Профилактика тромбоэмболических осложнений при фибрилляции предсердий


Все пациенты с пароксизмальной и постоянной формой фибрилляции предсердий (ФП) требуют проведения длительной антикоагулянтной терапии, за исключением тех случаев, когда риск от ее проведения превышает пользу от нее.

Ишемический инсульт у пациентов с ФП чаще бывает фатальным, рецидивирующим и приводит к большей инвалидизации. Только эффективная и безопасная антитромботическая терапия может снизить риск смерти, ассоциированной с ФП.

Повышенный риск тромботических осложнений у больных с фибрилляцией предсердий имеет различные патофизиологические механизмы.

В большинстве случаев причиной тромбоэмболических осложнений у больных с фибрилляцией предсердий является образование тромбов в левом предсердии и в его ушке. Это обусловлено анатомическими особенностями строения: неровная внутренняя поверхность за счет большого развития гребенчатых мышц и мышечных трабекул, а также конусовидная форма ушка левого предсердия. ФП приводит к расширению полости левого предсердия, нарушению систолической функции, пассивному опорожнению ушка левого предсердия и замедлению кровотока в нем.

По данным статистики крупного многопрофильного московского стационара смертность от ишемического инсульта по-прежнему остается высокой и составляет 18% и 13% соответственно, в 2010 и в 2011 гг. При этом около 42% из пациентов, умерших от инсульта, как первичного, так и повторного, имели ФП.

В меньшей степени ФП ассоциирована с фатальными внутримозговыми кровоизлияниями (28%). В 15% случаев пациенты с ФП, умершие от инсульта, в качестве смертельного осложнения имели тромбоэмболию легочной артерии, что доказывает системный характер тромбозов при этом виде нарушения ритма.

Исходы инсульта в другом стационаре, использующем ТЛТ: полное восстановление зарегистрировано у 27% и 42% пациентов, соответственно, с ТЛТ и без нее. В остальных случаях исходом явились умеренные и тяжелые функциональные расстройства, а также летальный исход.

Однако, следует заметить, что 80% пациентов с ишемическим инсультом обращаются в стационар более чем через 3 часа от начала заболевания, что исключает проведение ТЛТ. Более того, большинство пациентов с инсультом имеют коморбидную патологию, при которой исходы эффективность ТЛТ невысока.

Все это диктует необходимость совершенствования способов профилактики инсульта у больных с ФП.

Таким образом, в большинстве случаев предпочтительным является контроль над ЧСС. Но, так или иначе обе стратегии ведения пациентов требуют проведения эффективной и безопасной антикоагулянтной терапии.

Вместе с тем, согласно социологическому опросу, проведенному среди кардиологов и терапевтов поликлиник только 40% из них знакомы с упомянутыми рекомендациями, в том числе 57% из них считают главным восстановление ритма и 12% — контроль ЧСС. Только 31 % опрошенных указали наиболее важным в тактике ведения пациентов с ФП проведение антикоагулянтной терапии.

Шкалы по подсчету риска при ФП

Выявление факторов риска развития инсульта у больных с фибрилляцией предсердий привело к разработке различных шкал по подсчету риска и подбору необходимой антикоагулянтной терапии.

Наиболее комплексной и удобной в применении является модифицированная шкала CHA2DS2-VASC. Подсчитав полученные баллы по наличию факторов риска, можно легко определиться с рекомендованной в данном случае терапией.

Для решения вопроса о назначении пероральной антикоагулянтной терапии необходимо не только иметь показания согласно факторам риска, но и определить вероятный риск кровотечения. Для этой цели была разработана и принята шкала HAS-BLED.

Антикоагулянтная терапия при фибрилляции предсердий

115 лет на фармацевтическом рынке существует ацетилсалициловая кислота, вошедшая в список важнейших лекарственных препаратов ВОЗ. Значительно позже был открыт другой антитромбоцитарный препарат — клопидогрел, и его создание отнесено к выдающимся достижениям в клинической ангиологии за последние десятилетия.

Впервые об этом препарате заговорили после публикации результатов исследования CAPRIE в 1996 году, которое показало преимущества клопидогреля перед аспирином по снижению сердечно-сосудистых событий у пациентов с недавно перенесенным инсультом, инфарктом миокарда или заболеваниями периферических артерий.

Показания к применению клопидогреля продолжали расширяться на протяжении последующих лет, включая острый коронарный синдром, а также в комбинации с аспирином у пациентов после коронарного стентирования.

Более 60 лет назад впервые был зарегистрирован для применения у людей первый антагонист витамина К — варфарин.

Варфарин, аспирин и клопидогрел являются наиболее часто используемыми препаратами в качестве антитромботической терапии. Применение варфарина в качестве антитромботического препарата у больных с ФП уменьшает риск ишемического инсульта на 60%.

Однако, широкое применение антагонистов витамина К также выявило некоторые ограничения его использования. Так, применение варфарина в комбинации с аспирином увеличивает риск кровотечений и требует постоянного контроля уровня международного нормализованного отношения (MHO).

Кроме того, варфарин обладает огромным спектром лекарственных и пищевых взаимодействий. Гепарин, нестероидные противовоспалительные препараты, большинство антиаритмиков (в том числе амиодарон, хинидин, пропафенон, морацизин), антимикробные и противогрибковые средства (хлорамфеникол, метронидазол, цефметазол, цефоперазон, цефазолин, эритромицин, азитромицин, рокситромицин, кларитромицин, ко-тримоксазол, миконазол, кетоконазол, итраконазол, флуконазол, ципрофлоксацин, норфлоксацин, офлоксацин, бензилпенициллин, доксициклин, изониазид, неомицин, тетрациклина и другие), глибенкламид, метотрексат, тамоксифен многие другие препараты повышают антикоагулянтные свойства варфарина, что может увеличивать риск кровотечения при их совместном приеме. При этом большинство психотропных препаратов и некоторые другие могут уменьшать активность варфарина.

Также немаловажным является пищевое взаимодействие. Конечно, имеется в виду ограничение применения пищевых продуктов богатых витамином К (зеленый горошек, огурцы, фасоль, спаржа, соя, зеленый лук, авокадо, папайя, помидоры, печень и другие), которые могут уменьшать активность варфарина и увеличивать колебания МНО.

Примерно у 2% пациентов ежегодно развиваются массивные кровотечения, ассоциированные с приемом варфарина. Кроме того, медленное начало действия и достаточно большой период полураспада варфарина могут требовать проведения дополнительной антикоагуляции гепарином перед проведением различных вмешательств, что в свою очередь увеличивает риск кровотечения во время экстренных хирургических пособий.

Эти и другие фармакологические аспекты привели к тому, что на практике лишь 15% пациентов, получающих профилактически варфарин, достигают необходимого уровня МНО, 6% пациентов имеют МНО выше рекомендуемой нормы, что предполагает увеличенный риск кровотечения у данной группы пациентов.

Все трудности назначения, приема и контроля варфарина значительно ограничивают его использование у пожилых пациентов. Возможно, именно в связи со всеми трудностями в применении антагонистов витамина К и необходимости лабораторного контроля, 65% пациентов, имеющих показания к приему пероральных антикоагулянтов, не получают варфарин, а 1 из 4 пациентов прекращает прием варфарина в течение 1 года после начала терапии.

По данным уже цитируемого социологического опроса врачей поликлиник, наиболее часто назначаемым антитромботическим препаратом пациентам с ФП является ацетилсалициловая кислота (85%) и только в 15% случаев назначается варфарин.

Читайте также:  Внезапная сердечная смерть фибрилляция желудочков

Кроме того, по данным изучения амбулаторных карт одной из поликлиник города Москвы, среди 323 пациентов с ФП, которым по шкале CHA2DS-VASC были показаны пероральные антикоагулянты, варфарин назначен был только в 7% случаев, 57% пациентов получали аспирин, а 36% антитромботическую терапию вообще не получали.

В связи с вышеизложенным совершенно ожидаемым было появление новой группы препаратов, лишенной недостатков антагонистов витамина К, но обеспечивающих такую же эффективность и безопасность. Целью синтезирования нового антикоагулянта было прямое ингибирование одного из ключевых звеньев каскада коагуляции, которыми являются фактор Ха и тромбин или фактор IIIа.

Примером препарата с сопоставимой эффективностью и безопасностью, однако, лишенного всех недостатков варфарина, является дабигатрана этексилат, известный на фармацевтическом рынке как Прадакса® (Boehringer Ingelheim).

Дабигатрана этексилат обладает рядом преимуществ перед варфарином, а именно:

  • Является пролекарством.
  • Является активным, конкурентным, обратимым прямым ингибитором тромбина и оказывает действие в плазме.
  • Предельная концентрация препарата в плазме достигается через 0,5-2 часа (6-9 часов при оперативном вмешательстве).
  • Отсутствует пищевое и лекарственное взаимодействие.
  • Нет необходимости лабораторного мониторинга.
  • Комплаентность.
  • Доза 110 мг рекомендована для приема пожилыми пациентами (старше 80 лет), при высоком риске кровотечения.
  • Относится к классу доказательности IIа согласно Национальным рекомендациям.

Согласно проведенному исследованию RELY, дабигатрана этексилат в дозе 110 мг 2 раза в день продемонстрировал сопоставимую с варфарином эффективность и был более безопасен в отношении развития кровотечений.

Дабигатрана этексилат в дозе 150 мг 2 раза в день был статистически значимо более эффективен по сравнению с варфарином в отношении профилактики тромботических исходов фибрилляции предсердий при сопоставимой частоте развития геморрагических осложнений.

Кроме того, по данным исследования RELY, применение дабигатрана этексилата приводит к развитию меньшего числа угрожающих жизни кровотечений и внутричерепных кровоизлияний по сравнению с варфарином.

Таким образом, решение вопроса о назначении антитромботической терапии при фибрилляции предсердий является комплексной задачей, которая в первую очередь касается амбулаторного звена медицинской помощи и требует учета, как факторов риска тромботических осложнений, так и развития кровотечения.

Фибрилляция предсердий (ФП) – наиболее распространённое нарушение ритма сердца. Её частота в общей популяции составляет 1 – 2 % [1]. Тромбоэмболические осложнения нередко являются первым симптомом ФП. Относительный риск развития сосудистых нарушений при ФП в среднем составляет 1,5 % в возрасте 50 – 59 лет и увеличивается до 30 % в возрасте 80 – 89 лет [2]. В связи с этим крайне актуальной является проблема отсутствия адекватной антикоагулянтной терапии при фибрилляции предсердий в реальной клинической практике.

Цель исследования: анализ частоты назначения и эффективности антикоагулянтной терапии у больных с фибрилляцией предсердий клапанной и неклапанной этиологии.

Материал и методы исследования.

Обследованная группа состояла из лиц в возрасте от 27 до 90 лет, средний возраст пациентов составил 65 лет. Большинство пациентов страдали пароксизмальной (52 %) и постоянной (42 %) формами ФП, доля больных с впервые выявленной ФП составила только 6 %. Нами были сформированы 2 группы пациентов в зависимости от этиологии фибрилляции предсердий: 1 группу составили больные с ФП неклапанной этиологии (82 %), 2 группу – больные с клапанной ФП (18 %).

Результаты и обсуждение.

Доля пациентов с фибрилляцией предсердий неклапанной этиологии среди всех больных, госпитализированных в кардиологическое отделение в течение 3 месяцев 2013 года, составила 34 %. Доля пациентов с фибрилляцией предсердий клапанной этиологии среди всех больных, госпитализированных в ревматологическое отделение за тот же период, составила 4,6 %.

Большинство больных обеих групп были госпитализированы в стационар в связи с необходимостью неотложного лечения аритмии – 67 % и 90 % соответственно. Кроме того, показаниями к госпитализации послужили ОКС и декомпенсация сердечной деятельности.

Внутри каждой группы проведена оценка риска развития тромбоэмболических осложнений ФП у каждого пациента с целью выявления показаний к антикоагулянтной терапии.

В нашем исследовании большинство пациентов 1-ой группы (93 %) имели высокий риск развития тромбоэмболических осложнений (2 балла по шкале CHA2DS2 – VASc), еще у 6 % был обнаружен умеренный риск (1 балл по шкале CHA2DS2 – VASc). Таким образом, антикоагулянтная терапия была показана подавляющему большинству пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий.

У всех больных 2-ой группы ФП стала следствием хронической ревматической болезни сердца (ХРБС),при этом 33 % (13 человек) имели митральный порок сердца (5 % (2 человека) изолированный митральный стеноз, 2 % (1 человек) митральную недостаточность, 26 % (10 человек) сочетанный митральный порок), 2 % (1 человек) аортальный порок (изолированный аортальный стеноз), 65 % (25 человек) комбинированный митрально- аортальный порок.

В обследованной группе оказалось 11 человек (28 %) с протезированными клапанами сердца: 9 человек (23%) с протезами в митральной позиции, 1 человек (2 %) – в аортальной и 1 (2 %) – с двумя клапанными протезами в левом сердце. Следовательно, все пациенты 2-ой группы отнесены к категории высокого риска развития тромбоэмболических осложнений и нуждались в антикоагулянтной терапии.

На практике частота назначения антикоагулянтов оказалась значительно ниже. В группе пациентов с ФП неклапанной этиологии только 1 % пациентов получал антикоагулянтную терапию амбулаторно. В стационаре варварин был назначен 8 % пациентов и 6 % рекомендован при выписке. Все больные, получавшие антикоагулянтную терапию, относились к категории высокого риска тромбоэмболических осложнений ФП, причем большинство из них уже имели тромбоэмболические эпизоды в анамнезе или эти эпизоды носили характер реальной угрозы. Так, варфарин назначался следующим больным: с внутрисердечным тромбозом – в 21% случаев, перенесшим ОНМК/ТИА – в 14 % случаев, с артериальными тромбозами другой локализации (тромбоэмболия подколенной артерии в анамнезе) – в 7 % случаев, перенесшим тромбофлебит глубоких вен нижних конечностей – в 14 % случаев.

Кроме того, обращает на себя внимание относительно молодой возраст больных (в среднем 58 лет), которым варфарин был назначался в стационаре.

Титрование доз варфарина проводилось, однако целевой уровень МНО (2 – 3) достигнут лишь у 43 %пациентов.

В группе пациентов с клапанной ФП антикоагулянты назначались гораздо чаще, хотя и не всем нуждающимся. Так, только в 20 % случаев необходимая антикоагулянтная терапия была назначена амбулаторно и в 36 % случаев – на стационарном этапе и затем рекомендована при выписке. Антикоагулянтная терапия проводилась варфарином и фенилином.

Все больные, получавшие антикоагулянтную терапию, относились к категории высокого риска тромбоэмболических осложнений ФП. Только 7 из 11 пациентов с имплантированными искусственными клапанами сердца получали антикоагулянты амбулаторно. Кроме того, амбулаторно варфарин был назначен 1 пациенту с изолированным митральным стенозом. В стационаре антикоагулянтная терапия была назначена всем пациентам с искусственными клапанами (один из них ранее перенес тромбирование протеза) и трём пациентам с митральным стенозом. Этим же больным антикоагулянтная терапия была рекомендована при выписке. Средний возраст данных пациентов также оказался относительно молодым и составил 57 лет.

Читайте также:  Показания установки дефибриллятора в сердце

Целевой уровень МНО у пациентов с протезированными клапанами и митральным стенозом, в отличие от больных первой группы, достигнут в 100 % случаев.

Наши данные совпадают с официальными сведениями: адекватное применение варфарина отсутствует в

реальной клинической практике, несмотря на убедительные данные клинических исследований о возможности эффективного снижения частоты тромбоэмболических осложнений, в частности ишемического инсульта [5]. К причинам неадекватного применения антагонистов витамина К (варфарина) относятся в первую очередь страх возникновения серьезных кровотечений, необходимость постоянного лабораторного мониторирования, незнание врачами особенностей подбора и регулирования дозы препарата, взаимодействия с сопутствующей медикаментозной терапией и пищевыми продуктами. В клинической практике антагонисты витамина К (варфарин) ограниченно назначаются пациентам пожилого возраста с ФП, а ведь именно данный контингент населения и относится к группе высокого риска развития инсульта [5, 6].

Таким образом, наше исследование показало, что фибрилляция предсердий является одной из наиболее распространенных форм нарушений ритма и частой причиной госпитализации больных. Подавляющее большинство больных с фибрилляцией предсердий относятся к категории высокого риска развития тромбоэмболических осложнений и нуждаются в терапии антагонистами витамина К. Частота назначения антагонистов витамина К больным с фибрилляцией предсердий остается низкой: за 3 месяца 2013 года только 8 % пациентов с неклапанной этиологией и 36 % больных с клапанной этиологией фибрилляции предсердий была назначена антикоагулянтная терапия. При фибрилляции предсердий неклапанной этиологии факторами, побуждающими врача к назначению варфарина, являются наличие внутрисердечного тромбоза, ранее перенесенных тромбоэмболических осложнений (ОНМК/ТИА, тромбоэмболии другой локализации), тромбофлебита глубоких вен нижних конечностей и молодой возраст больных. Целевой уровень МНО достигнут в половине случаев. При фибрилляции предсердий клапанной этиологии основным стимулом к назначению варфарина является имплантация искусственного клапана сердца. Необходимая антикоагуляция достигается в этом случае в 100 % случаев.

1. Диагностика и лечение фибрилляции предсердий. Рекомендации РКО, ВНОА и АССХ. / Разработаны экспертами Российского кардиологического общества в сотрудничестве с Всероссийским научным обществом специалистов по клинической электрофизиологии, аритмологии и электрокардиостимуляцией и Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России. – М. – 2012. – С. 14-34.

2. Wolf, P.A. Atrial fibrillation as an independent risk factor for stroke: the Framingham Study / P.A. Wolf, R.D. Abbott, W. B. Kannel // Stroke.– 1991.– Vol. 22. – P. 983-988.2.

3. Шилов, А.М. Патофизиология и принципы лечения фибрилляции предсердий / А.М. Шилов, М. В.

Мельник, А.О. Осия, А.Ю. Свиридова, Н.В. Мельник // Русский медицинский журнал. – 2011. – №14. – С. 877.

4. Lip, G.Y. Refining clinical risk stratification for predict stroke thromboembolism in atrial fibrillation using a novel risk factor-based approach: the Euro Heart Survey on atrial fibrillation / G. Y. Lip, R. Nieuwlaat, R. Pisters, et al. // Chest. – 2010. – №137. – Р. 263-272.

5. Рычков, А.Ю. Антитромботическая терапия при неклапанной фибрилляции предсердий: проблемы и перспективы / А.Ю. Рычков, Н.Ю. Хорькова, А.А. Близняков // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. – 2010. – №6 (4). – С.522-526.

6. Гиляров, М.Ю. Тромбоэмболические осложнения у больных с фибрилляцией предсердий: факторы, влияющие на риск их развития и эффективность антитромботической терапии / М.Ю. Гиляров // Автореферат. – 2012. – С. 9.

Фибрилляция предсердий – частая и коварная аритмия. Кардиомегалия, сердечная недостаточность, тромбоэмболии, ишемический инсульт, жизнелетальные аритмии в клубке, который не распутаешь, снижение качества жизни, преждевременная смерть, и еще под грифом метеозависимости и метеопатий, потому что кризы, летальные в том числе, часто с привязкой к погодным катаклизмам.

Показания к контролю ритма

В соответствии с результатами исследования AFFIRM, продемонстрировавшими сходные при фибрилляции предсердий (ФП) результаты стратегий контроля ритма и частоты желудочковых сокращений (ЧЖС) по частоте смертности и инсульта, предпочтение отдают контролю ЧЖС.

Стратегию контроля ритма применяют в основном у молодых пациентов при наличии противопоказаний к назначению контролирующих ЧЖС препаратов, а также у пациентов с выраженной клинической симптоматикой, имеющей место, несмотря на адекватный контроль ЧЖС.

Контролирующие ритм препараты могут назначаться в комбинации с препаратами для контроля ЧЖС.

Выбор препарата для контроля ритма

В лечении ФП используют преимущественно два класса антиаритмических препаратов: Ic класс (флекаинид, пропафенон) и III класс (амиодарон, соталол, дофетилид).

При отсутствии ассоциированной кардиальной патологии препаратами первой линии являются соталол, флекаинид или пропафенон. Амиодарон является резервом для пациентов, не отвечающих на лечение этими препаратами.

Длительный прием амиодарона может иметь значительные некардиальные побочные эффекты. Тем не менее, у пациентов с кардиальной патологией (например, ишемической болезнью сердца или сердечной недостаточностью) амиодарон становится препаратом выбора в связи с его более низким проаритмогенным потенциалом.

Исследования CTAF и SAFE-T продемонстрировали преимущество амиодарона в эффективности поддержания синусового ритма по сравнению с другими препаратами.

Побочные эффекты антиаритмических препаратов

Результаты исследования CAST показали, что препараты Ic класса повышают риск смертности у пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС).

Препараты III класса обладают бета-блокирующим эффектом, поэтому их следуют с осторожностью применять у пациентов с эпизодами брадикардии.

Возможные побочные эффекты и противопоказания для любого антиаритмического препарата должны быть тщательно оценены перед назначением.

Безопасность при назначении антиаритмической терапии

Начало антиаритмической терапии может ассоциироваться с развитием жизнеопасных побочных эффектов, поэтому первые 24 часа рекомендуется наблюдение пациента в стационаре. При этом ACC рекомендует амбулаторный прием пропафенона или флекаинида пациентам с изолированной пароксизмальной ФП, имеющим на момент назначения препарата синусовый ритм.

ACC также рекомендует амбулаторный прием соталола пациентам с синусовым ритмом без (или с минимальной) кардиальной патологии, с пароксизмальной формой ФП, исходным некорригированным интервалом QT менее 460 мс, нормальным электролитным составом крови и не имеющим факторов риска проаритмогенного действия препарата.

Профилактика системной тромбоэмболии при ФП

Оценка риска тромбоэмболий у пациентов с ФП

Читайте также:  Фибрилляция предсердий терапия лекция

ФП ассоциируется с повышенным риском тромбоэмболий и может стать причиной транзиторной ишемической атаки (ТИА), инсульта или периферической эмболии. Исследования показали, что частота инсультов у пациентов с ФП, которые не получали в стационаре антикоагулянтов, варьирует от 1 до 5%. Антикоагулянтная и антиагрегантная терапия снижают риск инсульта у пациентов с ФП.

В основе выбора препарата лежит стратификация риска пациента. С этой целью преимущественно используют систему CHADS-2 (C соответствует застойной СН, H – гипертензии, A – возрасту пациента 75 и более лет, D – сахарному диабету и S – перенесенному инсульту/ТИА или системной эмболии). Наличие в анамнезе инсульта/ТИА или периферической эмболии соответствует 2 баллам, любого другого фактора – 1 баллу.

Пациенты с пароксизмальной и персистирующей ФП имеют сходный риск тромбоэмболий. Одинаковый риск также у пациентов, принимающих препараты для контроля ритма и ЧЖС.

Показания к антикоагулянтной терапии

Пациентам, имеющим 0 баллов по системе CHADS-2, достаточно принимать аспирин (при непереносимости – клопидогрель). Пациенты с 3 и более баллами должны получать варфарин (при отсутствии противопоказаний). Тактика лечения пациентов с количеством баллов 1 или 2 зависит от наличия других факторов риска и предпочтения пациента. По результатам большинства исследований, наличие в анамнезе инсульта или ТИА является наиболее сильным независимым фактором риска эмболий. Длительность и тяжесть гипертензии, женский пол и наличие ИБС также могут повышать риск тромбоэмболий при ФП.

Эффективность варфарина и мониторинг МНО

Антикоагулянтная терапия варфарином значительно эффективнее антиагрегантной (относительный риск 40%), если достигнуто должное МНО. Целевое МНО при ФП обычно составляет 2-3, за исключением пациентов со значительным риском инсульта (с искусственными клапанами, ревматической болезнью сердца или инсультом в анамнезе), у которых МНО должно поддерживаться между 2,5 и 3,5. Низкое целевое МНО (1,8-2) может быть обосновано у пожилых пациентов с высоким риском падений и травм.
Систематический обзор 14 исследований продемонстрировал, что варфарин значительно сокращает риск инсульта и увеличивает риск кровотечения. К сложностям антикоагулянтной терапии варфарином относят: комплаенс пациента, мониторинг МНО и увеличенный риск падений, особенно у пожилых пациентов.

Кому не рекомендована антикоагулянтная терапия?

Наиболее значительным побочным эффектом антикоагулянтной терапии варфарином являются кровотечения, риск которых возрастает в возрасте более 75 лет, при заболеваниях печени или почек, злокачественных новообразованиях, тромбоцитопении или приеме аспирина, гипертензии, сахарном диабете, анемии, инсульте в анамнезе, генетической предрасположенности, сверхтерапевтическом МНО и кровотечениях в анамнезе (наиболее сильный фактор риска).

Риск кровотечения оценивают по шкале HEMORR2HAGES:

  • Эпизод кровотечения (2 балла)
  • Заболевания печени или почек (1 балл)
  • Злоупотребление алкоголем (1 балл)
  • Злокачественные новообразования (1 балл)
  • Возраст более 75 лет (1 балл)
  • Снижение количества тромбоцитов или их функции, в том числе прием аспирина (1 балл)
  • Гипертензия (1 балл)
  • Анемия (1 балл)
  • Генетическая предрасположенность (1 балл)
  • Высокий риск падения (1 балл)
  • Инсульт (1 балл)

Согласно этой шкале, риск значительного кровотечения при терапии варфарином является следующим:

  • ноль баллов – 1,9%
  • один балл – 2,5%
  • два балла – 5,3%
  • три балла – 8,4%
  • четыре балла – 10,4%
  • пять или более баллов – 12,3%

Когда риск кровотечения превосходит ожидаемую пользу, антикоагулянтной терапии при ФП следует избегать.

Ограничения при проведении антикоагулянтной терапии

В связи с тератогенным эффектом варфарин противопоказан беременным, особенно в первом триместре.

При необходимости хирургического вмешательства антикоагулянтная терапия зависит от риска кровотечения и тромбоэмболий пациента. При высоком риске тромбоэмболий (по системе CHADS-2) антикоагулянтная терапия должна продолжаться с поддержанием низкого терапевтического МНО. Пациентам с высоким риском кровотечения необходимо прекратить прием варфарина за 3-5 дней до операции. Такие пациенты должны получать в межоперационном периоде гепарин для быстрого прекращения антикоагулянтной терапии, если возникнет кровотечение.
Мутация IX фактора коагуляции может привести к спонтанному кровотечению даже при МНО в терапевтическом диапазоне.

Неблагоприятные эффекты варфарина не ограничиваются кровотечением. Другие существенные побочные эффекты включают некроз кожи в первые дни приема препарата и холестериновые эмболии кожи или внутренних органов в течение первых нескольких недель терапии.

Пациенты с постоперационной ФП не нуждаются в антикоагулянтной терапии. В таких случаях обычно достаточно назначения бета-блокаторов.

Абляция в лечении ФП

Целью катетерной и хирургической абляции в лечении ФП является устранение морфологического субстрата ФП. Классическим хирургическим подходом в лечении ФП является операция “лабиринт”, в ходе которой производят несколько небольших разрезов в правом и левом предсердиях для изоляции легочных вен и прерывания циркуляции возбуждения по типу re-entry, ответственной за поддержание ФП.

Причиной пароксизмальной ФП обычно является триггерная и эктопическая активность в области легочных вен, и абляция этих участков устраняет аритмию. При постоянной ФП триггерные очаги и циркуляция возбуждения re-entry могут сосуществовать в ткани предсердий, требуя более обширного картирования и абляции для прекращения ФП. Этим объясняется более низкая успешность абляции, чем при лечении пароксизмальной ФП.

Электрокардиостимуляция, в том числе в сочетании с абляцией АВ узла, – еще один нефармакологический подход в лечении ФП.

Показания к проведению катетерной абляции

Пациенты с пароксизмальной ФП, у которых антиаритмическая фармакологическая терапия оказалась неэффективной, являются потенциальными кандидатами для РЧ-абляции. Абляция постоянной и персистирующей ФП является более сложной и менее успешной. Поэтому ее проводят при неэффективности антиаритмических препаратов у пациентов с персистирующей ФП, при сохранении у них тяжелой клинической симптоматики, несмотря на адекватный контроль ЧЖС.

Возможные осложнения процедуры абляции

Осложнения РЧ-абляции ФП включают: перфорацию сердца, выпот в полость перикарда, тампонаду сердца, стеноз легочных вен, тромбоэмболии, предсердно-пищеводный свищ и трепетание левого предсердия. Стеноз легочной вены встречается у более 6% пациентов и может проявляться одышкой, болью в грудной клетке, кашлем и кровохарканьем. При подозрении на стеноз легочных вен наиболее достоверным исследованием является МРТ. Пациенты со стенозом легочных вен нуждаются в проведении ангиопластики, которая поможет улучшить легочную циркуляцию и самочувствие пациента.

Частота успешной РЧ-абляции при лечении ФП варьирует в зависимости от формы и длительности заболевания, структурной ремоделяции сердца и обычно составляет 60-80% в течение последующих 1-2 лет наблюдения.

И.Ю. Рыбальченко, кафедра внутренней медицины Харьковского национального университета им. В.Н. Каразина

Related Post
Adblock
detector