Пропафенон при фибрилляции предсердий

Исакова Н. Н., Кулаков Ю. В., Кононова А. М., Моднова О. П., Молдованова Л. М., Просеков О. А.
Владивостокский государственный медицинский университет; городская клиническая больница, Владивосток

С целью изучения антиаритмической эффективности препаратов пропафенона и амиодарона при купировании пароксизмов фибрилляции предсердий было проведено обследование 204 больных (125 – мужчин, 79 – женщин, в возрасте от 57 до 72 лет) с различной степенью сердечной недостаточности (CН). Больным первой группы с СН 0 — I ФК (72 чел.) был назначен пропафенон (Пропанорм, PRO. MED. CS Praha) в нагрузочной дозе 600 мг внутрь однократно и через 12 ч. повторно 300 мг. Вторая группа (132 чел.) с СН II — III ФК получала амиодарон в дозе 1200 мг внутрь и 450 мг внутривенно, затем по схеме. Установили: пропафенон купировал пароксизм в 83,3% случаев, амиодарон – в 78,6% случаев. У больных с отсутствием выраженных структурно-функциональных изменений миокарда с СН 0 — I ФК пропафенон наиболее эффективен в первые 24 ч (70,8%). В группе с выраженными структурными изменениями миокарда с СН II — III ФК наибольшее число больных с восстановленным ритмом при приеме амиодарона зарегистрировано после 7 суток лечения. Пропафенон не вызывает побочных гемодинамических эффектов у больных с СН I ФК. Сочетанное применение внутрь пропафенона и амиодарона усиливает антиаритмический эффект при фибрилляции предсердий.

Ключевые слова: пароксизмальная фибрилляция предсердий, сердечная недостаточность, пропафенон, амиодарон, эффективность лечения.

В общей популяции населения распространенность фибрилляции предсердий (ФП) составляет 0,5%, с возрастом она увеличивается, достигая к 60 годам 5%, а после 75 лет – 10% [2]. Нередко возникая на фоне дилатации предсердий, ФП усугубляет течение сердечной недостаточности (СН) и является одной из причин тромбоэмболии сосудов головного мозга, что приводит не только к инвалидизации, но и, в ряде случаев, к летальным исходам. В то же время, сама по себе СН повышает риск развития ФП [5].

Пароксизмальная форма ФП является одной из актуальных проблем в современной кардиологии в связи с возрастающей популяционной распространенностью и частой причиной экстренной госпитализации больных. Несмотря на успехи в понимании многих электрофизиологических механизмов формирования пароксизмальной ФП, наличие достаточных сведений об использовании антиаритмических препаратов (ААП) и нефармакологических методов лечения, не всегда удается добиться нормализации синусового ритма [12].

В связи с неоднородностью групп пациентов, гетерогенностью механизмов ФП, опасностью проаритмогенных эффектов, осложнений и патогенных явлений при длительном приеме ААП, отсутствуют единые общепринятые стандарты проведения фармакологической кардиоверсии (ФК).

Однако, остается однозначным терапевтический подход врача о целесообразности быстрого восстановления синусового ритма методами электрической кардиоверсии (ЭК) или фармакологической кардиоверсии при возникновении пароксизма ФП, не купирующегося самостоятельно и сопровождающегося выраженными клиническими симптомами, ухудшающими качество жизни и прогноз [1, 2, 4, 5, 11].

В качестве антиаритмической терапии при ФП, особенно на фоне СН, достаточно часто используется амиодарон, относящийся к Ш классу антиаритмических препаратов ААП. Его антиаритмический эффект связан с увеличением потенциала действия за счет блокады калиевых каналов без влияния на потенциал покоя, но он способен блокировать и калиевые каналы, снижая внутрижелудочковую проводимость, т.е. обладая свойствами ААП не только III класса, но и I класса, а также альфа и бета-блокирующим действием. Однако, по сравнению с другими ААП отличается замедленным эффектом, что связано с созданием необходимой концентрации ААП I класса [8, 12, 14].

Пропафенон — один из немногих эффективных при ФП препаратов, фармакокинетика которых позволяет назначать их внутрь в нагрузочной дозе [6], не вызывая при этом побочных гемодинамических эффектов у лиц с сохраненной функцией левого желудочка [3, 9, 10, 13].

Цель исследования: оценить эффективность ФК при использовании пропафенона и амиодарона в купировании пароксизмов ФП у лиц с различной степенью сердечной недостаточности.

Материал и методы

Исключение из исследования составили пациенты, госпитализированнные с ФП, имеющие поражение щитовидной железы, тяжелые заболевания бронхолегочной системы; больные, у которых пароксизм ФП был купированным ЭКВ, а также умершие вследствие острого инфаркта миокарда в течение первых суток.

Всем больным выполнялись традиционные клинико-лабораторные и инструментальные исследования, включающие ЭхоКГ и по показаниям – суточное ЭКГ. Для решения поставленной цели в исследование было включено 204 пациента с пароксизмальной рецидивирующей ФП (при длительности приступа не более 7 суток) на фоне СН I – III ФК по NУНА, которые по характеру проводимого лечения были разбиты на 2 группы.

В первую группу вошли 72 пациента с СН O – I ФК, у которых не было признаков грубых структурных изменений в сердце. Средний возраст пациентов пациентов этой группы составил 61,3 ± 1,1 года, из них 40 мужчин и 32 женщины. Среди заболеваний, явившихся причиной ФП, в I группе преобладала гипертоническая болезньюческой болезни сердца (ИБС) и ГБ. Длительность существования аритмии составила 2,1 ± 0,2 года, длительность пароксизма до госпитализации была 1 – 36 часов.

Вторую группу составили 132 пациента с СН II – III ФК, в основе которой лежали выраженные структурные изменения миокарда. Средний возраст больных был 63,3 ± 0,8 года; мужчин – 85, женщин – 47. Наиболее частыми причинами ФП в этой группе были: острый инфаркт миокарда, постинфарктный кардиосклероз и сочетание ИБС с гипертонической болезнью. Длительность аритмии была 3,8 ± 0,5 лет, продолжительность пароксизма – 2 – 48 часов (табл. 1).

Таблица 1. Клиническая характеристика больных с фибрилляцией предсердий

Показатели

I группа больных с СН 0 – I ФК

II группа больных с СН II – III ФК

Количество больных

72

132

Возраст

61 ± 1,1

63,3 ± 0,8

Пол м / ж

40 / 32

85 / 47

ИБС. Инфаркт миокарда

22 (16,7%)

ИБС. Стенокардия

19 (26,8%)

21 (15,9%)

ИБС. Стенокардия и гипертоническая болезнь

20 (27,4%)

29 (22%)

ИБС. Постинфарктный кардиосклероз

5 (6,9%)

58 (43,9%)

Гипертоническая болезнь

23 (32%)

Кардиомиопатии

2 (2,8%)

1 (0,75%)

Постмиокардитический кардиосклероз

3 (4,1%)

1 (0,75%)

По результатам ЭхоКГ во второй группе обследованных пациентов с СН II – III ФК, по сравнению с показателями первой группы, имели место достоверное увеличение размера левого предсердия, конечного систолического размера левого желудочка (КСР ЛЖ), конечного диастолического объема левого желулочка (КДО ЛЖ) и снижение фракции выброса (ФВ ЛЖ) (табл. 2).

Таблица 2. Основные эхокардиографические показатели у больных с фибрилляцией предсердий

Показатели

I группа больных с СН 0 – I ФК

II группа больных с СН II – III ФК

РЛП (см)

3,3 ± 0,1

3,2 ± 0,07*

КСР ЛЖ (см)

3,1 ± 0,6

5,6 ± 0,4*

КДР ЛЖ (см)

4,6 ± 0,5

5,3 + 0,6

ТЗС ЛЖ (см)

1,1 ± 0,2

1,2 ± 0,2

КДО ЛЖ (мл)

88 ± 0,5

96 ± 0,4*

ФВ ЛЖ (%)

67,4 ± 1,2

46 ± 2,29*
Примечание: РЛП – размер левого предсердия; КСР ЛЖ – конечный систолический размер левого желудочка; КДР ЛЖ – конечный диастолический размер левого желудочка; ТЗС ЛЖ – толщина задней стенки левого желудочка; КДО ЛЖ – конечный диастолический объем левого желудочка; ФВЛ ЛЖ – фракция выброса левого желудочка.
* р

To assess antiarrhythmic efficacy of propafenone and amiodarone in paroxysmal atrial fibrillation (AF) treatment, 204 patients (125 males, 79 females, aged 57-72 years) with various stages of heart failure (HF) were examined. Group I (HF of 0-I functional Class, FC; n=72) received propafenone (Propanorm, PRO. MED. CS Praha): load dose 600 mg per os, plus 300 mg 12 hours later. Group II (HF of II-III FC; n=132) received amiodarone, 1200 mg per os, 450 mg intravenously, then — according to standard scheme. Propafenone terminated AF paroxysm in 83,3% of cases, amiodarone – in 78,6%. In patients without severe structural and functional myocardial changes and HF of 0-I FC, propafenone was most effective during the first 24 hours (70,8%). In patients with severe structural myocardial changes and HF of II-III FC, maximal number of patients with rhythm restored by amiodarone was registered after 7 days of the treatment. Propafenone didn’t cause any adverse hemodynamic effects in patients with HF of I FC. Propafenone and amiodarone combination potentiated antiarrhythmic effects in AF.

Keywords: Paroxysmal atrial fibrillation, heart failure, treatment efficacy, propafenone, amiodarone.

Классификация антиаритмических препаратов по E. M. Vaughan Williams (1969) в модификации D. Harrison (1979)

I. Блокаторы «быстрых» Na + каналов (мембраностабилизаторы)
А. Хинидин, аймалин, дизопирамид
В. Лидокаин, мексилетин, тримекаин, дифенин
С. Этацизин, Ритмонорм (пропафенон), аллапинин

II. Блокаторы β-адреноэргических рецепторов
Атенолол, метопролол

III. Блокаторы K + каналов
Амиодарон, d, l-соталол, ибутилид, дофетилид, азимилид

IV. Блокаторы «медленных» Ca 2+ каналов
Верапамил, дилтиазем

Мерцательная аритмия. Принципы лечения
Американская Ассоциация Сердца и Европейское Кардиологическое общество (2006) рекомендуют использовать в первую очередь препараты с доказанной эффективностью: амиодарон, пропафенон, и хинидин*
Согласно рекомендациям Американской Ассоциации Сердца и Европейского Кардиологического общества (2006) препараты класса 1С являются первой линией средств лечения мерцания предсердий при отсутствии органического поражения сердца
В России из этой группы чаще применяют пропафенон 150 мг х 3-4 р/д, этацизин 25-50 мг х 3-4 р/д и аллапинин 25 мг х 3-4 р/д
У больных с органическим поражением сердца — амиодарон (III класс ААП)

* Эксперты считают неэффективным соталол. Аллопенин и этацизин не изучались в крупных рандомизированных исследованиях!

Пропафенон (Ритмонорм) — препарат для пациентов без органических поражений сердца!

Что такое органические поражения сердца?
1. Фракция выброса (ФР) менее 35%
2. Гипертрофия Левого Желудочка (ГЛЖ) более 1,4 мм
Состояние после ИМ, пороки сердца и т.д. не являются противопоказанием к назначению пропафенона, если не приводят к указанным выше изменениям!

Показания к назначению антиаритмиков I класса
1. Купирование пароксизма тахикардии
2. Купирование и профилактика жизнеопасных аритмий в случае неэффективности других препаратов
3. Профилактика плохо переносимых аритмий у больных с благоприятным прогнозом

Рациональная антиаритмическая терапия ФП

Идиопатическая фибрилляция предсердий ИБС без структурных изменений и дисфункции ЛЖ Артериальная гипертензия ХСН (постинф. кардиосклероз, дисфункция ЛЖ)
ГЛЖ > 1,4см Нет ГЛЖ
Препараты 1-го ряда
I С и I А класс
Пропафенон
Этацизин
Аллапинин
Хинидин
III класс
Амиодарон
Соталол
III класс
Амиодарон
I С и I А класс
Пропафенон
Этацизин
Хинидин
III класс
Амиодарон
Дофетилид
Препараты 2-го ряда
III класс
Амиодарон
Соталол
I C и I A класс
Пропафенон
Этацизин
Хинидин
нет III класс
Амиодарон
Соталол
нет

Эффекты пропафенона (Ритмонорма)

  • Ритмонорм блокирует натриевые каналы
  • Ритмонорм оказывает прямое мембраностабилизирующее действие на кардиомиоциты
  • Замедляет прохождение импульса в С-А и А-В узле, в предсердиях, желудочках и дополнительных проводящих путях
  • Обладает бета-адреноблокирующей активностью, свойствами IV класс (блокада «медленных» Ca2+-каналов)

    Эффекты Ритмонорма для сердца пациента

    Единственный антиаритмический препарат IС класса с бета-адреноблокирующей активностью (1/40 активности пропранолола).
    1. Ритмонорм, восстанавливает синусовый ритм, благодаря:

    • Блокаде натриевых каналов (угнетение re-entry механизма — механизма развития фибрилляции и трепетания предсердий).
    • Прямому мембраностабилизирующему действию на кардиомиоциты.

    2. Ритмонорм препятствует рецидивированию аритмии:

    • Замедляет прохождение импульса в синоатриальном узле, предсердиях и атриовентрикулярном узле, волокнах Пуркинье.
    • Угнетает проведение по дополнительным путям в ретроградном и антеградном направлениях.
    • Повышает порог возбуждения желудочков.

    3. Ритмонорм обеспечивает контроль эффекта: Короткий период полувыведения позволяет легко управлять лечением. Начало действия ч/з 1 час; максимум эффекта — ч/з 2-3 часа; продолжительность — 8-12 часов.

    Терапия Ритмонорма, в отличие от амиодарона, эффективна у 92% пациентов при купировании фибрилляции предсердий

    Восстановление синусового ритма при лечении Ритмонормом и Амиодароном, n=48

    При купировании фибрилляции предсердий терапия Ритмонормом эффективна у 76% пациентов

    Восстановление синусового ритма на фоне приема пропафенона в зависимости от времени

    Пропафенон высокоэффективен в отношении редких пароксизмов фибрилляции предсердий

    Купирование редких пароксизмов фибрилляции предсердий — «таблетка Ритмонорма в кармане»

    Высокая эффективность Ритмонорма при купировании редких пароксизмов фибрилляции предсердий. У 94% пациентов восстановление синусового ритма в течение 2-х часов.

    Удобство приема. Возможность самостоятельного купирования пароксизма — Доза Ритмонорма — 600 мг (4 таблетки) однократно при весе > 70 кг или 450 мг при весе Безопасность применения (проаритмии — 1%).

    Кому подходит «таблетка Ритмонорма в кармане»:

    Подходит: Не подходит:
  • Продолжительность эпизода ФП менее 48 часов
  • ЧСС > 70/мин
  • АД систолическое > 100 мм Hg
  • Хорошая переносимость ФП (нет одышки, обмороков)
  • Частота приступов 12 в год
  • QRS>120 мс
  • PQ Alboni P. et al., NEMJ, 2004, 351: 2384-91

    Ритмонорм (пропафенон) Антиаритмический эффект сохраняется в течение длительного времени

    Антиаритмический эффект Ритмонорма через 4 недели после восстановления синусового ритма

    Ритмонорм (пропафенон)

    Показания Противопоказания
  • Желудочковые аритмии
  • Пароксизмальные наджелудочковые тахиаритмии
  • Пароксизмальные наджелудочковые тахикардии по типу re-entry с вовлечением АВ узла или дополнительных путей проведения, когда др. терапия не эффективна или противопоказана
  • Повышенная чувствительность
  • ХСН
  • Кардиогенный шок
  • Выраженная брадикардия
  • ФВ Kochiadakis G et al. Chest, 2004; 125 (2): 377-383

    Побочные явления при приеме пропафенона

    Побочное явление Частота развития
    Головокружение 11,9 %
    Тошнота\рвота 10,0 %
    Нарушение вкусовых ощущений 7,8 %
    Усиление аритмии 5,3 %
    Отмена из-за побочных эффектов 4,1%

    Ритмонорм (пропафенон) обеспечивает:

  • Быстрое восстановление синусового ритма
  • Длительную защиту от повторных случаев аритмии
  • Хорошую переносимость терапии

    1. ACC/AHA/ESC guidelines for management of patients with atrial fibrillation. Circulation 2006;114:7008–52.
    2. Wyse DG, Waldo AL, DiMarco JP, et al. A comparison of rate and rhythm control in patients with recurrent persistent atrial fibrillation. The Atrial Fibrillation Follow-Up Investigation of Rhythm Management (AFFIRM) Investigators. N Engl J Med 2002;347:1825–33.
    3. Wyse DG. The AFFIRM trial: main trial and substudies – what can we expect? J Interv Cardiac Electrophys 2000;4:171–76.
    4. Сыркин А.Л., Добровольский А.В. Тактика лечения больных с постоянной формой мерцательной аритмии: современное состояние проблемы // Consilium medicum. 2001. № 1 (10). С. 492–495.
    5. Татарский Б.А. Пароксизмальные формы фибрилляции предсердий: выбор купирующей терапии // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2007. № 7 (3). С. 78–85.
    6. Boriani G, Biffi M, Capucci A, et al. Oral propafenone to convert recent-onset atrial fibrillation in patients with and without underlying heart disease. A randomized controlled trial. Ann Intern Med 1997;126:621–24.
    7. Capucci A, Villiani G, Aschieri D. Safety of oral propafenone in the convertion of recept-onset atrial fibrillation to sinus rhythm: a prospective parallel placebo – controlled multicentred study. Int J Cardiol 1999;68:187–96.
    8. Deneer VH, Borgh MB, Kingma JH, et al. Oral antiarrhythmic drugs in converting recent onset atrial fibrillation. Pharm World Sci 2004; 26(2):66–78.
    9. Khan IA. Single oral loading dose of propafenone for pharmacological cardioversion of recent-onset atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol 2001;37(2):542–47.
    10. Antonelli D, Darawsha A, Rimbrot S, et al. Propafenone dose for emergency room conversion of paroxysmal atrial fibrillation. Harefuah 1999; 136(11):857–59.
    11. Zipes DP. Management of cardiac arrhytmias: Parmacological, electrical and surgical techniques. In: E Braunwald (ed) Heart disease-5th edition. Philadelphia 1997:593–639.
    12. Миллер О.Н., Пономаренко С.В. Диагностика и лечение наджелудочковых тахиаритмий. Пропафенон: основы клинической фармакологии и опыт применения при фибрилляции предсердий. Новосибирск, 2003. 31 с.
    13. Фомина И.Г., Таризманова А.И., Ветлужский А.В. и др. Пропафенон при восстановлении синусового ритма у больных с персистирующей формой фибрилляции предсердий. “ПРОМЕТЕЙ” – открытое, мультицентровое, пилотное исследование в Российской Федерации // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2005. № 4. С. 65–69.
    14. Dogan A, Ergene O, Nazli C. Efficacy of propafenone for maintaining sinus rhythm in patients with recent onset or persistent atrial fibrillation after conversion: a randomized, placebo-controlled study. Acta Cardiol 2004;59(3): 255–61.

    Немедикаментозное лечение

    Купирование пароксизма ФП

    АГ — наиболее распространенное хроническое заболевание в мире и в значительной мере определяет высокую смертность и инвалидность от сердечно-сосудистых и цереброваскулярных заболеваний. Приблизительно каждый третий взрослый страдает от этого заболевания.

    Под аневризмой аорты понимают локальное расширение просвета аорты в 2 раза и более по сравнению с таковым в неизмененном ближайшем отделе.
    Классификация аневризм восходящего отдела и дуги аорты основывается на их локализации, форме, причинах образования, строении стенки аорты.

    Эмболией (от греч. — вторжение, вставка) называют патологический процесс перемещения в потоке крови субстратов (эмболов), которые отсутствуют в нормальных условиях и способны обтурировать сосуды, вызывая острые регионарные нарушения кровообращения.

    Тромбозом (от греческого trombosis — свертывание) называют прижизнен ное нарушение естественного состояния крови в просветах сосудов или в полостях сердца с образованием сгустка, называемого тромбом.

    Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) — наиболее тяжелое осложнение венозных тромбозов. Она является третьей после инфаркта миокарда и инсульта причиной внезапной смерти больных. Около 10% пациентов с симптоматической легочной эмболией погибают в течение одного часа с момента проявления .

    Расслаивающую аневризму аорты считают острой, если она диагностирована в течение 2 нед со времени появления симптомов (в раннюю фазу периода высокой смертности). Случаи, когда больные остаются в живых без лечения в течение 2 нед, относят к подострым случаям, а в течение 8 нед и более — к хроническим.

    Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Сыров Андрей Валентинович, Стуров Николай Владимирович

    Фибрилляция предсердий (ФП) является наиболее распространенным нарушением сердечного ритма, требующим лечения, от нее страдают 2-3% взрослого населения. ФП приводит к увеличению риска развития инсульта в 5, сердечной недостаточности в 3, деменции и летальности в 2 раза. Проводимое лечение позволяет существенно снизить этот риск. Важным вопросом лечения являются восстановление синусового ритма при пароксизме ФП и проведение плановой антиаритмической терапии . Антиаритмический препарат 1С класса пропафенон является эффективным и безопасным препаратом для фармакологической кардиоверсии и проведения плановой антиаритмической терапии для профилактики рецидивов ФП у пациентов без выраженного органического поражения сердца.

    Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Сыров Андрей Валентинович, Стуров Николай Владимирович

    Propafenon in treatment of atrial fibrillation in elderly patient: case report and source review

    Atrial fibrillation (AF) is the most common cardiac arrhythmia requiring treatment, which affects 2-3% of the adult population. AF leads to an increased risk of stroke 5 times, heart failure 3 times, dementia and lethality 2 times. Treatment can significantly reduce this risk. An important issue of treatment is the restoration of sinus rhythm in the paroxysm of AF and the provision of planned antiarrhythmic therapy . Antiarrhythmic drug 1C of the class of propafenone is an effective and safe drug for pharmacological cardioversion and routine antiarrhythmic therapy for the prevention of recurrent AF in patients without serious cardiac damage.

    Пропафенон в лечении фибрилляции предсердий у пациента пожилого возраста: клинический случай и литературный

    Фибрилляция предсердий (ФП) является наиболее распространенным нарушением сердечного ритма, требующим лечения, от нее страдают 2-3% взрослого населения. ФП приводит к увеличению риска развития инсульта в 5, сердечной недостаточности — в 3, деменции и летальности -в 2 раза. Проводимое лечение позволяет существенно снизить этот риск. Важным вопросом лечения являются восстановление синусового ритма при пароксизме ФП и проведение плановой антиаритмической терапии. Антиаритмический препарат 1С класса пропафенон является эффективным и безопасным препаратом для фармакологической кардиоверсии и проведения плановой антиаритмической терапии для профилактики рецидивов ФП у пациентов без выраженного органического поражения сердца.

    Ключевые слова: фибрилляция предсердий, пропафенон, медикаментозная кардиоверсия, антиаритмическая терапия.

    Для цитирования: Сыров А.В., Стуров Н.В. Пропафенон в лечении фибрилляции предсердий у пациента пожилого возраста: клинический случай и литературный обзор. Consilium Medicum. 2018; 20 (10): 59-64. DOI: 10.26442/2075-1753_2018.10.59-64

    Propafenon in treatment of atrial fibrillation in elderly patient: case report and source review

    Advisory-Diagnostic Center №6 of the Department of Health of Moscow. 127474, Russian Federation, Moscow, Keramicheskii pr., d. 49b; 2People’s Friendship University of Russia. 117198, Russian Federation, Moscow, ul. Miklukho-Maklaia, d. 6 esyrman2002_1 @yahoo.com

    Atrial fibrillation (AF) is the most common cardiac arrhythmia requiring treatment, which affects 2-3% of the adult population. AF leads to an increased risk of stroke 5 times, heart failure 3 times, dementia and lethality 2 times. Treatment can significantly reduce this risk. An important issue of treatment is the restoration of sinus rhythm in the paroxysm of AF and the provision of planned antiarrhythmic therapy. Antiarrhythmic drug 1С of the class of propafenone is an effective and safe drug for pharmacological cardioversion and routine antiarrhythmic therapy for the prevention of recurrent AF in patients without serious cardiac damage.

    Key words: atrial fibrillation, propafenone, medical cardioversion, antiarrhythmic therapy.

    For citation: Syrov A.V., Sturov N.V. Propafenon in treatment of atrial fibrillation in elderly patient: case report and source review. Consilium Medicum. 2018; 20 (10): 59-64. DOI: 10.26442/2075-1753_2018.10.59-64

    Клинический пример (начало описания)

    Пациентка Н., 66 лет, на консультации у кардиолога. Предъявляет жалобы на перебои в работе сердца и сердцебиение, появившиеся утром в день обращения. В анамнезе у пациентки артериальная гипертензия (АГ) более 10 лет. Фибрилляция предсердий (ФП), персистирующая форма, 3 года. Документированной ишемической болезни сердца (ИБС), хронической болезни почек в анамнезе нет. Пароксизмы ФП 1 раз в 2-3 мес. За последний год приступы ФП трижды купировались по скорой медицинской помощи (СМП) внутривенным введением прокаинамида. Еще 2 раза пациентка госпитализировалась. По данным выписок из стационаров, ФП была купирована внутривенной инфузией амиодарона. Последние полгода принимает соталол 160 мг/сут и ривароксабан 20 мг/сут, гипотензивную терапию, статины. На фоне лечения при контроле артериального давления (АД) в домашних условиях на уровне 130/80 мм рт. ст. пульс около 60 уд/мин. Во время осмотра состояние удовлетворительное. Частота дыхания 14 в минуту, в легких хрипов нет. Тоны сердца аритмичные, средняя частота сердечных сокращений (ЧСС) 120 уд/мин. АД 150/90 мм рт. ст. На электрокардиограмме (ЭКГ) определяется тахисистоличе-

    ская форма ФП (рис. 1). На эхокардиограмме (по данным выписки из стационара) фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) 65%, размер левого предсердия (ЛП) 42 мм. Гипертрофия задней стенки ЛЖ (12 мм), межжелудочковая перегородка (МЖП) 13 мм.

    ФП является наиболее распространенным нарушением сердечного ритма, требующим лечения, — страдают 2-3% взрослого населения. Частота напрямую зависит от возраста, составляет около 1% у пациентов до 60 лет и достигает 12% в возрасте 75 лет и старше [1]. По нашим собственным данным, пациенты с ФП составляют от 6 до 8,5% (2015-2017 гг.) амбулаторных приемов врача-кардиолога. ФП приводит к увеличению риска развития инсульта в 5, сердечной недостаточности — в 3, деменции и летальности — в 2 раза, что определяет чрезвычайную актуальность проводимого лечения [1]. Имеет тенденцию к прогрессированию от пароксизмальной формы (длящейся менее 7 дней) к персистирующей (более 7 дней), длительно персистирующей (более 1 года) и постоянной. ФП считается постоянной, если восстановление синусового ритма невозможно или нецелесообразно [2, 3]. Распространенность ФП и высокий риск развития осложнений являются частой причиной вызова скорой помощи и госпитализации.

    рис. 1. Пациентка Н., 66 лет. Пароксизм ФП, тахисистолия.

    Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса.

    Таблица 1. Индекс для оценки симптомов, связанных с ФП (EHRA) [2, 3]

    Класс EHRA Проявления

    I Симптомов нет

    II Легкие симптомы, не нарушающие повседневной активности

    III Выраженные симптомы, ограничивающие повседневную активность

    IV Тяжелая симптоматика, нормальная повседневная активность невозможна

    Проблемы диагностики ФП

    Вопросы первичной диагностики ФП продолжают оставаться достаточно острыми, что значительно облегчается с помощью применения недельных, 30-дневных мониторов и имплантируемых петлевых регистраторов для длительного мониторирования ЭКГ, которые, к сожалению, недоступны в нашей реальной клинической практике. Возможны случаи, когда клинически мы подозреваем наличие пароксизмов ФП, однако не можем зарегистрировать аритмию, в том числе при суточном мониторировании ЭКГ. При ФП жалобы могут отсутствовать, такой пациент к врачу не обращается, и первым проявлением может стать развитие эмболического инсульта или транзиторной ише-мической атаки. При впервые зарегистрированном пароксизме ФП пациент должен быть госпитализирован для неотложного обследования. ФП может быть первым проявлением других заболеваний и состояний, требующих неотложного лечения (острый коронарный синдром, осложнение кардиомиопатий, тиреотоксикоз, выраженная анемия и т.д.). Ключевыми вопросами являются выбор тактики лечения, проведение антиаритмической или пульсуре-жающей терапии.

    Выбор тактики лечения

    В первую очередь при пароксизме ФП врач должен принять решение о целесообразности восстановления синусового ритма и при положительном решении выбрать метод лечения. При принятии решения о купировании пароксизма ФП врач должен руководствоваться следующими соображениями:

    1) наличием осложнений, связанных с пароксизмом ФП;

    2) длительностью пароксизма и риском тромбоэмболиче-

    3) безопасностью применяемого антиаритмического препарата;

    4) вероятностью удержания синусового ритма после восстановления;

    5) переносимостью аритмии пациентом.

    Если при пароксизме ФП развиваются угрожающие жизни пациента осложнения — острый коронарный синдром, острая сердечная недостаточность, очаговая неврологическая симптоматика, клинически значимая гипотония (АД Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

    Дневной стационар или отделение СМП Пропафенон внутривенно 140 мг (2 мг/кг) в течение 10 мин

    Нет эффекта в течение 4-6 ч — вызов СМП и госпитализация

    Нет эффекта в течение 2-3 ч — госпитализация

    В стационаре (отделение реанимации и интенсивной терапии) повторно пропафенон 140 мг внутривенно в течение 10 мин

    Нет эффекта в течение 4-6 ч

    Амиодарон 5 мг/кг (300 мг) в течение 15-20 мин. Далее капельное введение: 360 мг/6 ч, 540 мг/18 ч (максимальная суточная доза 1200 мг)

    у пациентов с выраженным синдромом бронхообструкции. Первое использование препарата рекомендовано под контролем врача.

    Показания для обязательной госпитализации при пароксизме ФП:

    1. Впервые зарегистрированный пароксизм ФП.

    2. Развитие осложнений (артериальная гипотония, ангинозные загрудинные боли, признаки ишемии миокарда на ЭКГ, острая сердечная недостаточность, неврологическая симптоматика и т.п.).

    3. Высокая ЧСС (более 150 уд/мин).

    Противопоказания к применению пропафенона:

    1. Снижение систолической функции ЛЖ (ФВ 460 мс.

    5. Дисфункция синусового узла.

    6. Нарушения проводимости.

    7. Бронхообструктивные заболевания.

    8. Гликозидная интоксикация.

    Схема применения пропафенона для купирования

    1. Измерение АД и пульса до приема пропафенона. При пульсе менее 70 уд/мин и АД менее 110/70 мм рт. ст. прием препарата не рекомендуется.

    2. Принять 300 мг пропафенона.

    3. Постельный режим после приема препарата в течение 6 ч.

    4. Через 1 ч провести контроль АД и пульса.

    5. Если синусовый ритм не восстановился, а показатели АД и пульса не выходят за рамки описанных выше критериев, принять еще 300 мг пропафенона.

    6. Если пароксизм ФП не купирован в течение 6 ч, следует самостоятельно обратиться к врачу (прием или вызов на дом) для определения дальнейшего лечения или вызвать бригаду скорой помощи.

    7. При эффективности и хорошей переносимости препарата в дальнейшем по согласованию с лечащим врачом рекомендуется однократный прием пропафенона в дозе 600 мг для купирования пароксизма ФП. Обра-

    щается внимание на необходимость контроля АД и пульса и соблюдения постельного режима после приема препарата.

    В условиях поликлиники:

    1. ЭКГ для подтверждения ФП.

    2. Пропафенон 600 мг однократно при массе тела 70 кг и выше, если масса тела менее 70 кг — 450 мг [1, 3, 4].

    3. Наблюдение в условиях дневного стационара в течение 4 ч.

    4. При восстановлении синусового ритма — повторное снятие ЭКГ, контроль АД.

    5. Если пароксизм ФП не купирован — решение вопроса о дальнейшей тактике: госпитализации для восстановления синусового ритма в стационаре или назначении пульсурежающей терапии.

    6. Независимо от риска тромбоэмболических осложнений назначаются антикоагулянты на 4 нед. Проводится оценка риска тромбоэмболических осложнений по шкале CHA2DS2 VASc. Плановое назначение антикоагулянтов при риске 2 балла является обязательным. При риске 1 балл (не учитывается женский пол) назначение антикоагулянтов является предпочтительным, но окончательное решение остается за лечащим врачом.

    7. Оценка риска геморрагических осложнений по шкале HAS-BLED. При риске 3 балла или больше проводится коррекция тактики лечения, например, назначение противоязвенной терапии и отмена препаратов, повышающих риск кровотечения.

    8. При стабильном состоянии пациент покидает поликлинику с рекомендациями по плановой антиаритмической и антикоагулянтной терапии.

    В стационарных условиях:

    1. ЭКГ для подтверждения ФП.

    2. Пропафенон в дозе 2 мг на 1 кг массы тела (140 мг) внутривенно в течение 10 мин болюсно или на разведении 5% раствором глюкозы. Если пароксизм ФП не купирован, повторное введение препарата через 1,5-2 ч в прежней дозе.

    3. Если пароксизм ФП не купирован в течение 4 ч после введения препарата — решение вопроса о проведении электроимпульсной терапии.

    4. Оценка риска тромбоэмболических и геморрагических осложнений. Назначение плановой антиаритми-

    Таблица 2. результаты исследования Простор [11]

    Причина госпитализации Пропанорм® (n=203) Амиодарон (n=101)

    исходно 12 мес исходно 12 мес

    Сердечно-сосудистые события, п (%) 167 (82,3) 84 (41,4) 87 (86,1) 40 (39,6)

    Госпитализация по поводу пароксизмов ФП, п (%) 198 (97,5) 59 (29,1) 83 (82,2) 26 (25,7)

    Декомпенсация ХСН, п (%) 46 (22,7) 17 (8,4) 35 (34,7) 8 (7,9)

    Декомпенсация АГ, п (%) 114 (56,2) 7 (3,4) 49 (48,3) 4 (3,96)

    Декомпенсация ИБС, п (%) 7 (31,8) 1 (4,5) 12 (35,3) 2 (5,9)

    ческой (при восстановлении синусового ритма) или пульсурежающей (при сохранении ФП) и антикоагу-лянтной терапии.

    Принимая во внимание все изложенное, предлагаем алгоритм для купирования неосложненных пароксизмов ФП у пациентов без ВОПС (рис. 2). Необходимо помнить, что у пациентов, не принимающих оральные антикоагулянты, все этапы восстановления синусового ритма при пароксизме ФП не должны занимать более 48 ч. Амбулаторное купирование ФП на догоспитальном этапе при длительности пароксизма ФП более 48 ч нецелесообразно.

    Плановая антиаритмическая терапия

    Пропафенон рекомендован для плановой профилактики ФП у пациентов без ВОПС 3. Начальная доза составляет 150 мг 3 раза в сутки, желательна комбинация с Р-ад-реноблокаторами или верапамилом, не допуская выраженной брадикардии менее 50 уд/мин. Возможно увеличение дозы до 300 мг 2 раза в сутки, максимальная суточная доза пропафенона составляет 900 мг. После начала лечения (или увеличения дозы пропафенона) необходимо оценить на ЭКГ интервалы PQ, QRS — при их удлинении более чем на 25% нужно уменьшить дозу или отменить препарат. Пропафенон существенно не удлиняет интервал QT.

    Высокая эффективность и безопасность пропафенона при плановой антиаритмической терапии ФП были показаны в исследованиях F.BeUandi и соавт. [21], Т.Мете^ж и соавт. [22], а также в российском исследовании ПРОСТОР [12]. В исследовании ПРОСТОР приняли участие 304 пациента (средний возраст 57 лет) с пароксизмальной или пер-систирующей ФП и хронической сердечной недостаточностью (ХСН) с сохраненной систолической функцией ЛЖ (ФВ>50%), АГ, стенокардией напряжения 1-Ш функционального класса (ФК), ХСН 1-Ш ФК. Критериями исключения являлись острый коронарный синдром, перенесенный инфаркт миокарда, ХСН IV ФК, ФВ ЛЖ Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

    21. Bellandi F, Simonetti I, Leoncini M et al. Long-term efficacy and safety of propafenone and sotalol for the maintenance of sinus rhythm after conversion of recurrent symptomatic atrial fibrillation. Am J Cardiol 2001; 88 (6): 640-5.

    22. Meinertz T, Lip GY, Lombardi F et al. Efficacy and safety of propafenone sustained release in the prophylaxis of symptomatic paroxysmal atrial fibrillation (The European Rythmol/Ryt-monorm Atrial Fibrillation Trial [ERAFT] Study). Am J Cardiol 2002; 90 (12): 1300-6.

    Related Post
    Читайте также:  Фибрилляция предсердий код по мкб 10 у взрослых

    Кардиология онлайн © 2021

    Adblock
    detector