Пропанорм для купирования пароксизма фибрилляции предсердий

Боровков Н.Н., Мазалов К.В., Советская Е. В., Востокова А .А., Малышева Е.Б. Королева Т.В., Вилкова О.Е.
Нижегородская медедицинская академия; городская клиническая больница № 5, Нижний Новгород

Резюме:

    С целью изучения эффективности и безопасности пропафенона (Пропанорма) проведено открытое проспективное нерандомизированное исследование у больных с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий. В исследование был включен 31 пациент — 16 мужчин (51,6%) и 15 женщин (48,4%). Средний возраст — 58,1 ±8 лет. Пароксизмальная форма ФП наблюдалась у 29 человек (93,5%), персистирующая — у 2 человек (6,5%). Причиной аритмии у 21чел (67,7%) была ИБС, у 12 чел (38,7%) — артериальная гипертензия; ревматические пороки сердца были у 2 пациентов (6,4%) и идиопатическая ФП — у 1 пациента (3,2%). Препарат для купирования пароксизмов фибрилляции предсердий применялся в однократной нагрузочной дозе 600 мг внутрь. Пропанорм восстановил ритм у 74,2% больных. Нарушение внутрижелудочковой проводимости по ЭКГ отмечалось у 7 человек (22,5%) в срок от 2 до 16,5 часов (в среднем — 5,1ч), атриовентрикулярная блокада 1 степени — у 2 человек (6,45%), аберрантные желудочковые комплексы — у 2 человек (6,45%), миграция водителя ритма, синусовая брадикардия — у 1 человека (3,2%). Эти изменения ликвидировались самостоятельно, не потребовали специальных вмешательств. Экстракардинальные побочные эффекты при однократном приеме Пропанорма не отмечались. Пропафенон является высокоэффективным антиаритмическим препаратом для купирования пароксизмальной формы фибрилляции предсердий. Применение его возможно в амбулаторных условиях.

Ключевые слова: пароксизмальная фибрилляция предсердий, антиаритмические препараты, пропафенон.

Abstract:

    In aim to study efficacy and safety of propafenone (Propanorm), open prospective non randomized study in-patients with paroxysmal form of auricular fibrillation (AF) was carried out. 31 patients — 16 men (51,6%) and 15 women (48,4%) with mean age 58,1±8 years were included in the study. The paroxysmal form AF was observed in 29 patients (93,5%), persistent form — in 2 patients (6,5%). The reason of arrhythmia in 21 patients (67,7%) was ischemic heart disease, in 12 patients (38,7%) — arterial hypertension, in 2 patients (6,4%) — rheumatic heart diseases, in 1 patient (3,2%) — idiopathic AF. The medication for rapid relief of symptoms of paroxysmal auricular fibrillation was administered in single stress dose 600 mg per os. Propanorm restored the rhythm in 74,2% patients. The disorder of intraventricular conduction on EKG became evident in 7 patients (22,5%) in time from 2 to 16.5 hours (on average 5,1 hour), atrioventricular heart block of I stage — in 2 patients (6,45%), aberrant ventricular complex — in 2 patients (6,45%), pacemaker migration and sinus bradycardia — in 1 patient (3,2%). This disorders eliminated independently without special intervention.

Extracardiac side effects during single intake were not observed. Propafenone appeared to be high-performed antiarrhythmic medication in rapid relief of symptoms of paroxysmal auricular fibrillation. Its application is possible in the outpatient setting.

Keywords: paroxysmal auricular fibrillation, antiarrhythmic medicsations, propafenone

Действующее вещество:

Содержание

Фармакологическая группа

3D-изображения

Состав

Таблетки, покрытые оболочкой 1 табл.
активное вещество:
пропафенона гидрохлорид 150 мг
300 мг
(эквивалентно 135,7/271,05 мг пропафенона соответственно)
вспомогательные вещества: МКЦ гранулированная; крахмал кукурузный; коповидон; натрия кроскармеллоза; магния стеарат; натрия лаурилсульфат; гипромеллоза 5; макрогол 6000; титана диоксид; эмульсия диметикона с кремния диоксидом

Описание лекарственной формы

Круглые, двояковыпуклые таблетки, покрытые оболочкой белого или почти белого цвета.

Фармакологическое действие

Фармакодинамика

Антиаритмический препарат IC класса, блокирует быстрые натриевые каналы. Обладает слабой бета-адреноблокирующей активностью и м-холиноблокирующим действием. Антиаритмический эффект основывается на местноанестезирующем и прямом мембраностабилизирующем действии на миокардиоциты, а также на блокаде бета-адренорецепторов и кальциевых каналов.

Вызывает дозозависимое снижение скорости деполяризации, угнетает фазу 0 потенциала действия и его амплитуду в волокнах Пуркинье и сократительных волокнах желудочков, угнетает автоматизм. Замедляет проведение по волокнам Пуркинье. Удлиняет время проведения по синоатриальному (SA) узлу и предсердиям. При применении пропафенона происходит удлинение интервала PQ и расширение комплекса QRS (от 15 до 25), а также интервалов AH и HV. Препарат удлиняет эффективный рефрактерный период в предсердиях, в AV узле, в дополнительных пучках и, в меньшей степени, в желудочках. Не наблюдается значительных изменений интервала QT . Электрофизиологические эффекты более выражены в ишемизированном, чем в нормальном миокарде. Оказывает отрицательное инотропное действие, которое обычно проявляется при снижении фракции выброса левого желудочка ниже 40%.

Действие начинается через 1 ч после приема внутрь, достигает максимума через 2–3 ч и длится 8–12 ч.

Фармакокинетика

Всасывается более 95% препарата. Пропафенон проявляет дозозависимую биодоступность, которая повышается нелинейно с увеличением дозы: возрастает с 5 до 12% при повышении разовой дозы со 150 до 300 мг, а при 450 мг — до 40–50%. Cmax в плазме крови после перорального приема достигается в течение 1–3,5 ч и колеблется от 500 до 1500 мкг/л. Проницаемость через ГЭБ и плацентарный барьер низкая. Объем распределения — 3–4 л/кг. Связь с белками плазмы крови и внутренних органов (печень, легкие и др.) — 85–97%.

Показания препарата Пропанорм ®

профилактика и лечение наджелудочковых и желудочковых экстрасистолий, пароксизмальных нарушений ритма (наджелудочковые — фибрилляция и трепетание предсердий, WPW-синдром ), предсердно-желудочковой re-entry тахикардии;

профилактика устойчивой мономорфной желудочковой тахикардии.

Противопоказания

повышенная чувствительность к компонентам препарата;

тяжелые формы хронической сердечной недостаточности (в стадии декомпенсации), неконтролируемая хроническая сердечная недостаточность;

кардиогенный шок (за исключением артериальной гипотензии, обусловленной тахикардией, и антиаритмического шока);

выраженная брадикардия и выраженная артериальная гипотензия;

SA блокада, нарушение внутрипредсердного проведения; блокада ножек пучка Гиса; внутрижелудочковая бифасцикулярная блокада и AV-блокада II–III степени (без электрокардиостимулятора);

возраст до 18 лет (эффективность и безопасность не установлены).

хроническая обструктивная болезнь легких ( ХОБЛ ) ;

миастения ( в т.ч. myasthenia gravis);

сердечная недостаточность (фракция выброса — менее 30%), кардиомиопатия, артериальная гипотензия, наличие постоянного или временного кардиостимулятора;

печеночный холестаз, печеночная и/или почечная недостаточность;

комбинация с другими антиаритмическими средствами, аналогичными по влиянию на электрофизиологию сердца;

электролитные нарушения (должны быть обязательно скорректированы до назначения пропафенона);

возраст старше 70 лет.

Применение при беременности и кормлении грудью

Применение пропафенона при беременности, особенно в I триместре, возможно только в том случае, когда ожидаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода.

Побочные действия

Со стороны сердечно-сосудистой системы: брадикардия, AV диссоциация, желудочковые тахиаритмии; стенокардия, ухудшение течения сердечной недостаточности (у больных со сниженной функцией левого желудочка), SA блокада, AV блокада, нарушения внутрижелудочковой проводимости, наджелудочковые тахиаритмии, при приеме в высоких дозах — ортостатическая гипотензия.

Со стороны пищеварительной системы: изменение вкуса, сухость во рту, горечь во рту, тошнота, снижение аппетита, чувство тяжести в эпигастрии, запор или диарея, редко — нарушение функции печени, холестатическая желтуха, холестаз.

Со стороны ЦНС : головная боль, головокружение, редко — нечеткость зрения, диплопия, судороги.

Лабораторные показатели: лейкопения, агранулоцитоз, увеличение времени кровотечения, тромбоцитопения, появление антинуклеарных антител.

Со стороны мочеполовой системы: олигоспермия, снижение потенции.

Аллергические реакции: кожная сыпь, зуд, экзантема, покраснение кожи, крапивница, волчаночноподобный синдром.

Прочие: слабость, бронхоспазм, геморрагические высыпания на коже.

Взаимодействие

Нельзя сочетать с лидокаином (усиливается кардиодепрессивный эффект).

Повышает концентрацию в плазме крови пропранолола, метопролола, дигоксина (нарастает риск развития гликозидной интоксикации), непрямых антикоагулянтов, циклоспорина. Усиливает эффект варфарина (блокирует метаболизм).

При одновременном применении с бета-адреноблокаторами, трициклическими антидепрессантами возможно усиление антиаритмического действия, с местными анестетиками — увеличение риска поражения ЦНС .

Циметидин и хинидин, замедляя метаболизм, повышают концентрацию пропафенона в плазме на 20%, рифампицин — снижает.

Препараты, угнетающие SA и AV узлы и обладающие отрицательным инотропным действием, повышают риск развития побочных эффектов.

ЛС, угнетающие костномозговое кроветворение, увеличивают риск миелосупрессии.

Способ применения и дозы

Внутрь, после еды. Таблетки следует проглатывать целиком, запивая небольшим количеством воды.

Режим дозирования устанавливается индивидуально и корректируется врачом.

Для купирования пароксизма фибрилляции предсердий используется нагрузочная доза 600 мг — однократно перорально.

Обычно суточная доза составляет 450 мг (3 раза в сутки по 150 мг каждые 8 ч). При необходимости увеличение дозы производится постепенно (каждые 3–4 дня) до 600 мг/сут за 2 приема или максимально до 900 мг/сут за 3 приема.

Если на фоне лечения отмечено расширение комплекса QRS или интервала QT более чем на 20% по сравнению с исходными значениями, либо удлинение интервала PQ более чем на 50%, удлинение интервала QT более чем на 500 мс, увеличение частоты и тяжести аритмии, следует уменьшить дозу или временно прервать применение Пропанорма.

У пациентов старше 70 лет, а также у больных с массой тела менее 70 кг применяются меньшие дозы (первая доза дается в стационаре под контролем ЭКГ и АД).

При нарушении функции печени (возможна кумуляция) Пропанорм ® используется в дозах, составляющих 20–30% от обычной, при нарушении функции почек ( Cl креатинина менее 10%) начальная доза — 50% от исходной.

Передозировка

Интоксикация может возникнуть при одномоментном приеме дозы, в 2 раза превышающей суточную; симптомы интоксикации появляются через 1 ч, максимум — через несколько часов.

Читайте также:  Нарушение ритма сердца по типу пароксизма с фибрилляции предсердий

Симптомы: стойкое снижение АД , тошнота, сухость во рту, рвота, мидриаз, сонливость, экстрапирамидные расстройства, спутанность сознания, брадикардия, удлинение интервала QT , нарушения внутрипредсердной и внутрижелудочковой проводимости, желудочковые тахиаритмии, пароксизмы полиморфной желудочковой тахикардии, SA и AV блокада, асистолия, кома, судороги, делирий, отек легких.

Лечение: промывание желудка, дефибрилляция, введение добутамина, диазепама; при необходимости — искусственная вентиляция легких и непрямой массаж сердца. Гемодиализ не эффективен.

Особые указания

В течение курса лечения, особенно в начале терапии, необходимо ЭКГ-мониторирование.

Лечение рекомендуется начинать в условиях стационара, поскольку повышен риск аритмогенного действия, связанного с приемом пропафенона. Применение Пропанорма должно проводиться под контролем электролитного баланса крови (особенно концентрация калия) и ЭКГ; периодически следует определять активность печеночных трансаминаз.

При лечении желудочковых нарушений ритма пропафенон эффективнее антиаритмических препаратов IA и IB классов.

У пациентов с недостаточностью функции печени биодоступность пропафенона возрастает на 70%, у таких пациентов рекомендуется снизить дозу и проводить регулярный контроль лабораторных параметров.

Показания и дозу особенно осторожно необходимо определять для больных с введенным кардиостимулятором.

За больными, проходящими долгосрочное лечение антикоагулянтами и гипогликемическими препаратами, необходимо вести тщательное клиническое и лабораторное наблюдение.

Если в ходе лечения проявляются SA блокада или AV блокада III степени, или часто повторяющаяся экстрасистолия, лечение необходимо прервать.

Учитывая возможность проаритмогенного воздействия, препарат рекомендуется применять только по назначению и под контролем врача.

В период лечения необходимо воздерживаться от вождения автотранспорта и занятий потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций.

Форма выпуска

Таблетки, покрытые оболочкой, 150 мг и 300 мг. В блистере по 10 шт. 5 блистеров в картонной пачке.

Производитель

ПРО.МЕД.ЦС Прага а.о. Телчска 1, 140 00, Прага 4, Чешская Республика.

Мерцательная аритмия пропанорм. Купирование

Купирование приступов

Если приступ случился впервые, прежде всего, нужно успокоить пациента, используя, если требуется, седативные средства (корвалол или валокардин), обеспечить доступ свежего воздуха, усадить или уложить его. Необходимо исключить сравнительно редкие ситуации, когда пароксизм тахикардии связан с интоксикацией сердечными гликозидами (пациент должен принимать эти препараты) или со слабостью синусового узла — таких больных нужно немедленно госпитализировать в кардиологический стационар или отделение. При впервые возникшем приступе лучше в ближайшее время вызвать кардиобригаду скорой медицинской помощи, которая с помощью электрокардиограммы установит диагноз, введет лекарства, а при необходимости доставит пациента в специализированный стационар. Также нужно отметить, что лечение пароксизма желудочковой тахикардии, протекающей с симптомами сердечной недостаточности, следует обязательно проводить в стационаре.

Пациенты, страдающие периодическими пароксизмами аритмий, протекающими без симптомов сердечной недостаточности, зачастую могут купировать приступ самостоятельно. В ряде случаев пароксизмальных наджелудочковых аритмий помогают средства рефлекторной терапии, повышающие тонус вагусного нерва. В настоящее время не рекомендуется прибегать к надавливанию на глазные яблоки (из-за опасности отслойки сетчатки), применение массажа области сонной артерии (каротидного синуса) также чревато для пожилых больных, поскольку в этой области у многих располагаются атеросклеротические бляшки, повреждение которых может привести к серьезным последствиям. Из рефлекторных средств наиболее безопасным и эффективным методом остается прием натуживания.

Для купирования приступов пациент также может принять антиаритмический препарат, ранее подобранный врачом в стационаре. На сегодняшний день одним из самых эффективных и безопасных антиаритмических препаратов для лечения мерцательной аритмии, синдрома WPW и наджелудочковых тахикардий является пропафенон (Пропанорм). Европейские и Американские национальные сообщества кардиологов рекомендуют применение пропафенона во время пароксизмов аритмий в виде разовой нагрузочной дозы 600 мг (4 таблетки по 150 мг или 2 таблетки по 300 мг), а при массе тела менее 65 кг – в дозе 450 мг (3 таблетки по 150 мг).

Однократный прием перорального пропафенона (Пропанорма) позволяет избежать ненужной госпитализации и при этом пациент может самостоятельно купировать приступ в кратчайшие сроки от его начала.

В случае если самостоятельные методы купирования приступа оказались неэффективными даже после приема антиаритмического препарата и состояние прогрессивно ухудшается, больного необходимо госпитализировать в кардиологический стационар, где ему можно будет помочь с помощью других методов.

При этом виде аритмии пульс становится совершенно неритмичным, напоминая своими ударами азбуку Морзе. При появлении признаков мерцательной аритмии (особенно если они возникли впервые) лучше сразу же обратиться к врачу, вызвать скорую помощь. Дело в том, что Приступ мерцательной аритмии нужно обязательно снять в течение суток, максимум двух. Если за это время ритм не будет восстановлен, в предсердиях образуются тромбы, которые могут вызвать закупорку сосудов любых органов, то есть развитие инфаркта, инсульта, тромбоэмболии и т. д.
Купирование приступа обычно осуществляется с помощью новокаинамида (прокаинамида) или кордарона (амиодарона). Если они не помогут, ритм восстанавливается в больнице с помощью электрического разряда. Эта процедура называется электроимпульсной терапией. Она безболезненна (осуществляется под наркозом), безопасна и высокоэффективна.

Сейчас в аптеках не всегда можно купить новокаинамид. Если у вас нет ишемической болезни сердца, стенокардии, инфарктов в прошлом, его можно заменить пропафеноном (ритмонорм, пропанорм), 4 таблетки по 150 мг одновременно внутрь. При ишемической болезни сердца можно использовать только амиодарон (кордарон, амиокардин) в индивидуально подобранной дозировке.

После введения противоаритмических препаратов обычно пациенты чувствуют облегчение, ощущение неритмичного сердцебиения проходит. Но не стоит сразу успокаиваться: Приступ должен быть купирован полностью, чтобы четкий ритмичный пульс восстановился. Если этого не произошло, опасность образования тромбов в предсердиях сохраняется.

Чтобы избежать развития мерцательной аритмии необходимо заниматься лечением уже существующих заболеваний (основные причины мерцательной аритмии – патология щитовидной железы, пороки сердца, обструктивные заболевания легких, атеросклероз коронарных артерий). А также избегать провоцирующих факторов развития приступа: стрессов, алкоголя, кофе, мочегонных средств.

Если же вы здоровы, необходимости в специальных мерах нет. Следует просто вести разумный и здоровый образ жизни.
Www. prosto-zdorovie. ru

Другие статьи на эту тему:

Полный текст:

С целью изучения эффективности и безопасности пропафенона (Пропанорма) проведено открытое проспективное нерандомизированное исследование у больных с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий. В исследование был включен 31 пациент — 16 мужчин (51,6 % ) и 15 женщин (48,4 % ). Средний возраст — 58, 1 ± 8лет. Пароксизмальная форма ФП наблюдалась у 29 человек (93,5 % ), персистирующая — у 2 человек (6,5 % ). Причиной аритмии у 21 чел (67,7 % ) была ИБС, у 12 чел (38,7 % ) — артериальная гипертензия; ревматические пороки сердца были у 2 пациентов (6,4 % ) и идиопатическая ФП — у 1 пациента (3,2 % ). Препарат для купирования пароксизмов фибрилляции предсердий применялся в однократной нагрузочной дозе 600 мг внутрь. Пропанорм восстановил ритм у 74,2 % > больных. Нарушение внутрижелудочковой проводимости по ЭКГ отмечалось у 7 человек (22,5 % ) в срок от 2 до 16, 5 часов (в среднем — 5, 1ч), атриовентрикулярная блокада 1 степени — у 2 человек (6,45 % ), аберрантные желудочковые комплексы — у 2 человек (6,45 % ), миграция водителя ритма, синусовая брадикардия — у 1 человека (3,2 % ). Эти изменения ликвидировались самостоятельно, не потребовали специальных вмешательств. Экстракардинальные побочные эффекты при однократном приеме Пропанорма не отмечались. Пропафенон является высокоэффективным антиаритмическим препаратом для купирования пароксизмальной формы фибрилляции предсердий. Применение его возможно в амбулаторных условиях.

1. Олейников В.Э. Совершенствование диагностики и медикаментозной терапии пароксизмальной мерцательной аритмии, наджелудочковой тахикардии, экстрасистолии: Автореф. дис. д-ра мед. наук. Пенза. 1995. 32 с.

2. Baekr B.J., Dinh H., Krosky D., et al. Effect of propafenone on left ventricular ejection fraction. Am. J. Cardiol. 1984; 54: 20D-22D.

3. Bianconi L., Boccadamo R., Pappalardo A., et al. Effectiveness of intravenous propafenon for conversion of atrial fibrillation and flutter of recent onset. Am. J. Cardiol. 1989; 64: 335-8.

4. Bianconi L., Dinelli M., Pappalardo A. Comparison of intravenously-Administrated dofetilide versus amiodarone in the acute termination of atrial fibrillation and flutter. A multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled study.//Circulation 1995, V. 92, Suppl. 1. P. 1-774.

5. Benajmim E., Levy D., Vaziri S., et al. Independent risk factors for atrial fibrillation in a population-based cohort. The Framingham Heart Study.//JAMA. 1994. V. 171. P. 840-844.

6. Boriani G., Biffi M., Capucci A., et al. Oral propafenon to convert recent-onset atrial fibrillation in patients with and without underlying heart disease. A randomized, controlled trial. Ann. Intern. Med. 1997; 126: 621-5.

7. Donovan K., Power B., et al. Intravenous flecainide versus amiodarone for recent-onset atrial fibrillation. Ann. J. Cardiol., 1995; 75: 693-697.

8. Fenster P.E., Comess К.A., Marsh R., et al. Conversion of atrial fibrillation to sinus rhythm by acute intravenous procainamide infusion. Am. Heart J.1983; 106: 501-504.

9. Fujki A., Yoshida S., Nani M., et al. Efficacy of Class la antiarhythmic drugs in converting atrial fibrillation unassociated with organic heart disease and their relation to atrial electrophysiologic characteristics. Am. J. Cardiol. 1994; 74: 282-283.

10. Halpern S.W., Ellrodt G., Singh B.N., et al. Efficacy of intravenous procainamide infusion on converting atrial fibrillation to sinus rhythm. Br. Heart J. 1980; 44: 589-595.

Читайте также:  Фибрилляция предсердий принципы терапии

11. Hou Z., Chang M., Chen C., et al. Acute treatment of recent-onset atrial fibrillation and flutter with a tailored dosing of intravenous amiodarone. Eur. Heart. J. 1995; 16: 521-528.

12. Madrid A., Moro C., et al. Comparison of flecainide and procainamide cardioversion of atrial fibrilfation. Eur. Heart J. 1993; 14: 1127-1131.

13. Martinez-Marcos F.J., Garcia-Gannendia J.L., Ortega-Carpio A.A., et al. Comparison of intravenous flecainide, propafenone, and amiodarone for conversion of acute atrial fibrillation to sinus rhythm. Am. J. Cardiol. 1989; 86.

14. Shen E.N., Sungor R.J., Morady F., et al. Electrophysiologic at hemodynamic effects of intravenous propafenone in patients with recurrent ventricular tachycardia. J. Am. College Cardiol. 1984; 3: 1291-1297.

Н. Н. Боровков
Нижегородская государственная медицинская академия; Городская клиническая больница № 5
Россия

К. В. Мазалов
Нижегородская государственная медицинская академия; Городская клиническая больница № 5
Россия

Е. В. Советская
Нижегородская государственная медицинская академия; Городская клиническая больница № 5
Россия

А. А. Востокова
Нижегородская государственная медицинская академия; Городская клиническая больница № 5
Россия

Е. Б. Малышева
Нижегородская государственная медицинская академия; Городская клиническая больница № 5
Россия

Т. В. Королева
Нижегородская государственная медицинская академия; Городская клиническая больница № 5
Россия

О. Е. Вилкова
Нижегородская государственная медицинская академия; Городская клиническая больница № 5
Россия

Practical approaches to treatment of paroxysm of atrial fibrillation
in ambulatory and home
A.V.Syrov

Advisory-diagnostic center №6 of the Department of Health of Moscow. 127474, Russian Federation, Moscow, Keramicheskii pr., d. 49b

Фибрилляция предсердий (ФП) является самым частым нарушением сердечного ритма, требующим лечения. Частота ФП составляет 0,5% в возрасте 40–50 лет, достигая 5–15% в 80 лет. Число больных с ФП в Европе достигает 6 млн человек и по прогнозам удвоится в ближайшие 50 лет [1, 2]. Развитие аритмии приводит к увеличению частоты госпитализаций и летальных исходов. Актуальным является вопрос восстановления синусового ритма.
Пациенты с ФП составили, по нашим собственным данным за 2013 и 2014 годы, 7,9% амбулаторных приемов врача-кардиолога. В случаях пароксизмальной ФП врач сталкивается с 3 основными проблемами: подбором плановой антиаритмической терапии, купированием пароксизмов и оценкой риска тромбоэмболических и геморрагических осложнений.
Классификация ФП:

  1. Впервые зарегистрированная форма.
  2. Пароксизмальная форма.
  3. Персистирующая форма.
  4. Длительно персистирующая форма.
  5. Постоянная форма.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Татарский Б. А.

НИИ кардиологии им. В.А.Алмазова МЗ и СР РФ, Санкт-Петербург

Фибрилляция предсердий (ФП) на сегодняшний день является наиболее распространенной устойчивой аритмией, встречающейся в клинической практике. Распространенность ФП в мире продолжает возрастать, в основном поражая пожилых, но также встречается у молодых пациентов как результат структурных заболеваний сердца, как автономное заболевание, генетическое отклонение или осложнение хирургического вмешательства [1,2].

Несмотря на значимые достижения в понимании электрофизиологических механизмов инициации и поддержания ФП, лечение этой аритмии в большинстве случаев остается симптоматическим. Оно включает в себя профилактическую антикоагуляцию и фармакологическую терапию, направленную на удержание синусового ритма (СР) или коррекцию частоты желудочковых ответов [3]. Сохранение СР может уменьшать клинические проявления ФП, улучшая сократительную функцию левого желудочка. Вместе с тем, протекторная антиаритмическая терапия имеет ограниченную эффективность и связана со значимым риском возникновения проаритмических и органно-токсических эффектов [4]. С другой стороны, даже адекватный контроль частоты сокращений желудочков у значительной части пациентов с ФП не сопровождается уменьшением клинических проявлений. Исследования PIAF и STAF [5,6], которые проводились на небольших популяциях пациентов и большие исследования AFFIRM и RACE изучали эти две стратегии лечения ФП. Вместе с тем, результаты, полученные в этих исследованиях, можно экстраполировать лишь на выделенные группы пациентов при определении долговременной терапии [7].

Среди всех случаев ФП пароксизмальные формы составляют более 40% [8,9]. Однако, учитывая возможность бессимптомного течения пароксизмов, распространенность этой формы ФП представляется значительно выше. Течение пароксизмальной ФП различается по частоте и длительности: от редких, быстро проходящих эпизодов (секунды-минуты), до редких, но длительных (часы-дни); частые пароксизмы могут продолжаться от часов до суток [10]. Таким образом, пароксизмальная ФП разнородна по проявлениям и не может рассматриваться как единое нарушение.

В настоящее время определены антиаритмические препараты (ААП) с доказанной эффективностью восстановления СР. Так, в ряде исследований [11,12] была показана высокая (более 80%) купирующая эф-

фективность различных ААП, но группы пациентов были разнородными, не учитывались особенности клинического течения этих эпизодов. Поскольку в этих исследованиях купирующий эффект обычно оценивался через 12-24 часа, эффективность различных классов ААП оказывались сходными.

Представляется, что целый ряд определенных факторов должен учитываться при сравнении ААП и оценки реальной разницы между ними: продолжительность ФП, функция ЛЖ и наличие или отсутствие органического поражения сердца, способ введения ААП, время наступления эффекта. Кроме того, следует учитывать эффект плацебо (более 50% купирования в течение 12-24 ч) при длительности ФП менее 48 часов.

В ряде исследований [13,14], проведенных в условиях стационара у пациентов с недавним началом ФП, продемонстрирована высокая купирующая эффективность ААП 1с, 1а и III классов. Препараты 1с класса — флекаинид и пропафенон — имели преимущества в быстроте действия, и их эффективность трансформации ФП с недавним началом в СР была подтверждена в нескольких плацебо-контролируе-мых исследованиях [15,16]. Купирующий эффект для обоих препаратов был сходным и составил, по разным данным, 58-95%. Несомненным преимуществом, отмеченным в этих контролируемых исследованиях, был низкий уровень возникновения побочных эффектов.

Материал и методы

В клинике Санкт-Петербургского НИИ кардиологии им. В.А.Алмазова было обследовано 90 боль-

ных в возрасте от 19 до 63 лет с документированным эпизодом ФП длительностью менее 48 часов. Критериями включения в исследование являлись анамнез сердцебиений с внезапным началом не чаще 1 раза в 3 месяца, субъективно хорошо переносимых, отсутствие гемодинамических нарушений во время пароксизмов (одышка, пре— и синкопальные состояния), отсутствие протекторной антиаритмической терапии. Критериями исключения являлись длительность эпизода ФП более 48 часов, синусовая брадикардия, синдром тахи-бради (ЧСС покоя менее 50 уд. мин. или повторяющиеся сино-атриальные блокады в течение дневного времени), признаки желудочкового предвозбуждения, блокады ножек пучка Гиса, ИБС, дилятационная или гипертрофическая кардиомиопа-тия, анамнез сердечной недостаточности, ФВ менее 50%, клапанная патология, хроническое легочное сердце, удлиненный интервал QT или синдром Бру-гада, данные о предыдущих эпизодах АВ блокады 2-3 степени, тромбоэмболические эпизоды в анамнезе, почечная или печеночная недостаточность, гипока-лиемия, беременность.

Диагноз основного заболевания устанавливался на основании клинического обследования: анализа жалоб пациента и анамнестических сведений, данных физикального обследования, результатов лабораторных и инструментальных методов исследования. Изучение клинической картины включало физикаль-ное обследование, лабораторные методы исследования — клинические анализы крови и мочи, исследование липидного и углеводного обмена, определение острофазовых реакций, кислотно-щелочного состояния, электролитов сыворотки крови, тиреоидных гормонов. При необходимости больные консультировались отоларингологом, невропатологом, эндокринологом для исключения патологии ЛОР-органов, центральной нервной системы, заболеваний желез внутренней секреции.

Инструментальные методы исследования сердца включали ЭКГ в 12 стандартных отведениях. По показаниям, для диагностики ИБС проводились вело-эргометрия, чреспищеводный ишемический тест, стресс-эхокардиография с физической нагрузкой. Для исключения патологии клапанного аппарата, определения размеров полостей и толщины стенок сердца, величины фракции изгнания и минутного объема кровообращения производилась двухмерная эхокардиография — секторальное сканирование и исследование в М-режиме на аппарате CFM-750 фирмы «Сонотрон» (Германия). Рентгенологическое исследование включало рентгенографию органов грудной клетки, а в ряде случаев применялась спиральная компьютерная томография сердца.

Суточное (многосуточное) мониторирование ЭКГ в большинстве случаев производилось с помощью ап-

парата «Кардиотехника-4000», (Инкарт, Санкт-Петербург). Для исключения аномальных путей проведения проводили чреспищеводную электрокардиостимуляцию по стандартному протоколу (АБ1госагё-Ро1у8у81ет-ЕР^, Медитек, Москва).

Для купирования эпизода ФП использовался препарат 1с класса пропанорм в разовой дозе в соответствии с весом пациента: доза пропанорма составляла 600 мг при весе пациента 70 кг и более и 450 мг при весе пациента менее 70 кг. После назначения препарата проводилось мониторирование ЭКГ и АД. Лечение расценивалось как успешное при условии купирования ФП в течение 6 часов и отсутствии побочных эффектов артериальной гипотензии (АД менее 80 мм рт.ст.), симптоматической брадикардии, одышки, пре— или синкопальных состояний; проаритмических эффектов: трансформации ФП в трепетание предсердий (ТП) или предсердную тахикардию, эпизодов устойчивой или неустойчивой желудочковой тахикардии.

В случае успешного лечения в стационаре, на амбулаторном этапе больные самостоятельно принимали препарат в подобранной дозе. Пропанорм рекомендовали принимать в течение первых 10 минут после начала эпизода ФП. Пациенты самостоятельно заполняли форму, где отмечались число эпизодов аритмии, точное время начала пароксизма и время приема препарата, купирование ФП и любые побочные эффекты. Обратная связь осуществлялась в ряде случаев с помощью транстелефонного мониторинга ЭКГ или телефонных звонков. Контрольные осмотры осуществлялись каждые 3 месяца в случаях отсутствия побочных эффектов и сохранения эффекта препарата. При отсутствии купирующего эффекта через 6-8 часов пациенты, как правило, госпитализировались в стационар.

Читайте также:  Из за чего возникает фибрилляция предсердий

Результаты и обсуждение

Из обследованных 90 пациентов с длительностью пароксизма ФП менее 48 часов в исследование было включено 63 больных (70%), остальные были выведены из исследования из-за наличия критериев исключения. В стационаре у включенных пациентов перо-ральная доза пропанорма составила, в среднем, 550+34 мг. Из них 13 больных были исключены из амбулаторного этапа по следующим причинам: отсутствие купирующего эффекта препарата в течение 6 часов — у 9 (14%), у 2 (3%) пациентов прием препарата сопровождался возникновением побочных эффектов: транзиторная гипотензия у одного, у другого — симптомная брадикардия. Трансформация ФП в транзиторное ТП была зарегистрирована у двух пациентов, причем у одного больного регистрировалось ТП с проведением 1:1. Ни в одном случае не потребовалось проведение кардиоверсии. Оставшиеся 50 пациентов были выписаны с рекомендацией приема

пропанорма для амбулаторного купирования рецидивирующей ФП. У этих пациентов продолжительность ФП до стационарного лечения была от 2 до 48 часов, временной интервал трансформации в СР не оценивался, поскольку все пациенты принимали разные ААП. Достаточно большая группа пациентов, которым был назначен препарат для перорального купирования ФП, по сравнению с другими исследованиями [16], вероятно, объясняется особой выборкой группы.

Из 50 пациентов, которым был назначен пропа-норм, 35 (70%) больных не имели признаков органической патологии сердца, а оставшиеся 15 (30%) имели незначительные заболевания сердца без выраженных структурных изменений. Значения фракции выброса составляли, в среднем, 61+5%, диаметр левого предсердия — 40+3 мм.

Средний период наблюдения составил 17+5 месяцев. Из 50 пациентов двое выбыли из исследования: один больной переехал, другой пациент самостоятельно прекратил прием препарата. Из оставшихся 48 пациентов у 7 не отмечались рецидивы ФП за период наблюдения. Полученный результат, с одной стороны, согласуется с известными данными о возможности отсутствия рецидивов у пациентов с редкими пароксизмами ФП без антиаритмического лечения, с другой стороны — нельзя исключить трансформацию симптомной формы в бессимптомную. По сравнению с больными рецидивирующей ФП пациенты без пароксизмов были моложе и не госпитализировались в период наблюдения.

У 41 больного было отмечено 153 эпизода ФП. Время от начала пароксизма до приема пропанорма составило 5-10 минут. Препарат был эффективен в 145 из 153 эпизодов. Среднее время купирования пароксизмов ФП составило 110+63 минуты. В 3 случаях пароксизмы купировались через 6 часов после приема пропанорма, при этом за медицинской помощью пациенты не обращались. В 5 случаях, несмотря на развившийся пароксизм ФП, пациенты препарат не принимали. Большинство этих случаев объяснялось хорошей переносимостью эпизодов аритмии. Из общего количества 153 эпизодов ФП в 7 случаях потребовалось обращение за медицинской помощью: у одного пациента пароксизм длился более 8 часов (купировался без дополнительного лечения в приемном отделении больницы), у двух больных регистрировался ускоренный сердечный ритм, возникший после приема препарата и также не требовавший дополнительного лечения. В оставшихся случаях необходима была госпитализация для продолжения лечения.

За время наблюдения на фоне приема перораль-ной купирующей терапии пропанормом не отмечено уменьшения числа пароксизмов по сравнению с началом исследования, хотя количество госпитализа-

ций и обращений за медицинской помощью значительно уменьшилось.

Побочные эффекты и проаритмические эффекты во время одного или более эпизодов были отмечены у 3 из 41 пациента, принимавших препарат. В одном случае только на третьем пароксизме ФП на ЭКГ был зарегистрирован пароксизм ТП 1:1, что потребовало корректировки дозы препарата с последующим хорошим эффектом. У остальных пациентов регистрировались внесердечные побочные эффекты: тошнота, астения, парестезии, головокружения.

К окончанию исследования из 41 пациента 2 больных (5%) выбыли из исследования из-за возникновения частых эпизодов ФП, потребовавших назначения протекторной терапии пропанормом — с последующим хорошим протекторным эффектом. В целом купирующий эффект на амбулаторном этапе был отмечен в 88%.

Таким образом, данное исследование показало принципиальную возможность использования препарата 1с класса — пропанорма — для амбулаторного купирования редких пароксизмов ФП. Проведенные ранее контролируемые исследования [17,18] у госпитализированных больных продемонстрировали достаточно высокую эффективность пропанорма в первые 6 часов, превосходящую не только плацебо, но и ами-одарон, и хинидин с дигоксином. Данное исследование ориентировалось на выбор оптимальной купирующей терапии у пациентов с редкими приступами ФП для амбулаторного (самостоятельного) приема.

В период пребывания в стационаре из 90 обследованных пациентов с нечастыми пароксизмами ФП критериям включения соответствовали 63 больных (70%), что позволяет говорить о возможности более широкого, чем представлено в литературе, использования препаратов 1с класса для купирования ФП. Вероятно, это можно объяснить тщательностью выборки. Во время госпитальной фазы лечение пропанормом было эффективным у 79% пациентов. Оставшиеся пациенты были исключены из исследования в основном из-за неэффективности препарата, и только двое — из-за возникновения ТП.

Был выбран временной интервал в 6 часов как критерий эффективности, поскольку ранее было показано [18], что после 6 часов уровень эффективности перорального приема препаратов 1с класса сравним с плацебо. Представляется, что предложенные дозы являются наиболее приемлемыми для перораль-ного лечения. Во время амбулаторного этапа лечения возникновение побочных эффектов было низким. Обращает на себя внимание выявленный факт, что у двух пациентов редкие эпизоды ФП трансформировались в частые, что потребовало назначения протекторной терапии.

мощью, что способствовало улучшению психологического статуса больных. Во время наблюдения аритмические эпизоды и сопутствующее лечение пропа-нормом оценивались по основным симптоматическим проявлениям аритмии. Вместе с тем, нельзя исключить потенциальной возможности возникновения других типов нарушений ритма.

В целом можно констатировать, что использование данного подхода представляется эффективным и безопасным методом купирования редких эпизодов ФП после селекции пациентов по базовым клиническим признакам и результатам стационарной терапии.

1. Kannel W., Wolf P., Benjamin E. et al. Prevalence, incidence, prognosis, and predisposing conditions for atrial fibrillation: population-based estimates//Am. J. Cardiol. 1998;82:2N-9N.

2. Benajmim E., Levy D., Vaziri S. et al. Independent risk factors for atrial fibrillation in a population-based cohort//The Framingham Heart Study JAMA 1994;171:840-44.

3. Кушаковский М.С.. Фибрилляция предсердий (причины, механизмы, клинические формы, лечение и профилактика) Санкт-Петербург 1999; 175.

4. Сулимов В.А. Медикаментозная терапия фибрилляции предсердий: настоящее и будущее//Кардиология. 1999;7:69-75.

5. Wyse D., Waldo A., DiMarco J. et al. A comparison of rate control and rhythm control in patients with atrial fibrillation//N. Engl. J. Med. 2002;347:1825-1833.

6. Carlsson J., Miketic S., Windeler J. et al. Randomized trial of rate-control versus rhythm-control in persistent atrial fibrillation: the Strategies of Treatment of Atrial Fibrillation (STAF) study//J. Am. Coll. Cardiol. 2003;41:1690-1696.

7. Van Gelder I., Hagens V., Bosker H., et al. A comparison of rate control and rhythm control in patients with recurrent persistent atrial fibrillation//N. Engl. J. Med. 2002; 347: 1834-1840.

8. Попов С.В. Электрические методы диагностики, контроля лекарственной терапии и лечения пароксизмальных тахикардий и тахиаритмий. Автореф. дисс. док. мед. наук. 1996;49.

9. Breithardt G., Kottkamp H., Haverkamp W. et al. Problems with anti-arrhythmia therapy in atrial fibrillation. Cardiol. 1994;83:63-69.

10. Mannino M., Metha D., Gomes J. Current treatment options for paroxysmal supraventricular tachycardia//Am. Heart. J. 1994;127:475-480.

2. Назначение препарата 1с класса — пропанорма для самостоятельного купирования пароксизмов ФП возможно лишь после стационарного этапа лечения.

3. Купирующий эффект пропанорма на стационарном этапе составил 79% и на амбулаторном — 88% в выбранной группе пациентов и не сопровождался значимым числом побочных эффектов.

11. ACC/AHA/ESC guidelines for management of patients with atrial fibrillation//Circulation. 2001;104:2118-2150.

12. Miller J., Zipes D. Management of the patient with cardiac arrhith-mias. A textbook of cardiovascular medicine. Philadelphia: W. B. Saunders company. 2001. P. 731-736.

13. Botto G., Bonini W., Broffoni T. et al. Conversion of recent onset atrial fibrillation with single loading oral dose of propafenone//Pacing. Clin. Electrophysiol. 1996;19:1939-1943.

14. Capucci A., Boriani G., Botto G. et al. Conversion of recent-onset atrial fibrillation by a single oral loading dose of propafenone or fle-cainide// Am. J. Cardiol. 1994;74:503-505.

15. Boriani G., Capucci A., Lenzi T., et all. Propafenone for conversion of recent-onset atrial fibrillation: a controlled comparison between oral loading dose and intravenous administration//Chest 1995;108:355-358.

16. Azpitarte J., Alvarez M., Baun O. et al. Value of single oral loading dose of propafenone in converting recent-onset atrial fibrillation: results of a randomized, double-blind, controlled study//Eur. Heart. J. 1997; 18: 1649-1654.

17. Botto G., Capucci A., Bonini W. et al. Conversion of recent onset atrial fibrillation to sinus rhythm using a single loading oral dose of propafenone: comparison of two regimens. Int J Cardiol 1997;58:55-61.

18. Botto G., Bonini W., Broffoni T. et al. Randomized, crossover, controlled comparison of oral loading versus intravenous infusion of propafenone in recent-onset atrial fibrillation//Pacing. Clin. Electrophysiol. 1998;21:2480.

Related Post
Adblock
detector