Радиочастотная абляция легочных вен при фибрилляции предсердий

В норме регулярная работа нашего сердца поддерживается электрическими импульсами, которые генерируются группой специальных клеток. Эти клетки сформированы в компактное образование – синусовый узел, расположенный в верхней части правого предсердия [рис. 1].

При фибрилляции предсердий (мерцательной аритмии) вместо регулярного сердечного ритма в предсердиях возникают множественные электрические волны, приводящие к хаотичным сокращениям обоих предсердий с очень высокой частотой [рис. 2].

Фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия), как правило, проявляется учащенным нерегулярным сердечным ритмом, одышкой, плохой переносимостью физических нагрузок. Нередко фибрилляции предсердий протекает бессимптомно и обнаруживается случайно при регистрации ЭКГ. Нередко у пациентов с фибрилляцией предсердий (мерцательной аритмии) обнаруживается еще один вид нарушений сердечного ритма – трепетание предсердий [ рис.3 ]. Симптомы трепетания предсердий мало отличаются от фибрилляции предсердий. Точная диагностика данных нарушений ритма и определение тактики лечения должны определяется кардиологом-аритмологом.

2. Зачем и как лечить фибрилляцию предсердий?

Лечение фибрилляции предсердий ставит своей целью:

  1. устранение симптомов аритмии, т.е. улучшение качества жизни пациентов;
  2. устранение угрозы развития сердечной недостаточности;
  3. профилактика тромбоэмболических осложнений.

По данным мировой медицинской статистики фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия) – самое часто встречающаяся (1-2 % в популяции) нарушение сердечного ритма. У значительной части пациентов (до 40%) ФП носит бессимптомный характер. У этой категории больных медикаментозное антиаритмическое или немедикаментозное лечение (катетерная аблация) ФП, как правило, не проводится. Лечение этих пациентов заключается в контроле частоты сердечного ритма и назначении антикоагулянтов для профилактики тромбоэмболических осложнений. Пациентам, у которых фибрилляция предсердий сопровождается описанными выше симптомами назначают постоянную антиаритмическую терапию, направленную на профилактику рецидивов ФП. Приблизительно у одной трети среди всех больных ФП удается подобрать эффективный антиаритмический препарат или их комбинацию.

У 30% больных с симптомной, плохо переносимой фибрилляцией предсердий не удается подобрать эффективную антиаритмическую терапию, либо прием антиаритмических средств противопоказан, сопровождается развитием побочных эффектов или пациенты не хотят придерживаться тактики длительного консервативного медикаментозного лечения. Этой категории больных в соответствии с современными международными и российскими рекомендациями рекомендуется проведение катетерной аблации.

Следует подчеркнуть, что выбор вариантов лечения в каждом конкретном случае – задача кардиолога-аритмолога с учетом мнения пациента и объективных медицинских данных.

3. Катетерная и хирургическая аблация

В зависимости от формы фибрилляция предсердий (пароксизмальная, персистирующая или постоянная), наличия другой патологии со стороны сердечно-сосудистой системы и сопутствующих заболеваний применяются 3 разновидности катетерной (или хирургической) аблации:

• катетерная аблация (деструкция) АВ узла – разновидность внутрисердечной катетерной аблации, которая применяется в тех случаях, когда ФП сопровождается стойко высокой частотой сердечных сокращений при невозможности медикаментозного контроля или радикального устранения ФП. Аблация АВ узла проводится только после имплантации искусственного водителя ритма (кардиостимулятора).

4. Радиочастотная или баллонная криоаблация?

Как это работает?

При радиочастотной катетерной аблации изоляция легочных вен достигается нанесением большого количества точечных воздействий с использованием тока высокой частоты. Эти воздействия должны сформировать непрерывную цепь из множества последовательных коагуляционных некрозов вокруг каждой из вен [рис.5A]. При использовании другой технологии — баллонной криоаблации [видео 1] зона некроза вокруг вен создается благодаря воздействию низкой температуры (до — 60ºС) в криобаллоне, расположенном последовательно в каждом из устьев легочных вен [рис.5Б]. В большинстве случаев полная изоляция достигается однократным криовоздействием в течение нескольких минут, что является безусловным преимуществом перед радиочастотной аблацией. Оба вида катетерных аблаций проводятся в рентгеноперационной под наркозом или в условиях глубокой седации. Данные вмешательства являются высокотехнологичными видами медицинской помощи и должны выполняться квалифицированными специалистами с достаточным опытом интервенционных вмешательств.

Видео 1. Баллонная криоаблация

Эффективность и безопасность

Общепринятым определением эффективности катетерной аблации при ФП считается отсутствие любых предсердных аритмий после аблации без применения антиаритмических средств. Контроль за эффективностью осуществляется клинически (самоконтроль пациентов) или с использованием систем длительной регистрации ЭКГ (ХМ ЭКГ или специальные имплантируемые регистраторы сердечного ритма).

У пациентов с персистирующей формой ФП, т.е. с аритмией длительностью более 7 дней, а также требующей для восстановления синусового ритма проведения медикаментозной или электрической кардиоверсии, ожидаемая эффективность катетерных аблаций – около 50-60%.

Если после катетерной аблации ФП рецидивирует с прежней частотой и длительностью, оправданным является проведение повторного вмешательства.

5. Катетерная аблация ФП в отделе клинической электрофизиологии и рентгенхирургии нарушений ритма

Интервенционная аритмология – одно из основных направлений в научной и клинической работе отдела клинической электрофизиологии с момента его основания в 1990 г. Почти 20 лет насчитывает опыт лечения различных нарушений сердечного ритма с использованием технологии катетерных аблаций.

С 2012 года в отделе был внедрен метод катетерных аблаций при ФП. Сегодня приоритетным методом, используемым в клинической практике отдела клинической электрофизиологии при немедикаментозном лечении ФП является метод баллонной криоаблации. Этот выбор основан на том, что криоаблация при ФП не уступает по эффективности радиочастотной, являясь при этом наиболее безопасным методом интервенционного лечения ФП, что было доказано при анализе многолетнего опыта ведущих мировых центров в лечении ФП.

Для возникновения мерцательной аритмии необходимы определенные предпосылки, например: зона сердечной мышцы, где электрический импульс мог бы двигаться по кругу. Такие участки имеются в области клапанов, постинфарктных рубцов, а также крупных сосудов отходящих от сердца. При наличии соответствующих условий электрический импульс может начать двигаться по замкнутому кругу создавая новы и новые участки электрической активности до тех пор, пока все предсердие не будет вовлечено в хаос.

В этом отношении, самой проблемной зоной является область впадения в левое предсердие легочных вен. Здесь образуется четыре, своеобразных кольца небольшой окружности, расположенных другом рядом с другом — идеальные условия для кругового движения импульса. Радиочастотная изоляция устьев легочных вен позволяет нарушить электрическое сообщение между этими кольцами превращая здоровую ткани в рубцы. Таким образом достигается изоляция этой проблемной зоны от остального сердца и теперь даже самый сильный электрический шторм в области легочных вен не сможет спровоцировать аритмию.

Как проводится процедура

Вмешательство проводится под местной анестезией в специальной комнате — катетеризационной лабораторией. Через крупную вену ноги, обычно в паху справа, вводят специальный катетер который достигает правого предсердия. Затем катетер подводится к межпредсердной перегородке и прокалывает ее насквозь. Это совершенно безболезненно, хотя и звучит пугающе. Затем катетер снабженный множеством датчиков проникает в левое предсердие и осуществляется измерение электрической активности сердца в различных точках. Полученная информация обрабатывается компьютером с последующим формированием специальной навигационной карты. На эту карту и будет ориентироваться врач в процессе изоляции.

Обычно процедура занимает около 2 часов. Далее катетер выводится из сердца и вены, место прокола в паху закрывается давящей повязкой, реже швом. Отверстие, которое делается внутри, сердца затягивается самостоятельно, а если этого не происходит, то его небольшие размеры никак не влияют на кровообращение. Пациент может быть выписан домой на следующие стуки.

Эффектность процедуры

Следует отметить, что на формирование рубцовой ткани обычно уходит несколько недель, и поэтому иногда эффект наступает не сразу. Бывает и наоборот — отек возникший как рекреация на травму лишь на время блокирует прохождение импульсов после процедуры, а после спадения отека исчезнувшая аритмия возникает вновь.

Учитывая, что зарождение аритмии может происходить не только в области впадения легочных вен, даже идеальное выполнение процедуры не дает 100% гарантии. Не говоря уже о том, что сердцу иногда удается построить мосты через вновь созданные рубцы.

Если говорить в цифрах, то шансы на успех равны 70-80%, что по медицинским меркам является очень даже не плохим показателем.

Осложнения

Если не брать во внимание все казуистические случаи, то главными осложнениями является непреднамеренный разрыв стенки предсердий с изливанием крови в околосердечную сумку — тампонада сердца. Это опасное осложнение требующее немедленного извлечения крови через дополнительный прокол грудной клетки.

Читайте также:  Техника дефибрилляции сердца алгоритм

Другим осложнением является кровотечение в области прокола вены в паху, особенно если случайно была задета артерия (они находятся очень близко к вене). Наружное кровотечение не представляет серьезной проблемы, но если речь идет о внутреннем кровотечении, то ситуация может стать очень серьезной. И хотя перечисленные осложнения встречаются относительно редко, один раз на 1000 процедур пациент обязательно должен быть об этом информирован.

Лечение после процедуры

Обычно, в течение первого месяца, никаких изменений лечения не проводят. Со временем врач может принять решение об отмене части антиароматических препараторов. Собственно, для этого радиочастотная изоляция устьев легочных вен и проводится.

Что касается препаратов для разжижения крови, то их прием должен быть продолжен, даже если процедура прошла идеально. Исключения составляют пациенты без факторов риска, которым разжижение крови было назначено профилактически перед процедурой.

1. если смысл делать РЧА, удается ли надолго сохранить ритм и т.д
2. Очень хочется узнать встречались ли в практике врачей больные,которым была выполнена РЧА. Как они ее перенесли, как чувствуют и каковы результаты;
3. возникает также вопрос делают ли перед РЧА коронорокардиографию

1. однозначного ответа на этот вопрос нет. В медицинском сообществе есть несколько категорий докторов — сторонники контроля ЧСС (т.е. аритмию не лечить, а следить чтобы не было сердцебиения), контроля синусового ритма (т.е. активное лечение антиаритмическими препаратами) и еще есть антервенционисты (сторонники РЧА). Последние в основном являются опытными аритмологами, которые сами и выполняют РЧА — операции кстати тоже бывают различными.

Очень многое зависит и от настроя пациента (устраивает ли его качество жизни с аритмией), а также длительности нарушения ритма. Изоляцию легочных вен не выполняют при больших размерах предсердий.

Вы должны понимать, что с большой долей вероятности дело не ограничится однократной процедурой, часто выполняют две-три манипуляции с промежутком не менее 4-6 месяцев.

2. Что касается ощущений Вы можете почитать данный топик [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Но все больше центров предпочитают выполнять эту процедуру под внутривенным наркозом.

3. Многие центры требуют выполнения коронарографии перед РЧА у пациентов старше 45 лет, надо сказать — не без оснований.

3. Многие центры требуют выполнения коронарографии перед РЧА у пациентов старше 45 лет, надо сказать — не без оснований.

Если речь идет о абляции при ЖТ, я понимаю, зачем нужна КАГ. Но зачем она при изоляции устьев легочных вен?

«Нет ничего проще чем уговорить меня ничего не делать» (с)
__________________________________________________
Считается, что стратегия удержания синусного ритма невыиграла у контроля ЧСС в основном за счет побочных эффектов антиаритмических препаратов. Тем не менее считается что ФП сама по себе неблагоприятно влияет на миокард и способствует прогрессированию сердечной недостатосности. Вот такая медицинская дилемма, в которой РЧА может модифицировать аритмию.

Думаю, что при нормальных размерах предсердий и не столь уж длительном стаже аритмии Вы имеете хорошие шансы избавиться от аритмии после РЧА.

В дискуссии относительно rhythm vs rate Амиран Шотаевич призывает обращать внимание на средний возраст пациентов, включавшихся в исследования. Те пациенты, которым предлагается интервенционное вмешательство, как правило, значительно моложе.

За последние полгода протестировал около 15 пациентов с ривилами, оперированных у Покушалова (как изоляции вен, так и РЧА ганглионарных сплетений) в сроки от 3 мес. до 2 лет. Конечно, понимаю, что это еще не EBM, но результаты, честно говоря, внушают оптимизм.

Думаю, что при нормальных размерах предсердий и не столь уж длительном стаже аритмии Вы имеете хорошие шансы избавиться от аритмии после РЧА.
Понятие «хорошие шансы» — весьма условное и может быть неверно интерпретировано пациентами. Лучше использовать количественные характеристики. ИМХО, конечно.

По сабжу согласен с коллегой Тourunov, исходя из представленной информации.

Что же, попробую дать пациенту валидную информацию наших разночтений исходя из Европейских Рекомендаций по ведению фибрилляции предсердий 2010 г.

У пациентов с персистирующей или длительной персистирующей ФП, не страдающих серьезным органическим заболеванием сердца, стратегия лечения и коэффициент польза/риск катетерной аблации окончательно не установлены. Таким пациентам может потребоваться распространенная или повторная аблация. Возможность этого вмешательства следует обсуждать только при неэффективности антиаритмических средств.
Амиодарон может вызвать серьезные нежелательные эффекты, особенно при длительном лечении, поэтому катетерная аблация может служить альтернативой амиодарону у пациентов более молодого возраста.
У пациентов с пароксизмальной и персистирующей ФП и серьезными органическим заболеванием сердца перед аблацией рекомендуется проводить антиаритмическую терапию. В таких случаях добиться эффективной аблации труднее. Основанием для вмешательства должны быть выраженные симптомы, связанные с аритмией. Результаты аблации при персистирующей и длительной персистирующей ФП были вариабельными, но обнадеживающими, однако в таких случаях часто приходится предпринимать несколько попыток аблации. Эти вмешательства технически сложные и ассоциируются с более высоким риском осложнений, чем изоляция легочных вен. Вопрос о том, следует ли назначить амиодарон или провести катетерную аблацию при неэффективности менее токсичных антиаритмических препаратов, следует решать индвидуально. При этом учитывают возраст пациента, тип и тяжесть поражения сердца, размер левого предсердия, сопутствующие заболевания и предпочтения пациента. Имеются данные, подтверждающие пользу первичной аблации у пациентов с ФП и сопутствующими заболеваниями; например, у пациентов с сердечной недостаточностью после аблации было отмечено улучшение фракции выбора и толерантности к физической нагрузке. При бессимптомном течении ФП польза аблации не установлена.

Понятие «хорошие шансы» — весьма условное и может быть неверно интерпретировано пациентами. Лучше использовать количественные характеристики. ИМХО, конечно.

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

a Амиодарон не применлся, однако пациенты получали бета-блокаторы, антагонисты кальция и сердечные гликозиды помимо препаратов IA и IC классов.
b Исключая амиодарон.
c Через 1 год; не допускалось в течение 1 года наблюдения
d Все пациенты, которым проводилась аблация, получали антиаритмические препараты
e Пациенты контрольной группы получали амиодарон; при необходимости им могли быть выполнены две электрические кардиоверсии в течение первых 3 мес. Амиодарон отменяли, если через 3 мес сохранялся синусовый ритм.
f Сахарный диабет 2 типа
g Наблюдение в течение 9 мес
h Пациентов, получавших амиодарон в течение предыдущих 6 мес, исключали
i Считали признаком неэффективности лечения
j Представлено на конференции Американской коллегии кардиологов в 2010 году
ИЛВ – изоляция легочных вен, ЛП – левое предсердие, ПП – правое предсердие, КТП – кавотрикуспидальный перешеек

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Тулеутаев P. M., Абзалиев К. Б., Ошакпаев А., Тайманова P.C., Ракишев Б.А.

В Национальном научном центре хирургии им. А.Н.Сызганова торакоскопическая радиочастотная абляция легочных вен была проведена 13 пациентам с фибрилляцией предсердий (ФП) с пароксизмаль-ной и длительно персистирующей формой. Пациентов с длительно персистирующей фибрилляцией предсердий 10, пациентов с пароксизмальной фибрилляцией предсердий 1; средняя длительность фибрилляцией предсердий 4,2 г (3 мес, 20 лет); средний размер левого предсердия 4,3±0,9 см; первичная катетерная абляция проведена 5 пациентам. У всех пациентов синусовый ритм восстановлен во время операции и поддерживался до выписки. У одного пациента на фоне дилатации полостей сердца (арит-могенная кардиомиопатия, фракция выброса левого желудочка 36%) через 30 дней отмечалось трепетание предсердий, по поводу которого проведена успешная радиочастотная абляция правого каво-куспи-дального истмуса. У одного пациента выявлен рецидив фибрилляции предсердий через 6 месяцев после операции. Торакоскопическая радиочастотная абляция легочных вен является перспективным методом лечения изолированной фибрилляции предсердий, сопровождается высокой эффективностью 90,9 % в течение года, на фоне неэффективности катетерной абляции, отличается низким риском осложнений и быстрым восстановительным периодом. Данный метод лечения можно сочетать с катетерной абляцией левого или/и правого истмуса, что требует дальнейших исследований.

Читайте также:  Разряд дефибриллятором для сердца скорая помощь

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Тулеутаев P. M., Абзалиев К. Б., Ошакпаев А., Тайманова P.C., Ракишев Б.А.

Mini-invasive thoracoscopic radio-frequency ablation of pulmonary veins in treatment of atrial fibrillation.

At the National Scientific center of Surgery named after A.N.Syzganov 13 patients with paroxysmal and long persistent form of atrial fibrillation (AF) had thoracoscopic radiofrequency ablation of pulmonary veins performed. Patients with long persisted form of atrial fibrillation-10, with paroxysmal atrial fibrillation -1, average duration of atrial fibrillations4,2 y(3 months, 20 years); average size of the left atrium 4,3+0,9 sm; 5 patients had primary catheter ablation performed. All patients had they sinus rhythm restored during the operation and was maintained until the discharge. In 1 patient, atrial fibrillation (arrhythmogenic cardiomyopathy, left ventricular ejection fraction of 36%) after 30 days, atrial flutter was noted, for which a successful radiofrequency ablation of the right cava-cuspidal isthmus was performed, one patient had a recurrence of atrial fibrillation after 6 months from the operation. Thoracoscopic radiofrequency ablation of pulmonary veins is a promising method for the treatment of isolated atrial fibrillation, accompanied by a high efficacy of 90.9% during the year, and against the backdrop of ineffective catheter ablation, as well as it is characterized by a low risk of complications and fast recovery period.This method of treatment can be combined with catheter ablation of the left and / or the right isthmus, which in turn, requires further research.

P.M. ТулеутаевК.Ь. Абзалиев2, А. Ошакпаев1, Р.С. Тайманова Б.А. Ракишев1, Т.Ю. Ибрагимов1

‘Национальный научный центр хирургии им. А.Н. Сызганова, г. Алматы, Казахстан

2Казахский медицинский университет непрерывного образования Алматы,

г. Алматы, Казахстан

МИИИ-ИНВАЗИВНАЯ ТОРАКОСКОПИЧЕСКАЯ РАДИОЧАСТОТНАЯ АБЛЯЦИЯ ЛЕГОЧНЫХ ВЕН ПРИ ЛЕЧЕНИИ

В Национальном научном центре хирургии им. А.Н.Сызганова торакоскопическая радиочастотная абляция легочных вен была проведена 13 пациентам с фибрилляцией предсердий (ФП) с пароксизмаль-ной и длительно персистирующей формой. Пациентов с длительно персистирующей фибрилляцией предсердий — 10, пациентов с пароксизмальной фибрилляцией предсердий — 1; средняя длительность фибрилляцией предсердий — 4,2 г (3 мес., 20 лет); средний размер левого предсердия 4,3±0,9 см; первичная катетерная абляция проведена 5 пациентам. У всех пациентов синусовый ритм восстановлен во время операции и поддерживался до выписки. У одного пациента на фоне дилатации полостей сердца (арит-могенная кардиомиопатия, фракция выброса левого желудочка 36 %) через 30 дней отмечалось трепетание предсердий, по поводу которого проведена успешная радиочастотная абляция правого каво-куспи-дального истмуса. У одного пациента выявлен рецидив фибрилляции предсердий через 6 месяцев после операции. Торакоскопическая радиочастотная абляция легочных вен является перспективным методом лечения изолированной фибрилляции предсердий, сопровождается высокой эффективностью 90,9 % в течение года, на фоне неэффективности катетерной абляции, отличается низким риском осложнений и быстрым восстановительным периодом. Данный метод лечения можно сочетать с катетерной абляцией левого или/и правого истмуса, что требует дальнейших исследований.

Ключевые слова: мини-инвазивная, торакоскопическая радиочастотная абляция легочных вен, изолированная форма фибрилляции предсердий.

Актуальность. Фибрилляция предсердий (ФП) — наджелудочковая тахиаритмия, характеризующаяся быстрыми, хаотичными, нерегулярными сокращениями предсердий [44, 45, 78]. ФП самая распространенная аритмия сердца и встречается у 1-2 % людей. У лиц пожилого возраста она встречается в 5-15% случаев, а в промежутке 40-50 лет — значительно меньше (0,5 %). Более 6 млн. населения Европы и 2,5 млн. населения США имеют эту патологию и, по прогнозам, в течение следующих 50 лет ее распространенность увеличится в 3 раза, по некоторым расчетам. За счет повышения тромбоэмболмма, увеличивается количество случаев ишемического ин-

сульта в 2-5 раз. По оценкам экспертов, в настоящее время затраты на лечение пациентов с ФП ежегодно составляют от 372 млн. до 3,2 млрд. евро в различных странах Европы и около 26 млрд. дол. в США. Согласно данным различных авторов ревматическое поражение двух или трех клапанов сердца, при котором происходит перерастяжение левого предсердия (ЛП) обнаруживают 5,6-66,3 % (в среднем 36%) пациентов с ФП 3. В связи с этим у пациентов с пороками митрального клапана, осложненного ФП, риск осложнений и смертность увеличиваются в 1,5-2 раза. Кроме того, хирургическое вмешательство на сердце не всегда приводит к восстановлению ритма

1 КАЗАХСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ IУНИВЕРСИТЕТ НЕПРЕРЫВНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

Вестник АГИУВ № 3, 2017

[12,13]. ФП у больных с митральными пороками увеличивают риск развития сердечной недостаточности, инсульта и внезапной смерти, а также ухудшают послеоперационную выживаемость. Вследствие этого большинство кар-дио-хирургов стали внедрять дополнительные интраоперационные воздействия в виде радиочастотной абляции, направленные на восстановление синусового ритма, во время хирургической коррекции пороков. Некоторые исследователи приводят данные о факторах, способствующих восстановлению и удержанию синусового ритма (СР) и выделяют такие важные факторы, как размер левого предсердия до операции и длительность ФП 16.

Поиск оптимальной терапии фибрилляции предсердий, увеличение продолжительности и улучшение качества жизни является актуальной во всем мире. На сегодняшний день отсутствуют клинические данные об эффективности торакоскопической абляции, и существует только одно рандомизированное исследование, сравнивающее катетерную и хирургическую абляцию в качестве первичной процедуры рецидива ФП с эффективностью 36,5 и 65,6 % соответственно. Однако исследования основаны на непостоянных данных о ритме сердца. Имплантируемые мониторы показали 96 % чувствительность и 97 % негативный предсказательный уровень, что является наиболее достоверным источником доступных в настоящее время устройств об изменениях ритма сердца. При исследовании, проведенном группой К.Н. Киек (2016 г.), дано сравнение эффективности и безопасности методик криоабляции и радиочастотной абляции. Доказана выокая эффективность данных технологий при пароксиз-мальных формах и неизмененной анатомии левого предсердия. Поэтому при длительно персистирующих формах фибрилляции предсердий и с дилатацией левого предсердия более предпочтительны гибридные технологии с применением эндо- и эпикардиальных подходов.

Цель исследования — оценить результаты торакоскопической радиочастотной абляции устьев легочных вен в лечении изолированной фибрилляции предсердий.

Методы и материалы: В течение 8 месяцев (2017 г.) в ННЦХ им. А.Н. Сызганова то-ракоскоиическая радиочастотная абляция легочных вен проведена 13 пациентам с фибрилляцией предсердий (ФП) пароксизмальной и

длительно персистирующсй формой. Возраст оперированных больных составил 58,1±0,5 лет, мужчин 9 (69,23 %), женщин 4 (30,76 %). Длительно персистирующая ФП — 10 (76,9 %), пароксизмальная ФП — 1(7,7 %). Средняя длительность заболевания ФП — 4,2 г (3 мес., 20 лет). Средний размер ЛГ1 4,3±0,9 см. Первичная катстсрная абляция проведена 5 (38,46 %) пациентам до поступления на катетерную абляцию. Сократительная функция миокарда составляла (ФВ ЛЖ) 54 % (36-67 %), а КДО ЛЖ 148 (101-223) мл. Сопутствующая митральная регургитация 3 степени имелась у 3-х пациентов.

Клиническая характеристика пациентов

Пол Показатель Всего (п=13)

Средний возраст, лет 58,1±0,5

Стаж аритмии, мес. 4,2±2,9

Размер ЯП до операции, мм 4,3±0,9 см

Форма ФП пароксизмальная 1 %

ХСН по NYHA III 12 %

По результатам обследования, большинство пациентов находились в ХСН ФК III по NYHA — 12 (92,3%) пациентов.

Операция предполагает РЧА устьев ЛВ, коагуляцию связки Маршалла, удаление ушка левого предсердия или его клигшрованис, а также выполнение эпикардиального мэппинга для определения полноты создания блока проведения. После операции больные переводились в отделение реанимации. У большинства больных экстубация производилась в первые часы после оперативного вмешательства. Продленная ИВЛ потребовалась 1 пациенту (7,7 %).

Поддерживающая антиаритмическая терапия в послеоперационном периоде у всех пациентов проводилась на фоне антикоагулянтной терапии варфарином с помощью амиодарона 200-400 мг/сут. и варфарин продолжали назначать в течение от 3-6 мес. Контроль эффективности лечения проводится путем суточного мониторирования ЭКГ в сроке 1, 3, 6 мес. после

Читайте также:  Таблетки при фибрилляции предсердий

операции, средний срок наблюдения 180±19 дней.

Результаты. Противопоказанием для выполнения абляции являются: синдром слабости синусового узла, тромбоз ушка левого предсердия (для монополярной абляции), спаечный процесс в полости перикарда, спаечный процесс в плевральных полостях (перенесенные пневмонии, плевриты), ХОБЛ в средней и тяжелой степени (затруднено продолжительное проведение односторонней вентиляции легких), размер левого предсердия более 55 мм.

У всех пациентов синусовый ритм восстановлен во время операции и поддерживался до выписки. Средняя продолжительность послеоперационного пребывания в стационаре был 8 дней. Лишь у 1 пациента на фоне дилатации полостей сердца (аритмогенная кардиомиопа-тия, ФВ ЛЖ 36 %) через 30 дней отмечалось

трепетание предсердий, по поводу которого проведена успешная РЧА правого каво-куспи-дального истмуса, у 1(7,7%) пациента рецидив ФП через 6 мес. после операции. Осложнений в ближайшем послеоперационном периоде не отмечалось.

Таким образом, мини-инвазивная, торакос-копическая радиочастотная аблация легочных вен является перспективным методом лечения изолированной фибрилляции предсердий, сопровождаемый высокой эффективностью 90,9 % в течение года, особенно при неэффективности катетерной аблации, низким риском осложнений, и быстрым восстановительным периодом. Данный метод лечения можно сочетать с катетерной аблацией левого или/и правого истмуса, что требует дальнейшего изучения.

1 Клинические рекомендации по проведению электрофизиологических исследований, катетерной абляции и применению имплантируемых антиаритмических устройств (редакция 2011). Рабочая группа по разработке рекомендаций: Ревишвили А.Ш.,Антонченко И.В., Ардашев A.B. и др. — М.; 2011. — 518 с.

2 Филатов А.Г., Тарашвили Э.Г. Эпидемиология и социальная значимость фибрилляции предсердий // Анналы аритмологии. — 2012. — № 2. — С. 5-13.

3 Natale A., Raviele A. eds. Atrial Fibrillation Ablation. Update — UK: Wiley — Blackwell, 2011. — 192 p.

4 Calkins H., Brugada J., Cappato R. et al. HRS/EHRA/ECAS Expert Consensus Statement on Catheter and Surgical Ablation of Atrial Fibrillation: Recommendations for Patient Selection, Procedural Techniques, Patient Management and Follow-up, Definitions, Endpoints, and Research Trial Design // Heart Rhythm J. — 2012. — Vol. 9. — №. 4. — P. 109-118.

5 Camm J., Kirchhof P. , Lip G.Y.H. et al. Guidelines for the management of atrial fibr illation // European Heart Journal. — 2010. — № 31. — P. 2369-2429.

6 Gassanov N.. Caglayan E.. Duru F. et al. Atrial Fibrillation // Cardiology Research and Practice, 2013. -P. 1-2.

7 Levy S. Changing epidemiology af atrial fibrillation // Europace. — 2013. — № 15. — P. 465-466.

8 Nguyen T.N., Hilmer S.N., Camming R.G. Review of epidemiology and management of atrial fibrillation in developing countries II Int J Cardiol, 2013. — Feb 28 [Epub ahead of print].

9 Poynter J.A., Beckman D.J., AbarbaneU A.M. et al. Surgical Treatment of Atrial Fibrillation: The Time Is Now // Ann ThoracSurg. — 2010. — № 90. — P. 2079-2086.

10 Stefansdottir H.. Aspelund T., Gudnason V. et al. Trends in the incidence and prevalence of atrial fibrillation inlceland and future projections // Europace. — 2011. — № 13. — P. 1110-1117.

11 Wilke T., Grolh A., Mueller S. et al. Incidence and prevalence of atrial fibrillation: an analysis based on 8.3 million patients // Europace. — 2013. — № 15. — P. 486-493.

12 Ngaage D.L, . Schaff H.V., Mullany C.J. et al. Influence of Preoperative Atrial Fibrillation on Late Results of Mitral Repair: Is Concomitant Ablation Justified? // Ann Thorac Surg. — 2007. — № 84. _ p. 434-443.

1 КАЗАХСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ IУНИВЕРСИТЕТ НЕПРЕРЫВНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

Вестник АГИУВ № 3, 2017

13 Rain D., Dark J., Bonrke J.P. Effect of Mitral Valve Repair/Replacement Surgery on Atrial Arrhythmia Behavior // J Heart Valve Dis. — 2004. — № 13(4). — P. 615-621.

14 Chen M. C., Chang J. P.. Chen Y. L. Surgical Treatment of Atrial fibrillation with Concomitant Mitral Valve Disease: An Asian Review // Ann Thorac Cardiovasc Surg. — 2011. — № 17 (2). — P. 148-152.

15 Funatsu T., ./. Kohayashi, H. Nakajima et al. Long-term results and reliability of cryothermic ablation based maze procedure for atrial fibrillation concomitant with mitral valve surgery // Eur J Cardiothorac Surg. — 2009. — № 28. — P. 267-271.

16 Nitta T. Surgery for Atrial Fibrillation // Ann Thorac Cardiovasc Surg, 2005. — №. 11 (3). -P. 148-152.

17 Fragakis N.. Pantos I., Younis J. et al. Surgical ablation for atrial fibrillation // Europace. -2012. -№ 14. — P. 1545-1552.

18 Langerveld J., Hemel N.M. Van, Kelder J.C. et al. Long-term follow-up of cardiac rhythm after percutaneous mitral balloon valvotomy // Europace. — 2003. — №. 5. — P. 47-51.

А.Н.Сызганов атд. ¥лттык, гылыми хирургия орталытында екпе венасыньщ торакоскопиялык радиожиткл абляциясы устамалы жэне узак сакталатын формасымен журекше фибрилляциясын (ЖФ) бар 13 наукаска жасалды. Журекшенщ узак сакталатын фибрилляциясы бар наукастар саны — 10, журекшенщ карама-кайшы фибрилляциясы бар наукастар саны — 1; журекше фибрилляциясыньщ орташа узактыгы — 4,2 ж. (3 ай, 20 жыл); сол жак журекшенщ орташа мелшер1 4,3±0,9см; алгашкы катетерл1к абляция 5 наукаска жасалды. Барлык наукастарда синустык ритм операция кезЫде калпына келд1 жэне ауруханадан шыкканта дейж сакталды. 1 наукаста тана журек куысы дилатациясы жатдайында (аритмотенд1 кардиомиопатия, сол жак карыншаньщ шыгарылу фракциясы 36%) 30 куннен кей1н журекше тыпыры байкалды, осытан орай оц жак каво-куспидалды истмуска радиожиттл абляция табысты жасалды, б1р наукаста операция жасалтан сои 6 айдан кейт журекше фибрилляциясыньщ рецидив! аныкталды. 9кпе венасыныи торакоскопиялык радиожитюл аблациясы журекшенщ окшауланган фибрилляциясын емдеудщ перспектива эд1с1 болып табылады, жыл бойы жотары тимдижл 90,9% сактайды, катетерл1к абляцияньщ ти1мд1 болмауы жатдайында ол аскыну катершщ теменд1г1мен жэне жылдам калпына келу1мен ерекшеленед1. Аталтан емдеу эд1сж сол жак немесе/жэне оц жак истмутьщ катетерл1к аблациясымен уйлест1руге болады, бул будан эр1 зерттеуд1 талап етед1.

Туйжд1 сездер: аз инвазивл, екпе венасыньщ торакоскопиялык радиожит1кп абляциясы, журекше фибрилляциясыньщ окшауланган формасы.

At the National Scientific center of Surgery named after A.N.Syzganov 13 patients with paroxysmal and long persistent form of atrial fibrillation (AF) had thoracoscopic radiofrequency ablation of pulmonary veins performed. Patients with long persisted form of atrial fibrillation-10, with paroxysmal atrial fibrillation -1, average duration of atrial fibrillations- 4,2 y(3 months, 20 years); average size of the left atrium 4,3±0,9 sm; 5 patients had primary catheter ablation performed. All patients had they sinus rhythm restored during the operation and was maintained until the discharge. In 1 patient, atrial fibrillation (arrhythmogenic cardiomyopathy, left ventricular ejection fraction of 36%) after 30 days, atrial flutter was noted, for which a successful radiofrequency ablation of the right cava-cuspidal isthmus was performed, one patient had a recurrence of atrial fibrillation after 6 months from the operation. Thoracoscopic radiofrequency ablation of pulmonary veins is a promising method for the treatment of isolated atrial fibrillation, accompanied by a high efficacy of 90.9% during the year, and against the backdrop of ineffective catheter ablation, as well as it is characterized by a low risk of complications and fast recovery period.This method of treatment can be combined with catheter ablation of the left and / or the right isthmus, which in turn, requires further research.

Key words: minimally invasive, thoracoscopic, radiofrequency ablation, pulmonary veins, isolated form of atrial fibrillation.

Related Post
Adblock
detector