Таблетки при фибрилляции предсердий

Рассмотрены стратегии терапии фибрилляции предсердий, применяемые препараты (антиаритмические препараты IС и III класса, современные оральные антикоагулянты) и схемы противорецидивного лечения фибрилляции предсердий.

Strategies for auricular therapy, applied medications (anti-arrhythmic medications from и III class, modern oral anticoagulants) and the schemes of anti-recurrence treatment of auricular fibrillation were considered.

Фибрилляция предсердий (ФП) — наиболее распространенная аритмия сердца в клинической практике, которая встречается все чаще в связи со старением населения. ФП ассоциируется с повышением смертности (общей, сердечно-сосудистой, внезапной), риска инсульта и системной тромбоэмболии, сердечной недостаточности, острых коронарных синдромов, ухудшением качества жизни [1]. Последние годы отмечены существенными достижениями в лечении пациентов с ФП. Большая их часть относится к совершенствованию пероральной антикоагулянтной терапии, эффективно и сравнительно безопасно снижающей риск тромбоэмболических осложнений ФП, улучшающей прогноз больных [2]. Этой теме посвящен отдельный обзор литературы [3]. В настоящей статье представлены современные возможности успешного медикаментозного лечения самой ФП. Учитывая сложность сформулированной задачи, обсуждение ограничено двумя основными направлениями, которые рассмотрены с привлечением данных новых научных публикаций и собственного опыта: 1) выбор стратегии терапии ФП и 2) выбор препаратов и схем противорецидивного лечения ФП.

С самого начала рандомизированных клинических исследований лечения ФП в их основу был положен принцип здравого смысла: восстановление и поддержание синусового ритма — цель терапии для большинства больных. Казалось естественным, что пациенты с синусовым ритмом должны выживать лучше, чем с ФП. Ряд исследований (PIAF, AFFIRM, RACE, STAF, HOT CAFE, AF CHF) проведено, чтобы сравнить результаты у пациентов, получавших терапию с целью восстановления и поддержания синусового ритма или урежения частоты желудочковых сокращений при сохраняющейся ФП. Неожиданно для многих эти исследования не выявили прогностического преимущества стратегии сохранения синусового ритма [4].

Во-первых, полученные результаты отчасти можно объяснить ограниченной эффективностью лечения с целью поддержания синусового ритма, который регистрировался к концу наблюдения только в 38% случаев в STAF, в 39% — в RACE, примерно у 2/3 пациентов в PIAF и AFFIRM. Сохранение синусового ритма приводило к улучшению качества жизни больных [5, 6], повышению толерантности к физической нагрузке [7]. Более того, у пациентов с реально сохранявшимся синусовым ритмом в AFFIRM, наблюдалось снижение смертности на 47% (р 1 и ранолазин 1 , имеют определенные перспективы в антиаритмической терапии. Вернакалант, блокирующий ионный калиевый ток преимущественно в предсердиях, при внутривенном введении быстро купирует ФП без значительного проаритмического эффекта [33]. Ранолазин в настоящее время показан для лечения стабильной стенокардии, но также блокирует ряд ионных каналов клеточных мембран, что сближает его с антиаритмическими препаратами. Ранолазин удлиняет рефрактерность предсердий и подавляет триггерную активность путем блокирования натриевых каналов. Поэтому ранолазин предупреждает возникновение ФП, проявляя синергидный эффект при сочетании с амиодароном или дронедароном [34].

Отмечая тенденции в современном медикаментозном лечении сердечно-сосудистых и многих других заболеваний, логично предположить повышение эффективности антиаритмической терапии путем рационального комбинирования препаратов. После получения обнадеживающих результатов в эксперименте [34], в настоящее время проводится клиническое исследование HARMONY с использованием комбинации более низких доз дронедарона (150–225 мг) и ранолазина (750 мг) для профилактики рецидива ФП.

Согласно нашим наблюдениям, повышение эффективности антиаритмической терапии ФП без снижения ее безопасности возможно при сочетании препаратов IС (Аллапинин) и III классов (амиодарон, соталол). Антиаритмические средства IС класса преимущественно расширяют комплекс QRS, а препараты III класса — удлиняют интервал QT. В результате не происходит избыточного (опасного в отношении желудочковой проаритмии) увеличения каждого из этих параметров электрокардиограммы. При этом стабилизирующее влияние терапии на электрофизиологию предсердий может усиливаться, а исходно повышенные симпатические и/или парасимпатические воздействия на сердце, способные служить триггером ФП, ограничиваются.

С 90-х годов прошлого века мы проводили открытое проспективное исследование противорецидивной терапии ФП. При гиперадренергической форме ФП первоначально назначались соталол (80–160 мг/сут) или амиодарон (1000–1400 мг/нед после периода насыщения), при вагусной форме ФП — Аллапинин (25–75 мг/сут) или Этацизин (50–150 мг/сут), при смешанной (предложенный нами термин) форме ФП — амиодарон или соталол плюс Аллапинин или Этацизин. Для профилактики тромбоэмболий традиционно применялись Аспирин или варфарин, для лечения основного заболевания — ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, блокаторы рецепторов к ангиотензину II. При рецидивах персистирующей ФП проводилась кардиоверсия, как правило фармакологическая. При неэффективности монотерапии больные переводились на одну из комбинаций антиаритмических препаратов, в дальнейшем могла применяться другая комбинация.

Демографические и клинические характеристики 306 пациентов с пароксизмальной/персистирующей ФП при включении в исследование для проведения стратегии сохранения синусового ритма представлены в табл. 1.

Повторное ультразвуковое исследование сердца демонстрировало стабильность основных показателей (табл. 2), что могло быть связано с выбранной стратегией лечения, ограничивавшей ремоделирование левых отделов сердца. Частота трансформации ФП в постоянную форму составляла всего 2% в год. Восстановление и поддержание синусового ритма ассоциировалось с улучшением прогноза пациентов по сравнению со стратегией урежения желудочковых сокращений при ФП [21].

Представляет интерес изменение во времени схем комбинированной терапии у обследованных нами пациентов. Сочетание соталола и Аллапинина исходно назначалось в 21%, через 7 лет — в 19%, через 15 лет — в 10% случаев, соталола и Этацизина — в 25%, 20% и 8%, амиодарона и Аллапинина — в 24%, 32% и 49%, амиодарона и Этацизина — в 30%, 29% и 33% случаев соответственно. Основной причиной перехода к другой комбинации препаратов являлось ослабление противорецидивного действия терапии. Вполне ожидаемо комбинации на основе амиодарона превосходили в эффективности комбинации, включавшие соталол. Наиболее часто со временем применялось сочетание амиодарона и Аллапинина, отличавшееся лучшей эффективностью и переносимостью.

В России доступны три препарата IC класса — Аллапинин, пропафенон и Этацизин, эффективность и безопасность которых не сопоставлялась в крупных рандомизированных исследованиях у больных с ФП. Пропафенон в нагрузочной дозе 450–600 мг чаще всего применяется самими больными для кардиоверсии при рецидиве ФП. Однако практический опыт показывает, что при непрерывном лечении этим препаратом его купирующий эффект может ослабевать. Для противорецидивной терапии, особенно вагусной и смешанной форм ФП, предпочтительно назначение Аллапинина, так как по нашему мнению Аллапинин меньше изменяет параметры электрокардиограммы. Таблетка Аллапинина является делимой, и это важно, поскольку встречаются пациенты, у которых эффективна разовая доза Аллапинина 12,5 мг.

Тщательный самоконтроль сердечного ритма самими пациентами, повторная электрокардиография, суточное холтеровское мониторирование электрокардиограммы не выявляли проаритмического действия применявшейся терапии. Не зарегистрировано ни одного случая внезапной аритмической смерти. Данное положение заслуживает специального обсуждения. Мы полагаем, что риск желудочковой проаритмии крайне низок, если строго учитывать результаты эхокардиографии у больных с ФП. При сохранной фракции выброса левого желудочка (более 55%) может быть назначен любой антиаритмический препарат, в том числе IC класса [13]. Лекарственные средства этого класса не следует назначать больным с толщиной стенки левого желудочка более 14 мм [12, 29]. Большинство пациентов с пароксизмальной/персистирующей ФП не имеют обоих указанных противопоказаний к назначению некоторых антиаритмических средств.

Больные с так называемой идиопатической или изолированной ФП (с нормальными результатами эхокардиографии) могут получать любые антиаритмические препараты. Недавно показано, что даже такая форма ФП негативно влияет на прогноз. В исследовании В. Weijs [35] участвовали пациенты с изолированной ФП и люди без ФП (контрольная группа) с аналогичными клиническими характеристиками и эхокардиографическими параметрами. При среднем сроке наблюдения 66 ± 11 месяцев сердечно-сосудистые события значительно чаще происходили у больных с идиопатической ФП по сравнению с контрольной группой (49% против 20%, р = 0,006). У пациентов с идиопатической ФП первое сердечно-сосудистое осложнение наступало в более молодом возрасте по сравнению с контрольной группой (59 ± 9 против 64 ± 5 лет, р = 0,027), а сами осложнения протекали тяжелее. Очевидно, больные с идиопатической ФП нуждаются в раннем назначении эффективных антиаритмических препаратов для поддержания синусового ритма.

Недавно получил объяснение факт резких различий в действии антиаритмических препаратов у клинически сходных пациентов с ФП. В исследовании В. Parvez et al. [36] показано, что успешное поддержание синусового ритма не зависит от возраста, наличия артериальной гипертензии или идиопатической ФП. Генотипические особенности пациентов существенно модулируют их ответ на антиаритмические препараты, что указывает на возможность индивидуального подбора лечения с учетом генетического полиморфизма.

В течение последнего десятилетия казалось, что результаты проведенных рандомизированных исследований позволяют выбирать для пожилых пациентов с ФП без выраженных клинических симптомов необременительную стратегию урежения частоты желудочковых сокращений. Недавно были получены данные, которые ставят под сомнение правильность такого подхода. Утверждается представление о том, что ремоделирование предсердий лучше предотвращать ранним контролем синусового ритма, не откладывая применение этой стратегии до тех пор, пока станет ясно, что контроль частоты желудочковых сокращений при ФП приносит неудовлетворительные результаты. В настоящее время маятник клинического предпочтения при лечении ФП качнулся к стратегии контроля ритма [37].

Читайте также:  Показания к дефибрилляции сердца при асистолии

Стратегия поддержания синусового ритма официально рекомендована пациентам с ФП, сопровождающейся выраженными симптомами [11]. Можно предположить, что эта стратегия с применением рациональных комбинаций антиаритмических препаратов IС и III класса, современных оральных антикоагулянтов окажется более эффективной и безопасной, способной принести очевидную пользу более широкому кругу пациентов.

Литература

  1. Camm A. J. Atrial fibrillation and risk // Clin Cardiol. 2012; 35, Suppl 1: 1–2.
  2. Lip G. Y., Tse H. F., Lane D. A. Atrial fibrillation // Lancet. 2012; 379 (9816): 648–661.
  3. Канорский С. Г. Предупреждение тромбоэмболий у больных с фибрилляцией предсердий: проблема выбора орального антикоагулянта // Международный медицинский журнал. 2012; 3: принято в печать.
  4. Hohnloser S. H. Benefit-risk assessment of current antiarrhythmic drug therapy of atrial fibrillation // Clin Cardiol. 2012; 35, Suppl 1: 28–32.
  5. Hagens V. E., Ranchor A. V., Van Sonderen E. et al. Effect of rate or rhythm control on quality of life in persistent atrial fibrillation: results from the rate control versus electrical cardioversion (RACE) study // J Am Coll Cardiol. 2004; 43: 241–247.
  6. Dorian P., Paquette M., Newman D. et al. Quality of life improves with treatment in the Canadian trial of atrial fibrillation // Am Heart J. 2002; 143: 984–990.
  7. Chung M. K., Shemanski L., Sherman D. G. et al. Functional status in rate- versus rhythm-control strategies for atrial fibrillation: results of the atrial fibrillation follow-up investigation of rhythm management (AFFIRM) functional status substudy // J Am Coll Cardiol. 2005; 46: 1891–1899.
  8. Corley S. D., Epstein A. E., DiMarco J. P. et al. Relationships between sinus rhythm, treatment, and survival in the atrial fibrillation follow-up investigation of rhythm management (AFFIRM) study // Circulation. 2004; 109: 1509–1513.
  9. Testa L., Biondi-Zoccai G. G. L., Russo A. D. et al. Rate-control vs. rhythm-control in patients with atrial fibrillation: a meta-analysis // Eur Heart J. 2005; 26: 2000–2006.
  10. De Denus S., Sanoski C. A., Carlsson J. et al. Rate vs rhythm control in patients with atrial fibrillation: a meta-analysis // Arch Intern Med. 2005; 165: 258–262.
  11. Zimetbaum P. Amiodarone for atrial fibrillation // N Engl J Med. 2007; 356: 935–941.
  12. Camm A. J., Kirchhof P., Lip G. Y. et al. European Heart Rhythm Association; European Association for Cardio-Thoracic Surgery. Guidelines for the management of atrial fibrillation: the Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC) // Eur Heart J. 2010; 31: 2369–2429.
  13. Gillis A. M., Verma A., Talajic M. et al. Canadian cardiovascular society atrial fibrillation guidelines 2010: rate and rhythm management // Can J Cardiol. 2011; 27: 47–59.
  14. Le Heuzey J. Y., De Ferrari G. M., Radzik D. et al. A short-term, randomized, double-blind, parallel-group study to evaluate the efficacy and safety of dronedarone versus amiodarone in patients with persistent atrial fibrillation: the dionysos study // J Cardiovasc Electrophysiol. 2010; 21: 597–605.
  15. FDA, FDA Drug Safety Communication: Multaq (dronedarone) and increased risk of death and serious cardiovascular adverse events, 2011.
  16. FDA, FDA Drug Safety Communication: severe liver injury associated with the use of dronedarone (marketed as Multaq), 2011.
  17. Connolly S. J., Camm A. J., Halperin J. L. et al. Dronedarone in high-risk permanent atrial fibrillation // N Engl J Med. 2011; 365: 2268–2276.
  18. Ionescu-Ittu R., Abrahamowicz M., Jackevicius C. A. et al. Comparative effectiveness of rhythm control vs rate control drug treatment effect on mortality in patients with atrial fibrillation // Arch Intern Med. 2012; 172: 997–1004.
  19. Wyse D. G., Waldo A. L., DiMarco J. P. et al. Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management (AFFIRM) Investigators. A comparison of rate control and rhythm control in patients with atrial fibrillation // N Engl J Med. 2002; 347: 1825–1833.
  20. Van Gelder I. C., Hagens V. E., Bosker H. A. et al. Rate Control versus Electrical Cardioversion for Persistent Atrial Fibrillation Study Group. A comparison of rate control and rhythm control in patients with recurrent persistent atrial fibrillation // N Engl J Med. 2002; 347: 1834–1840.
  21. Канорский С. Г., Медведева И. В., Мельник М. Г. и др. Поиск оптимальной терапии больных с фибрилляцией предсердий (результаты многолетнего сравнения трех стратегий лечения) // Кардиология. 2004; 12: 37–43.
  22. Pappone C., Rosanio S., Augello G. et al. Mortality, morbidity, and quality of life after circumferential pulmonary vein ablation for atrial fibrillation: outcomes from a controlled nonrandomized long-term study // J Am Coll Cardiol. 2003; 42: 185–197.
  23. Sullivan S. D., Orme M. E., Morais E., Mitchell S. A. Interventions for the treatment of atrial fibrillation: A systematic literature review and meta-analysis // Int J Cardiol. 2012, Mar 31 [Epub ahead of print].
  24. Caldeira D., David C., Sampaio C. Rate versus rhythm control in atrial fibrillation and clinical outcomes: updated systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials // Arch Cardiovasc Dis. 2012; 105: 226–238.
  25. Chen S., Yin Y., Krucoff M. W. Should rhythm control be preferred in younger atrial fibrillation patients? // J Interv Card Electrophysiol. 2012, May 22 [Epub ahead of print].
  26. Канорский С. Г., Кручинова О. А., Зингилевский К. Б. Преимущества восстановления и поддержания синусового ритма у больных среднего возраста с фибрилляцией предсердий и хронической сердечной недостаточностью // Кардиология. 2006; 9: 31–35.
  27. De Vos C. B., Breithardt G., Camm A. J. et al. Progression of atrial fibrillation in the REgistry on Cardiac rhythm disORDers assessing the control of Atrial Fibrillation cohort: clinical correlates and the effect of rhythm-control therapy // Am Heart J. 2012; 163: 887–893.
  28. Santangeli P., Di Biase L., Burkhardt J. D. et al. Examining the safety of amiodarone // Expert Opin Drug Saf. 2012; 11: 191–214.
  29. Wann L. S., Curtis A. B., January C. T. et al. 2011 ACCF/AHA/HRS focused update on the management of patients with atrial fibrillation (Updating the 2006 Guideline): a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines // Heart Rhythm. 2011; 8: 157–176.
  30. Lafuente-Lafuente C., Longas-Tejero M. A., Bergmann J. F., Belmin J. Antiarrhythmics for maintaining sinus rhythm after cardioversion of atrial fibrillation // Cochrane Database Syst Rev. 2012; 5: CD005049.
  31. Kirchhof P., Andresen D., Bosch R. et al. Short-term versus long-term antiarrhythmic drug treatment after cardioversion of atrial fibrillation (Flec-SL): a prospective, randomised, open-label, blinded endpoint assessment trial // Lancet. 2012; 380: 238–246.
  32. Iwasaki Y. K., Nishida K., Kato T., Nattel S. Atrial fibrillation pathophysiology: implications for management // Circulation. 2011; 124: 2264–2274.
  33. Camm A. J., Capucci A., Hohnloser S. H. et al. A randomized active-controlled study comparing the efficacy and safety of vernakalant to amiodarone in recent-onset atrial fibrillation // J Am Coll Cardiol. 2011; 57: 313–321.
  34. Burashnikov A., Sicouri S., Di Diego J. M. et al. Synergistic effect of the combination of ranolazine and dronedarone to suppress atrial fibrillation // J Am Coll Cardiol. 2010; 56: 1216–1224.
  35. Weijs B., de Vos C. B., Tieleman R. G. et al. The occurrence of cardiovascular disease during 5-year follow-up in patients with idiopathic atrial fibrillation // Europace. 2012, Jul 10 [Epub ahead of print].
  36. Parvez B., Vaglio J., Rowan S. et al. Symptomatic Response to Antiarrhythmic Drug Therapy Is Modulated by a Common Single Nucleotide Polymorphism in Atrial Fibrillation // J Am Coll Cardiol. 2012, Jun 7 [Epub ahead of print].
  37. Camm A. J., Savelieva I. Atrial fibrillation: the rate versus rhythm management controversy // J R Coll Physicians Edinb. 2012; 42, Suppl 18: 23–34.

1 В настоящее время препарат не зарегистрирован в РФ.

С. Г. Канорский, доктор медицинских наук, профессор

ГБОУ ВПО КубГМУ Минздравсоцразвития России, Краснодар

Фибрилляция предсердий (ФП) является наиболее распространенной сердечной проблемой. Миллионы людей во всем мире живут с ФП. Если вы или кто-то из вашей семьи страдаете ФП, то вы можете быть обеспокоены возникающими изо дня в день проблемами, а также можете задаваться вопросом о том, как улучшить ваше состояние. Вы также можете быть обеспокоены рисками, возникающими при фибрилляции предсердий, среди которых: повышенный риск развития сердечной недостаточности или инсульта.

Читайте также:  Радиочастотная абляция рча фибрилляция предсердий

Терапия фибрилляции предсердий зависит прежде всего от формы этого заболевания и требует от человека изменения образа жизни, диеты, приема определенных лекарственных средств, а в некоторых случаях проведения определенных процедур или даже хирургической операции.

Без сомнения, ФП это состояние, которое необходимо тщательно контролировать. К счастью, на сегодняшний день существует целый ряд способов, позволяющих управлять ФП, и для многих людей существуют лекарства и другие варианты лечения, которые могут помочь снизить риски, связанные с этим состоянием. Для понимания того, что представляет собой ФП (причины и симптомы заболевания), вы можете ознакомиться с этим материалом – Фибрилляция предсердий: причины, симптомы, лечение.

После того, как вы понимаете причины возникновения и симптомы фибрилляции предсердий, вы вероятно хотите знать, что можно сделать, чтобы исправить или по крайней мере контролировать ваше состояние. Ответ на этот вопрос, как правило, зависит от формы фибрилляции предсердий, и того, как это состояние влияет на вашу повседневную жизнь, и насколько сильно ФП увеличивает риск развития инсульта или других серьезных осложнений. Вероятнее всего, ваш врач будет настоятельно рекомендовать вам сделать некоторые изменения в образе жизни, и в зависимости от ситуации, он может также рекомендовать лекарства, медицинские процедуры или хирургию.

Изменения в образе жизни при фибрилляции предсердий

Помимо приема лекарственных средств, вы можете также предпринять ряд шагов, позволяющих контролировать ФП путем внесения изменений в ваш образ жизни. Эти изменения могут помочь вам улучшить здоровье вашего сердца.

— Снизить уровень плохого холестерина вам помогут эти продукты – 12 продуктов, снижающих холестерин естественно.

— Повысить уровень хорошего холестерина вам помогут эти продукты – 15 Омега-3 продуктов, в которых нуждается ваш организм.

— Узнать о повышенном кровяном давлении вы можете здесь – Гипертония: симптомы и осложнения.

  • Сведите к минимуму употребление алкоголя и продуктов, содержащих кофеин (или полностью исключите их из рациона): Избыточное потребление алкогольных напитков или кофеин содержащих продуктов может привести к проблемам сердца.


Терапия фибрилляции предсердий предусматривает корректировку рациона питания (определенную диету)

Лекарственные препараты для лечения фибрилляции предсердий

Лечение фибрилляции предсердий преследует две цели:

  1. профилактика инсульта
  2. контроль симптомов ФП

Для того, чтобы помочь предотвратить инсульт, врачи назначают разжижающие кровь препараты (антикоагулянты). Эти препараты помогают поддерживать нормальную вязкость крови, препятствуя возникновению замедления кровотока в области сердца — ушке левого предсердия (УЛП), так как это может произойти во время фибрилляции предсердий. Если кровоток замедляется, могут начать образовываться сгустки крови (тромбы), которые способны путешествуя по кровеносным сосудам достичь головного мозга. Тромб может блокировать приток крови, в результате чего может возникнуть инсульт.

Людям, страдающим фибрилляцией предсердий и высоким кровяным давлением (гипертонией), сахарным диабетом, сердечной недостаточностью или людям пожилого возраста, а также тем людям, у которых был инсульт, рекомендуется принимать разжижающие кровь препараты. Риск кровотечения при приеме антикоагулянтов ниже, чем риск возникновения инсульта без их приема.

К разжижающим кровь лекарствам, используемым для предотвращения образования кровяных сгустков (тромбов) относятся следующие препараты:

  • Варфарин (Кумадин): Является, пожалуй, самым известным из всех антикоагулянтов. Тем не менее, у него есть свои недостатки, в том числе риск сильного кровотечения. При приеме этого препарата необходимо делать регулярные анализы крови.
  • Дабигатран (Прадакса): Не требует анализов крови. Однако стоит учитывать тот факт, что дабигатран является препаратом более короткого действия.
  • Ривароксабан (Ксарелто): Принимается один раз в день и не требует регулярных анализов крови.
  • Апиксабан (Эликвис): Очень эффективное средство для снижения риска развития инсульта.

Фибрилляция предсердий приводит к аритмии и учащенному сердцебиению. Именно поэтому врачи часто назначают препараты, действие которых направлено на контроль скорости и нормализацию сердечного ритма. В некоторых случаях препарат используется для контроля и того, и другого.

  • Бета-блокаторы: Являются классом препаратов, которые обычно используются для контроля частоты сердечных сокращений. Эти препараты блокируют некоторые эффекты адреналина, который способствует ускоренному сердцебиению. Метопролол является примером широко используемого бета-блокатора.
  • Блокаторы кальциевых каналов: Являются другими часто используемыми препаратами для контроля частоты сердечных сокращений. В качестве примера можно привести препарат Дилтиазем, который относится к этому классу препаратов. Эти лекарственные средства влияют на каналы в клетках сердца, которые регулируют поток кальция в и из этих клеток. Блокирование транспорта кальция через эти каналы замедляет скорость работы сердца.
  • Дигоксин: Является препаратом, который до сих пор используется для контролирования сердцебиения у людей с фибрилляцией предсердий.
  • Амиодарон: Это лекарство назначается для восстановления нормального синусового ритма сердца. Или оно может быть использовано для нормализации сердцебиения после проведения процедуры, под названием электрическая кардиоверсия, которую используют для устранения симптомов персистирующей и постоянной фибрилляции предсердий.
  • Соталол: Может быть использован для управления ритмом сердца.
  • Пропафенон и Флекаинид: Упоминаются как класс IC препаратов. Препараты класса I осуществляют перенос натрия через клеточные мембраны в сердце. Эти препараты используются для контроля сердечного ритма у людей, у которых из проблем сердца наблюдается только фибрилляция предсердий. Людям с коронарной болезнью сердца, дисфункцией сердечной мышцы и ослабленной сердечной мышцей, как правило, не назначают эти препараты.
  • Хинидин: Может использоваться для контроля сердечного ритма.
  • Дронедарон: Является препаратом для контроля сердечного ритма.

Если ваш врач видит необходимость применения каких-либо из вышеперечисленных лекарственных средств, значит для вас будет составлен соответствующий план лечения и назначены необходимые препараты.


Если корректировка вашей диеты не помогает при фибрилляции предсердий, в качестве основной терапии врач назначит необходимые лекарства

Если лекарства не помогают контролировать фибрилляцию предсердий

Следование здоровому образу жизни и прием лекарственных средств работает в большинстве случаев фибрилляции предсердий. К сожалению, эта стратегия работает не для всех. Для некоторых людей изменения в образе жизни и лекарства устраняют симптомы фибрилляции предсердий лишь на непродолжительное время, а с течением времени эти методы могут и вовсе перестать оказывать хоть какой-то эффект. Несмотря на подобного рода проблемы, вам не стоит отчаиваться, так как ваш врач все-таки может вам помочь.

  • Он может направить вас на программу сердечной реабилитации, которая помогает людям с проблемами сердца.
  • Кроме того, он может постараться скорректировать прием ваших лекарственных средств таким образом, чтобы вам было легче принимать их.

Если выяснится, что ваша ФП плохо реагирует на изменения образа жизни и лекарства, не сдавайтесь. Команда врачей должна быть в состоянии разработать план лечения, который поможет вам контролировать сердечный ритм и уменьшить риск образования тромбов, возникновение инсульта и других осложнений.

Процедуры и хирургия при фибрилляции предсердий

На сегодняшний день существует целый ряд вариантов лечения фибрилляции предсердий посредством проведения специальных процедур и хирургических операций, направленных на восстановление нормального ритма сердца. К ним относятся следующие:

Процедуры для снижения риска инсульта

Некоторые люди страдают неподдающейся лечению фибрилляцией предсердий, симптомы которой достаточно трудно держать под контролем. В таких ситуациях врачи, как правило, сосредотачивают свое внимание на вариантах лечения, которые уменьшают риск развития инсульта.

Закрытие ушка левого предсердия представляет собой процедуру, которая герметизирует область сердца под названием ушко левого предсердия (УЛП). УЛП представляет собой небольшой мешочек, расположенный на верхней левой стороне сердца, в непосредственной близости от верхнего левого желудочка сердца. УЛП является областью сердца, где кровь в наибольшей степени скапливается во время эпизодов фибрилляции предсердий. Когда кровь собирается в УЛП, там могут начать образовываться сгустки крови, образуя тромбы.

Если хотя бы один тромб минует УЛП, поплывет с кровотоком по артериям и попадет в головной мозг – может произойти ишемический инсульт. Инсульт является чрезвычайной ситуацией, которая требует немедленной медицинской помощи, чтобы восстановить надлежащий приток крови к мозгу. В зависимости от того, насколько серьезен инсульт или насколько долго головной мозг не получает достаточного питания, это состояние может привести к инвалидности или даже смерти.

Эта статья была полезна для вас? Поделитесь ей с другими!

Фибрилляция предсердий характеризуется нерегулярными предсердными волнами и неправильной последовательностью АВ-проведения, в результате чего наблюдается нерегулярное возникновение комплексов QRS. Волны фибрилляции предсердий лучше всего видны в стандартном отведении V1, но обычно заметны и в отведениях II, III и aVF. Они могут быть большими и деформированными или маленькими, вплоть до незаметных. В последнем случае абсолютно неправильный желудочковый ритм свидетельствует о наличии фибрилляции предсердий.

Читайте также:  Фибрилляция предсердий терапия лекция

Первый эпизод фибрилляции предсердий. При возникновении впервые фибрилляции предсердий требуется тщательное клиническое обследование с целью определить, является ли данная аритмия первично электрическим феноменом или она вторична по отношению к гемодинамическим нарушениям. Вероятность фибрилляции предсердий повышается с возрастом и при наличии органических поражений сердца. Фибрилляции без органических поражений называются одиночными. Значительная патология митрального или аортального клапана, гипертензия, ишемическая болезнь сердца, кардиомиопатия, дефект межпредсердной перегородки и миоперикардит относятся к заболеваниям, часто связанным с развитием фибрилляции предсердий.

Тромбоэмболия легочной артерии, тиреотоксикоз, курение, употребление кофе и алкоголя, чрезмерный стресс, или усталость — также хорошо известные причины фибрилляции предсердий.

При отсутствии органической патологии сердца или синдрома Вольф-Паркинсона-Уайта достаточно устранить провоцирующие факторы и проводить наблюдение на предмет возникновения рецидивов. Если же имеет место тяжелое заболевание сердца, то терапия должна быть направлена на лечение конкретной сердечной патологии; в противном случае высок риск рецидивов, даже при использовании фармакологической терапии и (или) электрической кардиоверсии. Выполнение кардиоверсии показано для купирования первого эпизода фибрилляции предсердий, если состояние пациента требует использования преимущества гемодинамического вклада предсердного сокращения (например, при аортальном стенозе) или замедления желудочкового ритма для продления диастолического периода заполнения (например, при митральном стенозе).

Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий. Терапия выбора для купирования коротких пароксизмов при отсутствии скрытого заболевания сердца — покой, назначение седативных средств и сердечных гликозидой. Потребность в длительной терапии обусловлена необходимостью ограничить частоту сокращений желудочков во время приступов. Терапию осуществляют с помощью препаратов дигиталиса, бета-блокаторов или блокаторов кальциевых каналов (см. описание лечения трепетания предсердий).

При наличии заболевания сердца развитие гемодинамических нарушений или застойной сердечной недостаточности требует немедленного восстановления синусового ритма. Выполнение экстренной кардиоверсии для профилактики или лечения отека легких обязательно, если фибрилляции предсердий развивается на фоне гемодинамически значимого аортального или митрального стеноза. Предпочтительный метод — электрическая (постоянным током) дефибрилляция, синхронизированная с комплексом QRS, с энергией от 100 Вт/с вначале до 200 Вт/с при втором и последующих разрядах.

Если состояние гемодинамики у пациента стабильно, корректировать частоту сокращений желудочков можно внутривенным введением дигоксина, бета-блокаторов или антагонистов кальция. Сегодня предпочтительным считается внутривенное введение верапамила или дилтиазема из-за быстрого начала их действия. Кроме того, в отличие от дигоксина, ваготонические эффекты которого на фоне преобладающего симпатического тонуса не проявляются, у верапамила сохраняется способность вызывать депрессию АВ-узла, хотя со временем может потребоваться коррекция дозы. Антиаритмические препараты класса IA — хинидин, прокаинамид и дизопирамид — эффективно восстановливают и поддерживают синусовый ритм при фибрилляции предсердий.


Техника кардиоверсии-дефибрилляции показана на нашем видео ролике «Видео техники дефибрилляции»

Наиболее часто применяется хинидин. В наши дни используются традиционные дозировки и схемы введения (от 200 до 600 мг перорально каждые 6-8 ч), тогда как в прошлом применялись агрессивные и потенциально токсичные приемы введения хинидиновых препаратов. Во время попытки медикаментозной кардиоверсии необходимо, в дополнение к контролю содержания препарата в сыворотке, тщательно следить за продолжительностью интервала Q-T, опасаясь его избыточного удлинения (когда скорригированный интервал Q-T становится на 25 % продолжительнее исходного). При неэффективности препаратов класса IA назначают антиаритмические средства класса 1С (флекаинид и пропафенон), которые переводят фибрилляцию предсердий в синусовый ритм. Препараты класса 1С к тому же эффективно поддерживают синусовый ритм. Весьма действенны внутривенные формы этих препаратов, но они не разрешены к использованию в США.

Ибутилид для в/в введения, новое средство класса III, восстанавливал сунусовый ритм у 31 % пациентов, но его разрешается применять только под строгим контролем, поскольку оно может резко увеличить интервал QT и, соответственно, риск развития кратковременных эпизодов torsades de pointes.

Эффективен для профилактики рецидивов фибрилляции предсердий и амиодарон — препарат III класса. Основные ограничения в использовании амиодарона определяются спектром его отрицательных побочных эффектов и необычайно длительным периодом полувыведения, препятствующим гибкой коррекции терапии. Однако применение низких доз амиодарона (Cordarone, кордарон; 200-300 мг/сут) привело к значительному снижению отрицательных побочных эффектов. Еще один препарат III класса соталол (Betapace, бетапэйс) также можно успешно использовать для профилактики рецидивов фибрилляции предсердий, но в настоящее время он не одобрен для назначения по этим показаниям в Соединенных Штатах Америки. У больных с фибрилляцией предсердий, рефрактерной ко всем медикаментозным способам терапии (как традиционным, так и экспериментальным), и у больных, у которых нарушения ритма сопровождаются тяжелыми клиническими проявлениями, в качестве альтернативного метода используется катетерная деструкция зоны, примыкающей к пучку Гиса, с целью модификации проведения или формирования полной АВ-блокады.

Однако поскольку эта процедура часто приводит к зависимости от кардиостимулятора, прибегать к ней следует как к крайнему средству коррекции частоты сокращений желудочков при фибрилляции предсердий.

Персистирующая форма фибрилляции предсердий. Если повторные эпизоды персистирующей фибрилляции предсердий (длящиеся дни и недели) не вызывают гемодинамических нарушений, большинство врачей избегают многократного выполнения электрической кардиоверсии. Эта разновидность фибрилляции предсердий приводит в конечном итоге к развитию постоянной формы фибрилляции предсердий. Следовательно, наилучшим подходом в терапии является коррекция частоты сокращений желудочков во время рецидивов. Мембраностабилизирующие антиаритмические препараты могут использоваться для попытки снизить частоту рецидивов, но их эффективность непредсказуема, и риск развития побочных эффектов высок. Флекаинид успешно применялся у больных с сохраненной функцией левого желудочка без признаков ишемической болезни сердца. Если клинические проявления рецидивов вызывают тяжелые субъективные ощущения, рассматривают вопрос о возможности выполнения катетерной деструкции АВ-узла.

Хроническая форма фибрилляции предсердий. Выполнение фармакологической или электрической кардиоверсии по поводу хронической формы фибрилляции предсердий показано прежде всего в тех случаях, когда можно надеяться на улучшение гемодинамики у пациента. Обычно проводится не более одной попытки электрической кардиоверсии при назначении адекватных доз мембраностабилизирующих антиаритмических препаратов. Это обусловлено крайне низкой вероятностью того, что синусовый ритм сохранится на длительное время, если после кардиоверсии произошел возврат к постоянной форме фибрилляции предсердий. В таком случае лечение будет направлено на коррекцию частоты ответа желудочков по указанным выше правилам.

Цель антикоагулянтной терапии у больных с фибрилляцией предсердий — уменьшение числа случаев смертности при системной и легочной эмболии. Принятие решения о начале антикоагулянтного лечения по поводу фибрилляции предсердий базируется на балансе между относительным риском эмболии и риском осложнений в виде явного кровотечения, вторичного по отношению к антикоагулянтной терапии. В табл. 2.4 содержатся показания и относительные противопоказания к терапии антикоагулянтами у больных с фибрилляцией предсердий. Эти же показания применимы и к плановой кардиоверсии при недавно возникшей персистирующей фибрилляции предсердий или хронической форме фибрилляции предсердий. Антикоагулянтную терапию варфарином (Coumadin, кумадин) начинают за 3 нед до плановой кардиоверсии и продолжают в течение 4 нед после кардиоверсии из-за повышенного риска развития эмболии в первые дни после возврата к синусовому ритму. При проведении антикоагулянтной терапии варфарин назначают в дозах, достаточных для увеличения протромбинового времени до значения, соответствующего показателю 2,0-3,0 по шкале INR (International Normalized Ratio).

Показания для антикоагулянтной терапии при фибрилляции предсердий:
— Гипертензия, предыдущие эпизоды транзиторных ишемических атак или инсультов, застойная сердечная недостаточность, дилатационная кар-диомиопатия, клинически проявляющаяся ишемическая болезнь сердца, митральный стеноз, недостаточность сердечных клапанов, тиреотоксикоз
— За 3 нед и более или более чем через 4 нед после избирательной кардиоверсии
— Возраст старше 65 лет

Противоречивые показания для антикоагулянтной терапии при фибрилляции предсердий:
— Ишемическая болезнь сердца или поражение сердца при гипертонической болезни при нормальных размерах левого предсердия, после первого эпизода пароксизмальной фибрилляции предсердий
— Элективная кардиоверсия фибрилляции предсердий короткой продолжительности при нормальных размерах левого предсердия

Показания для антикоагулянтной терапии при фибрилляции предсердий отсутствуют: короткие эпизоды изолированной фибрилляции предсердий у больных моложе 65 лет

Относительные противопоказания для антикоагулянтной терапии при фибрилляции предсердий:
— Невозможность контроля протромбинового времени
— Деменция
— Опухоли
— Эпизоды избыточной кровоточивости в анамнезе
— Неконтролируемая тяжелая гипертензия

— Вернуться в оглавление раздела «Кардиология»

Related Post
Adblock
detector