Профилактика инсульта у пациентов с фибрилляцией предсердий

Максимов Р.С., Дмитриева Р.В., Деомидов Е.С., Максимова И Д.

Резюме

Ключевые слова

Статья

Нарушения ритма сердечной деятельности нередко сопровождаются развитием тяжёлых тромбоэмболических осложнений, наиболее сложным и фатальным из которых является инсульт. В свою очередь, сильным и независимым фактором риска инсульта является фибрилляция предсердий. Фибрилляция предсердий является одной из самых распространенных в мире аритмий. Фибрилляция предсердий (ФП) – беспорядочное возбуждение и сокращение различных участков миокарда предсердий. ФП включает в себя мерцание предсердий и трепетание предсердий, которые могут переходить друг в друга.

При мерцании (фибрилляции) предсердий происходит сокращение некоторых мышечных волокон, что приводит к неправильному сокращению предсердий, а затем и разноритмичному сокращению желудочков. Нарушение сокращения предсердий, кроме того, приводит к нарушению заполнения желудочков сердца, а значит и к последующему снижению выброса крови в аорту во время систолы желудочков. В зависимости от частоты сокращений желудочков в минуту (менее 60 ударов в минуту, в диапазоне 60-90 или более 90 ударов в минуту) различают бради-, нормо-, и тахисистолические формы МА.

При трепетании предсердий наблюдается правильный предсердный ритм с частотой сокращения предсердий до 200 – 400 в минуту, из-за чего предсердия не расслабляются, а значит плохо наполняются кровью в диастолу.

Различают правильное трепетание предсердий и неправильное, при которых желудочки сердца сокращаются с правильным ритмом или с нарушением.

Клинически трепетание предсердий проявляется приступами сердцебиения, артериальной гипотензией, а иногда и потерей сознания.

Таким образом, используя термин ФП, в клинике чаще подразумевают именно мерцание предсердий – мерцательная аритмия.

Мерцательная аритмия (МА) встречается у 2 % населения, причём распространенность заболевания увеличивается с возрастом. ФП встречается у 0,5% больных в возрасте до 40 лет, у 25% – в возрасте от 40 до 70 лет и у 50% – старше 70 лет. Трепетание предсердий встречается значительно реже и наблюдается у 0,1% в популяции. Трепетание предсердий чаще развивается у мужчин старше 60 лет. В возрасте 40 лет каждый четвёртый человек переносит пароксизм ФП.

Риск инсульта у лиц, страдающих МА в 4,8 раза выше, чем без такового. Доля инсультов, связанных с ФП составляет в среднем 15% и увеличивается с возрастом до 23,5% у пациентов в возрасте старше 80 лет. Повышают частоту ФП также такие заболевания как артериальная гипертония, сахарный диабет. Нелеченная ФП увеличивает риск первого инсульта на 5% в год, а повторного на 12% в год. Кардиоэмболические инсульты, связанные с ФП тяжело протекают, при них выше степень инвалидизации и неблагоприятные исходы в виде увеличения смертности. Летальность у лиц с МА в первые 30 дней инсульта составляет около 25%, а в течение года умирает каждый второй пациент.

Классификация ФП по времени возникновения и течения:

  • впервые выявленная –это любой впервые диагностированный эпизод ФП;
  • пароксизмальная – это фибрилляция, которая длится до 7 суток или прекращается самостоятельно в первые 48 часов;
  • персистирующая фибрилляция длится более 7 дней и самостоятельного восстановления ритма не происходит;
  • длительно персистирующая фибрилляция продолжается в течение 1 года,
  • постоянная фибрилляция предсердий длится более 1 года.

Ведение пациентов с фибрилляцией предсердий включает в себя 3 направления: контроль частоты сердечных сокращений, контроль ритма сердечных сокращений и антитромботическую терапию. В качестве профилактики инсульта у лиц с фибрилляцией предсердий традиционно используются препараты ацетилсалициловой кислоты. Это связано с субъективными и объективными причинами, одной из наиболее важных следует считать консерватизм. Антиагреганты (в том числе, двойная антиагрегантная терапия), применяемые для профилактики кардиоэмболических осложнений при ФП, недостаточно эффективны. Надо помнить, что ацетилсалициловая кислота снижает риск инсульта на 21%, а непрямой антикоагулянт варфарин на 67%. Антитромботическая терапия у пациентов с ФП должна проводиться исключительно антикогулянтами. Часто опасаемый врачами риск геморрагических осложнений при приёме варфарина увеличивается в среднем на 2%. Однако, риск крупных кровотечений при лечении ацетилсалициловой кислотой и антикоагулянтами из группы антагонистов витамина К сопоставим, причём особенно у пожилых людей. Опасность падений и получения в следствии этого внутричерепных кровотечений преувеличена. Чтобы риск такого кровотечения превысил пользу от приёма антикоагулянта, пациенту необходимо упасть более 300 раз в год.

Для оценки риска тромбоэмболических осложнений у пациента с фибрилляцией предсердий применяется шкала CHA2DS2-VASc. Шкала CHA2DS2-VASc

  • C (Congestive heart failure) Сердечная недостаточность -1 балл
  • H (Hypertension) Артериальная гипертензия -1 балл
  • A (Age>75) Возраст старше 75 лет -2 балла
  • D (Diabetes) Сахарный диабет -1 балл
  • S (Stroke or TIA) Перенесенный инсульт или ТИА* -2 балла
  • V (Vascular disease) Сосудистые заболевания -1 балл
  • A (Age 65-74) Возраст 65–74 лет- 1 балл
  • S (female Sex category) Женский пол -1 балл

Оценку риска тромбоэмболических осложнений и необходимость проведения антитромботической терапии проводят путём суммирования баллов по шкале. Интерпретация результатов следующая:

  • 0 баллов в сумме: нет факторов риска (включая женщин моложе 65 лет с изолированной ФП),
  • 1 балл: 1 фактор риска — антитромботическая терапия не показана,
  • 2 и более баллов, т.е. 2 и более факторов риска: пероральные антикоагулянты.

Антитромботическая терапия сопряжена с риском развития геморрагических осложнений. Для оценки риска возможного кровотечения при назначении антикоагулянтов применяется шкала оценки риска кровотечения у пациентов с ФП HAS-BLED:

  • Артериальная гипертония -1 балл
  • Снижение функции почек (диализ, пересадка, ХПН) -1 балл
  • Заболевание печени (цирроз, повышенные ферменты, билирубин с превышением более 2 норм) -1 балл
  • Инсульт в анамнезе -1 балл
  • Кровотечение в анамнезе -1 балл
  • Нестабильный уровень МНО -1 балл
  • Возраст от 65 лет -1 балл
  • Прием препаратов, способствующих кровотечению (антитромбоцитарные, НПВС) -1 балл
  • Прием алкоголя -1 балл

Превышение суммы баллов по этой шкале 3 и более будет свидетельствовать о повышенном риске кровотечений при назначении антикоагулянтов. Вместе с тем, оценка риска кровотечений по шкале не должна служить основанием для отказа врача от назначения антикоагулянтов. Шкала позволит предусмотреть развитие осложнений антикоагулянтной терапии и скоррегировать дозировку препаратов.

Цель: анализ фармакологической составляющей профилактики и лечения ишемического инсульта у лиц с мерцательной аритмией; оценка правильности и эффективности первичной и вторичной профилактики кардиоэмболического инсульта.

Материалы и методы

Проведена оценка антитромбоцитарной терапии, как составляющей первичной профилактики ишемического инсульта до поступления больного в стационар, а также рекомендации по вторичной профилактике инсульта на 3 этап реабилитации. Для оценки риска тромбоэмболических осложнений у больных с мерцательной аритмией в практической деятельности врача использовалась Шкала стратификации риска (CHA2DS2-VASc ). А для оценки риска кровотечений при назначении оральных антикоагулянтов шкала HAS-BLED, использование которой позволяет подобрать оптимальную дозировку препарата.

Результаты

Возраст пациентов от 41 до 91 года. Средний возраст пациентов с инсультом на фоне фибрилляции предсердий составил 72,2 года. Мужчин – 74 (32%), женщин -157 (68%). Жителей города – 168 (72,7%), сельских – 63 (27,3%). Жители сельской местности имеют свои особенности при назначении первичной и вторичной профилактики, что связано с некоторой удалённостью пациентов от лечебных учреждений и низким уровнем знаний об инсульте. Они имеют меньшую приверженность к лечению и, как правило, объективные трудности при контроле лечебных мероприятий. Среди представленных пациентов 75 имели инвалидность (32,5%).

Мы проанализировали истории болезни 185 больных в возрасте старше 60 лет, пролеченных и выписанных на последующие этапы реабилитации. Возраст пациентов от 60 до 94 лет, средний возраст 74,1 лет.

Мужчин – 39 (21%), женщин -146 (79%). Среди пациентов пожилого и старческого возраста 66 имели инвалидность (36%).

В качестве первичной профилактики ацетилсалициловую кислоту получали – 75 больных (40,5%), комбинацию ацетилсалициловой кислоты с дипиридамолом, дипиридамол, клопидогрель –10 (5,35%), ничего не принимали — 70 (37,5%), варфарин — 22 человек (12%), новые оральные антикоагулянты: ривароксабан -4 (2,15%), дабигатран – 5 (2,5%).

Адекватный контроль МНО (2.0-3.0) при приёме варфарина достигнут на амбулаторном этапе у 13 больных из 22 (47%). Контролировали МНО с частотой 1 раз в месяц 4 пациента (18%); остальные — со средней частотой 1 раз в 88,3 дня. Из 22 пациентов, поступивших с ишемическим инсультом на фоне приёма варфарина, у 2 были обнаружены кровотечения (1- внутримозговое, не приведшие к фатальному исходу; 1- из мочевыводящих путей). Оба случая были связаны с передозировкой варфарина и повышением показателя МНО свыше 4.

Читайте также:  Новые антикоагулянты для профилактики инсульта при фибрилляции предсердий

Варфарин, который длительное время считался основным препаратом для профилактики тромбоэмболических осложнений при фибрилляции предсердий, имеет существенные недостатки, ограничивающие его применение на практике. Основные из них: большое число лекарственных и пищевых взаимодействий, постоянный контроль международного нормализованного отношения (МНО).

С недавних пор на рынке появилась новая группа эффективных и безопасных оральных антикоагулянтов, лишённых этих неудобств. Наиболее известными среди них являются ингибиторы Xa фактора: ривароксабан; и прямой ингибитор тромбина – дабигатрана этексилат.

В качестве вторичной профилактики на 3 этап реабилитации рекомендованы: ацетилсалициловая кислота – 90 больным (48%), варфарин – 33 (18%); новые оральные антикоагулянты – 63 (34%), из них назначены: ривароксабан – 34 (18%), а дабигатран – 29 больным (16%).

Средний балл по шкале CHA2DS2-VASc — 6,4 балла (разброс-5-9 баллов). Средний балл по шкале HAS-BLED – 2,5 балла ( диапазон-2-6 баллов).

Среди больных пожилого и старческого возраста показатели рисков по шкалам были выше и составили: средний балл по шкале CHA2DS2-VASc — 7,6 балла, средний балл по шкале HAS-BLED – 4,1 балла. Пациентов с фатальными кровотечениями на фоне приёма антикоагулянтов в стационаре не было, однако наблюдались нефатальные кровотечения. У 1 больного, принимающего варфарин, наблюдалось незначительное носовое кровотечение при нормальных показателях коагулограммы. Ещё у 1 больного, принимающего ривароксабан наблюдалось несильное кровотечение из половых путей, которое прекратилось после снижения дозировки препарата до минимальной. При этом пациентка, конечно, была осмотрена гинекологом.

2 больных из 231 (0.86%) использовали для контроля МНО портативный прибор коагучек.

Однако, диапазон показателей прибора, затруднения в приобретении расходного материала, а также его дороговизна, не позволили найти широкое применение коагучеку в повседневной клинической практике.

Мы проанализировали основные причины неадекватной профилактики тромбоэмболических осложнений, выяснив мнение врачей (44 врача общеврачебной практики), а также пациентов и их родственников (96 человек).

При опросе врачей среди названных причин отказа от антикоагулянтов больным с фибрилляцией предсердий оказались: опасность кровотечений — 40 врачей (91%), трудность контроля МНО и подбора дозы -22 врача (50%), консерватизм -11 (25%), возраст больного – 41 врач (93%), когнитивные нарушения – 7 (16%), падения – 5 (11,5%), лекарственные взаимодействия и сочетание с пищевыми продуктами – 5 (11,5%), стоимость препарата ( для НОАК) – 37 (84%). Основными причинами отказа среди родственников прозвучали стоимость препарата при назначении новых оральных антикоагулянтов и трудность контроля анализов при назначении оральных антикоагулянтов из группы антагонистов витамина К.

Выводы

Первичная профилактика инсульта у лиц с фибрилляцией предсердий неадекватна и, как правило, не позволяет врачу предотвратить сосудисто-мозговую катастрофу. Имеющиеся объективные трудности подбора антикоагулянтной терапии решаемы назначением в качестве первичной и вторичной профилактики новых оральных антикоагулянтов, не требующих контроля МНО. Стоимость препаратов окупается удобством их приёма и эффективностью вторичной профилактики. С просветительской целью необходимо проведение образовательных программ с врачами первичного звена и пациентами по вопросам первичной и вторичной профилактики кардиоэмболического инсульта.

Фибрилляция — это «дрожание», «мерцание». Другое обозначение заболевания — «мерцательная аритмия». При фибрилляции предсердий (ФП) сердце сокращается не в правильном ритме, а хаотично, координация сокращений нарушена. Фибрилляцию иногда можно определить по пульсу, а для окончательного диагноза требуется ЭКГ. При фибрилляции предсердий «рисунок» работы сердца будет особым, отличающимся от «правильного».

Фибрилляция предсердий и риск инсульта

Фибрилляция предсердий (ФП), даже при отсутствии поражения клапанов сердца, связана с четырех-, пятикратным повышением риска развития ишемического инсульта в результате эмболии. На неё приходится около 10% всех ишемических инсультов, а в старческом возрасте — еще больше. ФП также является независимым фактором повышенной смертности. Существует два вида фибрилляции предсердий: пристуообразная и стойкая. Оба вида увеличивают риск инсульта.

Профилактика инсульта и фибрилляция предсердий

У многих пациентов нарушение ритма работы сердца диагностируется до инсульта. Это дает им хорошую возможность для первичной профилактики инсульта. Опыт выявления фибрилляции предсердий у пациентов в возрасте > 65 лет в условиях первичного звена здравоохранения (то есть на приеме у терапевта) показывает, что оценка пульса обученной медсестрой заметно увеличивает выявляемость ранее недиагностированной фибрилляции. Систематическая оценка пульса во время плановых визитов к врачу, а при нерегулярном пульсе проведение ЭКГ приводит к увеличению выявления фибрилляции предсердий на 60%.

Оценка риска инсульта при фибрилляции предсердий

После диагноза постановки диагноза фибрилляция предсердий (ФП) врач оценивает индивидуальный риск кардиоэмболического инсульта и геморрагических осложнений антитромботической терапии. Для оценки риска связанного с ФП кардиоэмболического инсульта предложено множество методов, основанных на различных комбинациях клинических и эхографических факторов. Среди широко используемых отметим шкалу CHADS2, которая проверена в многочисленных исследованиях, и её модификацию CHA2DS2-VASc. Обе шкалы представлены на нашем сайте в разделе «Тесты».

Шкалы хорошо зарекомендовали себя в клинической практике, но есть у них и недостатки. Ограничение таких шкал состоит в том, что в большинстве своем они не сфокусированы на внутричерепных кровоизлияниях, которые относятся к серьезным кровотечениям с наибольшим долгосрочным влиянием на качество жизни. Другим ограничением шкал для прогнозирования кровотечений является тот факт, что ряд их компонентов, например, возраст и артериальная гипертензия, также являются факторами риска развития кардиоэмболического инсульта.

Выбор терапии для снижения риска инсульта

Применение варфарина в индивидуально подобранной дозе обычно является терапией выбора для пациентов с высоким риском кардиоэмболического инсульта и приемлемо низким риском геморрагических осложнений, особенно внутричерепного кровоизлияния. Применение варфарина в индивидуально подобранной дозе надежно защищает от инсульта, фактически устраняя избыточный риск ишемического инсульта, связанного с фибрилляцией предсердий (ФП), при адекватной интенсивности антикоагулянтной терапии и снижает общую смертность на 26%. Кроме того, антикоагулянтная терапия уменьшает тяжесть инсульта и послеинсультную смертность. Применение варфарина в индивидуально подобранной дозе снижает частоту инсульта на 39% в сравнении с применением аспирина.

Кроме того, установлено, что новые пероральные антикоагулянты (дабигатран, ривароксабан и апиксабан) могут быть экономически эффективными, снижая общие затраты на лечение и уход, особенно для пациентов с высоким риском кардиоэмболических состояний или кровоизлияния. Новые средства обладают явными преимуществами, такими как фиксированная доза, отсутствие необходимости в контроле крови, отсутствие известного взаимодействия с иммунными комплексами, связанными с индуцированной гепарином тромбоцитопенией, и меньшее количество выявленных лекарственных взаимодействий, чем у варфарина.

Каждый из них, по-видимому, характеризуется более низким риском внутричерепного кровоизлияния, чем варфарин в индивидуально подобранной дозе, что, бесспорно, является решающим фактором долгосрочной безопасности антикоагулянтной терапии. Однако эти препараты также вызывают обеспокоенность, связанную с почечным клиренсом, коротким периодом полувыведения, отсутствием специфического средства для нивелирования их антикоагулянтных эффектов.

Аспирин, по данным исследований по применению антитромбоцитарных препаратов при неклапанной ФП, обеспечивает умеренную защиту от инсульта. Убедительные данные в пользу применения какой-либо определенной дозы аспирина (50-325 мг в сутки) отсутствуют.

Исследование эффективности комбинированной терапии клопидогрелом и аспирином (по сравнению с монотерапией аспирином) у пациентов с фибрилляцией предсердий, которым по определенным причинам не назначалась антикоагулянтная терапия варфарином и которые имели не менее одного дополнительного фактора риска развития инсульта (у примерно 25% применение варфарина было признано неуместным из-за беспокойства по поводу связанного с ним кровотечения), показало, что двойная антитромбоцитарная терапия приводит к значительно более выраженному снижению частоты всех инсультов (включая паренхиматозное внутричерепное кровоизлияние) в сравнении с монотерапией аспирином, но при этом приводит к значительному увеличению серьезных кровотечений. Однако показатели инвалидизации, фатального инсульта снизились на фоне двойной антитромбоцитарной терапии.

Основываясь на снижении риска развития инсульта, связанного с ФП, руководством по научно обоснованной клинической практике 2012 года Американской коллегии специалистов в области торакальной медицины было предложено:

  • вести пациентов с неревматической ФП и низким риском инсульта (т.е. CHADS2 = 0) без терапии и не назначать какой-либо антитромботический препарат;
  • для пациентов, предпочитающих антитромботическую терапию, рекомендовано применение аспирина, а не антикоагулянта.
Читайте также:  Дефибрилляция сердца напряжение

В этом руководстве также отдается предпочтение пероральной антикоагуляции, а не антитромбоцитарной терапии, для лиц с умеренным риском (т.е. CHADS = 1, класс 2B) и для лиц с высоким риском (т.е. CHADS2 ≥2) и применению дабигатрана (единственного одобренного нового антикоагулянта на момент подготовки руководства), а не варфарина в качестве перорального антикоагулянта. Для пациентов этих групп при выборе антитромбоцитарной терапии, а не антикоагулянтного средства, в данном руководстве рекомендуется сочетание аспирина с клопидогрелем, а не монотерапия аспирином (класс 2B). В этих клинических подходах наибольшая неопределенность связана с лечением пациентов с умеренным риском (CHADS2 = 1).

Другие методы влияния на риск инсульта

Интересные данные получены при оценке закрытия ушка левого предсердия (УЛП) как альтернативного подхода к профилактике инсульта при неклапанной фибрилляции предсердий (ФП). В ходе исследования 707 пациентов были разбиты на две группы:

  1. В первой проводилось чрескожное закрытие УЛП с помощью устройства WATCHMAN. При этом пациенты получали варфарин в течение как минимум 45 дней после установки устройства, затем аспирин с клопидогрелем с момента эхокардиографически подтвержденного закрытия УЛП до 6 месяцев после установки устройства, далее — один аспирин.
  2. Во второй группе пациентам был назначен варфарин в индивидуально подобранной дозе. Закрытие УЛП не уступало в эффективности применению варфарина с точки зрения профилактики ишемического или геморрагического инсульта, сердечной или необъяснимой смерти или системной эмболии в течение периода наблюдения, составившего в среднем 18 месяцев.

Геморрагический инсульт отмечался реже в группе закрытия УЛП, но ишемический инсульт развивался несколько чаще (статистически незначимо), отчасти из-за связанных с процедурой инсультов (отмеченных у 5 из 449 пациентов, у которых была предпринята попытка закрытия УЛП, в том числе у 2 — с долгосрочным остаточными нарушениями).

В целом по эффективности в профилактике инсульта, системной эмболии и смерти от сердечно-сосудистых нарушений использование устройства WATCHMAN не уступало назначению варфарина. Хотя этот подход представляется многообещающим, существуют значимые причины осторожного отношения к нему, в том числе:

  • относительно небольшая мощность исследования;
  • исключение лиц с четкими противопоказаниями к применению антикоагулянтов (которые в противном случае были бы идеальными кандидатами на закрытие УЛП);
  • отсутствие сравнения с новыми, потенциально более эффективными пероральными антикоагулянтами.

Другие потенциальные нефармакологические подходы, такие как контроль ритма сердца, не снижают риск инсульта.

Подводим итоги

Фибрилляция предсердий (ФП) является распространенным, существенным, но поддающимся коррекции фактором риска эмболического инсульта. Определить, какое лечение характеризуется оптимальным балансом преимуществ и рисков для конкретного пациента, довольно сложно, так как:

  • постоянно изменяется эпидемиология инсульта, связанного с ФП;
  • повышается возможность прогнозировать риск инсульта и кровоизлияния;
  • растет арсенал эффективных методов лечения.

К сожалению, осведомленность о возможностях терапии и связанной с нею профилактики инсульта не велика, особенно среди пожилых людей.

    Для пациентов с клапанной ФП при высоком риске развития инсульта (CHA2DS2-VASc ≥2 балла) и приемлемо низком риске развития геморрагических осложнений, рекомендуется долгосрочная пероральная антикоагулянтная терапия варфарином (уровень доказательности A).

  • У пациентов с неклапанной ФП, оценкой по CHA2DS2-VASc ≥2 баллов и приемлемо низким риском развития геморрагических осложнений рекомендуется применение пероральных антикоагулянтов. Возможными вариантами являются: варфарин (уровень доказательности A), дабигатран (уровень доказательности B), апиксабан (уровень доказательности B) и ривароксабан (уровень доказательности B). Врач выбирает антитромботическое средство индивидуально, на основании: факторов риска пациента (в частности, риска внутричерепного кровоизлияния), стоимости, переносимости, предпочтений пациента, возможного взаимодействия с другими лекарственными средствами и других клинических характеристик.
  • У пациентов старше 65 лет может быть полезным активный скрининг ФП участковым терапевтом путем оценки пульса и (при наличии показаний) последующим проведением ЭКГ (уровень доказательности B).

    У пациентов с неклапанной ФП и оценкой по CHA2DS2-VASc 0 баллов разумно отказаться от антитромботической терапии (уровень доказательности B).

    У пациентов с неклапанной ФП, оценкой по CHA2DS2-VASc 1 балл и приемлемо низким риском развития геморрагического осложнения можно рассмотреть следующие варианты: без антитромботической терапии, антикоагулянтная терапия или применение аспирина (уровень доказательности C). Выбор антитромботического средства должен быть индивидуализирован на основании факторов риска пациента (в частности, риска внутричерепного кровоизлияния), стоимости, переносимости, предпочтений пациента, возможного взаимодействия с другими лекарственными средствами и других клинических характеристик.

    Закрытие УЛП может быть рассмотрено для пациентов с высоким риском и ФП, которым не может быть проведена антикоагулянтная терапия, если оно выполняется в центре с низкой частотой перипроцедуральных осложнений, и для пациента приемлем риск, связанный с не менее чем 45-дневной послепроцедуральнойантикоагулянтной терапией (уровень доказательности B).

  • Для пациентов с ишемическим инсультом или транзиторной ишемической атакой, страдающих от ФП, рекомендуется антикоагулянтная терапия варфарином в индивидуально подобранной дозе (уровень доказательности А). Если пациент не может принимать пероральные антикоагулянты, рекомендуется аспирин в дозе 325 мг/сут (класс I, уровень доказательности А).
  • *Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

    Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

    Читайте в новом номере

    Стратегия развития системы здравоохранения в Российской Федерации четко формулирует главнейшие задачи – увеличение продолжительности жизни и снижение уровня смертности с целью стабилизации и улучшения демографической ситуации в стране. Достижение поставленных целей возможно благодаря внедрению современных медицинских технологий: профилактических, лечебно-диагностических и реабилитационных. Разработка данных технологий, в частности для пациентов, перенесших инсульт, должна строиться сбалансированно, с учетом адекватности экономических затрат и достижения максимально возможного клинического эффекта, направленного на поддержание уровня качества жизни на должном уровне, снижение инвалидизации и смертности.

    Фибрилляция предсердий – это наджелудочковая аритмия, характеризующаяся отсутствием электрической и механической систолы предсердий и сопровождающаяся нерегулярными сокращениями желудочков сердца [5].
    При обсуждении самой проблемы ФП важным моментом является вопрос понимания патофизиологических механизмов и, как следствие, инициирующих моментов развития этого вида аритмии с возможностью ее коррекции. Ряд исследований [6, 7] дают возможность предположить, что структурные изменения миокарда, возникающие на фоне таких заболеваний, как артериальная гипертензия (АГ), кардиомиопатия, сердечная недостаточность и ряд других, могут привести к развитию ФП, которая впоследствии может вносить существенный вклад в ухудшение состояния больного. Следует отметить, что частота возникновения ФП коррелирует с возрастом. Не более 1–5% пациентов с ФП находятся в возрасте до 60 лет, более чем треть – лица старше 70 лет [8]. С учетом улучшения демографической ситуации в РФ, характеризующейся увеличением средней продолжительности жизни, можно предположить и возможность увеличения в будущем не только заболеваемости ФП, но и рост числа случаев острых первичных и повторных острых цереброваскулярных событий. Чрезвычайно важно в реальной клинической практике использовать все возможности, и в первую очередь возможности АКТ, для снижения риска развития инсульта у больных с ФП.
    У пациента с ФП с инсультом в анамнезе, как правило, имеется достаточное количество факторов риска развития повторного тромбоэмболического события, в т. ч. с летальным исходом: возраст старше 65 лет, АГ, хроническая болезнь почек, инфаркт миокарда, другая артериальная эмболия любой локализации в анамнезе, кардиомиопатия, сахарный диабет и другие.

    Актуальные вопросы вторичной профилактики
    Антикоагулянты – лекарственные средства (ЛС), препятствующие тромбообразованию путем воздействия на плазменные факторы свертывания крови. Основной эффект этого класса ЛС заключается в торможении появления нитей фибрина, способствовании прекращению роста уже возникших тромбов, снижении активности тромбина. Данный класс ЛС является единственным для пациентов с ФП в плане возможности снижения риска тромбоэмболических осложнений. Несмотря на накопленный продолжительный опыт применения варфарина и доказанные его клинические эффекты, его использование не дало значимых профилактических результатов по предотвращению инсульта у больных с ФП. Сегодня в реальной клинической практике большие надежды возлагаются на новые пероральные антикоагулянты (НПОАК) – прямые ингибиторы тромбина (дабигатрана этексилат) и ингибиторы Ха-фактора (ривароксабан, апиксабан).
    При этом врачу-специалисту следует понимать, что в каждой конкретной клинической ситуации у больного с ФП вопрос о профилактическом назначении АКТ будет решаться индивидуально, в т. ч. с обязательным использованием шкалы CHA2DS2-VASc – как прогностического инструмента для расчета риска инсульта и шкалы HAS-BLED – для количественной оценки риска кровотечения. На наш взгляд, сложность для лечащего врача заключается, с одной стороны, в понимании важности и необходимости назначения АКТ у пациента с ФП как единственной стратегически обоснованной возможности снижения риска развития повторного КЭИ, а с другой, – в адекватной оценке риска кровотечений.

    Читайте также:  Пароксизм фибрилляции предсердий что это такое какое лечение

    Следует также обратить внимание на то, что в сегодняшнем представлении врачей-терапевтов, неврологов и даже кардиологов неоправданно занижен риск развития инсульта, особенно при пароксизмальной форме ФП, что находит свое отражение в первую очередь в недостаточно активном применении фармакокоррекции с использованием в профилактике тромбоэмболических осложнений НПОАК. Выбор терапии должен базироваться на риске тромбоэмболии вне зависимости от того, является ли характер ФП пароксизмальным, персистирующим или хроническим [9–11].
    Стратегия вторичной профилактики у пациентов с ФП
    1. Для пациента с ФП, перенесшего инсульт, антитромботическая терапия должна подбираться строго индивидуально на основании совместно принятого больным и врачом решения: после анализа и обсуждения соотношений абсолютного и относительных рисков повторного инсульта и кровотечения, а также с учетом ценностей, предпочтений пациента и/или его родственников (в случае, если пациент сам не может принять решение).
    2. Пациентам с неклапанной ФП и ранее перенесенными инсультом, транзиторной ишемической атакой или баллом CHA2DS2-VASc 2 и выше должна быть рекомендована пероральная терапия антикоагулянтами, начиная с этапа стационарной помощи в условиях первичных сосудистых центров и/или на амбулаторном этапе под контролем врача терапевта/кардиолога.
    3. Основная стратегия вторичной профилактики тромбоэмболических событий у пациентов с ФП принципиально не меняется – терапия пероральными антикоагулянтами с предварительным определением риска кровотечения (шкала HAS-BLED).
    3.1. Назначение варфарина при возможности строгого контроля в ЛПУ международного нормализованного отношения (МНО) (МНО от 2,0 до 3,0) [12–14].
    3.2. Назначение НПОАК: дабигатрана, ривароксабана, апиксабана. Здесь следует обратить особое внимание на:
    • через 6 мес. после назначения лекарственных средств необходимо проведение повторной контрольной оценки потребности в антитромботической терапии и выбранного вида терапии для пересмотра риска повторного инсульта и оценки риска развития кровотечения;
    • до начала терапии прямыми ингибиторами тромбина или фактора Xa лечащему врачу необходимо провести оценку функции почек и далее проводить повторно при наличии клинических показаний и не реже 1 раза в 6 мес. после перенесенного инсульта.
    4. В случае принятия решения о назначении пациенту с ФП антикоагулянта врач, выбирая конкретный препарат, должен ориентироваться в первую очередь на инструкцию к ЛС. Также его выбор должен быть основан на понимании механизма действия ЛС.
    Немаловажное значение имеет факт накопленного опыта использования НПОАК у пациентов с ФП в реальной клинической практике. Так, в 2009 г. были представлены результаты многоцентрового исследования RE-LY®, в 2011 г. на их основании для дабигатрана этексилата были зарегистрированы следующие показания: профилактика инсульта, системных тромбоэмболий и снижение сердечно-сосудистой смертности у пациентов с фибрилляцией предсердий. Четко построенный дизайн исследования RE-LY® с высококачественной рандомизацией дал сбалансированное распределение различных факторов риска развития инсульта и кровотечений и способствовал минимизации любых искажений результатов. В настоящее время нам важно увидеть реализацию всех эффектов дабигатрана в клинической практике. Имеются данные наблюдений за более чем 200 тыс. пациентов, у которых в реальной клинической практике проведена оценка безопасности и эффективности дабигатрана. Можно констатировать, что имеющийся клинический опыт применения дабигатрана превышает опыт назначения любого другого НПОАК и дает важное подтверждение того, что клинический профиль препарата соответствует ожиданиям.
    Прадакса (дабигатрана этексилат) – прямой ингибитор тромбина. Возможность выбора у пациентов с ФП: дозировка 110 мг или 150 мг.
    1. В дозе 110 мг дабигатрана этексилат не уступает варфарину по эффективности предотвращения инсульта и системных тромбоэмболий, на фоне его применения отмечено снижение риска внутричерепных кровотечений и общей частоты кровотечений. Меньшая доза дабигатрана характеризуется существенно более низким риском больших кровотечений по сравнению с варфарином.
    2. Применение более высокой дозы препарата (150 мг 2 р./сут) достоверно снижает риск ишемического и геморрагического инсультов, сердечно-сосудистой смертности, внутричерепных кровотечений и общей частоты кровотечений по сравнению с варфарином.

    Исследование АПОЛЛОН
    (Антикоагулянтная терапия у ПациентОв с фибриЛЛяцией предсердий, перенесших кардиОэмболический иНсульт)
    В настоящее время необходимо четкое понимание объективной ситуации в реальной клинической практике по использованию НПОАК у пациентов с ФП, перенесших инсульт. Нами был разработан протокол исследования АПОЛЛОН (Антикоагулянтная терапия у ПациентОв с фибриЛЛяцией предсердий, перенесших кардиОэмболический иНсульт) с целью изучения приверженности пациентов с ФП, перенесших КЭИ, к антикоагулянтной терапии на этапе первичной медико-санитарной помощи.

    На первой ступени методом последовательного включения проанализированы случаи госпитализации (по данным медицинских карт стационарного больного – форма №033/у) в сосудистые центры г. Самары больных с КЭИ и выписанных под наблюдение на этап первичной медико-санитарной помощи. Период последовательного включения в исследования составлял 6 мес. 2014 г. Средний возраст пациентов – 65,5 (62,0–73,0) года, из них большинство женщины – 227 (64,9%). Мы имели возможность наблюдать этих пациентов далее на амбулаторном этапе. Обращает на себя внимание то, что число женщин существенно выше, чем мужчин, на чем в ряде исследований также сделан акцент с указанием на более высокие риски развития инсульта вне зависимости от дополнительных факторов риска и возраста именно у лиц женского пола с ФП [15]. На второй ступени исследования с каждым пациентом через 4 нед. после выписки из стационара проводилось анкетирование с использованием разработанного опросника, содержащего ряд вопросов, в т. ч. об информированности больного о необходимости выполнения рекомендаций в части лекарственной терапии. В случае наличия у пациента неврологического дефицита, затрудняющего контакт с ним, информацию получали от родственников или ухаживающих лиц.
    Критерии включения в исследование:
    1. верифицированный диагноз КЭИ;
    2. ФП неклапанного генеза.

    По данным выписок из медицинской карты стационарного больного, все 350 пациентов осмотрены в первичных сосудистых центрах врачом кардиологом/терапевтом с рекомендациями по дальнейшему лечению антиагрегантами/антикоагулянтами. Обращает на себя внимание тот факт, что в 37,7% случаев рекомендован прием антикоагулянтов, в 51,2% случаев – ацетилсалициловой кислоты (АСК). По результатам анкетирования выявлено, что 334 (95,4%) человека принимают рекомендованные ЛС. Из них только 23 (6,9%) больных принимали непрямые пероральные антикоагулянты.
    Из-за неудовлетворительных результатов исследование АПОЛЛОН было продолжено в 2015 г.

    В течение 4-х мес. 2015 г. последовательно проведен анализ 108 случаев госпитализации пациентов с КЭИ на основании выписок из медицинской карты стационарного больного и методом анкетирования пациентов с помощью разработанного опросника. Результаты (табл. 2) представляют собой соотношение рекомендованных к приему и принимаемых пациентами ЛС через 4 нед. после перенесенного ОНМК.
    Все 108 больных осмотрены в первичных сосудистых центрах врачом кардиологом/терапевтом с рекомендациями по дальнейшему лечению антиагрегантами/антикоагулянтами. Установлено, что в 88% случаев рекомендован прием антикоагулянтов, в 0,9% случаев – АСК. По результатам проведенного нами анкетирования, через 12 нед. после инсульта только 74(68,5%) человека принимали рекомендованные после выписки из сосудистых центров ЛС в аспекте антитромботической терапии. Из них 11(14,8%) больных принимали антикоагулянты, что составляет 10,2% от общего числа выписанных пациентов.

    Заключение
    Наличие у пациента ФП предполагает высокие риски развития тромбоэмболических осложнений, особенно если у него имеется в анамнезе ОНМК, что может существенно повлиять на показатели общей смертности в РФ. Следовательно, необходимо четкое выполнение рекомендаций по ведению пациента с ФП в части использования АКТ как основной медикаментозной стратегии профилактики тромбоэмболических осложнений.

    Related Post
    Adblock
    detector