритма через 3 ч после назначения 600 мг пропанорма®

Рис 6. Схема купирования неосложненного пароксизма фибрилляции предсердий длительностью не более 48 ч у пациентов без выраженных органических поражений сердца

1. Выраженные органические поражения сердца: нестабильное течение ишемической болезни сердца, в том числе перенесенный инфаркт миокарда, снижение фракции выброса левого желудочка 14 мм). 2. Амбулаторное купирование фибрилляции предсердий на догоспитальном этапе при длительности пароксизма >48 ч нецелесообразно. 3. У пациентов, не принимающих антикоагулянты, все этапы от момента возникновения пароксизма фибрилляции предсердий не должны занимать >48 ч.

4. Выбор антиаритмического препарата должен проводиться на индивидуальной основе в первую очередь с учетом безопасности, а не эффективности лечения.

В целом вероятность удержания синусового ритма при применении антиаритмических средств увеличивается примерно в 2 раза [1]. Основные свойства антиаритмических препаратов представлены в табл. 2.

Если заболевание сердца отсутствует или не выражено, профилактику рецидивов ФП целесообразно начинать с в-адреноблокаторов, особенно когда аритмия четко связана с психическим или физическим напряжением (адренергическая ФП) [1]. Кроме того, препаратами выбора являются пропафенон или соталол.

У пациентов с ИБС препаратом первой линии является соталол [1]. Однако с учетом данных российских исследований [6, 7] и наличия в-блокирующих свойств можно говорить о безопасном применении пропафенона у пациентов со стабильным течением ИБС, что, однако, не нашло отражения в действующий российских рекомендациях [1]. У больных с умеренной гипертрофией ЛЖ ( 14 мм.

Лаппаконитин можно применять только для лечения пациентов без структурного заболевания сердца.

Препарат не должен назначаться при ИБС, клинически значимой хронической сердечной недостаточности, артериальной гипертонии с выраженной гипертрофией ЛЖ (>14 мм), в связи с риском проаритмического действия. Частые головокружения после приема ухудшают качество жизни пациентов и значительно ограничивают его применение. Препарат не зарегистрирован в странах Западной Европы и Америки, поэтому не включается в публикуемые иностранные рекомендации, обзоры и метаанализы [2, 3, 5, 9, 10]. Аналогичная ситуация наблюдается и с диэтиламинопропионилэтоксикар-бонил-аминофенотиазином (этацизин®). С учетом его небольшого холинолитического эффекта данный препарат может применяться у пациентов с невысокой ЧСС. Ограниченная доказательная база не позволяет в должной мере прогнозировать безопасность препаратов в различных клинических ситуациях. Таким образом, лаппаконитин и диэтиламинопропионилэтоксикарбо-нил-аминофенотиазин остаются препаратами резерва и назначаются пациентам с невысокой ЧСС или неэффективностью пропафенона или соталола.

Практикующееся совместное назначение соталола и лаппаконитина вообще не имеет доказательной базы, безопасность такой комбинации неизвестна. Дронедарон с учетом его высокой стоимости и невысокой антиаритмической активности остается экзотикой в реальной клинической практике.

в-Адреноблокаторы наиболее безопасны, но менее эффективны в профилактике рецидивов ФП. Они являются препаратами выбора при тяжелом органическом поражении сердца, тиреотоксикозе, ФП при физической нагрузке [1]. При выраженной систолической сердечной недостаточности с ФВ ЛЖ Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ

Поздняков Юрий Михайлович — доктор медицинских наук, профессор, руководитель Московского областного кардиологического центра, Жуковский, Московский область

1. Миллер О.Н., Старичков С.А., Поздняков Ю.М. и др. Эффективность и безопасность применения пропафенона (Пропанорма®) и амиодарона (Кордарона®) у больных с фибрилляцией предсердий на фоне артериальной гипертонии, ишемической болезни сердца и хронической сердечной недостаточности с сохраненной систолической функцией левого желудочка. Многоцентровое открытое рандомизированное, проспективное, сравнительное исследование ПРОСТОР // Российский кардиологический журнал. 2010 №4. С. 5б- 72.

2. Heidbuchel H., Verhamme P., Alings M. at al. European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of new oral anticoagulants in patients with non-valvular atrial fibrillation // Europace. 2013. Vol. 15, P. б25-б51.

3. Camm A.J., Kirchhof P., Lip G.Y. at al. Guidelines for the management of atrial fibrillation: the Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC) // Eur Heart J. 2011. Vol. 32 (9). P. 2370- 2424.

4. Camm A.J., Lip G.Y., De Caterina R. at al. 2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation // European Heart Journal. 2012. Vol. 33, P. 2719-2747.

5. Darby A., DiMarco J. Management of Atrial Fibrillation in Patients With Structural Heart Disease // Circulation. 2012. Vol. 125. P. 945- 957.

6. Сулимов В.А., Голицын С.П., Панченко Е.П. и др. Диагностика и лечение фибрилляции предсердий. Рекомендации ВНОК, ВНОА и АССХ. 2012. 1- 109.

Related Post
Adblock
detector