Пропафенон для купирования фибрилляции предсердий

Каковы рекомендации по проведению антитромботической терапии? Как выбрать препарат для профилактической антиаритмической терапии? Фибрилляция предсердий (ФП) — одна из наиболее часто встречаемых в клинической практике тахиаритмий, ее распространенност

Фибрилляция и трепетание предсердий ухудшают гемодинамику, утяжеляют течение основного заболевания и приводят к увеличению смертности в 1,5-2 раза у больных с органическим поражением сердца. Неклапанная (неревматическая) ФП увеличивает риск ишемического инсульта в 2-7 раз по сравнению с контрольной группой (больные без ФП), а ревматический митральный порок и хроническая ФП — в 15-17 раз [3]. Частота ишемического инсульта при неревматической фибрилляции предсердий в среднем составляет около 5% случаев в год и увеличивается с возрастом. Церебральные эмболии рецидивируют у 30-70% больных. Риск повторного инсульта наиболее высок в течение первого года. Низкий риск инсульта у больных с идиопатической ФП моложе 60 лет (1% в год), несколько выше (2% в год) — в возрасте 60-70 лет. В этой связи у большинства больных с частыми и/или длительными пароксизмами фибрилляции предсердий, а также с ее постоянной формой должна проводиться профилактика тромбоэмболических осложнений. Метаанализ всех исследований по первичной и вторичной профилактике инсультов показал, что риск развития последних непрямые антикоагулянты уменьшают на 47-79% (в среднем на 61%), а аспирин — немногим более чем на 20%. При этом необходимо отметить, что при применении аспирина возможно статистически значимое снижение частоты случаев ишемического инсульта и других системных эмболий только при довольно высокой дозе препарата (325 мг/сут) [4]. В то же время в Copenhagen AFASAK Study [5] количество тромбоэмболических осложнений в группах больных, получавших аспирин 75 мг/сут и плацебо, существенно не отличалось.

В связи с этим больным с ФП, относящимся к группе высокого риска по тромбоэмболическим осложнениям: сердечная недостаточность, ФВ 35% и менее, артериальная гипертензия, ишемический инсульт или транзиторная ишемическая атака в анамнезе и др., — должны назначаться непрямые антикоагулянты (поддержание Международного нормализованного отношения — МНО — в среднем на уровне 2,0-3,0). Больным с неклапанной (неревматической) фибрилляцией предсердий, не относящимся к группе высокого риска, целесообразен постоянный прием аспирина (325 мг/сут). Существует мнение, что больным моложе 60 лет с идиопатической ФП, у которых риск тромбоэмболических осложнений очень низкий (практически такой же, как у людей без нарушений ритма), профилактическую терапию можно не проводить. Проведение антитромботической терапии у больных с ТП, очевидно, должно основываться на учете тех же факторов риска, что и при ФП, так как есть данные, что риск тромбоэмболических осложнений при ТП выше, чем при синусовом ритме, но несколько ниже, чем при ФП [6].

Международные эксперты предлагают следующие конкретные рекомендации по антитромботической терапии различных групп больных с фибрилляцией предсердий в зависимости от уровня риска тромбоэмболических осложнений [7]:

  • возраст менее 60 лет (нет заболеваний сердца — lone AF) — аспирин 325 мг/сут или отсутствие лечения;
  • возраст менее 60 лет (есть заболевание сердца, но нет таких факторов риска, как застойная сердечная недостаточность, ФВ 35% и менее, артериальная гипертензия) — аспирин 325 мг/сут;
  • возраст 60 лет и более (сахарный диабет или ИБС) — пероральные антикоагулянты (МНО 2,0-3,0);
  • возраст 75 лет и более (особенно женщины) — пероральные антикоагулянты (МНО до 2,0);
  • сердечная недостаточность — пероральные антикоагулянты (МНО 2,0-3,0);
  • ФВ ЛЖ 35% или менее — пероральные антикоагулянты (МНО 2,0-3,0);
  • тиреотоксиоз — пероральные антикоагулянты (МНО 2,0-3,0);
  • артериальная гипертензия — пероральные антикоагулянты (МНО 2,0-3,0);
  • ревматические пороки сердца (митральный стеноз) — пероральные антикоагулянты (МНО 2,5-3,5 или более);
  • искусственные клапаны сердца — пероральные антикоагулянты (МНО 2,5-3,5 или более);
  • тромбоэмболия в анамнезе — пероральные антикоагулянты (МНО 2,5-3,5 или более);
  • наличие тромба в предсердии, по данным ТПЭхоКГ, — пероральные антикоагулянты (МНО 2,5-3,5 или более).

Международное нормализованное отношение должно контролироваться непрямыми антикоагулянтами в начале терапии не реже чем раз в неделю, а в последующем — ежемесячно.

В большинстве случаев больным с рецидивирующей пароксизмальной и персистирующей фибрилляцией предсердий при отсутствии клинических симптомов аритмии или незначительной их выраженности нет необходимости назначать антиаритмические препараты. У таких пациентов проводится профилактика тромбоэмболических осложнений (аспирин или непрямые антикоагулянты) и контроль ЧСС. Если выражены клинические симптомы, требуется противорецидивная и купирующая терапия, сочетающаяся с контролем ЧСС и антитромботическим лечением.

При частых приступах фибрилляции и трепетания предсердий эффективность антиаритмиков или их комбинаций оценивают по клинике, при редких приступах с этой целью проводят ЧПЭС или ВЭМ после 3-5-дневного приема препарата, а при применении амиодарона — после насыщения им. Для предупреждения рецидивов ФП/ТП у больных без органического поражения сердца используются антиаритмические препараты 1А, 1С и 3-го классов. Больным с бессимптомной дисфункцией ЛЖ или симптоматической сердечной недостаточностью, а также, вероятно, со значительной гипертрофией миокарда терапия антиаритмиками 1-го класса противопоказана в связи с риском ухудшения прогноза жизни.

Для профилактики пароксизмов фибрилляции и трепетания предсердий используются следующие антиаритмики: хинидин (кинилентин, хинидин дурулес и др.) — 750-1500 мг/сут; дизопирамид — 400-800 мг/сут; пропафенон — 450-900 мг/сут; аллапинин — 75-150 мг/сут; этацизин — 150-200 мг/сут; флекаинид — 200-300 мг/сут; амиодарон (поддерживающая доза) — 100-400 мг/сут; соталол — 160-320 мг/сут; дофетилид — 500-1000 мкг/сут. Верапамил, дилтиазем и сердечные гликозиды не должны применяться для противорецидивной терапии ФП и ТП у больных с синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта (ВПУ), так как эти препараты уменьшают рефрактерность дополнительного пути предсердно-желудочкового проведения и могут вызвать утяжеление течения аритмии.

У больных с синдромом слабости синусового узла и пароксизмами фибрилляции и трепетания предсердий (синдром брадикардии-тахикардии) имеются расширенные показания для имплантации электрокардиостимулятора (ЭКС). Постоянная электрокардиостимуляция показана таким пациентам как для лечения симптоматической брадиаритмии, так и для безопасного проведения профилактической и/или купирующей антиаритмической терапии. Для предупреждения и купирования приступов ФП И ТП у больных без ЭКС можно использовать антиаритмики 1А класса, обладающие холинолитическим действием (дизопирамид, новокаинамид, хинидин). При гипертрофической кардиомиопатии для профилактики пароксизмов тахиаритмии назначается амиодарон, а для урежения частоты желудочковых сокращений — бета-адреноблокаторы или антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем).

Как правило, лечение антиаритмиками требует наблюдения за шириной комплекса QRS (особенно когда используются антиаритмические средства 1С класса) и продолжительностью интервала QT (при терапии антиаритмиками 1А и 3-го классов). Ширина комплекса QRS не должна увеличиваться более чем на 150% от исходного уровня, а корригированный интервал QT не должен превышать 500 мс. Наибольшим эффектом при профилактике аритмии обладает амиодарон [14, 15, 16, 17]. Метаанализ опубликованных результатов плацебо-контролируемых исследований, в которых приняли участие 1465 больных, показал, что применение малых поддерживающих доз амиодарона (менее 400 мг/сут) не вызывает увеличения поражения легких и печени по сравнению с группой плацебо [8]. Отдельные клинические исследования продемонстрировали более высокую профилактическую эффективность препаратов 1С класса (пропафенона, флекаинида) по сравнению с антиаритмиками 1А класса (хинидином, дизопирамидом). По нашим данным, эффективность пропафенона составляет 65%, этацизина — 61% [9, 10].

Ишемическая болезнь сердца, особенно при наличии постинфарктного кардиосклероза, и сердечная недостаточность увеличивают риск проявления аритмогенных свойств антиаритмических препаратов. Поэтому лечение фибрилляции и трепетания предсердий у больных с застойной сердечной недостаточностью, как правило, ограничивается использованием амиодарона и дофетилида. Если высокая эффективность и безопасность амиодарона при сердечной недостаточности и ИБС (включая ИМ) доказана достаточно давно, то аналогичные результаты в отношении дофетилида были получены в рамках недавних плацебо-контролируемых исследований DIAMOND CHF и DIAMOND MI [11].

Для пациентов с ишемической болезнью сердца рекомендуемая последовательность назначения антиаритмиков следующая: соталол; амиодарон, дофетилид; дизопирамид, новокаинамид, хинидин.

Вполне возможно, что при появлении новых результатов контролируемых исследований по эффективности и безопасности антиаритмических препаратов у больных с различными заболеваниями сердечно-сосудистой системы в вышеизложенные рекомендации по профилактике рецидивов пароксизмальной и персистирующей ФП будут внесены изменения, так как в настоящее время соответствующей информации явно недостаточно.

При отсутствии эффекта от монотерапии используют сочетания антиаритмических препаратов, начиная с половинных доз. Дополнением, а в ряде случаев и альтернативой профилактической терапии, как уже было сказано выше, может быть назначение лекарств, ухудшающих АВ проведение и урежающих частоту сокращений желудочков во время пароксизма ФП/ТП. Применение препаратов, ухудшающих проведение в АВ соединении, обоснованно и при отсутствии эффекта от профилактической антиаритмической терапии. При их использовании надо добиваться, чтобы ЧСС в покое составляла от 60 до 80 в минуту, а при умеренной физической нагрузке — не более 100-110 в минуту. Сердечные гликозиды малоэффективны для контроля ЧСС у больных, ведущих активный образ жизни, так как в подобных случаях первичным механизмом урежения частоты желудочковых сокращений является увеличение парасимпатического тонуса. Поэтому очевидно, что сердечные гликозиды могут быть выбраны только в двух клинических ситуациях: если больной страдает сердечной недостаточностью или имеет низкую физическую активность. Во всех остальных случаях надо отдавать предпочтение антагонистам кальция (верапамилу, дилтиазему) или бета-адреноблокаторам. При затянувшихся приступах фибрилляции или трепетания предсердий, так же как и при их постоянной форме, для урежения ЧСС можно использовать комбинации вышеперечисленных препаратов.

Первоочередной задачей при приступе тахисистолической формы ФП/ТП является урежение ЧСС, а затем, если пароксизм самостоятельно не прекратится, его купирование. Контроль за частотой сокращения желудочков (урежение до 70-90 в минуту) осуществляется внутривенным введением или пероральным приемом верапамила, дилтиазема, бета-адреноблокаторов, в/в введением сердечных гликозидов (предпочтение отдается дигоксину), амиодарона. У больных со сниженной сократительной функцией ЛЖ (застойная сердечная недостаточность или ФВ менее 40%) урежение ЧСС проводят только сердечными гликозидами или амиодароном. Перед купированием тахисистолических форм фибрилляции и трепетания предсердий (особенно трепетания предсердий) антиаритмиками 1А класса (дизопирамидом, новокаинамидом, хинидином) обязательна блокада проведения в АВ узле, так как упомянутые выше антиаритмические препараты обладают антихолинергическим действием (наиболее выраженным у дизопирамида) и могут существенно увеличить частоту сокращения желудочков.

Читайте также:  Травы при фибрилляции предсердий

Учитывая риск тромбоэмболии при затянувшемся пароксизме ФП, вопрос о его купировании должен быть решен в течение 48 часов, так как, если продолжительность приступа ФП превышает двое суток, необходимо назначение непрямых антикоагулянтов (поддержание МНО на уровне 2,0-3,0) в течение 3-4 недель до и после электрической или медикаментозной кардиоверсии. В настоящее время наиболее широко применяются непрямые антикоагулянты, являющиеся производными кумарина: варфарин и синкумар. Если продолжительность ФП неизвестна, использование непрямых антикоагулянтов до и после кардиоверсии также необходимо. Подобная профилактика тромбоэмболических осложнений должна проводиться и при трепетании предсердий.

Для фармакологической кардиоверсии используют следующие антиаритмики:

  • амиодарон 5-7 мг/кг — в/в инфузия за 30-60 мин (15 мг/мин);
  • ибутилид 1 мг — в/в введение за 10 мин (при необходимости повторное введение 1 мг);
  • новокаинамид 1-1,5 г (до 15-17 мг/кг) — в/в инфузия со скоростью 30-50 мг/мин;
  • пропафенон 1,5-2 мг/кг — в/в введение за 10-20 мин;
  • флекаинид 1,5-3 мг/кг — в/в введение за 10-20 мин.

В международных рекомендациях по кардиопульмональной реанимации и неотложной кардиологической помощи [12] и рекомендациях АСС/АНА/ЕSС по лечению больных с фибрилляцией предсердий [7] отмечено, что купирование пароксизма у больных с сердечной недостаточностью или ФВ менее 40% целесообразно проводить в основном амиодароном. Применение других антиаритмиков должно быть ограничено из-за довольно высокого риска развития аритмогенных эффектов и отрицательного влияния этих препаратов на гемодинамику.

Применение верапамила и сердечных гликозидов противопоказано больным с ФП/ТП и синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта. При наличии последнего ФП/ТП купируют препаратами, ухудшающими проведение по пучку Кента: амиодароном, новокаинамидом, пропафеноном, флекаинидом и др.

Возможно пероральное купирование фибрилляции и трепетания предсердий хинидином, новокаинамидом, пропафеноном, флекаинидом, дофетилидом и др.

Трепетание предсердий (тип 1) может быть купировано или переведено в ФП частой транспищеводной или эндокардиальной ЭКС предсердий. Назначается стимуляция продолжительностью 10-30 сек с частотой импульсов, превышающей на 15-20% частоту предсердных сокращений, т. е. 300-350 (400) импульсов в одну минуту.

Когда ФП/ТП сопровождается тяжелой сердечной недостаточностью (сердечная астма, отек легких), гипотензией (систолическое давление менее 90 мм рт. ст.), нарастанием болевого синдрома и/или усугублением ишемии миокарда, показано немедленное проведение электроимпульсной терапии (ЭИТ).

При фибрилляции предсердий ЭИТ начинают с разряда мощностью 200 Дж, для бифазного тока энергия первого разряда меньше. Если он оказывается неэффективным, последовательно наносят разряды более высокой мощности (300-360 Дж). Трепетание предсердий часто купируется разрядом низкой энергии (50-100 Дж).

1. Kastor J. A. Arrhithmias. Philadelphia: W. B. Saunders company 1994. P.25-124.
2. Bialy D., Lehmann M. N., Schumacher D. N. et al. Hospitalization for arrhithmias in the United States: importance of atrial fibrillation (abstr) // J. Am. Coll. Cardiol. 1992; 19: 41A.
3. Wolf P. A., Dawber T. R., Thomas H. E., Kannel W. B. Epidemiologic assessment of chronic atrial fibrillation and risk of stroke: the Framingham study// Neurology. 1978; 28: 973-77.
4. The Stroke Prevention in Atrial Fibrillation Study Group Investigators. Stroke prevention in atrial fibrillation study: final results//Circulation. 1991; 84: 527-539.
5. Petersen P., Boysen G., Godtfredsen J. et al. Placebo-controlled, randomised trial of warfarin and aspirin for prevention of thromboembolic complications in chronic atrial fibrillation. The Copenhagen AFASAK study // Lancet. 1989; 1: 175-179.
6. Biblo L. A., Ynan Z., Quan K. J. et al. Risk of stroke in patients with atrial flutter // Am. J. Cardiol. 2000; 87: 346-349.
7. ACC/AHA/ESC guidelines for management of patients with atrial fibrillation//Circulation. 2001; 104: 2118-2150.
8. Vorperian V. R., Havighurst T. C., Miller S., Janyary C. T. Adverse effect of low dose amiodarone: a meta-analysis// JACC. 1997; 30: 791-798.
9. Бунин Ю. А., Федякина Л. Ф., Байрошевский П. А., Казанков Ю. Н. Комбинированная профилактическая антиаритмическая терапия этацизином и пропранололом пароксизмальной фибрилляции и трепетания предсердий. Материалы VII Российского национального конгресса «Человек и лекарство». Москва, 2000. С. 124.
10. Семыкин В. Н., Бунин Ю. А., Федякина Л. Ф. Сравнительная эффективность комбинированной антиаритмической терапии пропафеноном, верапамилом и дилтиаземом пароксизмальной фибрилляции и трепетания предсердий. Материалы VII Российского национального конгресса «Человек и лекарство». Москва, 2000. С. 123-124.
11. Sager P. T. New advances in class III antiarrhytmic drug therapy. Curr. Opin. Cardiol. 2000; 15: 41-53.
12. Guidelines 2000 for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care// Circulation. 2000; 102 (suppl I): I-158-165.
13. Design of a clinical trial for the assessment of cardiversion using transesophageal echocardiography (the ACUTE multicenter study) // Am. J. Cardiol. 1998; 81: 877-883.
14. Бунин Ю. А., Фирстова М. И., Енукашвили Р. Р. Поддерживающая антиаритмическая терапия после восстановления синусового ритма у больных постоянной формой мерцательной аритмии. Материалы 5-го Всероссийского съезда кардиологов. Челябинск, 1996. С. 28.
15. Bunin Y., Fediakina L. Low doses of amiodarone in preventing of paroxismal atrial fibrillation and flutter. International academy of cardiology. 2nd international congress on heart disease. Abstract book of the congress, Washington, USA, 2001.
16. Gold R. L., Haffajec C. I. Charoz G. et al. Amiodarone for refractory atrial fibrillation // Am. J. Cardiol. 1986; 57: 124-127.
17. Miller J. M., Zipes D. P. Management of the patient with cardiac arrhithmias. In Braunwald E., Zipes D., Libby P. (eds). Heart disease. A textbook of cardiovascular medicine. Philadelphia: W. B. Saunders company. 2001. P. 731-736.

Классификация антиаритмических препаратов по E. M. Vaughan Williams (1969) в модификации D. Harrison (1979)

I. Блокаторы «быстрых» Na + каналов (мембраностабилизаторы)
А. Хинидин, аймалин, дизопирамид
В. Лидокаин, мексилетин, тримекаин, дифенин
С. Этацизин, Ритмонорм (пропафенон), аллапинин

II. Блокаторы β-адреноэргических рецепторов
Атенолол, метопролол

III. Блокаторы K + каналов
Амиодарон, d, l-соталол, ибутилид, дофетилид, азимилид

IV. Блокаторы «медленных» Ca 2+ каналов
Верапамил, дилтиазем

Мерцательная аритмия. Принципы лечения
Американская Ассоциация Сердца и Европейское Кардиологическое общество (2006) рекомендуют использовать в первую очередь препараты с доказанной эффективностью: амиодарон, пропафенон, и хинидин*
Согласно рекомендациям Американской Ассоциации Сердца и Европейского Кардиологического общества (2006) препараты класса 1С являются первой линией средств лечения мерцания предсердий при отсутствии органического поражения сердца
В России из этой группы чаще применяют пропафенон 150 мг х 3-4 р/д, этацизин 25-50 мг х 3-4 р/д и аллапинин 25 мг х 3-4 р/д
У больных с органическим поражением сердца — амиодарон (III класс ААП)

* Эксперты считают неэффективным соталол. Аллопенин и этацизин не изучались в крупных рандомизированных исследованиях!

Пропафенон (Ритмонорм) — препарат для пациентов без органических поражений сердца!

Что такое органические поражения сердца?
1. Фракция выброса (ФР) менее 35%
2. Гипертрофия Левого Желудочка (ГЛЖ) более 1,4 мм
Состояние после ИМ, пороки сердца и т.д. не являются противопоказанием к назначению пропафенона, если не приводят к указанным выше изменениям!

Показания к назначению антиаритмиков I класса
1. Купирование пароксизма тахикардии
2. Купирование и профилактика жизнеопасных аритмий в случае неэффективности других препаратов
3. Профилактика плохо переносимых аритмий у больных с благоприятным прогнозом

Рациональная антиаритмическая терапия ФП

Идиопатическая фибрилляция предсердий ИБС без структурных изменений и дисфункции ЛЖ Артериальная гипертензия ХСН (постинф. кардиосклероз, дисфункция ЛЖ)
ГЛЖ > 1,4см Нет ГЛЖ
Препараты 1-го ряда
I С и I А класс
Пропафенон
Этацизин
Аллапинин
Хинидин
III класс
Амиодарон
Соталол
III класс
Амиодарон
I С и I А класс
Пропафенон
Этацизин
Хинидин
III класс
Амиодарон
Дофетилид
Препараты 2-го ряда
III класс
Амиодарон
Соталол
I C и I A класс
Пропафенон
Этацизин
Хинидин
нет III класс
Амиодарон
Соталол
нет

Эффекты пропафенона (Ритмонорма)

  • Ритмонорм блокирует натриевые каналы
  • Ритмонорм оказывает прямое мембраностабилизирующее действие на кардиомиоциты
  • Замедляет прохождение импульса в С-А и А-В узле, в предсердиях, желудочках и дополнительных проводящих путях
  • Обладает бета-адреноблокирующей активностью, свойствами IV класс (блокада «медленных» Ca2+-каналов)

    Эффекты Ритмонорма для сердца пациента

    Единственный антиаритмический препарат IС класса с бета-адреноблокирующей активностью (1/40 активности пропранолола).
    1. Ритмонорм, восстанавливает синусовый ритм, благодаря:

    • Блокаде натриевых каналов (угнетение re-entry механизма — механизма развития фибрилляции и трепетания предсердий).
    • Прямому мембраностабилизирующему действию на кардиомиоциты.

    2. Ритмонорм препятствует рецидивированию аритмии:

    • Замедляет прохождение импульса в синоатриальном узле, предсердиях и атриовентрикулярном узле, волокнах Пуркинье.
    • Угнетает проведение по дополнительным путям в ретроградном и антеградном направлениях.
    • Повышает порог возбуждения желудочков.

    3. Ритмонорм обеспечивает контроль эффекта: Короткий период полувыведения позволяет легко управлять лечением. Начало действия ч/з 1 час; максимум эффекта — ч/з 2-3 часа; продолжительность — 8-12 часов.

    Терапия Ритмонорма, в отличие от амиодарона, эффективна у 92% пациентов при купировании фибрилляции предсердий

    Восстановление синусового ритма при лечении Ритмонормом и Амиодароном, n=48

    При купировании фибрилляции предсердий терапия Ритмонормом эффективна у 76% пациентов

    Восстановление синусового ритма на фоне приема пропафенона в зависимости от времени

    Пропафенон высокоэффективен в отношении редких пароксизмов фибрилляции предсердий

    Купирование редких пароксизмов фибрилляции предсердий — «таблетка Ритмонорма в кармане»

    Высокая эффективность Ритмонорма при купировании редких пароксизмов фибрилляции предсердий. У 94% пациентов восстановление синусового ритма в течение 2-х часов.

    Читайте также:  Постоянная форма фибрилляции предсердий с восстановлением синусового ритма

    Удобство приема. Возможность самостоятельного купирования пароксизма — Доза Ритмонорма — 600 мг (4 таблетки) однократно при весе > 70 кг или 450 мг при весе Безопасность применения (проаритмии — 1%).

    Кому подходит «таблетка Ритмонорма в кармане»:

    Подходит: Не подходит:
  • Продолжительность эпизода ФП менее 48 часов
  • ЧСС > 70/мин
  • АД систолическое > 100 мм Hg
  • Хорошая переносимость ФП (нет одышки, обмороков)
  • Частота приступов 12 в год
  • QRS>120 мс
  • PQ Alboni P. et al., NEMJ, 2004, 351: 2384-91

    Ритмонорм (пропафенон) Антиаритмический эффект сохраняется в течение длительного времени

    Антиаритмический эффект Ритмонорма через 4 недели после восстановления синусового ритма

    Ритмонорм (пропафенон)

    Показания Противопоказания
  • Желудочковые аритмии
  • Пароксизмальные наджелудочковые тахиаритмии
  • Пароксизмальные наджелудочковые тахикардии по типу re-entry с вовлечением АВ узла или дополнительных путей проведения, когда др. терапия не эффективна или противопоказана
  • Повышенная чувствительность
  • ХСН
  • Кардиогенный шок
  • Выраженная брадикардия
  • ФВ Kochiadakis G et al. Chest, 2004; 125 (2): 377-383

    Побочные явления при приеме пропафенона

    Побочное явление Частота развития
    Головокружение 11,9 %
    Тошнота\рвота 10,0 %
    Нарушение вкусовых ощущений 7,8 %
    Усиление аритмии 5,3 %
    Отмена из-за побочных эффектов 4,1%

    Ритмонорм (пропафенон) обеспечивает:

  • Быстрое восстановление синусового ритма
  • Длительную защиту от повторных случаев аритмии
  • Хорошую переносимость терапии

    Немедикаментозное лечение

    Купирование пароксизма ФП

    АГ — наиболее распространенное хроническое заболевание в мире и в значительной мере определяет высокую смертность и инвалидность от сердечно-сосудистых и цереброваскулярных заболеваний. Приблизительно каждый третий взрослый страдает от этого заболевания.

    Под аневризмой аорты понимают локальное расширение просвета аорты в 2 раза и более по сравнению с таковым в неизмененном ближайшем отделе.
    Классификация аневризм восходящего отдела и дуги аорты основывается на их локализации, форме, причинах образования, строении стенки аорты.

    Эмболией (от греч. — вторжение, вставка) называют патологический процесс перемещения в потоке крови субстратов (эмболов), которые отсутствуют в нормальных условиях и способны обтурировать сосуды, вызывая острые регионарные нарушения кровообращения.

    Тромбозом (от греческого trombosis — свертывание) называют прижизнен ное нарушение естественного состояния крови в просветах сосудов или в полостях сердца с образованием сгустка, называемого тромбом.

    Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) — наиболее тяжелое осложнение венозных тромбозов. Она является третьей после инфаркта миокарда и инсульта причиной внезапной смерти больных. Около 10% пациентов с симптоматической легочной эмболией погибают в течение одного часа с момента проявления .

    Расслаивающую аневризму аорты считают острой, если она диагностирована в течение 2 нед со времени появления симптомов (в раннюю фазу периода высокой смертности). Случаи, когда больные остаются в живых без лечения в течение 2 нед, относят к подострым случаям, а в течение 8 нед и более — к хроническим.

    Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Курбанов Р. Д., Закиров Н. У., Азизов Ш. К.

    Цель. Определить эффективность и оптимальные сроки приема пропафенона при купировании персистирующей фибрилляции предсердий (ПФП). Материал и методы. В исследование включены 24 пациента (19 мужчин, 5 женщин; возраст 53,8±13,3 года) с ПФП (продолжительностью более 7 сут). ПФП была документирована клинически, а также с помощью ЭКГ и суточного мониторирования ЭКГ. Показания к восстановлению синусового ритма пропафеноном определены в соответствии с рекомендациями АСС/АНА/ESC 2006 г. С целью оценки купирующей эффективности препарата всем больным проводили ЭКГ в 12 отведениях до приема препарата и через 2, 4, 8, 12 и 24 ч и в последующие дни. Также проводили эхокардиографию и исследование гормонов щитовидной железы. На фоне базисной терапии основного заболевания с включением оральных антикоагулянтов пропафенон назначали дробно: первая доза 300 мг; при сохранении ПФП и отсутствии побочных эффектов (ПЭ) через 4 ч больной получал еще 300 мг; затем по 300 мг каждые 6-8 ч до достижения суточной дозы 900-1200 мг в течение 5 сут. При восстановлении синусового ритма больному назначали поддерживающую дозу препарата 450-600 мг/сут. Результаты. При приеме пропафенона синусовый ритм был восстановлен у 41,6% пациентов, а время восстановления синусового ритма составило 53,1±28,9 ч от начала терапии. Купирующая эффективность нагрузочной дозы пропафенона 300 мг составила 4,2%. Эффективность препарата в первые сутки применения (доза 700±282,8 мг) составила 12,5%. Максимальная частота восстановления синусового ритма наблюдалась в течение первых 2-3 сут приема пропафенона , составив 60% от всех случаев эффективного применения препарата. В группе больных с невосстановленным синусовым ритмом, по сравнению с группой эффективно леченных больных, отмечали большую продолжительность ПФП 105,8±89,0 против 39,7±38,9 дней (р

    Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Курбанов Р. Д., Закиров Н. У., Азизов Ш. К.

    КУПИРУЮЩАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРОПАФЕНОНА У БОЛЬНЫХ С ПЕРСИСТИРУЮЩЕЙ ФОРМОЙ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ

    Р.Д. Курбанов, Н.У. Закиров, Ш.К. Азизов*

    Республиканский специализированный центр кардиологии. Узбекистан 100052, Ташкент, Мирзо Улугбекский р-н, ул. Осиё, 4

    Купирующая эффективность пропафенона у больных с персистирующей формой фибрилляции предсердий

    Р.Д. Курбанов, Н.У. Закиров, Ш.К. Азизов*

    Республиканский специализированный центр кардиологии. Узбекистан 100052, Ташкент, Мирзо Улугбекский р-н, ул. Осиё, 4

    Цель. Определить эффективность и оптимальные сроки приема пропафенона при купировании персистирующей фибрилляции предсердий (ПФП).

    Материал и методы. В исследование включены 24 пациента (19 мужчин, 5 женщин; возраст 53,8±13,3 года) с ПФП (продолжительностью более 7 сут). ПФП была документирована клинически, а также с помощью ЭКГ и суточного мониторирования ЭКГ. Показания к восстановлению синусового ритма пропафеноном определены в соответствии с рекомендациями АСС/АНА^С 2006 г. С целью оценки купирующей эффективности препарата всем больным проводили ЭКГ в 12 отведениях до приема препарата и через 2, 4,

    8, 12 и 24 ч и в последующие дни. Также проводили эхокардиографию и исследование гормонов щитовидной железы. На фоне базисной терапии основного заболевания с включением оральных антикоагулянтов пропафенон назначали дробно: первая доза 300 мг; при сохранении ПФП и отсутствии побочных эффектов (ПЭ) через 4 ч больной получал еще 300 мг; затем по 300 мг каждые 6-8 ч до достижения суточной дозы 900-1200 мг в течение 5 сут. При восстановлении синусового ритма больному назначали поддерживающую дозу препарата 450-600 мг/сут.

    Результаты. При приеме пропафенона синусовый ритм был восстановлен у 41,6% пациентов, а время восстановления синусового ритма составило 53,1 ±28,9 ч от начала терапии. Купирующая эффективность нагрузочной дозы пропафенона 300 мг составила 4,2%. Эффективность препарата в первые сутки применения (доза 700±282,8 мг) составила 12,5%. Максимальная частота восстановления синусового ритма наблюдалась в течение первых 2-3 сут приема пропафенона, составив 60% от всех случаев эффективного применения препарата. В группе больных с невосстановленным синусовым ритмом, по сравнению с группой эффективно леченных больных, отмечали большую продолжительность ПФП 105,8±89,0 против 39,7±38,9 дней (р Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

    Рекомендованными для фармакологической кардиоверсии при персистирующей форме ФП можно считать несколько антиаритмических препаратов (ААП): до-фетилид, амиодарон, ибутилид, флекаинид, пропафенон, хинидин 4. Однако только некоторые из них (амиодарон, пропафенон) доступны узбекским кардиологам.

    Наряду с этим нет единого мнения об оптимальных сроках курсового приема пропафенона для купирования персистирующей ФП, который может колебаться от однократного приема 600 мг до 30-дневного приема препарата в дозе 450 мг/сут. При этом купирующий эффект пропанорма при персистирующей ФП варьирует от 40,6% до 83,7% [9,10].

    Цель исследования — определить эффективность и оптимальные сроки приема пропафенона при купировании персистирующей фибрилляции предсердий (продолжительность приступа более 7 сут).

    Материал и методы

    В исследование были включены 24 пациента (19 мужчин и 5 женщин) в возрасте от 24 лет до 70 лет (в среднем 53,8±13,3), находившихся на стационарном лечении в Республиканском специализированном центре кардиологии.

    Критериями включения пациентов в исследование явились:

    • гемодинамически стабильные симптомные эпизоды ФП с продолжительностью последнего эпизода бо-

    лее 7 дней, но не более 1 года;

    • возраст от 18 до 70 лет;

    • письменное согласие больного;

    • сохраненная систолическая функция левого желудочка (ФВ>50%);

    • толщина стенок левого желудочка (ЛЖ) менее 14 мм (по данным трансторакальной эхокардиогра-фии);

    • адекватная антикоагулянтная терапия со 2 дня при ФП продолжительностью менее 1 мес либо не менее 4 нед при продолжительности ФП более 1 мес.

    Критерии невключения в исследование: нестабильная стенокардия; стенокардия напряжения 3-4 ФК, хроническая сердечная недостаточность III-IV ФК по NYHA, перенесенные операции на сердце, клапанные дефекты, требующие хирургической коррекции, искусственный водитель ритма, интервал QT>420 мс, предшествующий синдром слабости синусового узла, предшествовавшие эпизоды стойкой желудочковой аритмии, остановки сердца, артериальная гипотония (систолическое АД ниже 90 мм рт.ст.), брадикардия (ЧСС ниже 60 уд/мин.), увеличение размеров левого предсердия более 45 мм, выраженная дисфункция печени и почек, тяжелая легочная недостаточность, атриовентрикулярная блокада II-III ст., тромб левого предсердия, гормонально подтвержденная дисфункция щитовидной железы, сахарный диабет в стадии декомпенсации, предшествующая неэффективность или непереносимость пропафенона.

    Прием специфических ААП прекращался не менее чем за 5 периодов полувыведения препарата к моменту включения в исследование.

    Всем больным в день поступления проводились исследование необходимых биохимических показателей крови (креатинин, азот мочевины, печеночные транс-аминазы, билирубин, глюкоза, калий, натрий), электрокардиография (ЭКГ), мониторирование ЭКГ по Холтеру (ХМЭКГ), трансторакальная эхокардиогра-фия (ЭхоКГ).

    У всех больных клинически, а также с помощью ЭКГ и ХМЭКГ была документирована персистирующая

    ФП, определены показания к восстановлению синусового ритма пропафеноном в соответствии с рекомендациями ACC/AHA/ESC 2006 г.

    Всем больным предварительно назначалась анти-коагулянтная терапия. Стартовая доза варфарина подбиралась в зависимости от сопутствующей терапии и анамнестических особенностей пациента, составляя 2,55 мг/сут. Терапевтическая доза препарата корректировалась в соответствии со значениями МНО по аналогии с Российским Федеральным руководством по использованию лекарственных средств [13]. Дозу вар-фарина расценивали как подобранную, если она обеспечивала стабильный уровень гипокоагуляции (МНО 2-3) на протяжении 2-3 определений. Продолжительность приема варфарина после восстановления синусового ритма составляла не менее 4 недель.

    Для восстановления синусового ритма пропафенон (Пропанорм, PRO. MED. CS Praha a.s. Республика Чехия) назначался по следующей схеме: первоначальная доза равнялась 300 мг; при сохранении ФП и отсутствии выраженной гипотонии и брадикардии через 4 ч больной принимал еще 300 мг препарата, затем по 300 мг каждые 6-8 ч до достижения суточной дозы 900-1 200 мг, продолжительность лечения составила 5 дней [14]. С целью оценки купирующей эффективности препарата ЭКГ регистрировалась в 1 2 стандартных отведениях: за 10 мин до приема пропафенона, затем через 4, 8, 12 и 24 ч после приема первой дозы, а в последующем 1 раз в день в течение 5 сут. При восстановлении синусового ритма больному назначалась поддерживающая доза препарата 450-600 мг/сут. При отсутствии купирующего эффекта пропафенона больному подбирался другой ан-тиаритмический препарат.

    Статистический анализ полученных результатов проводили с использованием t-критерия Стьюдента. Цифровые результаты описывали с помощью М±о (среднеарифметического и ее среднеквадратического отклонения). Различия считали достоверными при вероятности ошибки р Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

    Клинические признаки Персистирующая форма ФП (n=24)

    Мужчины, п (%) 19 (79,2%)

    Женщины, п (%) 5 (20,8%)

    Средний возраст, лет 53,8+13,29

    Частота пульса, мин-1 94,4±17,2

    ЧСС, мин-1 114,0+20,9

    Дефицит пульса, мин-1 19,6+13,47

    САД, мм рт.ст. 132,9±18,9

    ДАД, мм рт.ст. 83,1+9,53

    Продолжительность последнего эпизода ФП, дни 79,9+82,4

    10 (41,6%) из 24 пациентов, а среднее время восстановления синусового ритма составило 53,1±28,9 ч от начала терапии.

    При этом у 1 (4,2%) из 24 пациентов с продолжительностью ФП 8 сут синусовый ритм восстановился в течение первых 4 ч после однократного приема 300 мг пропанорма внутрь. Еще у 2 (8,4%) больных с продолжительностью ФП 26±1,4 дней синусовый ритм восстановился на фоне суточной дозы пропанорма 750900 мг в течение 24 ч от начала терапии (рис. 1).

    К 48 ч от начала терапии восстановление синусового ритма произошло еще у 3 (12,5%) больных со средней продолжительностью ФП 25,3±8.9 дней, у 2 (8,4%) из них ритм восстановился на дозе 900 мг/сут, а еще у 1 (4,2%) — на фоне приема 1050 мг/сут.

    К 72 часу от начала терапии синусовый ритм восстановился еще у 3 (1 2,5%) больных со средней продолжительностью ФП 26,7±9,0 дней, к концу 4 сут восстановление синусового ритма наблюдалась еще у 1 (4,2%) больного с продолжительностью ФП 1 20 дней, которым был назначен пропафенон в дозе 1 200 мг/сут. На 5 сут курсового приема пропанорма случаев восстановления синусового ритма не отмечено.

    Таким образом, у лиц с ФП продолжительностью более 7 сут купирующая эффективность нагрузочной дозы пропанорма 300+300 мг составила 4,2%. 24-ч (суточная) эффективность препарата в дозе 700±282,8 мг составила 1 2,5%. Чаще всего восстановление синусового ритма наблюдалось в течение 2-3 сут приема пропафенона (суммарная доза 1800-3000 мг), составив 60% от всей эффективности препарата.

    Как видно из рис. 2, положительный купирующий эффект пропафенона повышается по мере увеличения суммарной дозы препарата до 1800-3000 мг При этих дозах ритм восстановился у 6 (25%) больных, еще у 1 (4,2%) пациента ритм восстановился на 4 сут от начала терапии при увеличении максимальной суммарной дозы препарата до 3900 мг Таким образом, при персистирующей ФП

    Рисунок 1. Динамика восстановления синусового ритма в зависимости от времени

    суммарная доза для восстановления синусового ритма составила в среднем 1950± 1122 мг препарата.

    В зависимости от эффективности фармакологической кардиоверсии проведен сравнительный анализ общеклинических, а также ЭхоКГ показателей. В связи с этим больные были разделены на 2 группы: 1 группу составили больные с восстановленным синусовым ритмом на фоне курсового приема пропанорма, 2 группу — больные с сохраняющейся ФП. Установлено, что этиологические факторы ФП и базисная терапия основного заболевания в обеих группах не различались. Во 2 группе отмечаются большая продолжительность ФП (105,8±89,0 против 39,7±38,9 дней; р Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

    Показатели 1 группа (n=10) 2 группа (n=14) р или X2

    Мужчины, п (%) 8 (80%) 11 (78,5%) X2=0,41

    Женщины, п (%) 2 (20%) 3 (21,5%) 2 ,5 0, =2 2X

    АГ, п 0 3 2 ,2 0, =2 2X

    ИБС, п 2 4 3 ,4 0, =2 2X

    ИБС+АГ, п 4 4 X2=0,61

    ПМКС, п 2 2 X2=0,24

    Идиопатическая, п 1 1 X2=0,11

    Возраст, лет 53,22+12,44 54,14+14.42 р=0,87

    Продолжительность эпизода ФП, дни 39,78±38,94 105,8+89,04 р=0,049

    Рост, см 175,78+9,27 173,29+8,43 р=0,51

    Вес, кг 84,22±10,86 78,36+13,44 р=0,28

    Пульс, мин-1 94,78 + 14,21 95,07+19,78 р=0,97

    ЧСС, мин-1 108,3±14,4 119,7+23,1 р=0,2

    Дефицит пульса, мин-1 13,56+5,7 24,64+15,07 р=0,048

    САД, мм рт. ст. 133,89+1 7,1 133,93+20,21 р=0,9

    ДАД, мм рт. ст. 81,67+6,12 85,0+10,92 р=0,41

    ЛП, мм 35,71+6,35 37,02+5,5 р=0,6

    КДО ЛП, мм3 58,8+21,96 61,0+33,37 р=0,86

    МЖП, мм 10,9+1,3 10,5+2,3 р=0,64

    ЗСЛЖ, мм 9,8+1,5 10,5+1,4 р=0,26

    КДР, мм 53,2+4,7 53,6+5,4 р=0,85

    КСР, мм 35,5+2,4 35,6+6,3 р=0,96

    КДО, мм3 137,64+27,24 140,55+34,29 р=0,83

    КСО, мм3 52,9+8,6 54,55+23,89 р=0,84

    ММЛЖ, г 21 1,62+36,37 219,39+51,66 р=0,69

    УО, мм3 84,74+26,01 85,25+19,85 р=0,95

    ФВ, % 60,34+9,83 61,0+9,81 р=0,87

    составила лишь 22±2,0 ч, что более чем в 2 раза меньше, чем временной период с максимальной вероятностью самостоятельного восстановления синусового ритма — 48 ч [6]. В нашем исследовании средняя продолжительность ФП составляла 79,96±82,42 дней, что в 80 раз выше соответствующего показателя в исследовании ПРОМЕТЕЙ. При этом минимальная продолжительность ФП в нашем исследовании длилась 8 дней (более 7 сут), что полностью соответствует временным критериям персистирующей ФП.

    Нами установлено, что купирующая эффективность нагрузочной дозы пропанорма при ФП продолжительностью более 7 сут составила всего 4,2%, а суточная эффективность пропанорма в дозах 900-1200 мг (в течение 24 ч от начала приема) также была невысокой

    — 1 2,5%, что существенно ниже соответствующих показателей препарата при ФП, продолжающихся менее 7 сут, особенно 24-48 ч [9,16].

    Максимальная частота восстановления синусового ритма на фоне курсового приема пропанорма отмечена на 2-3 сут терапии (60% от всей эффективности) с последующим снижением купирующей эффективности на 4 сут лечения, а на 5 сут приема пропафе-нона случаев восстановления синусового ритма не наблюдалось. Таким образом, подтвердилось положение о целесообразности 4-5-дневной краткосрочной терапии пропафеноном, позволившей восстановить синусовый ритм у 41,6%. Эти результаты в целом совпадают с данными Kochiadakis G.E. с соавт. [10], где купирующая эффективность пропафенона при ФП продолжительностью более 3 нед составляла 40,6%. При этом в отличие от нашего исследования пропафенон назначался в меньшей дозе (450 мг\сут), но принимался значительно дольше — 30 дней.

    Как известно, по результатам исследования при длительной адекватной терапии основного заболева-

    ния у 8% больных с ФП могут наблюдаться самостоятельное восстановление синусового ритма, объясняемое положительным влиянием базисной терапии на ге-модинамические и электрофизиологические свойства миокарда [14]. Таким образом, не все случаи восстановления синусового ритма в исследовании Kochi-adakis G.E. с соавт. [1 7] могут быть напрямую связаны с действием пропафенона.

    Вместе с тем, важным аспектом применения ААП для фармакологической кардиоверсии является их безопасность. В нашем исследовании удовлетворительная эффективность пропанорма сочеталась с его хорошей переносимостью.

    Анализ литературы свидетельствует о том, что прием пропафенона может приводить к развитию кардиальных (аритмических) побочных эффектов у 1020% больных [18]. Существенно меньшее их выявление в нашем исследовании можно объяснить строгими критериями включения в исследование. Несколько реже в сравнении с общепринятыми (13-20%)

    встречались и экстракардиальные побочные эффекты, наблюдавшиеся в нашем исследовании (1 2,5%).

    Таким образом, наши результаты подтверждают высокую эффективность и безопасность пропафенона (Пропанорм) при купировании персистирующей ФП (ФП продолжительностью более 7 сут согласно АСС/АНА/ЕБС (2006)) у больных без выраженных органических нарушений миокарда.

    При персистирующей ФП (продолжительность более 7 сут) и отсутствии противопоказаний к назначению ААП 1С класса купирующая эффективность курсового приема пропафенона составила 41,6%; на фоне нагрузочных доз — 4,2%, суточной — 1 2,6%.

    Вероятность купирующей эффективности пропа-фенона в дозе 900-1 200 мг при персистирующей ФП была максимальной на 2-3 сут и практически отсутствовала после 5 сут лечения.

    Больные с восстановленным синусовым ритмом отличались меньшей продолжительностью последнего эпизода ФП и меньшим дефицитом пульса ( Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

    14. Wijffels M.C., Kirchhoff C.J., Dorland R., Allesie M.A. Atrial fibrillation begets atrial fibrillation: a study in awake chronically instrumented goats. Circulation 1995;92(7): 1954-68.

    15. Preobrazhenskiy D.V Atrial fibrillation in elderly patients. Klinicheskaya gerontologiya 2008; 11: 42-49. Russian (Преображенский Д.В. Мерцание предсердий у больных пожилого возраста. Клиническая геронтология 2008; 11: 42-49).

    16. Tatarsky B.A. Paroxysmal atrial fibrillation: treatment choice. Kardiovaskulyarnaya terapiya i profilaktika 2007; 6 (3):82 — 89. Russian (Татарский Б.А. Пароксизмальные формы фибрилляции предсердий: выбор купирующей терапии. Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2007; 6 (3):82 — 89).

    17. Deedwania P.C., Singh B.N., Ellenbogen K. et al. Spontaneous Conversion and Maintenance of Sinus Rhythm by Amiodarone in Pathients With Heart Failure and Atrial Fibrillation. Circulation 1998; 98(23): 2574-2579.

    18. Boytsov S.A. Atrial Fibrillation. SPb.: ELBI-SPb; 2001. Russian (Бойцов С.А. Мерцательная аритмия. СПб.: ЭЛБИ-СПб; 2001).

    Поступила 03.11.2010 Принята в печать 30.11.2010

    Related Post

    Кардиология онлайн © 2021

    Adblock
    detector