Пример формулировки диагноза фибрилляции предсердий

Справочник болезней

Поражение предсердий
• Гипертоническое сердце.
• Кардиомиопатии (первичные, вторичные), миокардит, перикардит.
• Пороки сердца: митрального клапана, дефект межпредсердной перегородки.
• Легочное сердце (острое, хроническое).
• Операции на сердце: коронарное шунтирование, митральная вальвулотомия, протезирование митрального клапана.

Другие аритмии
• Синдром слабости синусового узла.
• Дополнительные АВ пути (синдром WPW).
• Тахиаритмии: трепетание предсердий, предсердные тахикардии, АВ реципрокная тахикардия.

Системные нарушения
• Гипертиреоз, феохромоцитома, диабет, ХОБЛ, хроническая болезнь почек.
• Метаболические нарушения: гипокалиемия, гипоксия, алкогольная интоксикация.
• Субарахноидальное кровоизлияние, большой инсульт.
• Лекарства: сердечные гликозиды, симпатомиметики, теофиллин.

Врожденные
• Моногенные: кардиомиопатии (синдромы короткого/удлиненного QT, Бругады, гипертрофическая кардиомиопатия).
• Полигенные (идиопатические): около 30%.

Течение (МКБ-10)
• Пароксизмальная (I48.0): 7 сут.
• Длительно персистирующая (I48.1): >12 мес.
• Постоянная (I48.2): отказ от восстановления синусового ритма.

Симптомы (EHRA)
• 1 класс: нет симптомов.
• 2а класс: повседневная активность не ограничена симптомами.
• 2b класс: повседневная активность не ограничена, но симптомы ФП беспокоят пациента (показан контроль ритма).
• 3 класс: повседневная активность ограничена симптомами.
• 4 класс: повседневная активность невозможна.

Осложнения
• Кардиоэмболический инсульт.
• Периферические тробомбоэмболии (почек, селезенки, нижних конечностей).
• Кардиомиопатия.
• Сердечная недостаточность.

Ds: Длительно персистирующая фибрилляция предсердий, тахиаритмическая кардиомиопатия, ХСН III ФК. [I48.1]

Ds: Гипертоническая болезнь. ХСН с сохраненной ФВЛЖ, II ФК. Пароксизмальная фибрилляция предсердий, EHRA 2b. [I48.1]

Ds: ИБС: Стабильная стенокардия III ФК, инфаркт миокарда (2017).
Осложнения: СССУ: брадикардия 20–40 в мин, паузы 3–6 сек с синкопе, персистирующая фибрилляция предсердий, EHRA 3. [I20.8]

Ds: Синдром WPW: пароксизмальная фибрилляция предсердий с ЧСС до 280 в мин, частые синкопе. [I45.6]

Ds: Хроническая ревматическая болезнь сердца: тяжелый стеноз митрального клапана (ΔP 80 мм рт. ст.), постоянная фибрилляция предсердий, ХСН III ФК, IIA ст.
Осложнения: Ишемический инсульт, правосторонний гемипарез. [I05.0]

Ds: Ишемический инсульт в бассейне средней мозговой артерии слева (гемипарез, моторная афазия). Постоянная фибрилляция предсердий. [I63.4]

Снижение эффекта
• Медикаменты: азатиоприн, антациды, барбитураты, карбамазепин, метимазол, циклоспорин.
• Продукты с высоким содержанием витамина К1: белокочанная капуста, шпинат, салат, брокколи, зеленые бобы, фасоль, зеленый чай.
• Употребление алкоголя.
• Курение.
• Гипотиреоз.
• Почечная недостаточность.
• Отсутствие приверженности лечению.
• Нарушение всасывания при заболеваниях кишечника.
• Врожденный повышенный метаболизм.
• Полиморфизм гена VKORC1, кодирующего витамин-K-эпоксидредуктазу (генотип AA) и гена CYP2C9 цитохрома P450 (генотип *1/*1).

Повышение эффекта
• Медикаменты: аллопуринол, антибактериальные (ко-тримоксазол, макролиды, метронидазол, цефалоспорины, фторхинолоны), антиаритмики (амиодарон, пропафенон, хинидин), антидепрессанты (амитриптилин, сертралин, пароксетин, флуоксетин, флувоксамин, зверобой), глибенкламид, дигоксин, левотироксин, метотрексат, омепразол, статины, фибраты.
• Лихорадка.
• Гипертиреоз.
• Декомпенсация сердечной недостаточности.
• Печеночная недостаточность.
• Употребление алкоголя.
• Полиморфизм гена VKORC1, кодирующего витамин-K-эпоксидредуктазу (генотип GG) и гена CYP2C9 цитохрома P450 (генотипы *2/*2, *2/*3, *3/*3).

Рекомендовано
• Симптомная пароксизмальная фибрилляция предсердий с рефрактерностью или непереносимостью минимум одного антиаритмического препарата I или III класса.

Целесообразно
• Симптомная персистирующая фибрилляция предсердий с рефрактерностью или непереносимостью минимум одного антиаритмического препарата I или III класса.
• Симптомная пароксизмальная или персистирующая фибрилляция предсердий до начала лечения препаратами I или III класса.

Информация о документе
Дата добавления:
Размер:
Доступные форматы для скачивания:

Структура и примеры формулировок диагнозов

Гипертоническая болезнь I стадии. Степень АГ 2. Дислипидемия. Риск 2 (средний). ХСН 0 стадии.

Гипертоническая болезнь II стадии. Достигнутая степень АГ 3. Дислипидемия. Гипертрофия левого желудочка. Риск 4 (очень высокий). ХСН 0 стадии.

Гипертоническая болезнь III стадии. Степень АГ 2. ИБС. Стенокардия напряжения II ФК. Риск 4 (очень высокий). ХСН IIА стадии (II ФК).

Гипертоническая болезнь II стадии. Достигнутая степень АГ 2. Атеросклероз аорты, сонных артерий. Риск 3 (высокий). ХСН I стадии (II ФК).

Гипертоническая болезнь III стадии. Достигнутая степень АГ 1. Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей. Перемежающаяся хромота. Риск 4 (очень высокий). ХСН IIБ стадии (II ФК)

Гипертоническая болезнь I стадии. Степень АГ 1. Сахарный диабет 2 типа, легкая форма, компенсация. Риск 3 (высокий). ХСН 0 стадии.

Гипертоническая болезнь II стадии. Степень АГ 3. Дислипидемия. Гипертрофия левого желудочка. Ожирение II степени. Нарушение толерантности к глюкозе. Гиперурикемия. Риск 4 (очень высокий). ХСН I стадии (II ФК).

Гипертоническая болезнь III стадии. Достигнутая степень АГ 3, риск 4 (очень высокий). Гипертонический криз от дд/мм/гг. ИБС: стенокардия напряжения II ФК, постинфарктный кардиосклероз от … г. ХСН IIА стадии (II ФК). Остаточные явления перенесенного острого нарушения мозгового крообращения от … г.

Мочекаменная болезнь. Хронический калькулезный пиелонефрит, ремиссия. Вторичная ренопаренхиматозная АГ 2 степени, риск 3 (высокий). ХСН 0 стадии.

Диффузный токсический зоб, гипертиреоз. Симптоматическая АГ 2 степени, риск 3 (высокий). ХСН I стадии (I ФК).

Феохромоцитома правого надпочечника. Степень АГ 3. Гипертрофия левого желудочка. Риск 4 (очень высокий). ХСН 0 стадии.

Стабильные формы ИБС

ИБС: стенокардия напряжения II ФК. ХСН II А стадии (II ФК).

ИБС: стенокардия напряжения II ФК, постинфарктный кардиосклероз (. г). Хроническая аневризма левого желудочка. Недостаточность митрального клапана II степени (ишемическая). Фибрилляция предсердий, постоянная форма, тахисистолический вариант. ХСН III стадии (IV ФК). Асцит. Правосторонний гидроторакс. Анасарка. Кардиальный фиброз печени.

ИБС: стенокардия напряжения II ФК, безболевая ишемия миокарда. Гипертоническая болезнь II стадии. Степень АГ 2, риск 4 (очень высокий). Сахарный диабет 2 типа, тяжелая форма, субкомпенсация. ХСН II А стадии (II ФК).

ИБС: аорто-коронарное шунтирование от … г. ХСН II А стадии (II ФК).

Нестабильные формы ИБС

ИБС: острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST. Острая сердечная недостаточность класс I по Killip.

ИБС: острый коронарный синдром без подъема сегмента ST. Риск 3 балла по системе TIMI. Острая сердечная недостаточность класс I по Killip.

ИБС: нестабильная (прогрессирующая) стенокардия, постинфарктный кардиосклероз ( . г). ХСН II А стадии (II ФК).

ИБС: нестабильная (впервые возникшая) стенокардия. ХСН I стадии (II ФК).

ИБС: острый Q-инфаркт миокарда, передне-перегородочный от дд/мм/гг., тип 1, риск 8 баллов по системе TIMI. Неполная блокада левой ножки пучка Гиса. Острая сердечная недостаточность, класc IV по Killip. Отек легких. Кардиогенный шок.

ИБС: острый не Q-инфаркт миокарда, задне-диафрагмальный дд/мм/гг., тип 2, риск 5 баллов по системе TIMI. Пароксизмальная желудочковая тахикардия. Острая сердечная недостаточность, класc II по Killip.

ИБС: рецидивирующий не Q-инфаркт миокарда, передне-боковой, от дд/мм/гг., тип 4б, риск 10 баллов по системе TIMI. Фибрилляция предсердий, пароксизмальная форма, купированная ЭИТ …г. Острая сердечная недостаточность, класс III по Killip.

ИБС: заживающий Q-инфаркт миокарда, передний, от дд/мм/гг., тип 1. Частая желудочковая экстрасистолия. Острая сердечная недостаточность, класс I по Killip.

Хроническая ревматическая болезнь сердца

Ревматическая болезнь сердца. Комбинированный митрально – аортальный порок: сочетанный митральный порок с преобладанием стеноза левого атриовентрикулярного отверстия 3 степени, стеноз устья аорты 1 степени. Фибрилляция предсердий, постоянная форма, тахисистолия. ХСН IIА стадии (III ФК).

Ревматическая болезнь сердца. Сочетанный митральный порок (умеренный стеноз, незначительная регургитация). Легочная гипертензия 1 степени. ХСН IIБ стадии (III ФК).

Ревматическая болезнь сердца. Сочетанный митральный порок. Протезирование митрального клапана (протез Мединж – 23) от . г. ХСН IIА стадии (II ФК).

Неревматические пороки сердца

Кальцинированный аортальный стеноз тяжелой степени, степень кальциноза II. Синкопальные состояния. ХСН 0 стадии.

Кальцинированный аортальный стеноз умеренной степени. ИБС: стенокардия напряжения III ФК. ХСН I стадии (III ФК).

Синдром Элерса — Данло. Пролапс митрального клапана 2 степени. Недостаточность митрального клапана 3 степени. Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия. ХСН I стадии (II ФК).

Недостаточность аортального клапана умеренной степени (перенесенный инфекционный эндокардит от … г.). ХСН 0 стадии.

Инфекционный эндокардит, подострый, первичный, вызванный Strept. Viridans, с поражением митрального клапана, недостаточность митрального клапана 3 степени, ХСН IIА стадии (II ФК). Острый гломерулонефрит. ХПН I стадии.

Инфекционный эндокардит, подострый, вторичный с поражением аортального клапана, врожденный двустворчатый аортальный клапан, недостаточность аортального клапана 2 степени. ХСН I стадии (I ФК).

Инфекционный эндокардит, подострый, вторичный, с поражением митрального клапана. Недостаточность митрального клапана 2 степени. Ревматическая болезнь сердца. Сочетанный митральный порок. ХСН IIА стадии (II ФК).

Грипп. Острый очаговый миокардит, легкая форма. Наджелудочковая экстрасистолия. ХСН 0 стадии.

Острый диффузный миокардит, неуточненной этиологии. Желудочковая экстрасистолия. Пароксизм желудочковой тахикардии от …. ХСН IIА стадии (III ФК).

Идиопатическая дилатационная кардиомиопатия. Фибрилляция предсердий, постоянная форма, тахисистолия. ХСН IIА стадии (III ФК).

Гипертрофическая кардиомиопатия, обструктивная форма. Стенокардия напряжения II ФК, желудочковая экстрасистолия. ХСН I стадии (II ФК).

Идиопатическая рестриктивная кардиомиопатия. ХСН IIБ стадии (III ФК).

Читайте также:  Как поставить диагноз фибрилляции предсердий

Аритмогенная дисплазия правого желудочка. Пароксизмальная устойчивая желудочковая тахикардия. Имплантация кардиовертера-дефибриллятора от … г. ХСН 0 стадии.

Фибрилляция/трепетание предсердий

Фибрилляция предсердий, постоянная форма, нормосистолия.

Фибрилляция предсердий, персистирующая, тахисистолия.

Фибрилляция предсердий, пароксизмальная форма, пароксизм от дд/мм/гг., купированный ЭИТ.

Фибрилляция предсердий, впервые выявленная, неизвестной давности, нормосистолия. ХСН I стадии (II ФК).

Трепетание предсердий, правильная форма (2:1), пароксизм от дд/мм/гг.

Трепетание предсердий, неправильная форма, персистирующая.

Желудочковые нарушения ритма

ИБС: постинфарктный кардиосклероз (. г.). Желудочковая экстрасистолия, политопная (класс III по Lown). ХСН IIА стадии (III ФК).

Гипертрофическая кардиомиопатия, необструктивная форма. Пароксизмальная желудочковая тахикардия. ХСН I стадии (II ФК).

ИБС: стенокардия напряжения III ФК, постинфарктный кардиосклероз (… г.). АВ-блокада II степени (Мобитц I). ХСН IIБ стадии (III ФК).

1. Идиоматическая впервые возникшая пароксизмальная фибрилляция предсердий, тахисистолическая (или норма- или брадисистолическая) форма.

2. ИБС: стабильная стенокардия II ФК, ПИКС (2007), синдром слабости синусового узла(тахи-брадикардии): отказ синусового узла с приступами МАС, рецидивирующаяперсистирующая фибрилляция предсердий, тахисистолическая форма.

3. Гипертоническая болезнь II стадии. Артериальная гипертония II степени, риск 4.

Персистирующая фибрилляция предсердий, тахисистолическая форма. Дислипидемия.ХСН IIА. II ФК (NYHA).

4. Хроническая ревматическая болезнь сердца: тяжелый стеноз митрального клапана, постоянная фибрилляция предсердий, тахисистолическая форма. ХСН III ФК, IIБ ст. 7.Диагностическое обследование ( минимальное ) пациента с ПФФП

1. Анамнез и физикальное исследование

1.1 Выявление присутствия и типа симптоматики

1.2 Определение клинического типа ФП: пароксизмальная, хроническая или недавно возникшая

1.3 Определение времени первого приступа

1.4 Определение частоты, длительности, провоцирующих факторов, типа купирования аритмии

1.5 Выявление заболевания сердца и других возможных причин ФП

2. Электрокардиограмма (ЭКГ)

2.1 Гипертрофия левого желудочка

2.2 Длительность и форма Р-зубца при синусовом ритме

2.3 Выявление изменений реполяризации, блокад, признаков перенесенного инфаркта миокарда и других аномалий

2.4 Наличие синдромов преждевременного возбуждения желудочков, слабости синусового узла, ранней реполяризации и длинного интервала QT

3. Эхокардиография (ЭхоКГ)

3.1 Выявление патологии сердца

3.2 Размеры левого предсердия и других камер сердца

3.3 Состояние клапанного аппарата сердца, оценка степени регургитации

3.4 Степень гипертрофии левого желудочка

3.5 Оценка показателей сократительной функции левого желудочка

3.6 Изучение состояния перикарда

3.7 Диагностика внутриполостных тромбов (возможна только при чреспищеводной ЭхоКГ).

4. Определение функции щитовидной железы

5. Эффективность и переносимость ААП при ФП в прошлом по данным анамнеза.

6. Медикаментозная терапия ПФФП. В начале лечения ПФФП надо иметь в виду, что впервые в жизни возникший пароксизм должен быть купириван в стационаре, так как не известно его влияние на ЦГД. При частых рецидивах, спонтанно купирущихся, не изменяющих ЦГД и общее состояние пациента – нет смысла купировать каждый приступ — надо заниматься профилактикой. Бороться за восстановление синусового ритма любой ценой уже нецелесообразно при выраженной кардиомегалии, нарушениях АВ проводимости с редким ритмом желудочковых сокращений. У больных СССУ, в связи высоким риском остановки синусового узла под влиянием антиаритмических средств, предполагается установка ИВР.

До назначения ААП следует устранить обратимые сердечнососудистые и не сердечнососудистые факторы, способствующие возникновению ФП. В целом, когда лечение одним препаратом оказалось безуспешным, можно попробовать комбинацию антиаритмических лекарственных средств. Пригодные комбинации включают бета-блокатор, соталол или амиодарон плюс агент класса IС.

Применение ААП может сопровождаться возникновением различного рода проаритмий и блокад сердца. Поэтому хотя проаритмия редко возникает у больных с нормальной функцией желудочков сердца и нормальных исходных интервалах QT, не имеющих выраженной брадикардии, в большинстве случаев медикаментозное лечение ФП следует начинать в стационаре. Это особенно касается фармакологической кардиоверсии.

При использовании препаратов, удлиняющих интервал QT, необходимо наблюдение в стационаре в течение 24-48 ч после кардиоверсии для оценки влияния лечения на ЧСС (степени ее уменьшения) и своевременного вмешательства в случае возникновения желудочковой тахикардии типа “пируэт”.

В связи с опасностью возникновения быстрого проведения через атриовентрикулярный узел или атриовентрикулярного проведения 1:1 при появлении трепетания предсердий, до начала лечения антиаритмиками класса I следует назначить бетаблокатор или урежающий ритм антагонист кальция.

Была предложена клиническая классификация [ Levy S, Novella P, Ricard PL. J Cardiovasc Electrophysiol. 1995; 6: 69-74. ] в целях охватить значительное число клинических аспектов ПФФП.

Группа 1- включает первый приступ как спонтанно завершившийся, так и потребовавший фармакологической или электрической кардиоверсии.

Группа 2 – повторные приступы МА у нелеченных пациентов; включает 3 подгруппы:

— бессимптомные приступы, выявляемые случайно при ЭКГ-исследовании или суточном мониторировании сердечного ритма;

— редкие, возникающие не чаще 1 раза в 3 мес;

— частые – более 1 приступа каждые 3 мес.

Группа 3- включает повторные приступы МА у пациентов, развивающиеся несмотря на прием антиаритмических препаратов с целью предотвращения приступов (в частности, блокаторов Na- и К-каналов); состоит из трех подгрупп: — бессимптомная, — в среднем менее 3 приступов за 3 мес, — в среднем более 3 приступов за 3 мес.

Комментарии по поводу классификации ФП по длительности

1. В случае первой регистрации аритмии, ее обозначают как впервые возникшую, хотя нельзя исключать предшествующие бессимптомные эпизоды. При двух и более эпизодах ФП аритмия квалифицируется как рецидивирующая. Впервые возникшая и рецидивирующая формы дополнительно описываются как пароксизмальная или персистирующая.

2. При пароксизмальной форме происходит спонтанное восстановление синусовогоритма обычно в период до 7 дней (включительно). До 60–70% синусовый ритмвосстанавливается спонтанно в течение 24–48 часов.

3. Если для купирования аритмии требуется медикаментозная или электрическая

кардиоверсия, или она сохраняется более 7 суток, ФП называют персистирующей.

4. Выделяют также длительную (longstanding) персистирующую ФП, сохраняющуюсяболее 1 года в связи с возможностью устранения аритмии с помощью инвазивноголечения (HRS/EHRA/ECAS,2007).

5. Если у пациента встречаются как пароксизмальные, так и персистирующие эпизодыФП, то в диагноз вносится та форма, которая проявляется у больного чаще.

6. Постоянная ФП сохраняется длительное время при отсутствии эффекта

кардиоверсии или при решении не восстанавливать синусовый ритм.

Примеры формулировки диагноза

1. Идиоматическая впервые возникшая пароксизмальная фибрилляция предсердий, тахисистолическая (или норма- или брадисистолическая) форма.

2. ИБС: стабильная стенокардия II ФК, ПИКС (2007), синдром слабости синусового узла(тахи-брадикардии): отказ синусового узла с приступами МАС, рецидивирующаяперсистирующая фибрилляция предсердий, тахисистолическая форма.

3. Гипертоническая болезнь II стадии. Артериальная гипертония II степени, риск 4.

Персистирующая фибрилляция предсердий, тахисистолическая форма. Дислипидемия.ХСН IIА. II ФК (NYHA).

4. Хроническая ревматическая болезнь сердца: тяжелый стеноз митрального клапана, постоянная фибрилляция предсердий, тахисистолическая форма. ХСН III ФК, IIБ ст.7.Диагностическое обследование ( минимальное ) пациента с ПФФП

1. Анамнез и физикальное исследование

1.1 Выявление присутствия и типа симптоматики

1.2 Определение клинического типа ФП: пароксизмальная, хроническая или недавно возникшая

1.3 Определение времени первого приступа

1.4 Определение частоты, длительности, провоцирующих факторов, типа купирования аритмии

1.5 Выявление заболевания сердца и других возможных причин ФП

2. Электрокардиограмма (ЭКГ)

2.1 Гипертрофия левого желудочка

2.2 Длительность и форма Р-зубца при синусовом ритме

2.3 Выявление изменений реполяризации, блокад, признаков перенесенного инфаркта миокарда и других аномалий

2.4 Наличие синдромов преждевременного возбуждения желудочков, слабости синусового узла, ранней реполяризации и длинного интервала QT

3. Эхокардиография (ЭхоКГ)

3.1 Выявление патологии сердца

3.2 Размеры левого предсердия и других камер сердца

3.3 Состояние клапанного аппарата сердца, оценка степени регургитации

3.4 Степень гипертрофии левого желудочка

3.5 Оценка показателей сократительной функции левого желудочка

3.6 Изучение состояния перикарда

3.7 Диагностика внутриполостных тромбов (возможна только при чреспищеводной ЭхоКГ).

4. Определение функции щитовидной железы

5. Эффективность и переносимость ААП при ФП в прошлом по данным анамнеза.

6. Медикаментозная терапия ПФФП. В начале лечения ПФФП надо иметь в виду, что впервые в жизни возникший пароксизм должен быть купириван в стационаре, так как не известно его влияние на ЦГД. При частых рецидивах, спонтанно купирущихся, не изменяющих ЦГД и общее состояние пациента – нет смысла купировать каждый приступ — надо заниматься профилактикой. Бороться за восстановление синусового ритма любой ценой уже нецелесообразно при выраженной кардиомегалии, нарушениях АВ проводимости с редким ритмом желудочковых сокращений. У больных СССУ, в связи высоким риском остановки синусового узла под влиянием антиаритмических средств, предполагается установка ИВР.

До назначения ААП следует устранить обратимые сердечнососудистые и не сердечнососудистые факторы, способствующие возникновению ФП. В целом, когда лечение одним препаратом оказалось безуспешным, можно попробовать комбинацию антиаритмических лекарственных средств. Пригодные комбинации включают бета-блокатор, соталол или амиодарон плюс агент класса IС.

Читайте также:  Кто как живет с фибрилляцией предсердий

Применение ААП может сопровождаться возникновением различного рода проаритмий и блокад сердца. Поэтому хотя проаритмия редко возникает у больных с нормальной функцией желудочков сердца и нормальных исходных интервалах QT, не имеющих выраженной брадикардии, в большинстве случаев медикаментозное лечение ФП следует начинать в стационаре. Это особенно касается фармакологической кардиоверсии.

При использовании препаратов, удлиняющих интервал QT, необходимо наблюдение в стационаре в течение 24-48 ч после кардиоверсии для оценки влияния лечения на ЧСС (степени ее уменьшения) и своевременного вмешательства в случае возникновения желудочковой тахикардии типа “пируэт”.

В связи с опасностью возникновения быстрого проведения через атриовентрикулярный узел или атриовентрикулярного проведения 1:1 при появлении трепетания предсердий, до начала лечения антиаритмиками класса I следует назначить бетаблокатор или урежающий ритм антагонист кальция.

Классификация антиаритмических препаратов

Препараты, угнетающие проведение, опосредованное через быстрые натриевые каналы.

Класс II. Бета-адреноблокаторы

Класс IIIПрепараты, удлиняющие реполяризацию.

Класс IVАнтагонисты кальция.

Некоторых ААП на нафармацевтическом рынке нет и, возможно, не будет в ближайшее время, хотя у этих антиаритмиков очень высокий уровень доказательств при купировании ФП. Поэтому здесь говорится о дозах и способах применения только техлекарственных средств, которые имеются в арсенале врачей скорой помощи или лечебно-профилактических учреждениях.Для купирования ФП традиционно используются ААП 1 группы по классификации E.M.VaughanWilliams / 84 /. Эффективность ритмилена, хинидина, новокаинамида примерно одинакова. Использование этих препаратов нежелательно при исходных нарушениях проводимости и на фоне СССУ. Ваголитическое действие препаратов 1 гр. может привести к возникновению трепетания предсердий с коэффициентом проведения 1:1, желудочковой тахикардии типа,, пируэт. Их кардиодепрессивное действие необходимо учитывать у больных с нарушением сократительной функции миокарда, при ОИМ. Данные препараты отменяют при уширении QRSболее чем на 50 %, или удлинении инт. QTболее чем на 25 %. Хинидин В прошлом эталонный препарат 1 гр. А.Современная пролонгированная форма выпуска — кинидин-дурулес.Часто применяется схема назначения 1400 мг в сутки, по 200 мг с интервалом 2 часа. Предварительно дается пробная доза 100 мг. Некоторые авторы получали восстановление синусового ритма у 95 % больных. В большинстве случаев купирование ФП происходит в первые сутки лечения. Ранее применялась доза 2400 мг/с. При мониторировании может наблюдаться,, переходный ритм,, — эпизоды трепетания предсердий, узловой ритм, ритм коронарного синуса. В этом случае хинидин не отменяют. ФП переходит в синусовый ритм с ЧСС 60-80 в 1 мин.Брадикардия может быть первым признаком СССУ. Побочные эффекты- тошнота, рвота, понос, падение АД /,,хинидиновые,, обмороки /. У пожилых больных, также имеющих ХСН — из-за снижения клиренса хинидина — требуется снижение суточной дозы на 25%. Способность препарата удлиннять инт. QTможет привести к появлению ранней желудочковой экстрасистолии, повышению риска ПЖТ типа,, пируэт. Этот тип аритмии может привести к летальному исходу. Неотложная помощь-

введение раствора 25 % сульфата магния 2-4 гр. за 1-2 мин.. Либо наружная

ЭКС до элиминации хинидина. Для урежения ЧСС хинидин сочетают с изоптином или с БАБ. При сочетании хинидина с сердечными гликозидами возрастает риск гликозидной интоксикации, особенно у пожилых больных. Фенобарбитал понижает активность хинидина. Новокаинами. Часто применяется в/венно для купирования неосложненной ФП, незаменим для скорой помощи. Обычно вводится до 10,0 мл / 1гр / НА каждые 20 мин,но не более2,5 гр. с постоянным контролем АД, ЧСС и ЭКГ. Предварительное введение 10 мг реланиума потенцирует действие НА /Зайцев ОГ, 1988/. В момент восстановления синусового ритма введение препарата прекращается. В связи с возможностью снижения АД он вводится в горизонтальном положении больного, при заготовленном шприце с 0,1 мг фенилэфрина ( мезатона ).

К побочным эффектам относятся:

а/ аритмогенное действие — желудочковые нарушения ритма вследствие удлинения интервала QT ( на ЭКГ можно видеть постепенное прогрессирующее расширение комплекса QRS, а затем возникновение трепетания и мерцания желудочков). б/ замедление атривентрикулярной проводимости, внутрижелудочковой проводимости (возникают чаще в поврежденном миокарде, проявляются на ЭКГ уширением желудочковых комплексов и блокадами ножек пучка Гиса);

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Новиков И. В., Бухтояров Д. В., Кондрашов А. А.

Представлены основные нозологические единицы сердечно-сосудистой патологии, приведены примеры формулировок диагнозов с учетом современной классификации.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Новиков И. В., Бухтояров Д. В., Кондрашов А. А.

The paper gives the basic nosological units of cardiovascular pathology and examples of how to formulate diagnoses, by taking into account the current classification.

ФОРМУЛИРОВАНИЕ ДИАГНОЗА В КАРДИОЛОГИИ

И.В. Новиков, Д.В. Бухтояров, А.А. Кондратов

Кафедра факультетской терапии имени акад. А.И. Нестерова ГОУВПО РГМУРосздрава, Москва

Контакты: Иван Владимирович Новиков hilfswillige@mail.ru

Представлены основные нозологические единицы сердечно-сосудистой патологии, приведены примеры формулировок диагнозов с учетом современной классификации.

Ключевые слова: диагноз, артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, ревматическая болезнь сердца, инфекционный эндокардит, неревматические миокардиты, кардиомиопатии, нарушения ритма

DIAGNOSIS FORMULATION IN CARDIOLOGY

I. V. Novikov, D.V. Bukhtoyarov, A.A. Kondrashov Acad. A.I. Nesterov Department of Faculty Therapy, Russian State Medical University, Russian Agency for Health Care, Moscow

The paper gives the basic nosological units of cardiovascular pathology and examples of how to formulate diagnoses, by taking into account the current classification.

Key words: diagnosis, arterial hypertension, coronary heart disease, rheumatic heart disease, infective endocarditis, nonrheumatic myocarditis, cardiomyopathies, cardiac arrhythmias

Согласно общепринятому определению диагноз (от греч. didgnosis — распознавание) — это врачебное заключение о сущности болезни и состоянии больного, выраженное в медицинской терминологии и основанное на всестороннем систематическом изучении больного и диагностике. Основные этапы диагностики: сбор информации о больном, анализ собранной информации, синтез полученного материала и постановка диагноза.

Правильное и методологически грамотное построение диагноза имеет первостепенное теоретическое и практическое значение.

К сожалению, в повседневной практике нередко встречаются врачебные ошибки, в том числе связанные с несоблюдением основных принципов формулирования диагноза, и таким образом нарушается выполнение врачами своих систематических функций. Определяющую роль в построении диагноза должно играть использование современных классификаций, соответствующих Международной статистической классификации болезней в ее последнем, 10-м пересмотре (МКБ-10) и утвержденных Всемирной организацией здоровья и международными рабочими группами.

В данной статье мы остановимся на основных принципах построения диагноза в кардиологии.

Диагноз в кардиологии

В соответствии с рекомендациями Нью-Йоркской кардиологической ассоциации полный кардиологический диагноз включает следующие разделы [1].

1. Этиология заболевания (например, врожденный порок, инфекция, артериальная гипертензия — АГ, коронарный атеросклероз).

2. Морфологические изменения (какие отделы сердца и клапаны поражены, имеется ли патология перикарда, постинфарктный кардиосклероз).

3. Осложнения и сопутствующие состояния (аритмии, сердечная недостаточность, ишемия миокарда).

4. Функциональный статус (при какой нагрузке появляются жалобы, как влияет на них проводимое лечение).

Поскольку у больных с АГ прогноз зависит не только от уровня АД, но и от наличия сопутствующих факторов риска, степени вовлечения в процесс органов-мишеней (ОМ), а также наличия ассоциированных клинических состояний (АКС), в современную классификацию входит стратификация больных в зависимости от степени риска (табл. 1).

Таким образом, корректно сформулированный диагноз эссенциальной АГ должен максимально пол-

Таблица 1. Стратификация риска при АТ

Стадия заболевания и другие ФР 1-я степень 2-я степень 3-я степень

(140-159/90-99 мм рт.ст.) (160-179 / 100-109 мм рт.ст.) (>180/>110 мм рт.ст.)

I — других ФР нет Низкий Средний Высокий

II — 1-2 ФР Средний Средний Очень высокий

III — 3 ФР и более, поражение ОМ или СД Высокий Высокий Очень высокий

IV — АКС или СД Очень высокий Очень высокий Очень высокий

Примечание. ФР — фактор риска.

но отражать степень повышения АД, факторы риска, наличие поражения ОМ, АКС и группу риска [2]. Необходимо также указать стадию заболевания, которой российские врачи по-прежнему придают большое значение. ГБ I стадии предполагает отсутствие поражения ОМ, ГБ II стадии —наличие изменений со стороны одного или нескольких ОМ, ГБ III стадии устанавливается при наличии АКС. Если последние протекают в острой форме (например, инфаркт миокарда), ГБ в структуре заболевания может занимать не первую позицию. После диагноза ГБ следует указать стадию и функциональный класс (ФК) имеющейся у больного хронической сердечной недостаточности (ХСН).

При наличии у больного вторичной АГ на первом месте в диагностическом заключении указывается основное заболевание, приведшее к развитию АГ.

Читайте также:  Новые антикоагулянты для лечения фибрилляции предсердий

Примеры диагностических заключений

♦ ГБ II стадии, АГ 2-й степени, риск 2-й степени. ХСН 0 стадии.

♦ ГБ II стадии, АГ 2-й степени, риск 4-й степени. ХСН 0 стадии. Сахарный диабет (СД) 2-го типа, средне-тяжелого течения, компенсация.

♦ ГБ III стадии, АГ 3-й степени, риск 4-й степени. Гипертонический криз в . г. Ишемическая болезнь сердца (ИБС): стенокардия напряжения II ФК, постинфарктный кардиосклероз. ХСН ПА стадии (II ФК). Остаточные явления перенесенного острого нарушения мозгового кровообращения в . г.

♦ Мочекаменная болезнь. Хронический кальку-лезный пиелонефрит, ремиссия. Вторичная (ренопа-ренхиматозная) АГ 2-й степени, риск 2-й степени. ХСН 0 степени.

♦ Диффузный токсический зоб, гипертиреоз. Вторичная АГ 2-й степени, риск 3-й степени. ХСН I стадии (I ФК).

♦ Хронический аутоиммунный гепатит. Медикаментозный синдром Кушинга. Стероидный диабет, фаза субкомпенсации. Вторичная АГ 1-й степени, риск 3-й степени. ХСН I стадии.

Клиницисту следует иметь в виду, что АГ может быть одной из составляющих метаболического син-

♦ Ожирение 1-й степени. Дислипидемия. Нарушение толерантности к глюкозе.

♦ АГ 3-й степени, риск 4-й степени. ХСН I стадии. Дислипидемия. Ожирение II степени. Гиперурикемия. Синдром обструктивного апноэ средней тяжести.

Ишемическая болезнь сердца

Выделяют следующие формы ИБС: внезапная коронарная смерть, стенокардия стабильная и нестабильная, безболевая ишемия миокарда, инфаркт миокарда, постинфарктный кардиосклероз, нарушения ритма и проводимости как единственное проявление ИБС, сердечная недостаточность.

Стабильная стенокардия — наиболее часто диагностируемая форма ИБС. Стабильную стенокардию напряжения в зависимости от тяжести принято делить на ФК по переносимости физической нагрузки.

Со стенокардией напряжения могут сочетаться вазоспастическая стенокардия (стенокардия Принцме-тала) и безболевая ишемия миокарда, которые выступают и как самостоятельные формы заболевания.

При наличии у больного нескольких форм ИБС, например стенокардии напряжения и постинфарктного кардиосклероза, на первое место в диагнозе должна быть поставлена стенокардия.

Классификация Т. Killip, J. Kimball [4] характеризует выраженность острой сердечной недостаточности на основании данных первичного физикального исследования.

I класс — признаков сердечной недостаточности нет.

II класс — умеренная сердечная недостаточность (влажные хрипы не более чем над 50 % легких).

III класс — отек легких.

1Укласс—шок (систолическоедавление Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

♦ ИБС: стенокардия напряжения II ФК. ХСН IIA стадии (II ФК).

♦ ИБС: стенокардия напряжения II ФК, постинфарктный кардиосклероз (. г.). Хроническая аневризма левого желудочка. Ишемическая митральная регургитация 2-й степени. Мерцательная аритмия, постоянная форма, тахисистолический вариант. ХСН III стадии (IV ФК). Асцит. Правосторонний гидроторакс. Анасарка. Кардиальный фиброз печени. Сердечная кахексия.

♦ ИБС: безболевая ишемия миокарда. Гипертоническая болезнь II стадии, степень АГ 2-й степени, риск 4-й степени. СД 2-го типа, среднетяжелого течения, субкомпенсация. ХСН IIA стадии (II ФК)

♦ ИБС: стенокардия напряжения III ФК, аорто-коронарное шунтирование — . г. ХСН IIA стадии (II ФК).

Нестабильные формы ИБС

♦ ИБС: прогрессирующая стенокардия, постинфарктный кардиосклероз ( . г.). ХСН IIA стадии (II ФК).

♦ ИБС: острый крупноочаговый (Q) инфаркт миокарда, переднеперегородочный — . г. Острая сердечная недостаточность, IV класс по Killip. Отек легких. Кардио-генный шок.

♦ ИБС: острый мелкоочаговый (не-Q) инфаркт миокарда, заднедиафрагмальный — . г. Пароксизмаль-ная желудочковая тахикардия. Острая сердечная недостаточность, II класс по Killip.

♦ ИБС: острый повторный субэндокардиальный (не-Q) инфаркт миокарда, передний — . г. Постинфарктный кардиосклероз (.г.). ХСН ПБ стадии (III ФК).

♦ ИБС: рецидивирующий мелкоочаговый инфаркт миокарда, переднебоковой — . г. Острая сердечная недостаточность, III класс по Killip. Фибрилляция предсердий, пароксизмальная форма, купированная электроимпульсной терапией — . г. ХСН I стадии.

КЛИНИЦИСТ № 1 ‘2010

Ревматическая болезнь сердца и неревматические приобретенные пороки сердца

Приобретенные пороки сердца являются одним из распространенных кардиологических заболеваний. В настоящее время по частоте распространения пороки сердца ревматического генеза уступили первенство кальцинированным (дегенеративным) порокам сердца [5—7], а также поражениям клапанного аппарата на фоне заболеваний соединительной ткани и, в частности, при соединительнотканных дисплазиях (синдромы Марфана, Элерса—Данло, пролапс митрального клапана) [8].

Корректно сформулированный диагноз приобретенного порока сердца должен обязательно отражать этиологию заболевания, степень тяжести порока на основании современных эхокардиографических критериев [9] (табл. 2—5) и имеющиеся осложнения (легочная гипертензия, фибрилляция предсердий, ХСН).

Авторам представляется более удобной терминология акад. А. И. Нестерова и других отечественных клиницистов, согласно которой сочетанный порок сердца обозначается как сочетание на одном клапане двух вариантов поражения (стеноза и недостаточности), а комбинированный — как поражения 2 и более различных сердечных клапанов.

Примеры диагностических заключений

Хроническая ревматическая болезнь сердца

♦ Ревматическая болезнь сердца. Комбинированный митрально-аортальный порок: сочетанный митральный порок с преобладанием стеноза левого атрио-вентрикулярного отверстия 3-й степени, митральная регургитация 1-й степени, стеноз устья аорты 1-й степени. Фибрилляция предсердий, постоянная форма; тахи-систолический вариант. ХСН IIA стадии (III ФК).

♦ Ревматическая болезнь сердца. Сочетанный митральный порок (умеренный митральный стеноз, митральная регургитация легкой степени). Легочная гипертензия 1-й степени. ХСН ПБ стадии (III ФК).

♦ Ревматическая болезнь сердца. Сочетанный митральный порок. Протезирование митрального клапана (протез Мединж-23) — . г. ХСН IIA стадии (II ФК).

Неревматические пороки сердца

♦ Кальцинированный аортальный стеноз тяжелой степени, степень кальциноза II. Синкопальные состояния. ХСН 0 стадии.

♦ Кальцинированный аортальный стеноз умеренной степени. ИБС: стенокардия напряжения III ФК. ХСН 1-й стадии (III ФК).

♦ Синдром Элерса—Данло. Пролапс митрального клапана 2-й степени. Митральная регургитация 3-й степени. Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия. ХСН 1-й стадии (II ФК).

♦ Недостаточность аортального клапана умеренной степени (перенесенный инфекционный эндокардит — . г.). ХСН I стадии.

Таблица 2. Характеристика степени тяжести митрального стеноза

Стеноз Площадь ОМ, см2 Средний трансмитральный градиент, мм рт. ст. Систолическое давление в ЛА, мм рт.ст

Легкий > 1,5 10 > 50

Примечание. МО — митральное отверстие, ЛА — легочная артерия.

Таблица 3. Характеристика степени тяжести митральной регургитации

легкая умеренная тяжелая

Площадь регургитирующей струи при цветной 2Б-ЭхоКГ Малая центральная струя с тонким устьем ( 40% площади левого предсердия или при наличии струи регургитации, достигающей его противоположной стенки)

Ширина струи регургитации в самом узком месте (vena contracta), 20-ЭхоКГ 0,7 см

Дополнительные обязательные критерии

Размер левого предсердия Нормальный Нормальный или увеличен Увеличен*

Размер левого желудочка Нормальный Нормальный или увеличен Увеличен*

Примечание. ЭхоКГ — эхокардиография, МР — митральная регургитация. * Исключение составляет острая МР.

Таблица 4. Характеристика степени тяжести аортального стеноза

Параметр легкий Степень стеноза умеренный тяжелый

Площадь аортального клапана, см2 >1,5 1,0-1,5 40

Максимальная скорость трансаортального потока, м/с 4,0

Таблица 5. Характеристика степени тяжести аортальной регургитации

легкая умеренная тяжелая

Отношение ширины струи регургитации к ширине выносящего тракта 65%

Ширина струи регургитации в самом узком месте (vena contracta), см 0,6

Дополнительный обязательный критерий

Размер левого желудочка Нормальный Нормальный Увеличен

КЛИНИЦИСТ № 1 ‘2010

1. Внутренние болезни по Тинсли Р. Харри-сону. В 7 т. Кн. 4. Болезни сердца и сосудов. Болезни органов дыхания. Болезни почек и мочевых путей. Под ред. Э. Фаучи и др. Пер. с англ. под ред. Н.Н. Алипова,

Е.Р. Тимофеевой. М.: Практика, 2005.

2. Российское медицинское общество по артериальной гипертонии (РМОАГ), Всероссийское научное общество кардиологов (ВНОК). Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Российские рекомендации (3-й пересмотр). Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2008; (6), прил. 2.

3. Khot U.N., Jia G., Molitemo D.J.

et al. Prognostic importance of physical examination for heart failure in non-ST-elevation acute coronary syndromes: the enduring value of Killip classification. JAMA 2003;290:2174-81.

4. Killip T. 3rd, Kimball J.T. Treatment of myocardial infarction in a coronary care unit. A two year experience with 250 patients. Am J Cardiol. 1967;20:457-64.

5. Шостак НА, Карпова Н.Ю., Рашид МА и др. Кальцинированный аортальный стеноз дегенеративного генеза — клинико-инструментальные показатели. Российский кардиологический журнал 2006;5:40-44.

6. Iung B., Baron G., Butchart E.G.

et al. A prospective survey of patients with valvular heart disease in Europe: The Euro Heart Survey on Valvular Heart Disease. Eur Heart J 2003; 24:1231-43.

7. Soler-Soler J., Galve E. Worldwide perspective of valve disease. Heart 2000; 83:721-5.

8. Boudoulas H. Etiology ofvalvular heart disease. Expert Rev Cardiovasc Ther 2003;1:523-32.

Related Post
Adblock
detector