При фибрилляции предсердий тоны сердца

Мало кто из нас задумывается о том, что повседневная деятельность человека обеспечивается только тем, что наше сердце сокращается в строго упорядоченном ритме. И любые отклонения от четкого ритма могут привести не только к ухудшению самочувствия или болям в сердце, но и к более серьезным последствиям. Одним из таких отклонений является мерцательная аритмия.

Что такое мерцательная аритмия сердца?

Сердце состоит из 4 отделов – 2 предсердий и 2 желудочков. При сокращении сердечной мышцы сначала сокращаются предсердия, а затем этот процесс распространяется на желудочки. Мерцательной аритмией называется такая форма аритмии, при которой предсердия не сокращаются синхронно с желудочками. А это мешает желудочкам хорошо выполнять свою роль – выбрасывать кровь в большой и малый круги кровообращения. Аорта и легочная артерия наполняются не полностью, или сердцу приходится прикладывать для этого двойные усилия. Другое название мерцательной аритмии – фибрилляция предсердий. Иногда ее называют мерцающей аритмией, но это просторечное и не совсем корректное название.

При мерцательной аритмии частота сокращений предсердий обычно значительно выше общей частоты сердечных сокращений и достигает 350-700 в минуту. Этот мерцающий ритм может поддерживаться месяцы, а то и годы. Сердечные желудочки благодаря атриовентрикулярному узлу в большинстве случаев сохраняют нормальный ритм, или ритм их сокращений незначительно повышается.

От мерцательной аритмии часто отделяют трепетание предсердий. При этом явлении предсердия сохраняют обычный ритм, однако одновременно с ним наблюдаются беспорядочные сокращения предсердий с частотой 200-400 колебаний в минуту.

Мерцательной аритмией в различных формах страдает примерно 0,5% населения. Частота заболеваемости увеличивается с возрастом. Среди людей старше 60 болеет 6%, старше 80 лет – каждый десятый. Мужчины в 1,7 раз чаще страдают заболеванием по сравнению с женщинами.

Пароксизмы аритмии могут вызываться:

  • приемом алкоголя и кофе в высоких дозах,
  • сильными физическими нагрузками,
  • стрессами и эмоциональным перенапряжением,
  • ударом электрического тока,
  • хирургическими операциями,
  • гипертермией,
  • приемом лекарств (диуретиков, атропина, сердечных гликозидов, адреномиметиков, адреналина).

Примерно в трети случаев причину появления мерцательной аритмии установить не удается. Такая аритмия называется идиопатической.

МА чаще всего бывает у людей:

  • с гипертонией,
  • курящих,
  • имеющих лишний вес,
  • с пороками сердца,
  • с сердечной недостаточностью,
  • страдающих ишемической болезнью (присутствует у каждого пятого больного с фибрилляцией предсердий) ,
  • страдающих заболеваниями щитовидной железы (у четверти больных гипертиреозом встречаются приступы мерцательной аритмии),
  • с кардиомиопатиями,
  • страдающих болезнями почек и легких,
  • страдающих апноэ во сне,
  • c кардиосклерозом,
  • с нарушением электролитного баланса,
  • с приобретенными (обычно связанными с митральным клапаном) или врожденными пороками сердца,
  • с перикардитом или миокардитом,
  • с ишемической транзиторной атакой в анамнезе.

Многие воспалительные заболевания сердца и ишемическая болезнь могут приводить к ускорению фиброза мышечной ткани сердца и замене ее соединительной тканью. При этом нарушается проводимость волокон, что является фактором, способствующим возникновению мерцательной аритмии. Однако механизм появления болезни полностью еще не выявлен. Хотя предполагается, что за образование патологических импульсов ответственны зоны в устье легочных вен.

Одиночные пароксизмальные приступы мерцательной аритмии могут быть и у здоровых людей (до 45% всех случаев). Наличие родственников, страдающих или страдавших фибрилляцией предсердий, увеличивает вероятность возникновения заболевания у пациента.

Для диагностики используют такие методы, как ЭКГ, суточная ЭКГ, фонокардиография, УЗИ и рентгенография сердца. Нередко уже при аускультации и прощупывании пульса наблюдаются симптомы, характерные для мерцательной аритмии – беспорядочный пульс, несоответствие частоты сердечных сокращений частоте пульса, измеряемого на руке, аномальные шумы и т.д. Такой вид диагностики, как ЭКГ, позволяет уточнить диагноз и определить форму мерцательной аритмии. ЭхоКГ выявляет размер камер сердца, наличие пороков клапанов. Берутся анализы крови для определения уровня гормонов щитовидной железы, холестерина. Только после исследования всех данных врач может сделать оценку прогноза заболевания и выработать оптимальную стратегию терапии.

Методика лечения мерцательной аритмии во многом зависит от ее формы и тяжести. Иногда достаточным будет прием лекарственных средств. Чаще всего используются при мерцательной аритмии:

  • антиаритмические препараты,
  • бета-адреноблокаторы,
  • антагонисты кальция,
  • антикоагулянты и тромболитики,
  • метаболические препараты.

Антиаритмические препараты, используемые для купирования пароксизмальных приступов фибрилляции предсердий :

Препараты, относящиеся к классу антикоагулянтов:

  • варфарин,
  • ацетилсалициловая кислота,
  • ривароксабан,
  • клопидогрел,
  • апиксабан.

При мерцательной аритмии, сопровождающейся тахикардией, возможен прием бета-блокаторов (метопролол) или антагонистов кальция (верапамил) для приведения сердечного ритма в пределы нормы.

Препараты могут вводиться как внутривенно, так и приниматься внутрь. Лечение антиаритмическими препаратами должно сопровождаться контролем АД и параметров работы миокарда при помощи ЭКГ.

При мерцательной аритмии, не поддающейся коррекции при помощи лекарственных средств, применяется процедура кардиоверсии. Она заключается в воздействии на область сердца электрическим разрядом с помощью специального прибора – кардиовертера-дефибриллятора. Операция проводится в состоянии наркотического сна. Эффективность процедуры достаточно высока и составляет 90%. Иногда применение лекарственных препаратов для нормализации ритма называется лекарственной кардиоверсией.

Антикоагулянты применяются при приступах мерцательной аритмии, продолжающихся более 48 часов, и перед применением кардиоверсии. Однако при лечении антикоагулянтами возможно развитие кровотечений, поэтому перед началом терапии такими препаратами необходимо взвесить все риски.

При тяжелых формах заболевания может потребоваться хирургическая операция (катетерная абляция). После абляции может потребоваться установка кардиостимулятора.

При абляции уничтожаются клетки, провоцирующие патологическую электрическую активность сердечной мышцы. Воздействие на сердце производится не скальпелем, а электрическим током, лазером, холодом или определенными химическими веществами.

Кардиостимулятор – это небольшой компьютер, встроенный в тело. Он улавливает импульсы, исходящие от миокарда, и если сердечный ритм отклоняется от нормы, то кардиостимулятор посылает импульсы, восстанавливающие его. Стимулятор обладает памятью, в которую записывается вся информация о работе сердца. Корпус стимулятора обычно располагают далеко от сердца, так, чтобы он не мешал человеку, например, около ключицы.

К сожалению, кардиостимулятор обладает и рядом неудобств. Он требует от человека регулярного посещения кардиолога (2 раза в год). Стимуляторы могут быть чувствительны к мощным источникам магнитного поля (сотовый телефон, микроволновая печь, линии электропередач, трансформаторные подстанции, сканер металлоискателя, магнитный томограф и т.д.), к электрическому току, прямому физическому воздействию. Влияние этих факторов может привести к сердечному приступу.

При правильной терапии прогнозы для жизни условно благоприятны, за исключением тех случаев, когда состояние отягощено тяжелыми сердечными и системными заболеваниями. Прогноз зависит от продолжительности состояния. Длительное течение болезни увеличивает риск осложнений, и как следствие, серьезность прогноза.

Признаки

При легких формах мерцательная аритмия не имеет выраженной симптоматики. Люди могут годами жить с заболеванием и ничего не подозревать. Но обычно мерцательная аритмия проявляется ощущениями нарушения сердечного ритма. При мерцательной аритмии сердце как будто трепещет в груди. Иногда наблюдается тахикардия.

Явление также может сопровождаться:

  • слабостью,
  • повышенным пототделением,
  • учащенным мочеиспусканием,
  • одышкой,
  • повышением артериального давления,
  • болями в сердце.

Неприятные явления, особенно боли в сердце, обычно усиливаются при физической нагрузке. У больного могут происходить потери сознания. Человек, подвергшийся приступу, обычно испытывает страх.

На ЭКГ при мерцательной аритмии отсутствует зубец Р, характеризующий нормальную электрическую активность предсердий. Вместо этого на ЭКГ видны мелкие предсердные волны типа f.

Классификация

Фибрилляция предсердий может сопровождаться как учащением общего ритма сердца (тахикардия, более 90 ударов в минуту), так и его урежением (брадикардия, менее 60 ударов в минуту). Форма, совмещенная с тахикардией, считается самой опасной. Ритм может оставаться и в пределах нормы (нормокардия).

Существует три основных вида мерцательной аритмии:

  • персистирующая,
  • пароксизмальная,
  • постоянная.

Если состояние наблюдается у больного в первый раз, то такая форма фибрилляции предсердий называется впервые диагностированной.

Впервые выявленная мерцательная аритмия может стать впоследствии преходящей, персистирующей или постоянной.

Преходящие приступы аритмии могут возникать по несколько раз за сутки, длятся не более недели (обычно не более 2 дней), а проходят обычно самостоятельно. При этом ритм переходит в нормальный синусовый. Повторяющиеся приступы у отдельных людей постепенно могут перейти в хроническую форму.

Персистирующая МА длится более недели. Эта форма не проходит самостоятельно. Для избавления от состояния необходим прием антиаритмических препаратов или электроимпульсная терапия.

Длительная персистирующая МА продолжается более 1 года.

При постоянной мерцательной аритмии состояние нередко длится месяцами, а то и годами. Особенность постоянной аритмии – устойчивость к терапии лекарственными препаратами.

Изолированной аритмией называется вид мерцательной аритмии, обнаруженной у людей младше 60 лет, не имеющих структурных заболеваний сердечной мышцы, и не сопровождающейся серьезным риском тромбоэмболии.

Также есть градации мерцательной аритмии в зависимости от тяжести ее проявлений. Самой легкой считается 1 форма, самой тяжелой – 4.

При первой форме заболевания больной не ощущает никаких необычных признаков. При 2 степени наблюдаются легкие симптомы, однако обычная жизнедеятельность не нарушена. При 3 степени наблюдаются выраженные симптомы, обычная жизнедеятельность затруднена. При 4 степени симптомы принимают инвалидизирующий характер, обычная жизнедеятельность невозможна.

Читайте также:  Хроническая перманентная форма фибрилляции предсердий

Если случился приступ мерцательной аритмии

Прежде всего, стоит успокоиться (или успокоить больного, если пароксизм мерцательной аритмии случился у кого-то другого). Сам по себе явление МА редко опасно для жизни. Однако волнение только усиливает неприятные симптомы и способствует переходу явления в постоянные или более тяжелые формы. Для успокоения следует выпить 50 капель корвалола или валокардина, принять таблетку с валерианой или пустырником. Окружающим людям необходимо поддерживать больного морально.

Необходимо прекратить какую-либо работу, прилечь или сесть (при отсутствии возможности лечь). Самым оптимальным будет принять полулежачее положение. В спокойном состоянии больные реже испытывают одышку. Затем следует вызвать врача. Если состояние встречается у больного не первый раз, и он уже обращался по этому поводу к врачу, то наверняка у больного есть лекарства, прописанные ему для этих случаев. Надо их принять, соблюдая предписанную врачом дозу. Прочие методы самолечения могут быть опасны.

Чем опасна

Основная опасность фибрилляции предсердий состоит не в остановке сердца или инфаркте, как многие полагают. Хотя такая угроза действительно существует, однако подобные осложнения встречаются редко.

Главная опасность мерцательной аритмии состоит в другом. При постоянном рассогласовании в сокращениях с желудочками в предсердиях возникает застой крови и образуются ее сгустки. При восстановлении нормального сердечного ритма эти сгустки могут поступить в общий кровоток и закупорить какой-то магистральный сосуд. Это может привести к отказу различных органов и конечностей. Самым страшным последствием является инсульт. 15% ишемических инсультов вызвано как раз МА.

Поэтому выводить больного из подобного состояния необходимо только под контролем врача. При этом обязателен прием препаратов – антикоагулянтов, разжижающих тромбы в сердце.

Факторы риска, способствующие возникновению тромбоэмболии:

Наибольшую опасность в данном плане представляет бессимптомный вид болезни, поскольку такое осложнение, как тромбоэмболия, нередко является ее первым симптомом, приводя к тяжелым осложнениям типа инсульта.

Длительные приступы мерцательной аритмии ведут к системной гипоксии, повреждениям сердечной мышцы, хронической сердечной недостаточности. Возможен переход фибрилляции предсердий в желудочковую фибрилляцию, несовместимую с жизнью. Прогнозы, связанные с тромбоэмболией, при хроническом заболевании также ухудшаются.

Мерцательная аритмия увеличивает смертность от других сердечных патологий примерно в 1,5 раза. В целом же наличие у человека хронической МА увеличивает вероятность его смерти в 2 раза.

Мерцание (фибрилляция) предсердий, или мерцательная аритмия, — это такое нарушение ритма сердца, при котором на протяжении всего сердечного цикла наблюдается частое (от 350 до 700 в минуту) беспорядочное, хаотичное возбуждение и сокращение отдельных групп мышечных волокон предсердий, каждая из которых фактически является теперь своеобразным эктопическим очагом импульсации. При этом возбуждение и сокращение предсердия как единого целого отсутствуют.

По характеру течения различают пароксизмальную и постоянную (или хроническую) формы мерцательной аритмии. Пароксизмы мерцания длятся от нескольких секунд до нескольких дней. Короткие пароксизмы часто проходят спонтанно.

Общепринятого временного критерия розграничения затянувшегос:я пароксизма и постоянной формы аритмии не существует и по установкам различных авторов он колеблется от 2 нед до 2 мес. С учетом современной тактики профилактики тромбоэмболий мерцательную аритмию иногда подразделяют на преходящую, давностью до 48 ч, устойчивую — 48 ч до 2 мес и постоянную, продолжительностью более 2 мес.

В зависимости от ЧСС мерцательная аритмия может быть тахисистолической, нормосистолической и брадисистолической.

Мерцание предсердий — самая распространенная из всех аритмий. Ее распространенность среди взрослого населения в значительной степени зависит от возраста. Так, если среди лиц в возрасте до 40 лет ее частота составляет менее 0,5 %, то у людей в возрасте 40-70 лет — 1-5 %, а ц в возрасте старше 70 лет — более чем 10 %. Мерцательная аритмия несколько чаще встречается у мужчин.

Кроме пожилого возраста, к факторам риска мерцательной аритмии относятся органические заболевания сердца, которые повышают вероятность ее возникновения в среднем в 3-5 раз.

Этиология. Причины возникновения мерцательной аритмии перечислены в табл. 18. Основными этиологическими факторами являются системная артериальная гипертензия, различные формы ИБС, пороки митрального клапана (стеноз и недостаточность) ревматического и неревматического происхождения и гипертиреоз. По данным P. Piystowsky и соавторов (1996), частота этих заболеваний у наблюдавшихся ими амбулаторных больных с мерцательной аритмией — жителей США — составила соответственно 56, 19, 4 и 11 %. У 35 % этих пациентов видимые признаки заболевания сердца отсутствовали. По материалам P. Podrid и P. Kowey (1996), среди причин мерцательной аритмии у умерших на первом месте была ИБС, во всех случаях осложненная застойной сердечной недостаточностью (34 %), на втором — ревматические пороки сердца (24%). Легочное сердце выявлено у 13,5 % умерших и системная артериальная гипертензия — у 9,4 %. У 8 % умерших органические заболевания сердца отсутствовали.

Причины возникновения и этиологические факторы мерцательной аритмии

Состояния, сопровождающиеся органическими изменениями в предсердиях

  • Повышение давления в предсердиях
    1. Пороки митрального и трикуспидального клапанов ревматической и неревматической этиологии
    2. Заболевания, вызывающие систолическую или диастолическую дисфункцию желудочков:
      1. ИБС
      2. кардиомиопатии
      3. пороки аортального клапана или клапана легочной артерии

      Системная или легочная артериальная гипертензия (в том числе при ТЭВЛА)

      Ишемия миокарда предсердий


        ИБС

    3. Воспалительное или инфильтративное поражение предсердий
      1. Перикардит
      2. Амилоидоз, маркоидоз, гемохроматоз
      3. Миокардит
      4. Опухоли (первичные или метастатические)
      5. Физиологические возрастные изменения

    4. Фиброз и жировая инфильтрация миокарда предсердий
    5. Врожденные аномалии сердца
      1. Дефект межпредсердной перегородки
      2. Аномалия Эбштейна

      Тахикардии


        Предсердная и предсердно-желудочковая тахикардия типа ри-энтри, трепетание предсердий, в том числе при кардиохирургических операциях

      Состояния, не сопровождающиеся структурными изменениями в предсердиях

    6. Токсические воздействия
      1. Интоксикации:
        1. алкоголем
        2. окисью углерода
        3. отравляющими газообразными веще ствами

      2. Повышение активности симпатико-адреналовой системы
        1. Гипертиреоз
        2. Феохромоцитома
        3. Эмоциональное и физическое напря жение
        4. Прием алкоголя, кофе
        5. Лечение симпатомиметическими аминами

        Повышение активности парасимпатической части вегетативной нервной системы


          В физиологических условиях (во время сна) и ятрогенное

      3. Гипоксия миокарда
        1. Заболевание легких (пневмония и др.)
        2. Хирургические операции, особенно на сердце

        Неврогенные воздействия


          Субарахноидальное кровоизлияние, ишемический инсульт (?)

        Видимые причины отсутствуют


          Идиопатическая (или изолированная) мерцательная аритмия

        Симптомы мерцательной аритмии. В ряде случаев больные не ощущают аритмию, и она может обнаруживаться случайно.

        Наиболее распространенными жалобами являются сердцебиение, одышка, головокружение и слабость. Эти жалобы, однако, неспецифичны и часто отмечаются при синусовом ритме. Относительно более редкими симптомами являются обмороки при длинных паузах и стенокардия, вплоть до нестабильной. Описано также учащение мочеиспускания, которое может быть связано с увеличением образования предсердного натрийуретического гормона или повышенным тонусом симпатической части вегетативной нервной системы. Изредка первым и длительное время единственным проявлением мерцательной аритмии является инсульт. У большинства больных аритмия возникает без видимой причины. Реже можно установить ее связь со злоупотреблением алкоголем, крепким кофе, курением, стрессом и значительной физической нагрузкой.

        Диагностика включает регистрацию ЭКГ в 12 отведениях и ЭхоКГ для оценки морфофункционального состояния сердца и в большинстве случаев — для определения этиологии аритмии. Для уточнения последней по показаниям используют также специальные методы исследования, например определение функции щитовидной железы, нагрузочные тесты, коронарографию, рентгенографию грудной клетки и другие методы исследования органов дыхания.

        Фибрилляцией предсердий (мерцательной аритмией) называют нарушение ритма сердца, при котором происходит частое (400-700 в минуту) беспорядочное хаотичное возбуждение и сокращение отдельных групп мышечных волокон предсердий при неправильном желудочковом ритме. Основным механизмом мерцательной аритмии является повторный вход и циркуляция круговой волны возбуждения.

        Фибрилляция предсердий стоит на втором месте (после экстрасистолии) по распространенности и частоте возникновения, и занимает первое место среди аритмий, требующих госпитализации.

        Формы фибрилляции предсердий:

        • брадисистолическая (число желудочковых сокращений менее 60 в минуту);
        • нормосистолическая (60-100);
        • тахисистолическая (100-200).

        Причины возникновения фибрилляции предсердий:

        • заболевания сердечнососудистой системы:
          • острый ИМ;
          • кардиосклероз;
          • пролапс митрального клапана;
          • митральный стеноз;
          • артериальная гипертензия;
          • кардиохирургические операции;
          • острый миокардит и перикардит;
          • застойная сердечная недостаточность.

          Клинические симптомы мерцательной аритмии:

          • сердцебиение;
          • головокружение;
          • слабость;
          • одышка;
          • аритмия пульса, пульсовые волны различного наполнения.

          При аускультации обнаруживается беспорядочная аритмическая деятельность сердца с постоянно меняющейся громкостью I тона.

          ЭКГ признаки фибрилляции предсердий:

          • отсутствие зубца P во всех отведениях;
          • беспорядочные мелкие волны f различной формы и амплитуды, наблюдающиеся на протяжении всего сердечного цикла:
            • крупноволнистая форма — амплитуда f-волн превышает 0,5 мм, частота не более 350-400 в минуту (тиреотоксикоз, митральный стеноз);
            • мелковолнистая форма — амплитуда f-волн менее 0,5 мм, частота — 600-700 в минуту (ИБС, острый ИМ, атеросклеротический склероз у пожилых людей).
          • нерегулярность желудочковых QRS-комплексов — неправильный желудочковый ритм (разные интервалы R-R);
          • присутствие QRS-комплексов, имеющих в большинстве случаев нормальный неизмененный вид.

          Лечение мерцательной аритмии

          • медикаментозное лечение:
            • для урежения частоты сердечных сокращений:
              • дигоксин в/в капельно (0,25-0,5 мг);
              • верапамил в/в (5 мг);
              • кордарон (150-300 мг);
              • анаприлин в/в (5 мг);
            • для восстановления синусового ритма:
              • препараты Ia класса: новокаинамид в/в капельно (1,0 в течение 20-30 мин); дизопирамид в/в струйно (50-150 мг);
              • препараты Ic класса: пропафенон в/в струйно (35-70 мг);
              • препараты III класса: амиодарон в/в струйно (300-450 мг); соталол в/в (0,2-1,5 мг/кг).
          • электрическая дефибрилляция сердца проводится при неэффективности медикаментозного лечения.

          В профилактических целях может назначаться кордарон в дозах:

          • в течение недели — 0,2 г 3 раза в день;
          • затем в течение еще недели — 0,2 г 2 раза в день;
          • в дальнейшем — 0,2 г 1 раз в день 5 дней в неделю.

          Аускультация сердца позволяет не только выявить перечисленные измене­ния тонов и шумов сердца, но и во многих отношениях лучше, чем пальпация артериального пульса, позволяет разобраться в нарушениях ритма сердца.

          Правильный синусовый ритм характеризуется, как известно, 60 — 80 со­кращениями в минуту, идущими в правильной последовательности. При частоте ритма более 80 в минуту говорят о тахикардии, причем если в по­кое частота превышает 130 в минуту, то с большой долей вероятности мы имеем дело не с синусовой, а с эктопической тахиаритмией. Частота сер­дечных сокращений 150 в минуту всегда подозрительна на наличие трепе­тания предсердий, особенно если она не меняется при физической нагруз­ке или массаже каротидного синуса либо меняется скачкообразно (напри­мер, со 150 сразу до 100 в минуту).

          Выслушиваемые при аускультации отдельные преждевременные сокра­щения указывают на экстрасистолию, причем если в преждевременных сокращениях выслушивается расщепление I и (или) II тона, то скорее всего экстрасистолы исходят из желудочков. Полностью беспорядочный ритм, как известно, является признаком мерцательной аритмии.

          Таким образом, аускультация, особенно в сочетании с исследованием яремного пульса, позволяет сориентироваться в имеющихся у пациента аритмиях, хотя, конечно, сделанные на ее основании выводы всегда носят сугубо предварительный характер и требуют обязательного электрокар­диографического подтверждения.

          Со времени внедрения в клиническую практику метода Короткова, оп­ределение АД стало неотъемлемой частью любого осмотра больного те­рапевтом и, тем более, кардиологом. Важно не обмануться видимой про­стотой процедуры измерения АД. Достаточно достоверные и сопостави­мые друг с другом результаты могут быть получены только при соблюде­нии основных правил, предъявляемых Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) в отношении больного, прибора, самого иссле­дователя и окружающей обстановки. Поэтому прежде всего мы остано­вимся на самой методике правильного определения артериального дав­ления крови.

          Правила измерения артериального давления

          Никогда не надо начинать врачебный осмотр с измерения АД —боль­ной вначале должен привыкнуть к врачу и успокоиться. До начала процеду­ры он должен посидеть по крайней мере 5 минут в расслабленной удобной позе в спокойной обстановке. В комнате должна быть нормальная темпе­ратура и достаточная тишина. Перед измерением АД нужно выяснить, что делал пациент в предшествующие 30 минут. Если он сильно напрягался физически, курил или пил кофе, то результаты будут недостоверны. Рука

          пациента должна быть обнажена (не мерить через рукав!) и размеще на на плотной поверхности. Удобнее всего измерять АД в положении сидя. При необходимости исключить ортостатическую гипотонию, следует повторить измерение в положении лежа (см. ортостатические обмороки).

          Для измерения АД рекомендуется использовать ртутные сфигмомано -метры, так как они более надежны, чем приборы анероидного типа. Если все же пользоваться последними, то необходимо их калибровать каждые 6 месяцев. Очень важное значение имеют размеры манжетки, которая долж­на закрывать не менее 2/3 длины плеча. Стандартные манжетки имеют ши­рину 12,5 см, что подходит для измерения АД у большей части взрослых па­циентов. Однако у тучных больных должна использоваться более широкая манжетка, иначе цифры будут завышены. Если такой манжетки нет, то изу­чавшие этот вопрос авторы рекомендуют у пациента с окружностью плеча более 46 см уменьшить полученные цифры и систолического и диастоличе -ского АД на 25 мм рт. ст.

          Манжетка должна быть закреплена на руке плотно, но не слишком туго, чтобы не нарушать кровотока в плече. Врач определяет пульс в локтевой ямке и накладывает фонендоскоп над артерией. Затем манжетка надува­ется примерно на 30 мм рт. ст. выше того уровня, при котором пульс в луче­вой артерии, пальпируемый свободной рукой врача, исчезает. Далее из манжетки медленно (примерно 3 мм рт. ст. в секунду) выпускают воздух. Систолическое давление соответствует моменту появления первого тона, диастолическое —исчезновению тонов.

          Накачивать манжетку более, чем необходимо для исчезновения пуль­са, следует по двум причинам. Обычно давление, определяемое пальпа -торно, на 5 -15 мм ниже определяемого слуховым методом (достаточно много крови должно поступать в артерию, чтобы ощутить ее пульсацию). Кроме того, возможен феномен «аускультативного провала «, когда после первого тона, соответствующего систолическому давлению, следует до­вольно длительный отрезок (10 — 20 мм, а иногда и больше), во время кото­рого тоны не выслушиваются. Это может послужить причиной занижения цифр систолического АД: если попасть в паузу, то за начало тонов мы при­мем их возобновление.

          Долгое время спорили, фиксировать ли диастолическое давление по полному исчезновению тонов (5-я фаза по Короткову), или достаточно их резкого ослабления (4-я фаза). Дело в том, что в 5-й фазе АД в среднем на 5 мм рт. ст. ниже диастолического давления, определенного прямым внут -риартериальным методом, а в 4-й —на 7-10мм выше. В настоящее время

          большинство авторов ориентируется все -таки на 5-ю фазу. Исключением являются лишь случаи так называемого «бесконечного тона «, когда тоны длятся, пока давление не упадет до 0. Этот феномен, как правило, отмеча­ется у детей и беременных женщин. В этом случае уровень диастоличе -ского давления определяется по 4-й фазе —моменту резкого ослабления тонов.

          Если тоны Короткова слышны очень плохо, слышимость можно улучшить, попросив пациента поднять руку и 5 -10 раз сжать кисть в кулак, после чего быстро повторить измерение АД.

          Если АД на правой и леврй руке различно, то ориентироваться следует по наибольшему значению и в дальнейшем мерить АД только на этой руке (це­лесообразно, чтобы это знал пациент, когдаон попадет к другому врачу).

          Мерцательная аритмия (фибрилляция предсердий) – нарушение ритма сердца, сопровождающееся частым, хаотичным возбуждением и сокращением предсердий или подергиванием, фибрилляцией отдельных групп предсердных мышечных волокон. Частота сердечных сокращений при мерцательной аритмии достигает 350-600 в минуту. При длительном пароксизме мерцательной аритмии (превышающем 48 часов) увеличивается риск тромбообразования и ишемического инсульта. При постоянной форме мерцательной аритмии может наблюдаться резкое прогрессирование хронической недостаточности кровообращения.

          Общие сведения

          Мерцательная аритмия (фибрилляция предсердий) – нарушение ритма сердца, сопровождающееся частым, хаотичным возбуждением и сокращением предсердий или подергиванием, фибрилляцией отдельных групп предсердных мышечных волокон. Частота сердечных сокращений при мерцательной аритмии достигает 350-600 в минуту. При длительном пароксизме мерцательной аритмии (превышающем 48 часов) увеличивается риск тромбообразования и ишемического инсульта. При постоянной форме мерцательной аритмии может наблюдаться резкое прогрессирование хронической недостаточности кровообращения.

          Мерцательная аритмия является одним из наиболее частых вариантов нарушений ритма и составляет до 30% госпитализаций по поводу аритмий. Распространенность мерцательной аритмии увеличивается сообразно возрасту; она встречается у 1% пациентов до 60 лет и у более чем 6% пациентов после 60 лет.

          Классификация мерцательной аритмии

          В основу современного подхода к классификации мерцательной аритмии включены характер клинического течения, этиологические факторы и электрофизиологические механизмы.

          Выделяют постоянную (хроническую), персистирующую и преходящую (пароксизмальную) формы мерцательной аритмии. При пароксизмальной форме приступ продолжается не более 7 суток, обычно – менее 24 часов. Персистирующая и хроническая мерцательная аритмия длятся более 7 суток, хроническая форма определяется неэффективностью электрической кардиоверсии. Пароксизмальная и персистирующая формы мерцательной аритмии могут быть рецидивирующими.

          Различают впервые выявленный приступ мерцательной аритмии и рецидивирующий (второй и последующие эпизоды фибрилляции предсердий). Мерцательная аритмия может протекать по двум типам предсердных нарушений ритма: мерцание и трепетание предсердий.

          При мерцании (фибрилляции) предсердий сокращаются отдельные группы мышечных волокон, в результате чего отсутствует координированное сокращение предсердия. В атриовентрикулярном соединении концентрируется значительное количество электрических импульсов: часть из них задерживается, другие распространяются на миокард желудочков, заставляя их сокращаться с разным ритмом. По частоте сокращений желудочков различаются тахисистолическая (желудочковые сокращения 90 и более в мин.), нормосистолическая (желудочковые сокращения от 60 до 90 в мин.), брадисистолическая (желудочковые сокращения меньше 60 в мин.) формы мерцательной аритмии.

          Во время пароксизма мерцательной аритмии не происходит нагнетания крови в желудочки (предсердной добавки). Предсердия сокращаются неэффективно, поэтому в диастолу желудочки заполняются свободно стекающей в них кровью не полностью, в результате чего периодически не происходит выброса крови в систему аорты.

          Трепетание предсердий – это учащенные (до 200-400 в мин.) сокращения предсердий с сохранением правильного координированного предсердного ритма. Сокращения миокарда при трепетании предсердий следуют друг за другом практически без перерыва, диастолическая пауза почти отсутствует, предсердия не расслабляются, находясь большую часть времени в состоянии систолы. Заполнение предсердий кровью затруднено, а, следовательно, уменьшается и поступление крови в желудочки.

          По предсердно-желудочковым соединениям к желудочкам могут поступать каждый 2-ой, 3-ий или 4-ый импульсы, обеспечивая правильный желудочковый ритм, — это правильное трепетание предсердий. При нарушении предсердно-желудочковой проводимости отмечается хаотичное сокращение желудочков, т. е. развивается неправильная форма трепетания предсердий.

          Причины мерцательной аритмии

          К развитию мерцательной аритмии могут приводить как сердечная патология, так и заболевания других органов. Чаще всего мерцательная аритмия сопутствует течению инфаркта миокарда, кардиосклероза, ревматических пороков сердца, миокардита, кардиомиопатий, артериальной гипертонии, тяжелой сердечной недостаточности. Иногда фибрилляция предсердий возникает при тиреотоксикозе, интоксикациях адреномиметиками, сердечными гликозидами, алкоголем, может провоцироваться нервно-психическими перегрузками, гипокалиемией.

          Также встречается идиопатическая мерцательная аритмия, причины которой остаются не выявленными даже при самом тщательном обследовании.

          Симптомы мерцательной аритмии

          Проявления мерцательной аритмии зависят от ее формы (брадисистолическая или тахисистолическая, пароксизмальная или постоянная), от состояния миокарда, клапанного аппарата, индивидуальных особенностей психики пациента. Значительно тяжелее переносится тахисистолическая форма мерцательной аритмии. При этом пациенты ощущают учащенное сердцебиение, одышку, усиливающуюся при физическом напряжении, боли и перебои в сердце.

          Обычно сначала мерцательная аритмия протекает приступообразно, прогрессирование пароксизмов (их продолжительность и частота) индивидуальны. У некоторых пациентов после 2-3 приступов мерцания предсердий устанавливается персистирующая или хроническая форма, у других – в течение жизни отмечаются редкие, непродолжительные пароксизмы без тенденции к прогрессированию.

          Возникновение пароксизма мерцательной аритмии может ощущаться по-разному. Некоторые пациенты могут не замечать его и узнают о наличии аритмии только при медицинском обследовании. В типичных случаях мерцательная аритмия ощущается хаотическими сердцебиениями, потливостью, слабостью, дрожью, страхом, полиурией. При чрезмерно высокой частоте сердечных сокращений могут наблюдаться головокружение, обмороки, приступы Морганьи-Адамса-Стокса. Симптомы мерцательной аритмии практически сразу исчезают после восстановления синусового сердечного ритма. Пациенты, страдающие постоянной формой мерцательной аритмии, со временем перестают ее замечать.

          При аускультации сердца выслушиваются беспорядочные тона различной громкости. Определяется аритмичный пульс с разной амплитудой пульсовых волн. При мерцательной аритмии определяется дефицит пульса – число минутных сокращений сердца превышает число пульсовых волн). Дефицит пульса обусловлен тем обстоятельством, что не при каждом сердечном сокращении происходит выброс крови в аорту. Пациенты с трепетанием предсердий ощущают сердцебиение, одышку, иногда дискомфорт в области сердца, пульсацию вен шеи.

          Осложнения мерцательной аритмии

          Наиболее частыми осложнениями мерцательной аритмии являются тромбоэмболии и сердечная недостаточность. При митральном стенозе, осложненном мерцательной аритмией, закупорка левого атриовентрикулярного отверстия внутрипредсердным тромбом может привести к остановке сердечной деятельности и внезапной смерти.

          Внутрисердечные тромбы могут попадать в систему артерий большого круга кровообращения, вызывая тромбоэмболии различных органов; из них 2/3 с током крови поступают в церебральные сосуды. Каждый 6-ой ишемический инсульт развивается у пациентов с мерцательной аритмией. Наиболее подвержены церебральной и периферической тромбоэмболии пациенты старше 65 лет; больные, уже перенесшие ранее тромбоэмболию любой локализации; страдающие сахарным диабетом, системной артериальной гипертензией, застойной сердечной недостаточностью.

          Сердечная недостаточность при мерцательной аритмии развивается у пациентов, страдающих пороками сердца и нарушением сократимости желудочков. Сердечная недостаточность при митральном стенозе и гипертрофической кардиомиопатии может проявляться сердечной астмой и отеком легких. Развитие острой левожелудочковой недостаточности связано с нарушением опорожнения левых отделов сердца, что вызывает резкое повышение давления в легочных капиллярах и венах.

          Одним из тяжелейших проявлений сердечной недостаточности при мерцательной аритмии может служить развитие аритмогенного шока вследствие неадекватно низкого сердечного выброса. В некоторых случаях возможен переход мерцательной аритмии в фибрилляцию желудочков и остановку сердца. Наиболее часто при мерцательной аритмии развивается хроническая сердечная недостаточность, прогрессируя вплоть до аритмической дилатационной кардиомиопатии.

          Диагностика мерцательной аритмии

          Обычно мерцательная аритмия диагностируется уже при физикальном обследовании. При пальпации периферического пульса определяется характерный неупорядоченный ритм, наполнение и напряжение. При аускультации сердца выслушивается неритмичность сердечных тонов, существенные колебания их громкости (громкость следующего за диастолической паузой I тона меняется в зависимости от величины диастолического наполнения желудочков). Пациенты с выявленными изменениями направляются на консультацию кардиолога.

          Подтверждение или уточнение диагноза мерцательной аритмии возможно с помощью данных электрокардиографического исследования. При мерцании предсердий на ЭКГ отсутствуют зубцы Р, регистрирующие сокращения предсердий, а желудочковые комплексы QRS располагаются хаотично. При трепетании предсердий на месте зубца Р определяются предсердные волны.

          С помощью суточного мониторирования ЭКГ, ведется контроль ритма сердца, уточняется форма мерцательной аритмии, продолжительность пароксизмов, их связь с нагрузками и т. д. Тесты с физической нагрузкой (велоэргометрия, тредмил-тест) проводятся для выявления признаков ишемии миокарда и при подборе антиаритмических препаратов.

          Эхокардиография позволяет определить размеры полостей сердца, внутрисердечные тромбы, признаки поражения клапанов, перикарда, кардиомиопатии, провести оценку диастолической и систолической функции левого желудочка. ЭхоКГ помогает в принятии решения о назначении антитромботической и антиаритмической терапии. Детальная визуализация сердца может быть достигнута при помощи МРТ или МСКТ сердца.

          Чреспищеводное электрофизиологическое исследование (ЧПЭКГ) проводится с целью определения механизма развития мерцательной аритмии, что особенно важно пациентам, которым планируется проведение катетерной аблации или имплантации кардиостимулятора (искусственного водителя ритма).

          Лечение мерцательной аритмии

          Выбор лечебной тактики при различных формах мерцательной аритмии направлен на восстановление и поддержание синусового ритма, предотвращение повторных приступов фибрилляции предсердий, контроль частоты сердечных сокращений, профилактику тромбоэмболических осложнений. Для купирования пароксизмов мерцательной аритмии эффективно применение новокаинамида (внутривенно и внутрь), хинидина (внутрь), амиодарона (внутривенно и внутрь) и пропафенона (внутрь) под контролем уровня АД и электрокардиограммы.

          Менее выраженный результат дает использование дигоксина, пропранолола и верапамила, которые, однако, уменьшая частоту сердечных сокращений, способствуют улучшению самочувствия пациентов (уменьшению одышки, слабости, ощущений сердцебиения). При отсутствии ожидаемого положительного эффекта от лекарственной терапии прибегают к электрической кардиоверсии (нанесение импульсного электрического разряда на область сердца для восстановления сердечного ритма), купирующей пароксизмы мерцательной аритмии в 90% случаев.

          При мерцательной аритмии, продолжающейся свыше 48 часов, резко возрастает опасность тромбообразования, поэтому с целью предупреждения тромбоэмболических осложнений назначается варфарин. Для предотвращения повторного развития приступов мерцательной аритмии после восстановления синусового ритма назначаются противоаритмические препараты: амиодарон, пропафенон и др.

          При установлении хронической формы мерцательной аритмии назначается постоянный прием адреноблокаторов (атенолола, метопролола, бисопролола), дигоксина, антагонистов кальция (дилтиазема, верапамила) и варфарина (под контролем показателей коагулограммы — протромбинового индекса или МНО). При мерцательной аритмии обязательно необходимо лечение основного заболевания, приведшего к развитию нарушения ритма.

          Методом, радикально устраняющим мерцательную аритмию, является проведение радиочастотной изоляции легочных вен, в ходе которой очаг эктопического возбуждения, расположенный в устьях легочных вен, изолируется от предсердий. Радиочастотная изоляция устья легочных вен является инвазивной методикой, эффективность которой составляет около 60%.

          Прогноз при мерцательной аритмии

          Основными прогностическими критериями при мерцательной аритмии служат причины и осложнения нарушения ритма. Мерцательная аритмия, вызванная пороками сердца, тяжелыми поражениями миокарда (крупноочаговым инфарктом миокарда, обширным или диффузным кардиосклерозом, дилатационной кардиомиопатией), быстро приводит к развитию сердечной недостаточности.

          Прогностически неблагоприятны тромбоэмболические осложнения, обусловленные мерцательной аритмией. Мерцательная аритмия увеличивает летальность, связанную с заболеваниями сердца, в 1,7 раза.

          При отсутствии тяжелой сердечной патологии и удовлетворительной состоянии миокарда желудочков прогноз более благоприятный, хотя частое возникновение пароксизмов мерцательной аритмии существенно снижает качество жизни пациентов. При идиопатической мерцательной аритмии самочувствие обычно не нарушается, люди ощущают себя практически здоровыми и могут выполнять любую работу.

          Профилактика мерцательной аритмии

          Целью первичной профилактики является активное лечение заболеваний, потенциально опасных в плане развития мерцательной аритмии (артериальной гипертензии и сердечной недостаточности).

          Меры вторичной профилактики мерцательной аритмии направлены на соблюдение рекомендаций по противорецидивной лекарственной терапии, проведению кардиохирургического вмешательства, ограничению физических и психических нагрузок, воздержанию от приема спиртного.

  • Related Post
    Adblock
    detector