Риск инсульта при фибрилляции предсердий шкала

Шкала CHA2DS2-VASc – это простой клинический инструмент для прогнозирования риска ишемического инсульта и системного тромбоэмболизма у пациентов с неревматической фибрилляцией предсердий (ФП). Это улучшенная версия шкалы CHADS2О, которая расширяет последнюю путем добавления общеизвестных факторов риска инсульта.

CHA2DS2-VASc – это акроним для:

Congestive heart failure – хроническая сердечная недостаточность, 1 балл
Hypertension – гипертоническая болезнь, 1 балл
Age – возраст старше 75 лет, 2 балла
Diabetes mellitus – сахарный диабет, 1 балл
Stroke –инсульт/ТИА/системный эмболизм в анамнезе, 2 балла
Vascular disease – поражение сосудов (инфаркт миокарда в анамнезе, атеросклероз периферических артерий, атеросклероз аорты), 1 балл
Age– возраст 65–74 лет, 1 балл
Sex category – пол (женский), 1 балл.

Фибрилляция предсердий является распространенной и серьезной аритмией сердца, связанной с тромбоэмболическим инсультом. Высокий показатель по шкале CHA2DS2-VASc указывает на высокий риск развития инсульта. Заполните следующие поля, чтобы узнать свой уровень CHA2DS2-VASc, используя данный калькулятор риска инсульта.

Определить свой показатель риска возникновения инсульта по шкале CHA2DS2-VASc очень важно, это может помочь при принятии решения о назначении антикоагулянтной терапии. При вычислении показателя риска возникновения инсульта у пациентов с неревматической фибрилляцией предсердий лучше использовать калькулятор по шкале CHA2DS2-VASc, чем CHADS2О, так ка он является более точным.

Шкала CHA2DS2-VASc – это простой клинический инструмент для прогнозирования риска ишемического инсульта и системного тромбоэмболизма при фибрилляции предсердий [1] Она является дальнейшим улучшением шкалы CHADS2, расширяя последнюю путем добавления общеизвестных факторов риска инсульта, что, в свою очередь, может имеет значение в принятии решения о назначении антикоагулянтной терапии.

CHA2DS2-VASc является акронимом для:

Congestive heart failure – хроническая сердечная недостаточность, 1 балл
Hypertension – гипертоническая болезнь, 1 балл
Age – возраст старше 75 лет, 2 балла
Diabetes mellitus – сахарный диабет, 1 балл
Stroke –инсульт/ТИА/системный эмболизм в анамнезе, 2 балла
Vascular disease – поражение сосудов (инфаркт миокарда в анамнезе, атеросклероз периферических артерий, атеросклероз аорты), 1 балл
Age– возраст 65–74 лет, 1 балл
Sex category – пол (женский), 1 балл.

Максимальное число баллов по шкале CHADS2 составляет 6, в то время как по шкале CHA2DS2-VASc – 9.
В 2010 г. шкала CHA2DS2-VASc была включена в рекомендации Европейского кардиологического общества [2], которые подчеркивают важность основанного на факторах риска подхода для профилактики инсульта при фибрилляции предсердий, и придают меньшее значение искусственному разделению на низкий, средний и высокий риск, т.к. эти 3 категории обладают слабым предсказательным значением.

Шкала CHA2DS2-VASc была впервые представлена Г.И. Липом (G.Y. Lip),профессором университета Бирмингема, с соавт. в 2010 г.

Либо умеренная или выраженная систолическая дисфункция ЛЖ (ФВ менее 40%)

АД постоянно>140/90 ммрт. ст., либо контролируемая гипертония на медикаментах

Шкала CHA2DS2VASc является простым и доступным методом для оценки риска развития инсульта и тромбоэмболических осложнений у пациентов с трепетанием и фибрилляцией предсердий. Шкала является дальнейшим развитием шкалы CHADS2, в которую добавлены дополнительные факторы риска развития инсульта.

CHA2DS2-VASc это аббревиатура, образованная из начальных букв английских словосочетаний:

  • Congestive heart failure – хроническая сердечная недостаточность
  • Hypertension – гипертоническая болезнь
  • Age – возраст старше 75 лет,
  • Diabetes mellitus – сахарный диабет
  • Stroke – инсульт/ТИА/системный эмболизм в анамнезе
  • Vascular disease – поражение сосудов (инфаркт миокарда в анамнезе, атеросклероз периферических артерий, атеросклероз аорты)
  • Age – возраст 65–74 лет
  • Sex category – пол (женский)

Оценка риска проводится по следующим таблицам. По имеющимся у пациента с фибрилляцией/трепетанием предсердий факторам риска проводится подсчет баллов.

Фактор риска Баллы
Инсульт, транзиторная ишемическая атака или артериальная тромбоэмболия в анамнезе 2
Возраст ≥75 лет 2
Артериальная гипертензия 1
Сахарный диабет 1
Инсульт, транзиторная ишемическая атака или другие эмболические осложнения 1
Сосудистое заболевание (инфаркт миокарда в анамнезе, периферический атеросклероз, атеросклеротические бляшки в аорте) 1
Возраст 65-74 года 1
Женский пол 1

В зависимости от набранных баллов оценивается ожидаемая частота инсультов за год.

Сумма баллов по шкале CHA2DS2-VASc Ожидаемая частота инсультов за год
0.0 %
1 1.3 %
2 2.2 %
3 3.2 %
4 4.0 %
5 6.7 %
6 9.8 %
7 9.6 %
8 6.7 %
9 15.2 %

И рекомендованная антитромботическая терапия.

Категория риска Баллы по шкале CHA2DS2- VASc Рекомендованная антитромботическая терапия
1 “крупный” фактор риска или ≥2 клинически значимых “не крупных” факторов риска ≥2 Антагонист витамина К (например, варфарин) с целевым МНО 2.5 (2.0-3.0)*
1 клинически значимый “не крупный” фактор риска 1 Пероральный антикоагулянт (предпочтительно) или аспирин 75-325 мг в сутки
Нет факторов риска Аспирин 75-325 мг в сутки или отсутствие антитромботической терапии (предпочтительно)

Примечание: * при механических протезах клапанов сердца целевое МНО может быть выше.

Фибрилляция предсердий относится к наиболее распространенным формам нарушений сердечного ритма. В Германии этим заболеванием страдают примерно 1,8 миллионов человек. У некоторых больных фибрилляция предсердий возникает в виде приступов (пароксизмальная фибрилляция предсердий), у других она наблюдается постоянно. К типичным симптомам относятся слабость, учащенное сердцебиение (тахикардия), усиленное биение сердца (пальпитации), боли в сердце, чувство страха и, прежде всего, одышка при физических нагрузках и ускоренном сердцебиении. Однако зачастую пациент совсем не замечает никаких симптомов.

Основная проблема заключается в высоком риске, связанном с фибрилляцией предсердий: Это заболевание относится к основным причинам инсульта. Для выявления фибрилляции предсердий на ранней стадии и снижения риска развития инсульта, эксперты требуют проводить профилактическое обследование (скрининг), которое включает в себя измерение пульса и регистрацию ЭКГ, для всех людей старше 65 лет.

Поэтому пациенты с фибрилляцией предсердий должны принимать не только таблетки против нарушений сердечного ритма, но также препараты для разжижения крови, которые предотвращают образование сгустков крови. Если медикаментозной терапии недостаточно для нормализации сердечного ритма, врачи могут попытаться вернуть сердце в правильный ритм, используя сердечные импульсы (кардиоверсия).

Здоровое питание и физическая активность в борьбе против фибрилляции предсердий

Кроме того, существует еще одна очень важная стратегия терапии: Тот, кто изменяет свой образ жизни и значительно снижает вес тела, придерживаясь здорового питания и повышая физическую активность, во многих случаях может победить свою аритмию и, следовательно, предотвратить риск развития инсульта. Недавние исследования показывают, что каждый второй пациент может уменьшить степень выраженности фибрилляции предсердий или даже избавиться от нее, изменив свой образ жизни и снизив вес тела. Но только один из десяти больных использует этот шанс на самом деле, считают эксперты.

Разрушение клеток сердца при помощи катетерной абляции

Если медикаментозная терапия и изменение образа жизни не помогают, а приступы фибрилляции предсердий учащаются и становятся более продолжительными, в этом случае может помочь катетерная абляция. При абляции специальный катетер вводится в сердце через бедренную вену. При помощи высокочастотного тока или холода (баллонная криоабляция) кардиолог пытается разрушить клетки сердечной мышцы в области перехода от легочных вен к левому предсердию. При этом должны прерваться сторонние (мешающие) электрические импульсы, что приведет к исчезновению фибрилляции предсердий. Является ли абляция целесообразной, решается в каждом случае индивидуально.

Установление индивидуального риска развития инсульта

Риск развития инсульта также зависит от того, имеют ли место дополнительные факторы риска и каковы эти факторы. Индивидуальный риск развития инсульта можно вычислить при помощи расчетов на базе так называемой шкалы CHA2DS2-VASc (шкала для прогнозирования риска ишемического инсульта и системного тромбоэмболизма при фибрилляции предсердий). Показатель дает информацию о вероятности развития инсульта в течение года. Расчеты проводятся путем сложения баллов для различных факторов риска:

Возраст от 65 до 74 лет: 1 балл
Возраст старше 75 лет: 2 балла
Перенесенный инсульт: 2 балла
Сахарный диабет: 1 балл
Повышенное артериальное давление: 1 балл

Выраженная сердечная недостаточность: 1 балл
Принадлежность к женскому полу: 1 балл
Сужения кровеносных сосудов вследствие атеросклероза (коронарная болезнь сердца, окклюзионная болезнь периферических артерий): 1 балл

Путем сложения баллов врачи получают показатель от 0 до 9, который соответствует индивидуальному риску. При этом показатель «0» свидетельствует об отсутствии дополнительных факторов риска, а показатель «9» говорит о наличии максимального количества факторов риска.

Согласно данным статистики при общем показателе «5» у 84-х пациентов из 1000 людей с таким риском в течение одного года развивается инсульт. Однако если 1000 человек с таким риском принимают медикаменты, разжижающие кровь, только у 29 из них развивается инсульт. Даже если при фибрилляции предсердий у пациента нет других факторов риска, по статистике у двоих пациентов из 1000 в течение одного года возникает инсульт. В этом случае врач должен все взвесить и решить, является ли целесообразным прием разжижающих кровь препаратов для предотвращения инсульта. Однако вследствие данной терапии возрастает риск кровотечений.

Лечение подразумевает установление причины аритмии, восстановление синусового ритма или контроль ЧСС при сохранении фибрилляции предсердий (ФП), а также профилактику системных тромбоэмболий.

Лечение пациента с фибрилляцией предсердий (ФП):
Установление причины аритмии
Выбор стратегии — контроль частоты или контроль ритма сердца
Профилактика системных тромбоэмболий

Во время фибрилляции предсердий (ФП) в ушке ЛП может возникать стаз крови, что ведет к образованию тромбов и системным эмболиям. Особое внимание следует обратить на риск развития инсульта. Также возможны тромбоэмболии сосудов конечностей и органов брюшной полости.

Было обнаружено, что при фибрилляции предсердий (ФП) увеличиваются уровни фибриногена и D-димера в плазме крови. Содержание этих веществ нормализуется после кардиоверсии, поэтому предполагается, что ФП сама по себе может вызывать состояние гиперкоагуляции.

Показано, что варфарин (антагонист витамина К), как и новые ингибиторы тромбина (такие как дабигатран) и ингибиторы фактора Ха (такие как апиксабан и ривароксабан), заметно снижает риск эмболии. Аспирин гораздо менее эффективен, чем варфарин (риск инсульта на фоне приема аспирина снижается всего на 19% против 70%). Недавно проведенный анализ поставил под сомнение факт, что аспирин, являющийся столь же частой причиной кровотечения, как и варфарин, способен предотвращать развитие системных тромбоэмболии.

Вероятность системных тромбоэмболии вследствие фибрилляции предсердий (ФП) можно уменьшить при помощи:
Антагонистов витамина К (например, варфарина)
Ингибиторов тромбина (например, дабигатрана)
Ингибиторов фактора Ха (например, апиксабана)
Аспирина (гораздо менее эффективен, чем все вышеперечисленные средства)

Следует заметить, что, хотя ишемический инсульт у пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП) в значительной части случаев является следствием эмболии из ЛП, до 25% инсультов у таких пациентов развиваются вследствие цереброваскулярной болезни или наличия атероматозных бляшек в сонных артериях либо в проксимальном отделе аорты.


Типичные волны f и абсолютно нерегулярный ритм желудочков при фибрилляции предсердий (ФП).

Риск тромбоэмболии при фибрилляции предсердий

При фибрилляции предсердий (ФП), обусловленной ревматическим поражением митрального клапана, риск инсульта резко увеличивается (в 15 раз). Строго показано назначение варфарина.

На риск системных эмболических осложнений, вероятнее всего, не влияет форма течения ФП — пароксизмальная или персистирующая.

Для оценки риска инсульта при неклапанной ФП были предложены две балльные системы, учитывающие ряд факторов риска.

С — сердечная недостаточность;
Н — наличие артериальной гипертензии в анамнезе;
А — возраст 75 лет и старше;
D — сахарный диабет;
S — наличие инсульта или транзиторной ишемической атаки в анамнезе. (Используются начальные буквы англоязычных терминов, обозначающих эти состояния.)

Каждому из этих факторов риска присваивается по 1 баллу, за исключением последнего — ему присваиваются 2 балла, поэтому после буквы S стоит цифра 2. Для каждого больного вычисляется набранная сумма баллов.

При помощи полученных сумм баллов 0, 1 и 2-6 оценивают риск инсульта как низкий, средний и высокий соответственно. Вопрос о назначении антикоагулянтов следует рассмотреть при наличии >2 баллов. Если число баллов

Как указано выше, С — сердечная недостаточность; Н — наличие артериальной гипертензии в анамнезе; А — возраст 75 лет и старше; D — сахарный диабет; S — наличие инсульта или транзиторной ишемической атаки в анамнезе.
При наличии каждого из этих факторов риска начисляется по 1 баллу, кроме возраста >75 лет и наличия инсульта или транзиторной ишемической атаки в анамнезе, которым присваиваются по 2 балла.

Дополнительные факторы риска, которые учитываются в данной шкале: V — сосудистые заболевания (ИМ, осложненная бляшка в аорте, заболевание периферических артерий); А — возраст 65-74 года; S — пол (женский). При наличии каждого из этих дополнительных факторов начисляется по 1 баллу.

Если число баллов равно 0, это свидетельствует об очень низком риске и отсутствии необходимости назначения антикоагулянтов. При 1 балле по данной шкале риск расценивается как промежуточный (1,3% в год), в связи с чем рекомендуется рассмотреть вопрос о целесообразности назначения непрямых антикоагулянтов.

Если получено 2 балла и более, то риск инсульта является высоким (2,2% в год при 2 баллах и повышается примерно до 10% в год при сумме баллов более 5), поэтому в таких случаях существует строгое показание для назначения непрямых антикоагулянтов.

Инсульт*, транзиторная ишемическая атака или системная эмболия в анамнезе СН или средняя/тяжелая дисфункция ЛЖ (ФВ ЛЖ** ≤40%) Женский пол Возраст ≥75 лет Гипертензия Возраст 65-74 года Митральный стеноз Сахарный диабет Болезни сосудов*** Искусственные клапаны сердца****

Установленная частота инсульта (%/год)* (95% ДИ)

АГ — наиболее распространенное хроническое заболевание в мире и в значительной мере определяет высокую смертность и инвалидность от сердечно-сосудистых и цереброваскулярных заболеваний. Приблизительно каждый третий взрослый страдает от этого заболевания.

Под аневризмой аорты понимают локальное расширение просвета аорты в 2 раза и более по сравнению с таковым в неизмененном ближайшем отделе.
Классификация аневризм восходящего отдела и дуги аорты основывается на их локализации, форме, причинах образования, строении стенки аорты.

Эмболией (от греч. — вторжение, вставка) называют патологический процесс перемещения в потоке крови субстратов (эмболов), которые отсутствуют в нормальных условиях и способны обтурировать сосуды, вызывая острые регионарные нарушения кровообращения.

Тромбозом (от греческого trombosis — свертывание) называют прижизнен ное нарушение естественного состояния крови в просветах сосудов или в полостях сердца с образованием сгустка, называемого тромбом.

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) — наиболее тяжелое осложнение венозных тромбозов. Она является третьей после инфаркта миокарда и инсульта причиной внезапной смерти больных. Около 10% пациентов с симптоматической легочной эмболией погибают в течение одного часа с момента проявления .

Расслаивающую аневризму аорты считают острой, если она диагностирована в течение 2 нед со времени появления симптомов (в раннюю фазу периода высокой смертности). Случаи, когда больные остаются в живых без лечения в течение 2 нед, относят к подострым случаям, а в течение 8 нед и более — к хроническим.

Стратификация риска развития тромбоэмболического инсульта у пациентов с фибрилляцией предсердий по шкале CHA2DS2VASc.

а) Факторы риска развития инсульта и тромбоэмболии при ФП неклапанной этиологии

Клинически значимые, не относящиеся к «большим»

Предшествующие инсульт, ТИА или тромбоэмболия

Возраст 75 лет и более

Застойная сердечная недостаточность или асимптомная умеренная либо тяжелая систолическая дисфункция ЛЖ (ФВ ЛЖ 40%)

Возраст 65 — 74 года

b) Балльная система шкалы CHA2DS2VASc

Застойная сердечная недостаточность/дисфункция ЛЖ

Возраст 75 лет и более

Возраст 65 — 74 года

* Инфаркт миокарда в анамнезе, заболевания периферических артерий, признаки атеросклеротической бляшки в аорте

Если больной с любой формой фибрилляции предсердий по шкале CHA2DS2VASc набирает 1 балл и более, такой больной нуждается в назначении антикоагулянтов. Если больной набирает 0 баллов по шкале CHA2DS2VASc, то он не нуждается ни в какой антикоагулянтной терапии, поскольку риск развития геморрагических осложнений начинает превышать риск развития инсульта.

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас или получите полный доступ к системе ГАРАНТ на 3 дня бесплатно!

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.

Фибрилляция — это «дрожание», «мерцание». Другое обозначение заболевания — «мерцательная аритмия». При фибрилляции предсердий (ФП) сердце сокращается не в правильном ритме, а хаотично, координация сокращений нарушена. Фибрилляцию иногда можно определить по пульсу, а для окончательного диагноза требуется ЭКГ. При фибрилляции предсердий «рисунок» работы сердца будет особым, отличающимся от «правильного».

Фибрилляция предсердий и риск инсульта

Фибрилляция предсердий (ФП), даже при отсутствии поражения клапанов сердца, связана с четырех-, пятикратным повышением риска развития ишемического инсульта в результате эмболии. На неё приходится около 10% всех ишемических инсультов, а в старческом возрасте — еще больше. ФП также является независимым фактором повышенной смертности. Существует два вида фибрилляции предсердий: пристуообразная и стойкая. Оба вида увеличивают риск инсульта.

Профилактика инсульта и фибрилляция предсердий

У многих пациентов нарушение ритма работы сердца диагностируется до инсульта. Это дает им хорошую возможность для первичной профилактики инсульта. Опыт выявления фибрилляции предсердий у пациентов в возрасте > 65 лет в условиях первичного звена здравоохранения (то есть на приеме у терапевта) показывает, что оценка пульса обученной медсестрой заметно увеличивает выявляемость ранее недиагностированной фибрилляции. Систематическая оценка пульса во время плановых визитов к врачу, а при нерегулярном пульсе проведение ЭКГ приводит к увеличению выявления фибрилляции предсердий на 60%.

Оценка риска инсульта при фибрилляции предсердий

После диагноза постановки диагноза фибрилляция предсердий (ФП) врач оценивает индивидуальный риск кардиоэмболического инсульта и геморрагических осложнений антитромботической терапии. Для оценки риска связанного с ФП кардиоэмболического инсульта предложено множество методов, основанных на различных комбинациях клинических и эхографических факторов. Среди широко используемых отметим шкалу CHADS2, которая проверена в многочисленных исследованиях, и её модификацию CHA2DS2-VASc. Обе шкалы представлены на нашем сайте в разделе «Тесты».

Шкалы хорошо зарекомендовали себя в клинической практике, но есть у них и недостатки. Ограничение таких шкал состоит в том, что в большинстве своем они не сфокусированы на внутричерепных кровоизлияниях, которые относятся к серьезным кровотечениям с наибольшим долгосрочным влиянием на качество жизни. Другим ограничением шкал для прогнозирования кровотечений является тот факт, что ряд их компонентов, например, возраст и артериальная гипертензия, также являются факторами риска развития кардиоэмболического инсульта.

Выбор терапии для снижения риска инсульта

Применение варфарина в индивидуально подобранной дозе обычно является терапией выбора для пациентов с высоким риском кардиоэмболического инсульта и приемлемо низким риском геморрагических осложнений, особенно внутричерепного кровоизлияния. Применение варфарина в индивидуально подобранной дозе надежно защищает от инсульта, фактически устраняя избыточный риск ишемического инсульта, связанного с фибрилляцией предсердий (ФП), при адекватной интенсивности антикоагулянтной терапии и снижает общую смертность на 26%. Кроме того, антикоагулянтная терапия уменьшает тяжесть инсульта и послеинсультную смертность. Применение варфарина в индивидуально подобранной дозе снижает частоту инсульта на 39% в сравнении с применением аспирина.

Кроме того, установлено, что новые пероральные антикоагулянты (дабигатран, ривароксабан и апиксабан) могут быть экономически эффективными, снижая общие затраты на лечение и уход, особенно для пациентов с высоким риском кардиоэмболических состояний или кровоизлияния. Новые средства обладают явными преимуществами, такими как фиксированная доза, отсутствие необходимости в контроле крови, отсутствие известного взаимодействия с иммунными комплексами, связанными с индуцированной гепарином тромбоцитопенией, и меньшее количество выявленных лекарственных взаимодействий, чем у варфарина.

Каждый из них, по-видимому, характеризуется более низким риском внутричерепного кровоизлияния, чем варфарин в индивидуально подобранной дозе, что, бесспорно, является решающим фактором долгосрочной безопасности антикоагулянтной терапии. Однако эти препараты также вызывают обеспокоенность, связанную с почечным клиренсом, коротким периодом полувыведения, отсутствием специфического средства для нивелирования их антикоагулянтных эффектов.

Аспирин, по данным исследований по применению антитромбоцитарных препаратов при неклапанной ФП, обеспечивает умеренную защиту от инсульта. Убедительные данные в пользу применения какой-либо определенной дозы аспирина (50-325 мг в сутки) отсутствуют.

Исследование эффективности комбинированной терапии клопидогрелом и аспирином (по сравнению с монотерапией аспирином) у пациентов с фибрилляцией предсердий, которым по определенным причинам не назначалась антикоагулянтная терапия варфарином и которые имели не менее одного дополнительного фактора риска развития инсульта (у примерно 25% применение варфарина было признано неуместным из-за беспокойства по поводу связанного с ним кровотечения), показало, что двойная антитромбоцитарная терапия приводит к значительно более выраженному снижению частоты всех инсультов (включая паренхиматозное внутричерепное кровоизлияние) в сравнении с монотерапией аспирином, но при этом приводит к значительному увеличению серьезных кровотечений. Однако показатели инвалидизации, фатального инсульта снизились на фоне двойной антитромбоцитарной терапии.

Основываясь на снижении риска развития инсульта, связанного с ФП, руководством по научно обоснованной клинической практике 2012 года Американской коллегии специалистов в области торакальной медицины было предложено:

  • вести пациентов с неревматической ФП и низким риском инсульта (т.е. CHADS2 = 0) без терапии и не назначать какой-либо антитромботический препарат;
  • для пациентов, предпочитающих антитромботическую терапию, рекомендовано применение аспирина, а не антикоагулянта.

В этом руководстве также отдается предпочтение пероральной антикоагуляции, а не антитромбоцитарной терапии, для лиц с умеренным риском (т.е. CHADS = 1, класс 2B) и для лиц с высоким риском (т.е. CHADS2 ≥2) и применению дабигатрана (единственного одобренного нового антикоагулянта на момент подготовки руководства), а не варфарина в качестве перорального антикоагулянта. Для пациентов этих групп при выборе антитромбоцитарной терапии, а не антикоагулянтного средства, в данном руководстве рекомендуется сочетание аспирина с клопидогрелем, а не монотерапия аспирином (класс 2B). В этих клинических подходах наибольшая неопределенность связана с лечением пациентов с умеренным риском (CHADS2 = 1).

Другие методы влияния на риск инсульта

Интересные данные получены при оценке закрытия ушка левого предсердия (УЛП) как альтернативного подхода к профилактике инсульта при неклапанной фибрилляции предсердий (ФП). В ходе исследования 707 пациентов были разбиты на две группы:

  1. В первой проводилось чрескожное закрытие УЛП с помощью устройства WATCHMAN. При этом пациенты получали варфарин в течение как минимум 45 дней после установки устройства, затем аспирин с клопидогрелем с момента эхокардиографически подтвержденного закрытия УЛП до 6 месяцев после установки устройства, далее — один аспирин.
  2. Во второй группе пациентам был назначен варфарин в индивидуально подобранной дозе. Закрытие УЛП не уступало в эффективности применению варфарина с точки зрения профилактики ишемического или геморрагического инсульта, сердечной или необъяснимой смерти или системной эмболии в течение периода наблюдения, составившего в среднем 18 месяцев.

Геморрагический инсульт отмечался реже в группе закрытия УЛП, но ишемический инсульт развивался несколько чаще (статистически незначимо), отчасти из-за связанных с процедурой инсультов (отмеченных у 5 из 449 пациентов, у которых была предпринята попытка закрытия УЛП, в том числе у 2 — с долгосрочным остаточными нарушениями).

В целом по эффективности в профилактике инсульта, системной эмболии и смерти от сердечно-сосудистых нарушений использование устройства WATCHMAN не уступало назначению варфарина. Хотя этот подход представляется многообещающим, существуют значимые причины осторожного отношения к нему, в том числе:

  • относительно небольшая мощность исследования;
  • исключение лиц с четкими противопоказаниями к применению антикоагулянтов (которые в противном случае были бы идеальными кандидатами на закрытие УЛП);
  • отсутствие сравнения с новыми, потенциально более эффективными пероральными антикоагулянтами.

Другие потенциальные нефармакологические подходы, такие как контроль ритма сердца, не снижают риск инсульта.

Подводим итоги

Фибрилляция предсердий (ФП) является распространенным, существенным, но поддающимся коррекции фактором риска эмболического инсульта. Определить, какое лечение характеризуется оптимальным балансом преимуществ и рисков для конкретного пациента, довольно сложно, так как:

  • постоянно изменяется эпидемиология инсульта, связанного с ФП;
  • повышается возможность прогнозировать риск инсульта и кровоизлияния;
  • растет арсенал эффективных методов лечения.

К сожалению, осведомленность о возможностях терапии и связанной с нею профилактики инсульта не велика, особенно среди пожилых людей.

    Для пациентов с клапанной ФП при высоком риске развития инсульта (CHA2DS2-VASc ≥2 балла) и приемлемо низком риске развития геморрагических осложнений, рекомендуется долгосрочная пероральная антикоагулянтная терапия варфарином (уровень доказательности A).

  • У пациентов с неклапанной ФП, оценкой по CHA2DS2-VASc ≥2 баллов и приемлемо низким риском развития геморрагических осложнений рекомендуется применение пероральных антикоагулянтов. Возможными вариантами являются: варфарин (уровень доказательности A), дабигатран (уровень доказательности B), апиксабан (уровень доказательности B) и ривароксабан (уровень доказательности B). Врач выбирает антитромботическое средство индивидуально, на основании: факторов риска пациента (в частности, риска внутричерепного кровоизлияния), стоимости, переносимости, предпочтений пациента, возможного взаимодействия с другими лекарственными средствами и других клинических характеристик.
  • У пациентов старше 65 лет может быть полезным активный скрининг ФП участковым терапевтом путем оценки пульса и (при наличии показаний) последующим проведением ЭКГ (уровень доказательности B).

    У пациентов с неклапанной ФП и оценкой по CHA2DS2-VASc 0 баллов разумно отказаться от антитромботической терапии (уровень доказательности B).

    У пациентов с неклапанной ФП, оценкой по CHA2DS2-VASc 1 балл и приемлемо низким риском развития геморрагического осложнения можно рассмотреть следующие варианты: без антитромботической терапии, антикоагулянтная терапия или применение аспирина (уровень доказательности C). Выбор антитромботического средства должен быть индивидуализирован на основании факторов риска пациента (в частности, риска внутричерепного кровоизлияния), стоимости, переносимости, предпочтений пациента, возможного взаимодействия с другими лекарственными средствами и других клинических характеристик.

    Закрытие УЛП может быть рассмотрено для пациентов с высоким риском и ФП, которым не может быть проведена антикоагулянтная терапия, если оно выполняется в центре с низкой частотой перипроцедуральных осложнений, и для пациента приемлем риск, связанный с не менее чем 45-дневной послепроцедуральнойантикоагулянтной терапией (уровень доказательности B).

  • Для пациентов с ишемическим инсультом или транзиторной ишемической атакой, страдающих от ФП, рекомендуется антикоагулянтная терапия варфарином в индивидуально подобранной дозе (уровень доказательности А). Если пациент не может принимать пероральные антикоагулянты, рекомендуется аспирин в дозе 325 мг/сут (класс I, уровень доказательности А).
  • Related Post
    Читайте также:  Электрокардиоверсия при фибрилляции предсердий
    Adblock
    detector