Профилактика пароксизмов фибрилляции предсердий

Каковы рекомендации по проведению антитромботической терапии? Как выбрать препарат для профилактической антиаритмической терапии? Фибрилляция предсердий (ФП) — одна из наиболее часто встречаемых в клинической практике тахиаритмий, ее распространенност

Фибрилляция и трепетание предсердий ухудшают гемодинамику, утяжеляют течение основного заболевания и приводят к увеличению смертности в 1,5-2 раза у больных с органическим поражением сердца. Неклапанная (неревматическая) ФП увеличивает риск ишемического инсульта в 2-7 раз по сравнению с контрольной группой (больные без ФП), а ревматический митральный порок и хроническая ФП — в 15-17 раз [3]. Частота ишемического инсульта при неревматической фибрилляции предсердий в среднем составляет около 5% случаев в год и увеличивается с возрастом. Церебральные эмболии рецидивируют у 30-70% больных. Риск повторного инсульта наиболее высок в течение первого года. Низкий риск инсульта у больных с идиопатической ФП моложе 60 лет (1% в год), несколько выше (2% в год) — в возрасте 60-70 лет. В этой связи у большинства больных с частыми и/или длительными пароксизмами фибрилляции предсердий, а также с ее постоянной формой должна проводиться профилактика тромбоэмболических осложнений. Метаанализ всех исследований по первичной и вторичной профилактике инсультов показал, что риск развития последних непрямые антикоагулянты уменьшают на 47-79% (в среднем на 61%), а аспирин — немногим более чем на 20%. При этом необходимо отметить, что при применении аспирина возможно статистически значимое снижение частоты случаев ишемического инсульта и других системных эмболий только при довольно высокой дозе препарата (325 мг/сут) [4]. В то же время в Copenhagen AFASAK Study [5] количество тромбоэмболических осложнений в группах больных, получавших аспирин 75 мг/сут и плацебо, существенно не отличалось.

В связи с этим больным с ФП, относящимся к группе высокого риска по тромбоэмболическим осложнениям: сердечная недостаточность, ФВ 35% и менее, артериальная гипертензия, ишемический инсульт или транзиторная ишемическая атака в анамнезе и др., — должны назначаться непрямые антикоагулянты (поддержание Международного нормализованного отношения — МНО — в среднем на уровне 2,0-3,0). Больным с неклапанной (неревматической) фибрилляцией предсердий, не относящимся к группе высокого риска, целесообразен постоянный прием аспирина (325 мг/сут). Существует мнение, что больным моложе 60 лет с идиопатической ФП, у которых риск тромбоэмболических осложнений очень низкий (практически такой же, как у людей без нарушений ритма), профилактическую терапию можно не проводить. Проведение антитромботической терапии у больных с ТП, очевидно, должно основываться на учете тех же факторов риска, что и при ФП, так как есть данные, что риск тромбоэмболических осложнений при ТП выше, чем при синусовом ритме, но несколько ниже, чем при ФП [6].

Международные эксперты предлагают следующие конкретные рекомендации по антитромботической терапии различных групп больных с фибрилляцией предсердий в зависимости от уровня риска тромбоэмболических осложнений [7]:

  • возраст менее 60 лет (нет заболеваний сердца — lone AF) — аспирин 325 мг/сут или отсутствие лечения;
  • возраст менее 60 лет (есть заболевание сердца, но нет таких факторов риска, как застойная сердечная недостаточность, ФВ 35% и менее, артериальная гипертензия) — аспирин 325 мг/сут;
  • возраст 60 лет и более (сахарный диабет или ИБС) — пероральные антикоагулянты (МНО 2,0-3,0);
  • возраст 75 лет и более (особенно женщины) — пероральные антикоагулянты (МНО до 2,0);
  • сердечная недостаточность — пероральные антикоагулянты (МНО 2,0-3,0);
  • ФВ ЛЖ 35% или менее — пероральные антикоагулянты (МНО 2,0-3,0);
  • тиреотоксиоз — пероральные антикоагулянты (МНО 2,0-3,0);
  • артериальная гипертензия — пероральные антикоагулянты (МНО 2,0-3,0);
  • ревматические пороки сердца (митральный стеноз) — пероральные антикоагулянты (МНО 2,5-3,5 или более);
  • искусственные клапаны сердца — пероральные антикоагулянты (МНО 2,5-3,5 или более);
  • тромбоэмболия в анамнезе — пероральные антикоагулянты (МНО 2,5-3,5 или более);
  • наличие тромба в предсердии, по данным ТПЭхоКГ, — пероральные антикоагулянты (МНО 2,5-3,5 или более).

Международное нормализованное отношение должно контролироваться непрямыми антикоагулянтами в начале терапии не реже чем раз в неделю, а в последующем — ежемесячно.

В большинстве случаев больным с рецидивирующей пароксизмальной и персистирующей фибрилляцией предсердий при отсутствии клинических симптомов аритмии или незначительной их выраженности нет необходимости назначать антиаритмические препараты. У таких пациентов проводится профилактика тромбоэмболических осложнений (аспирин или непрямые антикоагулянты) и контроль ЧСС. Если выражены клинические симптомы, требуется противорецидивная и купирующая терапия, сочетающаяся с контролем ЧСС и антитромботическим лечением.

При частых приступах фибрилляции и трепетания предсердий эффективность антиаритмиков или их комбинаций оценивают по клинике, при редких приступах с этой целью проводят ЧПЭС или ВЭМ после 3-5-дневного приема препарата, а при применении амиодарона — после насыщения им. Для предупреждения рецидивов ФП/ТП у больных без органического поражения сердца используются антиаритмические препараты 1А, 1С и 3-го классов. Больным с бессимптомной дисфункцией ЛЖ или симптоматической сердечной недостаточностью, а также, вероятно, со значительной гипертрофией миокарда терапия антиаритмиками 1-го класса противопоказана в связи с риском ухудшения прогноза жизни.

Для профилактики пароксизмов фибрилляции и трепетания предсердий используются следующие антиаритмики: хинидин (кинилентин, хинидин дурулес и др.) — 750-1500 мг/сут; дизопирамид — 400-800 мг/сут; пропафенон — 450-900 мг/сут; аллапинин — 75-150 мг/сут; этацизин — 150-200 мг/сут; флекаинид — 200-300 мг/сут; амиодарон (поддерживающая доза) — 100-400 мг/сут; соталол — 160-320 мг/сут; дофетилид — 500-1000 мкг/сут. Верапамил, дилтиазем и сердечные гликозиды не должны применяться для противорецидивной терапии ФП и ТП у больных с синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта (ВПУ), так как эти препараты уменьшают рефрактерность дополнительного пути предсердно-желудочкового проведения и могут вызвать утяжеление течения аритмии.

У больных с синдромом слабости синусового узла и пароксизмами фибрилляции и трепетания предсердий (синдром брадикардии-тахикардии) имеются расширенные показания для имплантации электрокардиостимулятора (ЭКС). Постоянная электрокардиостимуляция показана таким пациентам как для лечения симптоматической брадиаритмии, так и для безопасного проведения профилактической и/или купирующей антиаритмической терапии. Для предупреждения и купирования приступов ФП И ТП у больных без ЭКС можно использовать антиаритмики 1А класса, обладающие холинолитическим действием (дизопирамид, новокаинамид, хинидин). При гипертрофической кардиомиопатии для профилактики пароксизмов тахиаритмии назначается амиодарон, а для урежения частоты желудочковых сокращений — бета-адреноблокаторы или антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем).

Как правило, лечение антиаритмиками требует наблюдения за шириной комплекса QRS (особенно когда используются антиаритмические средства 1С класса) и продолжительностью интервала QT (при терапии антиаритмиками 1А и 3-го классов). Ширина комплекса QRS не должна увеличиваться более чем на 150% от исходного уровня, а корригированный интервал QT не должен превышать 500 мс. Наибольшим эффектом при профилактике аритмии обладает амиодарон [14, 15, 16, 17]. Метаанализ опубликованных результатов плацебо-контролируемых исследований, в которых приняли участие 1465 больных, показал, что применение малых поддерживающих доз амиодарона (менее 400 мг/сут) не вызывает увеличения поражения легких и печени по сравнению с группой плацебо [8]. Отдельные клинические исследования продемонстрировали более высокую профилактическую эффективность препаратов 1С класса (пропафенона, флекаинида) по сравнению с антиаритмиками 1А класса (хинидином, дизопирамидом). По нашим данным, эффективность пропафенона составляет 65%, этацизина — 61% [9, 10].

Читайте также:  Фибрилляция предсердий экг критерии

Ишемическая болезнь сердца, особенно при наличии постинфарктного кардиосклероза, и сердечная недостаточность увеличивают риск проявления аритмогенных свойств антиаритмических препаратов. Поэтому лечение фибрилляции и трепетания предсердий у больных с застойной сердечной недостаточностью, как правило, ограничивается использованием амиодарона и дофетилида. Если высокая эффективность и безопасность амиодарона при сердечной недостаточности и ИБС (включая ИМ) доказана достаточно давно, то аналогичные результаты в отношении дофетилида были получены в рамках недавних плацебо-контролируемых исследований DIAMOND CHF и DIAMOND MI [11].

Для пациентов с ишемической болезнью сердца рекомендуемая последовательность назначения антиаритмиков следующая: соталол; амиодарон, дофетилид; дизопирамид, новокаинамид, хинидин.

Вполне возможно, что при появлении новых результатов контролируемых исследований по эффективности и безопасности антиаритмических препаратов у больных с различными заболеваниями сердечно-сосудистой системы в вышеизложенные рекомендации по профилактике рецидивов пароксизмальной и персистирующей ФП будут внесены изменения, так как в настоящее время соответствующей информации явно недостаточно.

При отсутствии эффекта от монотерапии используют сочетания антиаритмических препаратов, начиная с половинных доз. Дополнением, а в ряде случаев и альтернативой профилактической терапии, как уже было сказано выше, может быть назначение лекарств, ухудшающих АВ проведение и урежающих частоту сокращений желудочков во время пароксизма ФП/ТП. Применение препаратов, ухудшающих проведение в АВ соединении, обоснованно и при отсутствии эффекта от профилактической антиаритмической терапии. При их использовании надо добиваться, чтобы ЧСС в покое составляла от 60 до 80 в минуту, а при умеренной физической нагрузке — не более 100-110 в минуту. Сердечные гликозиды малоэффективны для контроля ЧСС у больных, ведущих активный образ жизни, так как в подобных случаях первичным механизмом урежения частоты желудочковых сокращений является увеличение парасимпатического тонуса. Поэтому очевидно, что сердечные гликозиды могут быть выбраны только в двух клинических ситуациях: если больной страдает сердечной недостаточностью или имеет низкую физическую активность. Во всех остальных случаях надо отдавать предпочтение антагонистам кальция (верапамилу, дилтиазему) или бета-адреноблокаторам. При затянувшихся приступах фибрилляции или трепетания предсердий, так же как и при их постоянной форме, для урежения ЧСС можно использовать комбинации вышеперечисленных препаратов.

Первоочередной задачей при приступе тахисистолической формы ФП/ТП является урежение ЧСС, а затем, если пароксизм самостоятельно не прекратится, его купирование. Контроль за частотой сокращения желудочков (урежение до 70-90 в минуту) осуществляется внутривенным введением или пероральным приемом верапамила, дилтиазема, бета-адреноблокаторов, в/в введением сердечных гликозидов (предпочтение отдается дигоксину), амиодарона. У больных со сниженной сократительной функцией ЛЖ (застойная сердечная недостаточность или ФВ менее 40%) урежение ЧСС проводят только сердечными гликозидами или амиодароном. Перед купированием тахисистолических форм фибрилляции и трепетания предсердий (особенно трепетания предсердий) антиаритмиками 1А класса (дизопирамидом, новокаинамидом, хинидином) обязательна блокада проведения в АВ узле, так как упомянутые выше антиаритмические препараты обладают антихолинергическим действием (наиболее выраженным у дизопирамида) и могут существенно увеличить частоту сокращения желудочков.

Учитывая риск тромбоэмболии при затянувшемся пароксизме ФП, вопрос о его купировании должен быть решен в течение 48 часов, так как, если продолжительность приступа ФП превышает двое суток, необходимо назначение непрямых антикоагулянтов (поддержание МНО на уровне 2,0-3,0) в течение 3-4 недель до и после электрической или медикаментозной кардиоверсии. В настоящее время наиболее широко применяются непрямые антикоагулянты, являющиеся производными кумарина: варфарин и синкумар. Если продолжительность ФП неизвестна, использование непрямых антикоагулянтов до и после кардиоверсии также необходимо. Подобная профилактика тромбоэмболических осложнений должна проводиться и при трепетании предсердий.

Для фармакологической кардиоверсии используют следующие антиаритмики:

  • амиодарон 5-7 мг/кг — в/в инфузия за 30-60 мин (15 мг/мин);
  • ибутилид 1 мг — в/в введение за 10 мин (при необходимости повторное введение 1 мг);
  • новокаинамид 1-1,5 г (до 15-17 мг/кг) — в/в инфузия со скоростью 30-50 мг/мин;
  • пропафенон 1,5-2 мг/кг — в/в введение за 10-20 мин;
  • флекаинид 1,5-3 мг/кг — в/в введение за 10-20 мин.

В международных рекомендациях по кардиопульмональной реанимации и неотложной кардиологической помощи [12] и рекомендациях АСС/АНА/ЕSС по лечению больных с фибрилляцией предсердий [7] отмечено, что купирование пароксизма у больных с сердечной недостаточностью или ФВ менее 40% целесообразно проводить в основном амиодароном. Применение других антиаритмиков должно быть ограничено из-за довольно высокого риска развития аритмогенных эффектов и отрицательного влияния этих препаратов на гемодинамику.

Применение верапамила и сердечных гликозидов противопоказано больным с ФП/ТП и синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта. При наличии последнего ФП/ТП купируют препаратами, ухудшающими проведение по пучку Кента: амиодароном, новокаинамидом, пропафеноном, флекаинидом и др.

Возможно пероральное купирование фибрилляции и трепетания предсердий хинидином, новокаинамидом, пропафеноном, флекаинидом, дофетилидом и др.

Трепетание предсердий (тип 1) может быть купировано или переведено в ФП частой транспищеводной или эндокардиальной ЭКС предсердий. Назначается стимуляция продолжительностью 10-30 сек с частотой импульсов, превышающей на 15-20% частоту предсердных сокращений, т. е. 300-350 (400) импульсов в одну минуту.

Когда ФП/ТП сопровождается тяжелой сердечной недостаточностью (сердечная астма, отек легких), гипотензией (систолическое давление менее 90 мм рт. ст.), нарастанием болевого синдрома и/или усугублением ишемии миокарда, показано немедленное проведение электроимпульсной терапии (ЭИТ).

При фибрилляции предсердий ЭИТ начинают с разряда мощностью 200 Дж, для бифазного тока энергия первого разряда меньше. Если он оказывается неэффективным, последовательно наносят разряды более высокой мощности (300-360 Дж). Трепетание предсердий часто купируется разрядом низкой энергии (50-100 Дж).

1. Kastor J. A. Arrhithmias. Philadelphia: W. B. Saunders company 1994. P.25-124.
2. Bialy D., Lehmann M. N., Schumacher D. N. et al. Hospitalization for arrhithmias in the United States: importance of atrial fibrillation (abstr) // J. Am. Coll. Cardiol. 1992; 19: 41A.
3. Wolf P. A., Dawber T. R., Thomas H. E., Kannel W. B. Epidemiologic assessment of chronic atrial fibrillation and risk of stroke: the Framingham study// Neurology. 1978; 28: 973-77.
4. The Stroke Prevention in Atrial Fibrillation Study Group Investigators. Stroke prevention in atrial fibrillation study: final results//Circulation. 1991; 84: 527-539.
5. Petersen P., Boysen G., Godtfredsen J. et al. Placebo-controlled, randomised trial of warfarin and aspirin for prevention of thromboembolic complications in chronic atrial fibrillation. The Copenhagen AFASAK study // Lancet. 1989; 1: 175-179.
6. Biblo L. A., Ynan Z., Quan K. J. et al. Risk of stroke in patients with atrial flutter // Am. J. Cardiol. 2000; 87: 346-349.
7. ACC/AHA/ESC guidelines for management of patients with atrial fibrillation//Circulation. 2001; 104: 2118-2150.
8. Vorperian V. R., Havighurst T. C., Miller S., Janyary C. T. Adverse effect of low dose amiodarone: a meta-analysis// JACC. 1997; 30: 791-798.
9. Бунин Ю. А., Федякина Л. Ф., Байрошевский П. А., Казанков Ю. Н. Комбинированная профилактическая антиаритмическая терапия этацизином и пропранололом пароксизмальной фибрилляции и трепетания предсердий. Материалы VII Российского национального конгресса «Человек и лекарство». Москва, 2000. С. 124.
10. Семыкин В. Н., Бунин Ю. А., Федякина Л. Ф. Сравнительная эффективность комбинированной антиаритмической терапии пропафеноном, верапамилом и дилтиаземом пароксизмальной фибрилляции и трепетания предсердий. Материалы VII Российского национального конгресса «Человек и лекарство». Москва, 2000. С. 123-124.
11. Sager P. T. New advances in class III antiarrhytmic drug therapy. Curr. Opin. Cardiol. 2000; 15: 41-53.
12. Guidelines 2000 for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care// Circulation. 2000; 102 (suppl I): I-158-165.
13. Design of a clinical trial for the assessment of cardiversion using transesophageal echocardiography (the ACUTE multicenter study) // Am. J. Cardiol. 1998; 81: 877-883.
14. Бунин Ю. А., Фирстова М. И., Енукашвили Р. Р. Поддерживающая антиаритмическая терапия после восстановления синусового ритма у больных постоянной формой мерцательной аритмии. Материалы 5-го Всероссийского съезда кардиологов. Челябинск, 1996. С. 28.
15. Bunin Y., Fediakina L. Low doses of amiodarone in preventing of paroxismal atrial fibrillation and flutter. International academy of cardiology. 2nd international congress on heart disease. Abstract book of the congress, Washington, USA, 2001.
16. Gold R. L., Haffajec C. I. Charoz G. et al. Amiodarone for refractory atrial fibrillation // Am. J. Cardiol. 1986; 57: 124-127.
17. Miller J. M., Zipes D. P. Management of the patient with cardiac arrhithmias. In Braunwald E., Zipes D., Libby P. (eds). Heart disease. A textbook of cardiovascular medicine. Philadelphia: W. B. Saunders company. 2001. P. 731-736.

Читайте также:  Фибрилляция и трепетание предсердий неуточненное


После купирования пароксизма перед врачом возникает вопрос: какую назначить профилактику фибрилляции предсердий с целью сохранения синусового ритма (т.е. целесообразность начала профилактической антиаритмической терапии).

Выбор такой терапии для профилактики фибрилляции предсердий — трудное клиническое решение. Следует учитывать следующее.

  1. Смысл профилактического назначения антиаритмических препаратов, в первую очередь, заключается в попытках уменьшить тяжесть симптоматики пароксизмов ФП за счет снижения частоты их возникновения. Если пароксизм протекает бессимптомно (или малосимптомно), пароксизмы носят редкий характер (1-2 раза в несколько месяцев или лет), профилактическое назначение ААП не оправдано.
  2. Наличие у пациента синдрома слабости синусового узла с бра-дикардией =3 с, увеличения интервала P-Q >=0,24 с, АВ-блокад II-III степени — противопоказание для профилактического назначения ААП. Если эти симптомы развились на фоне начатой профилактической ААТ, ее необходимо отменить, а вопрос о целесообразности имплантации кардиостимулятора следует обсудить с интервенционным аритмологом. Фармакологическую профилактику рецидивов ФП пациентов с изначальной дисфункцией синусового узла или АВ-узла нельзя проводить без имплантации искусственного водителя ритма.
  3. Эффективность всех антиаритмиков, рекомендованных для профилактики фибрилляции предсердий, весьма умеренная. Важно помнить, что профилактическая терапия ААП приводит к урежению пароксизмов, но не исключает их рецидивов.

Начинать профилактики фибрилляции предсердий следует только с одного препарата. Комбинация препаратов, по крайней мере на первых этапах, недопустима. При неэффективности одного препарата всегда оправдана тактика на его замену на другой (другой класс ААП) препарат, но не на комбинацию препаратов. Для всех ААП актуальны проаритмогенная активность и развитие внекардиальных осложнений. Эти проявления ААП встречаются часто и существенно снижают как качество жизни пациентов, так и комплаентность к лечению. Анализ продолжительности интервала Q-T до начала терапии обязателен. Исходное удлинение интервала Q-T >=50% — противопоказание для выбора препаратов I класса. Таким образом, уверенность врача в безопасности планируемой профилактической терапии — доминирующий фактор в принятии окончательного решения о начале профилактической ААТ. Для принятия решения о целесообразности профилактического приема ААП врач должен знать о наличии (отсутствии) у пациента органических заболеваний сердца — ИБС, ХСН, врожденных и приобретенных пороков сердца, гипертрофии миокарда. Наличие органических поражений миокарда резко ограничивает выбор препарата для профилактики фибрилляции предсердий, исключая из рассмотрения ААП I класса и ограничивая выбор только ААП III класса (амиодарон, соталол). Необходим также анализ функционального состояния почек. Развитие ХБП может привести к нарушению уровней электролитов — К + , Mg 2+ , что влияет на функциональное состояние проводящей системы. Кроме этого, низкая СКФ требует коррекции дозы вводимого ААП.

Ряд препаратов, рекомендованных Европейскими рекомендациями и упоминаемых в отечественных изданиях, не зарегистрированы в РФ:

  • — 1А класс — аймалин;
  • — IC класс — флекаинид, энкаинид;
  • — III класс — дофетилид.
  • — Катетерную абляцию можно рассматривать как альтернативу профилактической ААТ у пациентов с частыми пароксизмами, но с минимально увеличенными размерами ЛП.

У пациентов с синдромом WPW, пароксизмальной ФП (часто проявляется синкопальными состояниями на фоне высокой ЧСЖ), с коротким интервалом R-R ( + -каналов + р-адреноблокаторы (соталол).

Все исследуемые препараты для профилактики фибрилляции предсердий оказались достоверно эффективнее, чем плацебо (или отсутствие лечения) в снижении частоты рецидивов пароксизмов ФП. Эффект лечения препаратами оценивают как в 2 раза более эффективное воздействие, чем влияние плацебо.

Количество пациентов, которых необходимо лечить в течение 1 года для избежания 1 рецидива пароксизма ФП, составляет 9 человек.

Из-за побочных эффектов прием препаратов прекращал каждый 9-27-й пациент (разброс величин в различных исследованиях).

Смертность в исследованиях, включенных в метаанализ, составляет 0-4,4%. Это объясняют включением в исследования пациентов, не имевших выраженных органических заболеваний сердца, что необходимо рассматривать как существенное ограничение в интерпретации результатов метаанализа. Сравнительный анализ смертности при использовании различных препаратов показал, что наибольшие значения смертность достигла при применении дизопирамида и гуинидина.

Самым эффективным из сравниваемых препаратов по поддержанию синусового ритма в течение 1 года оказался амиодарон, превзойдя по этому показателю соталол и все ААП I класса.

Чаще всего удлинение интервала Q-T происходило на препарате гуинидин (исторически именно этот препарат был синтезирован как первый блокатор натриевых каналов).

Место β-адреноблокаторов в профилактике пароксизмов фибрилляции предсердий

β-Адреноблокаторы — препараты выбора в профилактики фибрилляции предсердий у больных с тиреотоксикозом и ФП, индуцированной физической нагрузкой и психологическим стрессом. В других клинических ситуациях об эффективности β-адреноблокаторов судят по рандомизированному исследованию, в рамках которого у 394 пациентов изучали эффективность метопролола по предотвращению рецидива пароксизма ФП в сравнении с плацебо. В группе метопролола в 47,7% был отмечен рецидив, а в группе контроля — в 59,9% случаев. Различие достоверно.

β-Адреноблокаторы рассматривают как препараты выбора:

Контроль частоты опосредованно повышает эффективность контроля ритма.

Профилактика фибрилляции/трепетания предсердий; выбор лекарственных препаратов и катетерная аблация.

Эта статья в формате видеолекции здесь.

Наиболее частой проблемой является не столько восстановление синусового ритма, сколько его удержание, поэтому важно рассмотреть вопрос профилактики фибрилляции/трепетания предсердий (ФП/ТП). Что для этого необходимо сделать?

Читайте также:  Беременность при фибрилляции предсердий

В первую очередь нужно проанализировать ситуацию, которая привела к возникновению конкретного эпизода нарушения сердечного ритма и установить, что спровоцировало его появление. Если данные факторы устранимы, необходимо их убрать и не допустить повторного появления в дальнейшем. В любом случае пациента стоит предупредить, что противорецидивное лечение антиаритмическими препаратами (ААП) обычно проводят длительно. Безусловно, даже прием ААП не спасает больного от появления рецидивов на 100%, но ААП как минимум в 2 раза повышают устойчивость синусового ритма и сохраняют более длительное время ремиссии. Используют ААП IС класса (пропафенон, флекаинид, этацизин, этмозин, аллапинин,) и III класса (амиодарон, соталол, дронедарон). Наиболее высокая эффективность удержания синусового ритма у амиодарона (65-70%), у остальных ≈ 50%. Бета-адреноблокаторы (БАБ) для профилактики рецидивов ФП эффективны только при тиреотоксикозе и ФП, возникающей при физической нагрузке.

Выбор препарата зависит также от наличия органического поражения сердца (особенно ишемической болезни сердца):
— без структурной патологии терапию можно начинать с БАБ (особенно при адренергической форме); если этого недостаточно, можно сочетать БАБ с ААП IC класса или соталолом; если БАБ в сочетании с ААП IC класса недостаточно эффективны, альтернативой является применение амиодарона (но всегда следует помнить о его побочных эффектах – вероятность их проявления усиливается по мере увеличения срока применения препарата).
— при гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ менее 1,4 см) препаратами выбора могут быть флекаинид, пропафенон, альтернативный вариант — амиодарон (соталол дает проаритмогенность).
— если у больного ФП развивается на фоне ИБС, препаратом 1-й линии является соталол; в качестве альтернативы рассматривается амиодарон. Препараты IC класса применять не рекомендуется (флекаинид, пропафенон).
— при хронической сердечной недостаточности (ХСН) у пациента выбор противорецидивных препаратов ограничен только амиодароном!

Отдельно рассмотрим особенности препарата дронедарон (на него возлагались большие надежды, но в ходе клинических исследований он не подтвердил свою безопасность):
— назначать и контролировать прием дронедарона обязательно должен специалист!
— дронедарон может быть назначен только при пароксизмальной или персистирующей форме ФП/ТП только для поддержания синусового ритма (не применять для неотложной терапии ФП, в частности для восстановления синусового ритма)!
— не применять при постоянной форме ФП/ТП, ХСН любой степени тяжести, а также при низкой фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) менее 40%!
— не назначать с дабигатраном, применять осторожно у пациентов, принимающих дигоксин!
— не назначать при нарушении функций печени и легких на фоне предшествующей терапии амиодароном; при отсутствии нарушений назначать дронедарон можно только после полного выведения амиодарона и в первые 6 месяцев приема дронедарона следить за функциональным состоянием печени и легких!
— допускается прием дронедарона при стабильной ИБС, но без сердечной недостаточности!

Профилактический эффект уже считается хорошим, если при использовании средней дозировки ААП эпизоды ФП становятся реже, легче и короче. Можно попытаться увеличить дозу ААП с расчетом на более надежный эффект, но такой эффект не всегда достигается, а вероятность возникновения нежелательных реакций (в том числе проаритмогенных эффектов) на более высокой дозировке ААП увеличивается.

Если один ААП неэффективен, следует перейти на другой препарат, но всегда нужно помнить, что выбор ААП прежде всего определяется безопасностью, а не эффективностью!

При небольших органических изменениях сердца возможно применение клоназепама (атипичный агонист бензодиазепиновых рецепторов): данный препарат приводит к исчезновению пароксизмов у трети пациентов, к их урежению и укорочению у 60% пациентов (профессор А.В.Недоступ), что в ряде случаев тоже читается достаточно хорошим эффектом.

ААП как противорецидивные средства работают более успешно, если у больного не развивается тахикардия. Поэтому на фоне противорецидивной антиаритмической терапии применяют средства, урежающие ЧСС (для контроля ЧЖС при рецидивах ФП).

Какова длительность противорецидивного лечения?
— Для лиц без органических изменений в миокарде: после 1-го пароксизма примерно через 3-4 недели пациент начинает получать противорецидивную терапию с возможным снижением дозы до полной отмены препарата (но необходимо предупредить больного, что он должен всегда иметь препарат при себе для купирования внезапного эпизода ФП)!
— При редких пароксизмах (менее 1 клинически развернутого эпизода за 3 месяца) противорецидивная терапия назначается до 1-1,5 лет (при устойчивом СР).
— При частых пароксизмах (более 1 клинически развернутого эпизода за 3 месяца) обязательно должна быть назначена длительная противорецидивная терапия.
— При клинически выраженных рецидивах и неэффективной профилактической терапии обсуждается вопрос о хирургическом лечении.
— Возможен кратковременный прием ААП (4 недели после кардиоверсии): при высоком риске побочных эффектов ААП или при нечастых рецидивах ФП. Кратковременная терапия может уменьшить частоту эпизодов персистирующей ФП (антиаритмический эффект такой терапии составляет примерно 80% от эффекта длительной терапии через 6 месяцев после кардиоверсии). Следует помнить, что амиодарон не подходит для краткосрочной антиаритмической терапии!

Для более стабильного удержания синусового ритма возможно применение и не ААП.

Ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина и бета-блокаторы должны быть рассмотрены для профилактики ФП:
— при сердечной недостаточности и сниженной фракции выброса,
— при артериальной гипертонии, особенно при гипертрофии левого желудочка,
— при рецидивирующей ФП после кардиоверсии и приема ААП,
— не рекомендуются для вторичной профилактики ФП у пациентов с небольшими проявлениями или без основного заболевания сердца.

Что касается статинов и полиненасыщенных жирных кислот: указанные препараты не показали убедительного влияния на возникновение послеоперационной ФП. Также существуют данные о возможном положительном влиянии эплеренона на первичную профилактику ФП.

Катетерная аблация – перспективный и успешный метод лечения и профилактики рецидивов ФП: стабилизировать синусовый ритм удается чаще, чем на фоне ААТ, но не исключены отдаленные рецидивы. Показанием является наличие клиники ФП, несмотря на оптимальную медикаментозную терапию, которая включает средства контроля ЧСС и ритма сердца.

При пароксизмальной ФП катетерная аблация имеет явное преимущество перед ААТ.

При симптомной пароксизмальной и персистирующей ФП с серьезной органической патологией сердца перед РЧА следует проводить ААТ.

При персистирующей или длительно персистирующей ФП без серьезной органической патологии сердца преимущество РЧА пока не доказано; ее назначение целесообразно только при неэффективности ААП.

Одним из способов профилактики ФП является также минимизация риска возникновения тромбоэмболических осложнений (касается больных с постоянной формой ФП) — окклюзия или изоляция ушка левого предсердия (ЕОК,2016). Она может быть выполнена:
— при вмешательстве на открытом сердце;
— при торакоскопии;
— при противопоказаниях к длительной антикоагулянтной терапии (например, когда в анамнезе присутствует жизнеугрожающее кровотечение с неустранимой причиной).

После хирургического вмешательства при высоком риске мозгового инсульта (тромбоэмболического характера) следует продолжать прием оральных антикоагулянтов!
Подробно данную тему мы рассматриваем также на курсах повышения квалификации по кардиологии, терапии и функциональной диагностике.

Related Post
Adblock
detector