Расшифровка холтера с фибрилляцией предсердий

При фибрилляции предсердий изменяется ритмичность и последовательность возбудимости сердечной мышцы, развивается мерцательная аритмия. На ЭКГ при мерцательной аритмии видны частые сокращения верхних отделов сердца, более 300 в минуту. Это нарушает сократительную функцию и приводит к недостаточному изгнанию крови, что повышает риск образования кровяных сгустков. При аритмии тромб из полости сердца с кровотоком попадает в сосуд головного мозга и приводит к его закупорке. В связи с риском развития инсульта и сердечной недостаточности, фибрилляция требует обязательного лечения, медикаментозной или электроимпульсной коррекции.

Как диагностировать мерцательную аритмию по ЭКГ

Для фибрилляции характерно сердцебиение по типу тахиаритмии, учащенный нерегулярный пульс и сердечные сокращения. Большинство пациентов ощущают дрожь в грудной клетке и слабость. Отличительный симптом − непостоянный пульс. Но иногда мерцательная аритмия протекает бессимптомно, в связи с чем стандартным методом выявления нарушений ритма сердца считают электрокардиограмму.

Основные признаки фибрилляции предсердий на ЭКГ (фото. 1):

  • во всех 12 отведениях не регистрируются зубцы Р, поскольку импульсы проходят хаотично через предсердия;
  • определяются мелкие беспорядочные волны f, наиболее часто регистрируемые в отведениях V1, V2, II, III и aVF;
  • желудочковые комплексы QRS становятся нерегулярными, наблюдается изменение частоты и продолжительности промежутков R — R, выявляется АВ-блокада на фоне низкой частоты сокращения желудочков − брадиформа фибрилляции;
  • комплексы QRS не изменяются, без деформации или уширений.

Фото 1: Пример ЭКГ с фибрилляцией предсердий.

Аритмия проявляется учащенным или замедленным сокращением сердца. Фибрилляцию предсердий на ЭКГ делят на два вида:

  • при тахисистолическом варианте электрокардиография отражает сокращение сердца более 90 ударов в минуту (фото 2);

Фото 2: Тахисистолическая форма ФП.

  • брадисистолический вариант − сокращений менее 60 ударов в мин. (рис. 3);


Фото 3: Брадисистолическая форма ФП.

При аритмии сокращения возникают из разных отделов мышечных волокон, эктопических очагов, в результате чего нет единого сокращения предсердий. На фоне сбоя гемодинамики правый и левый желудочек получает недостаточный объем крови, снижается сердечный выброс, что обуславливает тяжесть течения заболевания. Расшифровка кардиограммы помогает установить точное нарушение ритма сердца.

Характерный признак фибрилляции на ЭКГ − волны f (крупноволновые и мелковолновые):

  • в первом случае фибрилляцию определяют по крупным волнам, мерцание предсердий достигает 300-500 в минуту;
  • во втором − волны мерцания становятся мелкими, доходя до 500- 700 в мин.

Трепетание предсердий − вариант более медленного сокращения сердечной мышцы, в пределах 200-300 ударов в минуту. У пациентов с персистирующей фибрилляцией бывают частые рецидивы трепетания. Такой неотложный случай требует срочного оказания медицинской помощи.

Анализ случаев пароксизмов показывает, что в среднем у 10% больных приступ мерцания предсердий переходит в трепетания, что определяется на ЭКГ в виде такого описания:

  • отсутствие зубцов Р и замещение малых волн f крупными пилообразными волнами F – основная характеристика, которая представлена на фото 4;
  • нормальные желудочковые комплексы QRS.

Виды фибрилляции предсердий и пример формулировки диагноза

Клинически мерцательная аритмия проявляется несколькими формами:

  • пароксизмальной, когда приступ фибрилляции длится не более 48 часов в случае успешно проведенного лечения (кардиоверсии), либо пароксизм восстанавливается за 7 дней;
  • персистирующей − аритмия продолжается более недели, или устранить фибрилляцию удается позднее 48 часов при проведении медикаментозной терапии и электрического воздействия;
  • постоянной формой, когда хроническая фибрилляция не устраняется методом кардиоверсии. Медикаментозная помощь в этом случае неэффективна.

Учитывая данные ЧСС и признаки типичной мерцательной аритмии на ЭКГ, определяют три варианта фибрилляции:

  • нормосистолическая форма – частота сокращения сердца в пределах 60-100 ударов в минуту;
  • тахисистолическая − ЧСС более 90 ударов в минуту;
  • брадисистолическая − ЧСС менее 60 ударов в минуту.

Клинический диагноз пациента включает в себя характеристику аритмии и данных ЭКГ, которые расшифровывают: фибрилляция предсердий, персистирующая форма, тахисистолический вариант.

Основные принципы лечения

Современная терапия аритмии основывается на методах восстановления ритма сердца до синусового и профилактики новых приступов пароксизмов с предупреждением тромбообразования. Положения протокола медицинской помощи включает такие позиции:

  • антиаритмические препараты применяют как медикаментозную кардиоверсию для нормализации ритма сердца;
  • бета-адреноблокаторы назначают для контроля ЧСС и качества сокращения сердечной мышцы (противопоказание – пациенты, которым имплантирован кардиостимулятор);
  • антикоагулянты препятствуют образованию тромбов в полости сердца и снижают риск развития инсульта;
  • метаболические препараты действуют как стабилизатор и улучшают обменные процессы;
  • электрическая кардиоверсия − метод электроимпульсного купирования приступа фибрилляции предсердий. Для этого регистрируют мерцательную аритмию на ЭКГ и под контролем жизненных показателей делают дефибрилляцию. Единственный критерий запрета проведения подобной процедуры − выраженная брадикардия и постоянный вид фибрилляции сроком более двух лет.

Осложнения заболевания

При фибрилляции предсердий верхние отделы сердца не в полной мере наполняются кровью, за счет чего уменьшается выброс и развивается сердечная недостаточность.

Синдром WPW с ранним возбуждением желудочков провоцирует развитие наджелудочковой аритмии, ухудшая течение заболевания и затрудняя диагностику нарушения сердечного ритма.

Помимо снижения кровяного наполнения полостей сердца, хаотичное сокращение предсердий формирует сгустки и тромбы, которые с током крови попадают в мелкие и крупные сосуды головного мозга. Тромбоэмболия опасна полным перекрытием артериолы и развитием ишемии, что требует реанимационных мероприятий и начала лечения в кратчайшие сроки.

Вывод

Постоянная форма фибрилляции предсердий значительно ухудшает качество жизни, приводит к стойкому нарушению гемодинамики, гипоксии тканей сердца и головного мозга. При аритмии требуется обязательное лечение, для чего необходима консультация врача-кардиолога.

Ежегодное обследование и регулярное проведение электрокардиографии поможет вовремя сделать заключение о нарушении ритма сердца и предотвратить нежелательные последствия.

Для подготовки материала использовались следующие источники информации.

Аксельрод А.С., заведующая отделением функциональной диагностики

Клиники кардиологии ММА им. И.М. Сеченова

Каждый практикующий кардиолог согласится, что ощущение перебоев в работе сердца является одной из самых частых жалоб пациентов кардиологического стационара и кардиологического поликлинического отделения. При этом даже самый опытный врач никогда не будет полностью уверен, какие именно нарушения сердечного ритма стоят за этими жалобами. Именно поэтому на сегодняшний день суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру по-прежнему является обязательным исследованием у таких пациентов.

При выявлении нарушений ритма стоит обратить внимание на три основных вопроса:

• какова минимальная и максимальная длительность мониторирования ЭКГ для регистрации нарушений ритма?
• двух-, трех- или двенадцатиканальные регистраторы (мониторы) ЭКГ – что выбрать для оценки эктопической активности?
• каков минимальный и достаточный перечень программных возможностей?

Продолжительность мониторирования ЭКГ: как долго?

Этот вопрос задается наиболее часто. Наиболее правильным является мониторирование ЭКГ не менее 24 и не более 72 часов. При этом можно использовать как

24-часовой (чаще и предпочтительнее), так и 72-часовой регистратор. При отсутствии нарушений ритма за первые сутки после 30-минутного отдыха пациента проводится повторное мониторирование. При отсутствии значимых нарушений ритма за вторые сутки регистрации мониторирование продолжается до 72 часов. В дальнейшем повторная суточная регистрация ЭКГ производится на усмотрение лечащего врача.

Важным является также вопрос необходимости 72-часового регистратора. Такой регистратор может быть удобен, если пациент описывает связь ощущений перебоев в работе сердца с конкретными стереотипными физическими усилиями при длительных переездах, т.е. в ситуации, когда больной не может вернуться в клинику через 24 часа.

Если у пациента с жалобами на перебои в работе сердца нарушения ритма не выявлены в течение 3 суток мониторирования ЭКГ, стоит попытаться их индуцировать во время нагрузочного ЭКГ теста.

Выбор мониторов для анализа нарушений ритма.

При покупке двухканального регистратора дополнительных вопросов при анализе суточной ЭКГ, как правило, не возникает. Некоторое преимущество в редких случаях имеют трехканальные регистраторы: наличие дополнительного канала позволяет более четко дифференцировать желудочковые и суправентрикулярные аберрантные нарушения ритма.

Использование двенадцатиканальных регистраторов для выявления нарушений ритма не является целесообразным: исследование становится менее комфортно, но наличие отведений не вносит дополнительной информации о нарушениях сердечного ритма.

Использование двенадцатиканального монитора оправдано лишь в том случае, когда возникает необходимость оценить динамику сегмента ST и связать нарушения сердечного ритма с эпизодами ишемии миокарда.

Необходимые возможности программного обеспечения.

Правильный выбор возможностей программного обеспечения позволяет значительно облегчить и ускорить анализ холтеровской регистрации. Кроме того, врач, имеющий весь необходимый перечень программных возможностей, будет чувствовать себя гораздо увереннее и всегда будет знать, что ничего не пропустил во время анализа регистрации. Именно поэтому к выбору возможностей программного обеспечения необходимо подойти серьезно.

Читайте также:  Инвалидность при постоянной форме фибрилляции предсердий

Синусовая брадикардия (правильный синусовый ритм со снижением ЧСС менее 15% от возрастной нормы, что составляет для взрослых менее 60 в минуту) регистрируется во

сне у большинства взрослых здоровых людей, в дневные часы — у профессиональных спортсменов и у лиц с высоким тонусом парасимпатического отдела вегетативной нервной системы. Ее часто приходится дифференцировать с СА блокадой I степени и блокированной предсердной экстрасистолией – нередко дифференциальная диагностика возможна только во время суточного мониторирования ЭКГ. СА блокаду I степени можно заподозрить по внезапному замедлению синусового ритма и такому же внезапному окончанию периода брадикардии, однако достоверно диагностировать это состояние можно лишь при проведении электрофизиологического исследования. Гораздо чаще врач выявляет блокированную предсердную экстрасистолию: регистрируются зубцы Р сразу же после зубцов Т или деформированные двугорбые зубцы Т из-за наложения на них Р зубцов. При этом не наблюдается постоянного интервала РР, как это бывает при АВ блокаде II степени. Эти признаки характеризуют блокированные суправентрикулярные экстрасистолы (рис. 2).

Рис.2. Пациентка Н, 58 лет: А — блокированные предсердные экстрасистолы в ночное время, на их фоне – одиночные интерполированные мономорфные желудочковые экстрасистолы; Б — графики распределения по часам брадикардии и желудочковой экстрасистолии.

У пациентки Н. на фоне блокированных предсердных экстрасистол выявлена эктопическая желудочковая активность. Особенно важно, что желудочковые экстрасистолы регистрируется именно ночью и только на фоне указанных эпизодов. Взаимосвязь этих событий крайне важна для правильного подбора терапии, поскольку проясняет механизм эктопической желудочковой активности. Именно поэтому предпочтительно, чтобы Ваше программное обеспечение позволяло автоматически построить графики распределения событий по часам.

Важной является также возможность изменения вольтажа полученного ЭКГ-сигнала. Такая возможность особенно необходима, если регистрируется слабо

выраженный, низкоамплитудный зубец Р. Так, например, при смене положения тела в ночное время изменение вольтажа может облегчить диагностику феномена миграции водителя ритма по предсердиям и смены источника автоматизма (рис. 3).

Рис. 3. Пациент А., 77 лет: смена источника автоматизма (короткий эпизод нижнепредсердного ритма из 3 сокращений).

Увеличение общей амплитуды ЭКГ-сигнала приводит к более отчетливой визуализации зубца Р и, следовательно, достоверной диагностике описанных изменений. Кроме того, увеличение вольтажа важно при дифференциальной диагностике пароксизмальных суправентрикулярных нарушений ритма. Так, на рисунке 4, представлена хаотическая предсердная тахикардия с наложившимися на зубцы Т зубцами Р. При отсутствии возможности увеличения вольтажа врачом распечатанные фрагменты тахикардии будут гораздо менее наглядными и вызовут большее количество вопросов у других врачей.

Рис. 4. Больная У., 75 лет: пароксизм хаотической предсердной тахикардии

Обязательной является также возможность выделения цветом нарушений ритма различной топографии. На рисунке 5 представлены суправентрикулярные (выделены синим) и желудочковые (выделены красным) групповые экстрасистолы.

Рис. 5. Суправентрикулярные и желудочковые экстрасистолы: А — суправентрикулярный триплет, Б — интерполированные желудочковые экстрасистолы.

Рис. 6. Ранние желудочковые экстрасистолы.



Если ранние желудочковые экстрасистолы возникают на фоне синусовой брадикардии, то последующая компенсаторная пауза может превышать 2 секунды (рис. 7А). При этом подсчет RR-пауз в течение суток и график их распределения по часам (рис. 7Б) стоит отразить в заключении и распечатать стереотипные фрагменты.

Способность программы при первичном автоматическом анализе выявлять эктопические пароксизмальные нарушения сердечного ритма и производить их количественный подсчет является одной из самых главных возможностей. При их значительном количестве в течение суток имеет большое значение количественный подсчет пароксизмов до и после лечения. Именно поэтому приобретение программного обеспечения без возможности выявления и/или количественного подсчета пароксизмальных нарушений ритма крайне нежелательно (рис.8).

Рис. 9. Короткий незначимый пароксизм ускоренного суправентрикулярного ритма у пациентки с гипертонической болезнью (А) и больного с идиопатической пароксизмальной фибрилляцией предсердий (Б).

Возможность программного обеспечения подсчитать количество пауз в течение суток, построить график их распределения и вывести абсолютное значение каждой паузы во фрагментах распечатки, а также в итоговую сводную таблицу, — это абсолютно необходимые возможности при анализе суточной регистрации. Нередко именно абсолютные значения пауз показывают истинную причину синкопальных состояний пациента (рис. 10).

Рис. 10. Гемодинамически значимые паузы у пациента с синдромом Фредерика. Переход ФП в идиовентрикулярный ритм через RR-паузу=7.14 сек (А), далее (Б) – идиовентрикулярный ритм с паузами до 5.9 сек.

Большинство программ, представленных различными фирмами-производителями, предоставляют возможность врачу отредактировать в ручном режиме количество и продолжительность как RR-пауз, так и максимального RR-интервала. Возможность такой редакции является крайне полезной при повторном мониторировании одного и того же пациента (например, при динамическом наблюдении больного с мерцательной аритмией, принимающего β-адреноблокатор).

Рис. 12. Больной Н., 68 лет: желудочковый куплет на фоне фибрилляции предсердий.

Рис. 13. Программа четко визуализирует мерцательную аритмию

В заключении хочется напомнить, что именно нарушения сердечного ритма являются наиболее частым показанием для проведения холтеровского мониторирования ЭКГ. Поэтому при выборе минимальных и оптимальных возможностей программного обеспечения Вам стоит изучить предлагаемое программное обеспечение особенно внимательно.

Необходим индивидуальный подход к лечению с учетом этиологических факторов, клинических проявлений и рисков самой аритмии. Хотя в большинстве случаев при помощи кардиоверсии удается восстановить синусовый ритм, достаточно часто аритмия рецидивирует. Можно купировать и/или предотвратить рецидив ФП, используя флекаинид, амио-дарон и соталол, но не дигоксин. Частоту сокращений желудочков при ФП можно контролировать, используя блокаторы кальциевых каналов или БАБ; применения дигоксина может быть недостаточно для контроля ритма, особенно во время физических нагрузок.

Стратификация риска системных эмболии при помощи шкалы CHA2DS2VASc позволяет выбрать способ профилактики этих осложнений при неклапанной ФП: прием аспирина, непрямых антикоагулянтов (например, варфарина или дабигатрана) или выполнение вмешательства для окклюзии ушка левого предсердия (ЛП) при помощи специального устройства.


Типичные волны f и абсолютно нерегулярный ритм желудочков при фибрилляции предсердий (ФП).

Фибрилляция предсердий (ФП) является наиболее часто встречающейся аритмией. Действительно, вследствие увеличения ожидаемой продолжительности жизни как в популяции в целом, так и среди пациентов с заболеваниями сердца распространенность ее постоянно увеличивается.

Важно хорошо знать различные причины и клинические проявления аритмии и понимать, что тактика лечения должна быть индивидуальной в зависимости от этиологии, ассоциированного с аритмией риска и имеющихся симптомов.

При фибрилляции предсердий (ФП) предсердия активируются с частотой от 350 до 600 имп./мин. Аритмия обусловлена существованием многочисленных волн возбуждения, циркулирующих в случайных направлениях в пределах миокарда предсердий. Очень высокая частота электрической активности приводит к утрате эффективной механической систолы предсердий.

1) Активность предсердий при фибрилляции предсердий. Высокочастотная и хаотическая электрическая активность предсердий во время ФП приводит к появлению очень частых, низкоамплитудных и нерегулярных волн f. Амплитуда этих волн варьирует у различных пациентов и в разных отведениях ЭКГ: в некоторых отведениях волны f могут быть незаметны, тогда как в других отведениях (особенно в отведении V1) они могут быть настолько выраженными, что можно предположить наличие ТП, хотя предсердная активность имеет более высокую частоту, чем это обычно бывает при трепетании. Зубцы Р, естественно, отсутствуют.

Отсутствие зубцов Р (даже при отсутствии заметных волн f) и нерегулярный ритм желудочков указывают на наличие ФП. ФП с высокой частотой желудочковых сокращений нередко не диагностируется. Ошибки можно избежать, если помнить, что характерной чертой аритмии является нерегулярность ритма желудочков. Однако если на фоне ФП развивается полная АВ-блокада, то ритм желудочков, конечно, становится замедленным и регулярным. Частота сокращений желудочков при ФП зависит от проводящей способности АВ-узла, на который, в свою очередь, влияет вегетативная нервная система.


Фибрилляция предсердий (ФП): волны f отчетливо проявляются в отведении V1, едва заметны в отведении II и не видны в отведении V5.

АВ-проводимость возрастает при увеличении симпатической активности и подавляется при повышении тонуса блуждающего нерва. Обычно в периоды активности пациента частота сокращений желудочков высока (до 200 уд./мин), а в покое или во время сна снижается.

Абсолютно нерегулярный ритм желудочков указывает на наличие ФП независимо от того, насколько мала или велика частота сокращений желудочков.

3) Внутрижелудочковое проведение. Желудочковые комплексы при ФП имеют нормальную продолжительность, за исключением случаев блокады ножки пучка Гиса, синдрома WPW или аберрантного внутрижелудочкового проведения, т.е. частотно-зависимой блокады ножки пучка Гиса.

Читайте также:  Какие препараты надо принимать при постоянной фибрилляции предсердий

Аберрантное внутрижелудочковое проведение. Аберрантное проведение является результатом разной продолжительности периода восстановления (т.е. периода выхода из состояния рефрактерности) в двух ножках пучка Гиса. Ранний предсердный импульс может достигать желудочков в тот момент, когда одна из ножек пучка Гиса еще рефрактерна к активации после предыдущего сердечного цикла, а другая уже способна к проведению.


Фибрилляция предсердий (ФП) с высокой частотой ответа желудочков (ЧСС 180 уд./мин). Ритм желудочков абсолютно нерегулярный. Волны f четко не видны.

Возникновение фибрилляции предсердий. ФП обычно инициируется предсердной экстрасистолой. Иногда в фибрилляцию трансформируется ТП или АВРТ.


Фибрилляция предсердий (ФП) в сочетании с полной АВ-блокадой. Ритм желудочков регулярный, ЧСС 39 уд./мин.

ЭКГ-признаки фибрилляции предсердий:

Предсердная активность:
Зубцы Р отсутствуют
Обычно хотя бы в некоторых отведениях видны волны f

Желудочковая активность:
Абсолютно нерегулярная
Продолжительность QRS нормальная при условии отсутствия постоянной или частотно-зависимой блокады ножки пучка Гиса

Обучение, видео-материалы, обсуждения, решения!

Н.А. Буланова, Г.Г. Иванов.

Отдел кардиологии НИЦ ММА им. И.М. Сеченова

Мерцательная аритмия, к которой обычно относят мерцание или фибрилляцию предсердий (ФП) и неправильную форму трепетания предсердий, имеет высокую распространенность и является самым частым видом аритмии после экстрасистолии [10].

Традиционно считается, что суточное мониторирование ЭКГ (ХМ ЭКГ) у больных с постоянной формой ФП позволяет оценить только динамику частоты желудочкового ответа (ЧСЖ) и желудочковую эктопию. Однако, современные возможности этого метода значительно шире.

При данной аритмии собственно процесс мерцания происходит в предсердиях, количество импульсов проводимых через АВ узел зависит от таких факторов как длительность рефрактерного периода АВ узла, скрытого проведения в АВ узле, состояние вегетативной нервной системы [10]. Соответственно, методы ХМ ЭКГ, предоставляющие дополнительную информацию и разработанные специально для базового ритма мерцание предсердий можно разделить на две группы: анализ ff волн и анализ RR интервалов.

Анализ ff волн

Из самого названия аритмии следует, что процесс происходит в предсердиях, поэтому изучение частоты волн мерцания имеет длительную историю. Существует разделение на мелковолновое и крупноволновое мерцание, однако наибольший интерес представляет возможность более глубокого анализа самого процесса ФП, и, следовательно влияния на него, возможности купирования аритмии и поддержания синусового ритма.

Укорочение эффективного рефрактерного периода предсердий является признаком электрического ремоделирования предсердий при ФП [10]. Разработка неинвазивного ЭКГ метода на основе анализа ff волн предсердной активности при ФП, который мог бы индексировать рефрактерность предсердий, имела бы огромное значение для клинической практики.

А.В. Недоступом и соавт. в течение длительного времени изучается возможность количественной оценки предсердной активности при ФП [1,5,6,8]. Для анализа ff волн используется гистограмма периодов пресечения нуля (ИГff) и автокорреляционная функция определяемые для выборочных 3-х минутных фрагментов ЭКГ в отведении, где четко визуализируются волны фибрилляции, как правило, в отведении V1. Гистограмма представляет собой график, на котором по горизонтали указана длина интервала, а по вертикали отображается количество интервалов этой длины за анализируемый временной промежуток.

Авторы выделяют три основные группы волн ff, различающиеся по частотным характеристикам и соответственно три диапазона: 40-90 мс., 100-140 мс. и 140-190 мс. Изучены особенности действия препаратов, применяемых для контроля ЧСЖ, на характер предсердной активности. Так, при терапии дигоксином отмечено уменьшение среднего периода волн ff, перераспределение ИГff в сторону мелких и средних периодов [2,3,6].

На основании полученных результатов авторами разработан алгоритм подбора урежающей ритм терапии при ФП, в зависимости от исходных частоты ff волн и ЧСЖ, а также по показателям гистограмм интервалов RR[1,6].

Метод частотного анализа ЭКГ при фибрилляции предсердий (ФАФ-ЭКГ) был предложен в 1998 г. HolmM и соавторами [7,28]. Предпосылкой к созданию метода были работы, показавшие, что длина предсердного цикла при МП коррелирует с рефрактерностью и со степенью организации активности предсердий [28].

Метод основан на регистрации 24 часовой записи ЭКГ. Цифровые ЭКГ данные переносятся в персональный компьютер для проведения ФАФ-ЭКГ анализа. Участки ЭКГ, вручную выбранные для анализа обрабатываются при частоте 1.000 Гц., с разрешением 12 бит. Комплексы QRST удаляются из оригинального сигнала и, оставшаяся часть ЭКГ, представляющая собой волны ff фибрилляции предсердий используется для частотного анализа (преобразование Фурье). Частотный спектр отражается на участке от 3 до 12 Гц., в соответствии с длиной предсердного цикла у человека. Наиболее важным показателем, определяемым по частотному спектру является длина доминирующего фибрилляторного цикла – ДДФЦ, которая измеряется в мс [7 ].

Участки ЭКГ для анализа выбираются следующим образом. Первые 5-минутные фрагменты каждого часа обрабатываются при помощи ФАФ анализа и изучается распределение полученного спектра. Если распределение мономодальное, т.е. в изучаемой зоне от 3 до 12 Гц. присутствует один частотный компонент, этот фрагмент считается пригодным для анализа.

Если распределение мультимодальное, и определяется более 2-х компонентов, этот фрагмент считается непригодным и анализируется соседний 5-минутный фрагмент, предшествующий или следующий. Фрагменты анализируются во всех регистрируемых отведениях (2 или 3), для анализа выбирают отведение с наибольшей амплитудой предсердной активности.

Первое применение частотного анализа ЭКГ при ФП проводилось при регистрации поверхностной и чреспищеводной ЭКГ [28]. После проведения частотного анализа, было установлено, что ДДФЦ в отведении V1 отражает рефрактерный период правого предсердия, тогда как ДДФЦ чреспищеводной ЭКГ отражал длины циклов правого и левого предсердий, вклад каждого их которых зависел от индивидуальных особенностей их анатомии. У больных с постоянной формой ФП метод позволял выявить изменения длины цикла ФП при введении соталола [28]. Авторы заключают, что метод способен отражать длительность цикла ФП у людей и ее динамические изменения.

Дальнейшие исследования показали, что активация симпатических влияний и снижение парасимпатических, индуцированные переводом в вертикальное положение при проведении длительной пассивной ортостатической пробы, сопровождались уменьшением длительности ДДФЦ при постоянной форме ФП [29].

Затем последовали работы с применением метода на основе регистрации ХМ ЭКГ, показавшие, что при постоянной форме ФП сохранятся циркадный ритм изменений длительности предсердного цикла [16,33]. Было показано, что амплитуда циркадных изменений ДДФЦ может применяться в качестве нового индекса электрического ремоделирования предсердий [16].

2. Анализ RR интервалов

Длительная тахисистолия может приводить к развитию тахизависимой кардиопатии, ухудшает переносимость аритмии [10]. В связи с этим, контроль ЧСЖ при постоянной форме ФП является одной из основных клинических задач.

А.В. Недоступом и соавт. изучение динамики RR интервалов при постоянной форме ФП было начато еще в 70-е гг. и продолжается в настоящее время [2,3,5]. Применяется метод построения гистограмм RR интервалов 3-х минутных фрагментов ЭКГ по результатам ХМ ЭКГ. Авторами разработана схема заключения по результатам ХМ ЭКГ для базового ритма ФП, которая в том числе включает в себя определение минимального RR интервала за сутки, как показателя, отражающего рефрактерный период AВ узла.

Метод построения гистограмм RR интервалов может применяться для контроля и эффективности урежающей ритм терапии [2,3]. Было показано, что при лечении сердечными гликозидами, бета-блокаторами, по мере снижения ЧСС ширина основания гистограммы увеличивается, в основном вправо, за счет более длинных интервалов RR. Появление пика в области длинных RR интервалов, свидетельствующее о появлении медленного правильного ритма, авторы расценивали как первый признак развивающегося синдрома Фредерика [3].

Метод построения стратифицированных по ЧСС гистограмм RR интервалов был разработан в 1986 г. OlssonSB и соавт., и применяется при базовом ритме фибрилляция предсердий [35]. Для анализа используются RR интервалы, регистрированные в течение 24-часового мониторирования ЭКГ.

Интервалы RR, предшествующие широким QRS комплексам или следующие за ними, из анализа исключаются. Вся запись (24 часа) разделяется на участки по 64 последовательных RR интервала и для каждого участка вычисляется средняя ЧСС, для представления динамики ЧСС за сутки. Затем, из участков, стратифицированных по средней ЧСС с пошаговым увеличением на 10 уд/мин (т.е. 50-60 уд/мин., 60-70 уд/мин. и т. д.) строятся гистограммы, используя ширину 20 мсек., отражающие распределение RR на каждом из этих уровней ЧСС. В результате получается несколько гистограмм, в соответствии с разбросом ЧСС у данного больного за сутки. Для проведения данного анализа необходимо более 5000 RR интервалов. Гистограмма распределения RR интервалов может иметь унимодальную форму (один максимальный пик), бимодальную (два пика) и мультимодальную (несколько пиков).

Читайте также:  При фибрилляции предсердий тоны сердца

Постоянная тахисистолическая форма ФП при неэффективности медикаментозного лечения считается показанием к проведению аблации или модификации АВС [48]. Модификация АВС является более щадящей процедурой, приводя к снижению антероградного АВ проведения без создания полной АВ блокады, тогда как аблация предполагает полное разрушение АВС и имплантацию электрокардио­стимулятора [21,34,47].

По литературным данным примерно в 70% случаев модификация АВС обеспечивает долговременный контроль ЧСЖ в покое и при нагрузке [20,47]. Тем не менее, применение метода ограничено остающимися 30%, в которых может развиваться непредс­казуемое снижение ЧСЖ и частое развитие полной АВ блокады [20,34].

Р. Weismuller и соавт. приводят данные о том, что частота встречаемости унимодальных гистограмм у больных с постоянной формой ФП составляет 61%, бимодальных — 32%, имеющих 3 и 4 пика — соответственно 5% и 2% [43,44]. Авторы предполагают, что более одной трети всех больных с постоянной формой ФП имеют от двух и более путей проведения в АВС, и 6.4% больным показана аблация путей проведения с более короткими рефрактерными периодами, для снижения частоты желудочкового ответа.

Интересные результаты получены при сопоставлении данных ХМ ЭКГ до аблации, обработанных с помощью вышеописанного метода, с реальным результатом модификации АВС.

J.Tebbenjohannsи соавторы регистрировали ХМ ЭКГ, затем проводили внутреннюю кардиоверсию и программированную стимуляцию, для определения физиологии АВ узла [41]. Двойственная физиология АВ узла таким образом была выявлена у 77% больных с бимодальной гистограммой и у 13% из пациентов с унимодальной гистограммой. После проведения модификации АВС, средняя ЧСЖ у больных с исходно бимодальной гистограммой уменьшилась на 32% и исчез пик в области коротких RR интервалов.

У пациентов с унимодальной гистограммой ЧСЖ снизилась на 16 %. Через 6 месяцев 14% с исходно бимодальной и 49 % с унимодальной гистограммой были направлены на плановую аблацию АВС и имплантацию пейсмейкера из-за неконтролируемо высокой ЧСЖ. Авторы делают вывод, что бимодальная гистограмма у больных с постоянной формой ФП предполагает двойственную физиологию АВ узла и предсказывает лучший исход при разрушении заднего предсердноузлового входа.

По результатам S.Rokas и соавт., модификация АВС была успешной у 72% больных, в 26 % случаев потребовалась имплантация пейс­мей­кера [38]. Если учитывался характер распределения RR интервалов по данным ХМ ЭКГ пе­ред операцией, результаты получались другими. У больных с бимодальным рас­пределением успех операции достигал 94%, не отмечалось развития полной АВ блокады. С другой стороны, только у половины больных с унимодальным распределением операция была успешной, у другой половины развивалась АВ блокада III степени, требующая установки пейсмейкера или он был необходим в связи с неэффективностью операции.

Важно, что у больных с бимодальным распределением успешная модификация АВ узла была достигнута меньшим числом попыток аблации и при меньшем времени использовании флюороскопии [38]. Местом успешной аблации были задняя и среднеперегородочная области кольца трикуспидального клапана. У больных с унимодальным распределением потребовалось почти в два раза большее количество аблаций и времени флюороскопии, целевой зоной нанесения энергий была в основном передняя область кольца трикуспидального клапана.

Эти данные говорят о том, что модификация АВС у больных с постоянной ФП и бимодальной гистограммой более успешна и безопасна в заднеперегородочной и средне­перего­родочной области, тогда как у больных с унимодальным распределением требуется более агрессивная и напряженная процедура для адекватного контроля ЧСЖ, с высоким риском развития полной АВ блокады.

У 69% больных с бимодальным распределением RR до операции, после успешной модификации АВС, пик, представленный короткими RR интервалами практически исчезал, то есть распределение становилось унимодальным. Это может отражать уничтожение заднего входа в АВС [38]. У 25 % больных с бимодальным распределением перед операцией, после успешной модификации распределение оставалось бимодальным, но разделяющая пики точка перемещалась вправо, то есть в область более длинных RR интервалов.

Стандартные методы оценки вариабельности сердечного ритма при фибрилляции предсердий

Метод временного и спектрального анализа вариабельности сердечного ритма (ВСР) при ХМ ЭКГ широко применяется для изучения вегетативных влияний на синусовый узел и позволяет выделять пациентов группы высокого риска при различных сердечно-сосудистых заболеваниях [12,14,15,17,19,23].

Если базовым ритмом является фибрилляция предсердий, вариабельность RR интервалов зависит не только от активности синусового узла, но также и от рефрактерности АВ соединения, скрытого проведения в АВ узле и размеров левого предсердия [22,25]. Типичная для ФП нерегулярность желудочкового ответа рассматривается как фактор, мешающий адекватной оценке ВСР. В связи с этим, для ХМ ЭКГ в большей степени применим анализ ВСР коротких участков ЭКГ во время синусового ритма: непосредственно перед началом аритмии и сразу после восстановления синусового ритма.

Многими авторами отмечается резкое изменение вегетативного тонуса непосредственно перед началом пароксизма ФП [11,18,27,30,42,45]. Это изменение может наблюдаться в виде повышения активности симпатической или парасимпатической нервной системы. Была отмечена взаимосвязь данных анализа ВСР и клинической характеристики пароксизмов аритмии: повышение активности симпатической системы и снижение вагусных влияний наблюдалось перед началом дневных эпизодов ФП, и наоборот, усиление парасимпатической и снижение симпатической активности – перед началом ночных пароксизмов аритмии [30].

Временной анализ ВСР также применялся в ряде исследований. Так, A.Yamadaи соавт. сообщают об увеличение смертности у больных с постоянной формой ФП при снижении нерегулярности желудочкового ответа по данным ХМ ЭКГ [49].

Нелинейная динамика

Недавно были предложены новые подходы к изучению внутренней, скрытой организации желудочкового ответа при ФП с помощью метода нелинейной динамики. Наряду с тем, что желудочковый ответ при ФП всегда описывался как негармоничный, абсолютно случайный процесс, при анализе длинных (часы) и коротких (несколько сокращений) серий интервалов RR были получены данные о том, что в основе этого процесса лежит определенный порядок [13,26,39]. Это подтверждает единичные на данный момент наблюдения о неслучайности желудочкового ответа при ФП [32,36].

Спектральные характеристики 24-х часовых записей RR интервалов больных с постоянной ФП показали присутствие двух корреляционных рядов: плоский и ровный спектр наблюдался в более высоких частотах (>0,005 Гц.) в то время как длинноволновые спектральные компоненты характеризовались распределением по типу 1/fшума или фликкер шума, при котором спектральная плотность обратно пропорциональна частоте [37].

Распределение длинноволновых спектральных компонент было похоже на то, что наблюдается у пациентов с синусовым ритмом и это позволяет предположить, что при ФП механизмы длительной регуляции все еще оказывают модулирующее действие на желудочковый ответ. Эти данные совпадают с наблюдениями за циркадными ритмами у больных с ФП [2,3,16,37].

Дифференциальная хронокардиография

Данный новый метод используется для анализа ВСР в условиях переходных и нестационарных процессов и, соответственно, может быть применим при ФП. В основе метода лежит изучение динамики относительных приращений длительности кардиоциклов [9]. Описаны достоверные различия исходных показателей дифференциальной хронографии пациентов с пароксизмальной и персистирующей ФП в зависимости от успеха кардиоверсии амиодароном [4]. Средние значения показателей в группе больных с постоянной ФП и группе, где синусовый ритм не был восстановлен амиодароном, не отличались.

Таким образом, можно сделать заключение, что ХМ ЭКГ при базовом ритме –фибрилляции предсердий не может оцениваться и проводиться по схемам, разработанным для синусового ритма. При ФП необходим анализ и волн предсердной активности и частоты желудочкового ответа. Для анализа частоты желудочкового ответа предпочтительным является построение гистограмм, отражающих распределение RR интервалов за сутки не во временной последовательности, поскольку эти данные малоинформативны, а в соответствии с ЧСС и по количеству интервалов одинаковой длины. Анализ вегетативного тонуса с помощью метода вариабельности ритма сердца предоставляет информацию о возможной природе аритмии, что важно для подбора терапии.

Новые методы анализа ВСР являются перспективными для более глубокого изучения скрытых механизмов регуляции желудочкового ответа при ФП, прогноза и эффективности лечения.

Related Post
Adblock
detector