Временная утрата трудоспособности при фибрилляции предсердий

Ответственный секретарь Российского общества сомнологов

Сертифицированный сомнолог — специалист по медицине сна Европейского общества исследования сна

тел. моб. +7 903 792 26 47

электронный адрес nosnore@yandex.ru

Запись на приём по тел. +7 903 792 26 47, приём в поликлинике Федерального научно-клинического центра оториноларингологии ФМБА по адресу: г. Москва, Волоколамское шоссе, 30, корп. 2 (М Сокол, Щукинская, МЦК Стрешнево)
ФНКЦО ФМБА в Каталоге сомнологических центров

СОЗДАТЬ НОВОЕ СООБЩЕНИЕ.

Но Вы — неавторизованный пользователь.

Если Вы зарегистрируетесь, то сможете в дальнейшем отслеживать ответы на свои сообщения, продолжать диалог в интересных темах с другими пользователями и консультантами. Помимо этого, регистрация позволит Вам вести приватную переписку с консультантами и другими пользователями сайта.

Войти через uID

Медико-социальная экспертиза и инвалидность при нарушениях сердечного ритма

ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Под нарушением ритма сердца (аритмиями) понимают любой сердечный ритм, который не является регулярным синусовым ритмом нормальной частоты, обусловленный изменениями основных функций сердца — автоматизма, возбудимостч, проводимости или их сочетанным нарушением.

КЛАССИФИКАЦИЯ аритмий сердца (В. Л. Дощицин, 1991).
I. Нарушения образования импульса.
1. Синусовая тахикардия.
2. Синусовая брадикардня.
3. Синусовая аритмия.
4. Миграция источника ритма.
5. Экстрасистолия: а) супрапентрикулярная и желудочковая; б) единичная, групповая, аллоритмическая.
6. Пароксизмальная тахикардия: а) суправентрнкулярная и желудочковая; б) приступообразная и постоянно-возвратная.
7. Непароксизмальная тахикардия и ускоренные эктопические ритмы — суправентрикулярные и желудочковые.
8. Трепетание предсердии: а) приступообразное и стойкое; б) правильной и неправильной формы.
9. Мерцание (фибрилляция) предсердий: а) приступообразное и стойкое; б) тахисистолической и брадисистолической формы.
10. Мерцание (фибрилляция) и трепетание желудочков.

II. Нарушения проводимости.
1. Синоатрнальная блокада—полная и неполная.
2. Внутрипредсердная блокада — полная и неполная.
3. Атрио-вентрикулярная блокада: а) I, II и III степени; б) проксимальная и дистальная.
4. Внутрижелудочковая блокада: а) моно-, би- и три-фасцикуляриая, очаговая, арборпзационная; б) полная и неполная.

III. Комбинированные аритмии.
1. Синдром слабости синусового узла.
2. Ускользающие (выскальзывающие) сокращения и ритмы — суправентрикулярные и желудочковые.
3. Синдромы преждевременного возбуждения желудочков.
4. Парасистолии.
5. Синдром удлиненного интервала Q—Т.

3—5 ст. — это экстрасистолни высокой градации, свидетельствуют о поражении миокарда, прогностически, неблагоприятиые (могут переходить в более серьезные нарушения ритма).

При ИБС возможны практически все перечисленные аритмии сердца, при этом, как правило, в сочетании с другими проявлениями заболевания: стенокардией, ИМ, СН. Так, в остром периоде ИМ нарушения ритма регистрируются практически у всех больных. 60—80% больных ИБС умирают внезапно в связи с фибрилляцией желудочков (Е. Чазов, 1985; Lown, 1983).

Методы диагностики
1. ЭКГ в покое и при дозированных физических нагрузках (ВЭМ).
2. Суточное (холтеровское) мониторирование.

Показания:
жалобы больных на нарушения сердечного ритма, не документированные ЭКГ;
выявление бессимптомно протекающих аритмий у лиц с высоким риском их возникновения (гипертрофическая кардномнопатия, аортальный стеноз и др.);
экспертиза трудоспособности лиц, занятых в профессиях, связанных с выполнением работы, внезапное прекращение которой может повредить окружающим (летчик, диспетчер, шофер
и др.);
синкопальные состояния неясного генеза.

3. ЭФИ — чреспищеводное.
4. Эндокардиальное ЭФИ и программированная электростимуляция сердца.

Показания:
повторные эпизоды фибрилляции желудочков;
тяжелые приступы желудочковой тахикардии;
частые и тяжелые приступы суправентрикулярной тахикардии;
синкопальные состояния предположительно аритмического генеза;
показания к хирургическому лечению аритмий; подбор медикаментозной антиаритмической терапии.

ЛЕЧЕНИЕ
А. Медикаментозное лечение.
Классификация антиаритмических средств:
Группа I (мембраностабилизируюпше средства)
А: хинидин, новокаинамид и др.;
Б: Лидокаин, дифенилгидантоин;
С: аймалин, этмознн, этацизин, аллапинин.
Группа II (бета-адреноблокаторы).
Группа III (препараты, замедляющие реполяризацию): амиодарон, бретилий-тозилат.
Группа IV (антагонисты кальция): верапамил, нифедипин.

Любой антиаритмический препарат может вызвать как антиаритмическнй, так и аритмогенный эффект. Вероятность антиаритмического эффекта для большинства препаратов в среднем составляет 50% и очень редко, лишь при нескольких клинических формах аритмий, достигает 90—100%:
а) купирование реципрокных атриовентрнкулярных тахикардии с помощью внутривенного введения АТФ, аденозина или верапамила; б) купирование и предупреждение пароксизмальной тахикардии с комплексами типа блокады правой ножки пучка Гиса и резкими отклонениями оси сердца влево с помощью верапамила;
в) устранение желудочковой экстрасистолии этацизином, флекаинидом.

Во всех остальных случаях подбор антиаритмической терапии проодится методом проб и ошибок. При этом вероятность аритмогенного эффекта в среднем составляет 10%, в ряде случаев опасного для жизни больного. Риск аритмогенного эффекта тем выше, чем тяжелее нарушения ритма и степень поражения миокарда. Поэтому в настоящее время большинство исследователей считает, что при бессимптомных и малосимптомиых аритмиях, как правило, не требуется назначение антиаритмнческпх препаратов (А. С. Сметнен и соавт., 1993).

При необходимости медикаментозной терапии подбор антиаритмических препаратов осуществляется исходя из характера нарушения ритма.

Суправентрикулярные нарушения ритма.
1. Острые (экстрасистолия, пароксизмальная мерцательная аритмия, трепетание предсердий): новокаинамид, хинидин; (пароксизмальная тахикардия): физические методы, изоптин, АТФ, бета-адреноблокаторы.
2. Профилактика пароксизмов: кордарон, хинидин, бета-адреноблокаторы.

Желудочковые нарушения ритма.
1. Острые (экстрасистолня, пароксизмальная тахикардия, фибрилляция): лидокаин, нонокаинамнд, этацизии, кордарон.
2. Профилактика пароксизмов: кордарон, хинидин, дифенил-гидантоин, новокаинамид.

Особые формы нарушения ритма:
1. WPW-синдром: кордарон, этмозин, гилуритмал (аймалин). Противопоказаны: сердечные гликозиды и частично изоптнн.
2. Синдром слабости синусового узла: ритмилен, хинидин (под контролем активности синусового узла).

Б. Немедикаментозные методы лечения.
1. Электрическая дефибрилляция.
2. Электрическая стимуляция сердца.

В. Хирургическое лечение.
1. Пересечение дополнительных проводящих путей.
2. Удаление, разрушение или изоляция аритмогенных очагов в сердце.
3. Кардиостимуляция (постоянная, временная).
4. Разрушение атриовентрикулярного узла с имплантацией кардиостимулятора.

МСЭ ПРИ НСР ОПРЕДЕЛЯЕТСЯ СЛЕДУЮЩИМИ ОСНОВНЫМИ ФАКТОРАМИ:
а) тяжестью нарушений ритма;
б) характером заболевания, явившегося причиной нарушений ритма;
в) наличием противопоказанных условий труда;
г) характером лечения (медикаментозный, хирургический).

Тяжесть нарушений сердечного ритма. Тяжесть нарушений сердечного ритма определяется:
а) частотой их возникновения (пароксизмальной формы);
б) длительностью (пароксизмальной формы);
в) состоянием гемодинамики;
г) фактическими и вероятными осложнениями: сердечной недостаточностью (острой и хронической); острой коронарной недостаточностью или прогрессирующей хронической; острой цереброваскулярной недостаточностью или прогрессирующей хронической; тромбоэмболическими осложнениями; синкопальными состояниями или внезапной смертью.

В плане экспертизы трудоспособности нецелесообразно разделение различных форм НСР и проводимости по степени тяжести их и прогностической значимости.

1. Легкая степень (незначимые НСР и проводимости): наджелудочковые и желудочковые экстрасистолы (I—II градации по Лауну); бради- или нормосистолическая постоянная форма мерцательной аритмии; синдром слабости синусового узла с частотой ритма более 50 в мин; пароксизмы мерцательной аритмии и наджелудочковой тахикардии, возникающие один раз в месяц и реже, продолжающиеся не более 4 часов и не сопровождающиеся субъективно воспринимаемыми изменениями гемодинамики; А-В блокада I степени и II степени (Мобитца I типа); моно- и бифасцикулярные блокады ветвей пучка Гиса.

2. Средняя степень тяжести: политопная частая (1 : 10) желудочковая экстрасистолия (III градация по Лауну); пароксизмы мерцательной аритмии, трепетания предсердий; наджелудочковой тахикардии, возникающие 2—4 раза в месяц, продолжительностью более 4 часов, сопровождающиеся изменениями гемодинамики, ощущаемыми больными; нарушения проводимости: А-В блокада Мобитца II и III степени, три-фасцикулярная блокада ветвей пучка Гиса, синдром слабости синусового узла, синоаурикулярная блокада III степени, узловой ритм с числом сердечных сокращений более 40 в минуту и отсутствии СН.

3. Тяжелая степень: желудочковая экстрасистолия — частая политопная, залповая, ранняя (IV—V градации по Лауну); пароксизмы мерцательной аритмии, трепетания предсердий, наджелудочковой тахикардии, возникающие несколько раз в неделю, сопровождающиеся выраженными изменениями гемодинамики, тяжело переносимыми больными; пароксизмы желудочковой тахикардии; постоянная форма мерцательной аритмии, трепетания предсердий тахисистолической формы, не корригируемые медикаментозными средствами и сопровождающиеся прогрессирующей СН; синдром слабости синусового узла, трифасцикулярная блокада пучка Гиса, синдром Фредерика с частотой сердечных сокращений менее 40 в минуту, приступами МЭС и синкопальными состояниями, прогрессирующей СН.

Функционально значимое ухудшение гемодинамики в результате нарушений ритма и проводимости,возникновения или увеличения тяжести сердечной недостаточности опредляется не только формой НСР, но и исходным состоянием миокарда (кардиосклероз) и коронарных и мозговых артерий (атеросклероз).

Тромбоэмболические осложнения, синкопальные состояния и внезапная смерть могут возникать в случае, когда НСР и проводимости являются единственным проявлением заболевания: врожденные аномалии проводящей системы сердца; изолированное поражение артерии, питающей синусовый узел, изолированный очаговый кардиосклероз с вовлечением проводящей системы сердца, непрогрессирующая гипертрофическая кардиомиопатия.

Противопоказанные условия труда:
1. Условия труда, противопоказанные при основном заболевании, явившемся причиной НСР и проводимости (ИБС, ревматизм и другие).
2. Наличие или риск возникновения желудочковых аритмий и асистолии: работа, представляющая опасность для окружающих и больного в случае внезапного ее прекращения (шофер, летчик, диспетчер железной дороги и аэрофлота, работа на высоте и в экстремальных условиях).

В большинстве случаев НСР трудоспособность больных определяется основным заболеванием, явившимся их причиной. Трудности МСЭ, как правило, чаще возникают, когда единственным проявлением патологического процесса является нарушение ритма и проводимости.

Трудоспособные:
1. Незначимые (легкой степени) нарушения ритма.
2. Средняя степень тяжести нарушений ритма при исключении противопоказанных факторов труда.

Трудоспособность снижена (ограниченно трудоспособны — инвалидность III группы ):
1. Тяжелая степень нарушения ритма.
Нарушения сердечного ритма и проводимости, как правило, не имеют самостоятельного значения в постоянной утрате трудоспособности и рассматриваются в сочетании с основным заболеванием, обусловившим их возникновение. При этом необходимо учитывать, что НСР и проводимости тяжелой степени могут способствовать прогрессированию сердечной недостаточности и свидетельствовать о высокой степени риска внезапной смерти.

Наибольшие трудности возникают при необходимости оценки трудоспособности и рационального трудоустройства больных с постоянной электрической стимуляцией сердца (ПЭКС).

Данный метод в настоящее время широко используется для лечения следующих НСР и проводимости: приобретенная полная А—В блокада при наличии приступов МЭС и частотой сердечных сокращении менее 40 ударов в минуту; врожденная постоянная А—В блокада при частоте сердечных сокращений менее 50 ударов в минуту; А—В блокада II степени (Мобитц II); блокада обеих ножек пучка Гиса; синдром слабости синусового узла, синдром тахибраднкардии; наджелудочковая пароксизмальная тахикардия и мерцательная аритмия, резистентные к медикаментозной терапии; WPW-синдром.

Показания для направления на МСЭ больных с имплантированными ЭКС:
1. Для продления сроков ВУТ в случаях эффективной имплантации ЭКС и благоприятном клинико-трудовом прогнозе при:
— наличии осложнений в послеоперационном периоде (плеврит, перикардит и др.);
— нарушениях сердечного ритма средней тяжести (например, желудочковая экстрасистолия более 6—8 в минуту, парасистолия и др.), требующих активной и длительной медикаментозной терапии;
— наличии признаков начальной стадии СН;
нарушениях психологической адаптации к ЭКС, требующих психотерапевтической коррекции.

2. Для определения группы инвалидности лицам трудоспособного возраста:
— наличие абсолютных медицинских противопоказаний к продолжению прежней профессиональной деятельности и необходимости в связи с этим перевода на другую работу с уменьшением объема, квалификации или изменением профессии;
— неэффективность ПЭКС, вследствие чего сохраняются приступы НСР и проводимости, что сопровождается значительными нарушениями функции сердечно-сосудистой системы;
— наличие осложнении ПЭКС, требующих длительного лечения; — абсолютная зависимость больного от ПЭКС;
— ухудшение течения основного заболевания.

3. Переосвидетельствование инвалидов с ПЭКС.

Необходимый минимум исследования при направлении больного на МСЭ.
Необходимый объем исследований определяется основным заболеванием и включает:
а) результаты исследования степени зависимости больного от ЭКС;
б) ЭКГ в покое; ВЭМ-проба (пороговая мощность — 75 Вт);
в) суточное мониторирование (по показаниям);
г) интегральная реография или ЭхоКГ;
д) рентгенография грудной клетки;
е) консультация психотерапевта.

Противопоказанные условия труда (абсолютные):
1. Работа, связанная с пребыванием в условиях сильных статических зарядов, магнитных полей и выраженных воздействий СВЧ-поля.
2. Работа, связанная с электролитами и в условиях воздействия сильной индукции тепловых и световых излучений от печей и радиаторов.
3. Работа, связанная с обслуживанием действующих мощных электротехнических установок.
4. Работа в условиях выраженной вибрации.
5. Работа, связанная с постоянным или эпизодическим значительным физическим напряжением в течение всего рабочего дня, предписанным темпом, вынужденным положением тела.
6. Работа, связанная с потенциальной опасностью для окружающих вследствие внезапного прекращения, ее больным.

Трудоспособными следует считать больных при эффективном лечении методом постоянной ЭКС: исчезновение ранее имевшихся ПСР и проводимости, значительное или полное регрессирование явлений СН, отсутствие осложнений в послеоперационном периоде. В результате у таких больных через 1,5—2 месяца улучшается качество жизни, устанавливается нормальная психологическая реакция, достигается необходимый уровень физической активности и они могут возобновить свою профессиональную деятельность в профессиях умственного или легкого физического труда.
Необходимым условием восстановления трудоспособности является независимость больного от ПЭКС: возникновение собственного ритма сердца после подавления ЭКС.

Критерии инвалидности
При патологии сердечно-сосудистой системы (в том числе и при нарушения ритма сердца) решающим критерием установления инвалидности является стадия ХСН (хронической сердечной недостаточности).
Соотношения стадий ХСН и инвалидности следующие:
При ХСН 0 и ХСН 1ст. — инвалидность не устанавливается.
При ХСН 2Аст. — 3-я группа инвалидности у взрослых (категория «ребенок-инвалид» у детей).
При ХСН 2Бст. — 2-я группа инвалидности у взрослых (категория «ребенок-инвалид» у детей).
При ХСН 3ст. — 1-я группа инвалидности у взрослых (категория «ребенок-инвалид» у детей).
Вышеприведенные соотношения действуют при условии наличия у больного СТОЙКОЙ (не поддающейся лечению на протяжении не менее, чем последних 4-6 мес. перед МСЭ) соответствующей стадии ХСН.

Исключениями из вышеприведенных соотношений являются случаи наличия у ребенка (лица в возрасте до 18 лет):
— имплантированного ЭКС (в этом случае категория «ребенок-инвалид» устанавливается независимо от стадии ХСН, т.е. даже при ХСН 0ст.);
— наличие сосудистого импланта, периодически требующего замены в связи с ростом ребенка (в этом случае категория «ребенок-инвалид» тоже устанавливается независимо от стадии ХСН, т.е. даже при ХСН 0ст.).

Получить официальное заключение о наличии (или отсутствии) оснований для установления инвалидности больной может только по результатам своего освидетельствования в бюро МСЭ соответствующего региона.
Порядок оформления документов для прохождения МСЭ (включая и алгоритм действий при отказе лечащих врачей направлять больного на МСЭ) достаточно подробно расписан в этом разделе форума:
Оформление инвалидности простым языком


Для прогностической оценки эффективности стимуляции очень важно иметь сведения о зависимости больного от стимулятора.
Об этом судят по реакции сердца на временное внешнее отключение аппарата (в условиях центра).
Возможны несколько типов реакции.
При возникновении асистолии (остановки сердца) более 5 с или при асистолии от 2 до 5 с последующим ритмом менее 30 уд/мин больные считаются абсолютно зависимыми от стимулятора.
Наличие любого спасающего ритма с частотой более 40 уд/мин свидетельствует о независимости от ЭКС.

По статистике, подавляющее большинство оперированных (72%) независимы от кардиостимулятора и только меньшая часть абсолютно (15%) или частично (13%) зависимы.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Помешкина С. А., Кондрикова Н. В., Барбараш О. Л.

Основными задачами операции коронарного шунтирования (КШ) являются восстановление нормального функционального состояния пациентов, повышение качества жизни, а также возобновление профессиональной деятельности. Возврат пациента на работу воспринимается как маркер эффективности реабилитации. Однако, несмотря на улучшение клинического состояния большинства оперированных, качество жизни и показатели трудоспособности после КШ у части больных не улучшаются. Процент возвращения пациентов к труду различается по всему миру в силу многих факторов таких, как различия систем страхования пациентов, условия на рынке труда, экономическая ситуация в стране. В России показатель возвращения к труду после перенесенного КШ крайне низкий, имеет серьезные колебания в различных регионах и не определяется объективными критериями. Представленные данные свидетельствуют о том, что до сих пор отсутствуют единые подходы к оценке возможности возврата к труду пациентов после КШ. В данной работе проведена систематизация показаний направления на МСЭ после КШ c учетом нормативно-правовой базы.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Помешкина С. А., Кондрикова Н. В., Барбараш О. Л.

LABOUR ABILITY ASSESSMENT OF PATIENTS UNDERGONE CORONARY ARTERY BYPASS GRAFTING

The main objectives of coronary artery bypass grafting (CABG) are restoration of patients’ normal functional status, improvement of life quality, as well as resumption of professional activity. A patient’s return to work is perceived as a marker of rehabilitation’s efficacy. However despite the improvement of clinical state of majority of operated patients, life quality and markers of labour ability in part of patients after CABG are not improved. The percentage of patients returning to work differs all over the world due to many factors such as differences in patients’ insurance systems, labor market conditions, economic situation in a country. In Russia the marker of returning to work after CABG is extremely low, it has serious fluctuations in the different regions and is not determined by objective criteria. The provided data indicate that there are still no common approaches to the assessment of patients’ ability to return to work after CABG. In the present research we systemize the indications for performing medical and social assessment after CABG taking into account the regulatory framework.

Комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний. 2014. № 1

ОЦЕНКА ТРУДОСПОСОБНОСТИ ПАЦИЕНТОВ, ПОДВЕРГШИХСЯ КОРОНАРНОМУ ШУНТИРОВАНИЮ

С. А. ПОМЕШКИНА, Н. В. КОНДРИКОВА, О. Л. БАРБАРАШ

Основными задачами операции коронарного шунтирования (КШ) являются восстановление нормального функционального состояния пациентов, повышение качества жизни, а также возобновление профессиональной деятельности. Возврат пациента на работу воспринимается как маркер эффективности реабилитации. Однако, несмотря на улучшение клинического состояния большинства оперированных, качество жизни и показатели трудоспособности после КШ у части больных не улучшаются. Процент возвращения пациентов к труду различается по всему миру в силу многих факторов, таких как: различия систем страхования пациентов, условия на рынке труда, экономическая ситуация в стране. В России показатель возвращения к труду после перенесенного КШ крайне низкий, имеет серьезные колебания в различных регионах и не определяется объективными критериями. Представленные данные свидетельствуют о том, что до сих пор отсутствуют единые подходы к оценке возможности возврата к труду пациентов после КШ. В данной работе проведена систематизация показаний направления на МСЭ после КШ с учетом нормативно-правовой

Ключевые слова: коронарное шунтирование, трудоспособность, инвалидность

LABOUR ABILITY ASSESSMENT OF PATIENTS UNDERGONE CORONARY ARTERY BYPASS GRAFTING

S. A. POMESHKINA, N. V. KONDRIKOVA, 0. L. BARBARASH Federal State Budgetary Institution Research Institute for Complex Issues of Cardiovascular Diseases under the Siberian Branch of the Russian Academy of Medical Sciences, Kemerovo, Russia

The main objectives of coronary artery bypass grafting (CABG) are restoration of patients’ normal functional status, improvement of life quality, as well as resumption of professional activity. A patient’s return to work is perceived as a marker of rehabilitation’s efficacy. However despite the improvement of clinical state of majority of operated patients, life quality and markers of labour ability in part of patients after CABG are not improved. The percentage of patients returning to work differs all over the world due to many factors — such as differences in patients’ insurance systems, labor market conditions, economic situation in a country. In Russia the marker of returning to work after CABG is extremely low, it has serious fluctuations in the different regions and is not determined by objective criteria. The provided data indicate that there are still no common approaches to the assessment of patients’ ability to return to work after CABG. In the present research we systemize the indications for performing medical and social assessment after CABG taking into account the regulatory framework.

Key words: coronary artery bypass grafting, labour ability, disability.

Основными задачами операции коронарного шунтирования (КШ) являются восстановление нормального функционального состояния пациентов, повышение качества жизни, а также возобновление профессиональной деятельности [16].

Больные с ишемической болезнью сердца (ИБС), подвергнутые оперативному лечению, как правило, находятся в расцвете сил, и их способность вернуться к работе и активно жить имеет огромное значение как для них самих, так и для общества в целом. Согласно определению Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), «реабилитация представляет собой всеобъемлющее и скоординированное применение медицинских,

Процент возвращения пациентов к труду различается по всему миру в силу многих факторов, таких как: различия систем страхования пациентов, условия на рынке труда, экономическая ситуация

в стране [15]. Так, в исследовании, проведенном в Финляндии V. На11Ьсг§ и соавторами (2009), с участием 141 пациента (12 женщин и 129 мужчин) в возрасте до 60 лет, перенесших КШ, установлено, что вернулись к работе в течение 5 лет 85 % оперированных пациентов, а через 10 лет этот показатель снизился до 73 % [17]. В исследовании, проведенном австралийскими учеными, с участием

направлении пациента на МСЭ он должен быть полноценно обследован и завершены все возможные реабилитационные мероприятия.

Направляя пациента на МСЭ, лечащий врач должен оценить у него степень нарушения функций органов и систем. При комплексной оценке различных показателей, характеризующих стойкие нарушения функций организма человека, выделяют четыре степени их выраженности.

Первая степень — это стойкие незначительные нарушения функции органов сердечно-сосудистой системы, сохраняющиеся на фоне адекватной терапии (согласно современным Рекомендациям Российского общества кардиологов). Критерии следующие:

— снижение фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) до 46 %;

— наличие пароксизмов фибрилляции предсердий (ФП), атриовентрикулярной (АВ) блокады II степени, синдрома слабости синусового узла (СССУ), не сопровождающихся клиническими проявлениями нарушения гемодинамики;

— поражение коронарного русла при невозможности проведения реваскуляризации при снижении толерантности к физической нагрузке (ТФН) до 75 Вт/мин без признаков коронарной недостаточности или ее эквивалентов; при противопоказаниях к проведению велоэргометрии (ВЭМ) — отсутствие признаков коронарной недостаточности по данным суточного мониторирования электрокардиограммы (СМ-ЭКГ) или наличие клиники стенокардии I функционального класса (ФК).

Вторая степень — стойкие умеренные нарушения функций органов сердечно-сосудистой системы, сохраняющиеся на фоне адекватной терапии (согласно современным Рекомендациям Российского общества кардиологов).

— снижение ФВ ЛЖ до 45 % и меньше;

— наличие пароксизмов ФП, АВ — блокады II степени, СССУ, сопровождающихся клиническими проявлениями нарушения гемодинамики;

— поражение коронарного русла при невозможности проведения реваскуляризации при снижении ТФН до 75 Вт/мин с признаками коронарной недостаточности или ее эквивалентов; при противопоказаниях к проведению ВЭМ — наличие признаков коронарной недостаточности по СМ-ЭКГ или клиники стенокардии II ФК.

Третья степень — стойкие выраженные нарушения функций органов сердечно-сосудистой системы, сохраняющиеся на фоне адекватной терапии (согласно современным Рекомендациям Российского общества кардиологов).

— снижение ФВ ЛЖ до 35 % и меньше;

— наличие желудочковой экстрасистолии 1УБ градации, по Лауну, пароксизмы ФП, постоянная форма ФП, сопровождающиеся выраженными нарушениями гемодинамики, СССУ с синкопальны-ми состояниями, нарастающей сердечной недостаточностью;

— поражение коронарного русла при невозможности проведения реваскуляризации, при снижении ТФН до 50 Вт/мин с признаками коронарной недостаточности или ее эквивалентов;

— при противопоказаниях к проведению ВЭМ -наличие признаков коронарной недостаточности по СМ-ЭКГ или клиники стенокардии III ФК;

— при неудовлетворительных результатах лечения — гнойных осложнений (остеомиелита, медиа-стинита), в том числе и при повторных операциях.

Четвертая степень — стойкие значительно выраженные нарушения функций органов сердечнососудистой системы.

— снижение ФВ ЛЖ менее чем до 25 %;

— наличие желудочковой экстрасистолии 1УБ, по Лауну, пароксизмы ФП, постоянная форма ФП, пароксизмы желудочковой тахикардии, сопровождающиеся выраженными нарушениями гемодинамики, СССУ с синкопальными состояниями, нарастающей сердечной недостаточностью и развитием кардиоваскулярных осложнений (инфаркта миокарда, острых нарушений мозгового кровообращения);

— поражение коронарного русла при невозможности проведения реваскуляризации, при снижении ТФН до 25 Вт/мин с признаками коронарной недостаточности или ее эквивалентов; при противопоказаниях к проведению ВЭМ — наличие признаков коронарной недостаточности по СМ-ЭКГ или клиники стенокардии IV ФК [8, 9].

В зависимости от наличия у пациента одной из степеней стойких нарушений функций ССС определяется клинический прогноз.

При проведении МСЭ врачи-эксперты, опираясь на классификации и критерии [13], используемые при осуществлении МСЭ граждан федеральными государственными учреждениями МСЭ, устанавливают ту или иную группу инвалидности.

Срок проведения экспертизы временной нетрудоспособности заканчивается после осуществления комплекса лечебно-диагностических мероприятий, когда больной признается трудоспособным и готовым приступить к выполнению работы на прежнем месте, или после его направления на медико-социальную экспертизу для

решения вопросов о необходимости социальной защиты его и проведения реабилитационных мероприятий [7, 18].

а) при очевидном неблагоприятном клиническом и трудовом прогнозе вне зависимости от сроков временной нетрудоспособности, но не позднее четырех месяцев от даты ее начала;

б) благоприятном клиническом и трудовом прогнозе при временной нетрудоспособности, продолжающейся свыше 10 месяцев (в отдельных случаях состояния после травм и реконструктивных операций, при лечении туберкулеза — свыше 12 месяцев).

Для больных с сомнительным клиническим и трудовым прогнозом и развившимися после операции серьезными осложнениями, например, такими как тромбоз шунта, инфаркт миокарда, тромбоэмболия сосудов головного мозга и др., временная нетрудоспособность не должна превышать четырех месяцев с последующим направлением на МСЭ. Но даже в этих ситуациях необходимо учитывать трудонастроенность больного, и в случаях положительной динамики нарушений и при настрое пациента вернуться к своей работе возможно дальнейшее лечение с выдачей листка временной нетрудоспособности, однако более ординарным решением в этих случаях является направление больного на МСЭ через четыре месяца [18]. Таким образом, длительность продления листка нетрудоспособности определяется клиническим и трудовым прогнозом, где условной границей благоприятного/неблагоприятного прогноза считается срок четыре месяца (120 дней).

Большие материальные затраты на каждую операцию КШ и постоянное увеличение ежегодно проводимых вмешательств являются тяжелым экономическим бременем для общества [15]. Эта ноша была бы значительно легче, если бы стало возможным возвратить большинство оперированных пациентов в трудовую жизнь за счет снижения количества необоснованных направлений на МСЭ [18].

1. Анализ подходов к оценке стойкой утраты трудоспособности у пациентов, подвергшихся коронарному шунтированию / С. А. Помешкина [и др.] // Кардиология. 2013. № 7. С. 62-66.

2. Ардашев В. //., Замотаев Ю. Н., Антошина И. Н. Качество жизни и трудоспособность больных после аортокоронарного шунтирования // Воен.-мед. журн. 2003. № 6. С. 48-53.

3 .Вальчук Э. А. Диспансеризация и медицинская реабилитация // Вопросы организации и информатизации здравоохранения. 2009. № 2. С. 16-21.

А. Заболотных И. И., Кантемирова Р. К. Клинико-экс-пертная диагностика патологии внутренних органов: руководство для врачей. СПб.: СпецЛит, 2007. 190 с.

‘Ь.Лубинская Е. И., Николаева О. Б., Демченко Е. А. Сопоставление клинической и социальной эффективности кардиореабилитации больных, перенесших коронарное шунтирование // Вестн. Рос. воен.-мед. акад. 2012. Т. 1.

6. Медико-социальная экспертиза больных ишемической болезнью сердца после коронарного шунтирования // Д. С. Казакевич [и др.] // Мед. новости. 2008. № 11. С. 46-50.

7. Медицинская реабилитация больных ишемической болезнью сердца после операции коронарного шунтирования по программе, основанной на расчете удельной мощности нагрузки / В. Е. Юдин [и др.] // Вестн. восстанов. медицины. 2012. № 5. С. 10-14.

8. Медико-социальная экспертиза при внутренних болезнях и туберкулезе органов дыхания: пособие для врачей / под ред. 3. Д. Шварцмана. СПб.: Рекорд. 2009. 384 с.

11. Петров В. И., Лопаткин Ю. М., Дронова Е. П. Рева-скуляризация миокарда в лечении больных ИБС с точки зрения клинико-экономических аспектов эффективности // Вестн. ВолГМУ. 2010. № 4. С. 18-21.

12. Салюродская И В., ФуфаевЕ. Н. Временная нетрудоспособность и инвалидность при сердечно-сосудистых заболеваниях // Медико-соц. экспертиза и реабилитация. 2011. №2. С. 45^16.

13. Справочник по медико-социальной экспертизе и реабилитации : справочное издание / под ред. М. В. Коробова,

В. Г. Помникова. 3-е изд., СПб.: Гиппократ, 2010. 1032 с.

14. Шенгалъцова К. С., Семенова В. П. Анализ инвалидности лиц, перенесших оперативное лечение по поводу ишемической болезни сердца, по Ханты-Мансийскому автономному округу за 2003-2005 гг. // Медико-соц. экспертиза и реабилитация. 2007. № 3. С. 36-38.

15. Perk J., Alexanderson К. Sick leave due to coronary artery disease or stroke // Scand. J. Public Health. 2004. Vol. 32. P. 181-206.

16. Investigators of the PERISCOP Study Factors influencing return to work at one year after coronary bypass graft surgery: results of the PERISCOP study / P. Sellier [et al.] // Eur. J. Cardiovasc. Prev. Rehabil. 2003. Vol. 10. P. 469-475.

17. Retention of work capacity after coronary artery bypass grafting: a 10-year follow-up study / V. Hallberg [et al.] // J. Cardiothorac. Surg. 2009. Vol. 4. P. 6.

18. Return to work after coronary artery bypass surgery. A 10-year follow-up study / V. Hallberg [et al.] // Scand. Cardiovasc. J. 2009. Vol. 43. P. 277-284.

19. Return to work after coronary artery bypass surgery in a population of long-term survivors // P. J. Bradshaw [et al.] // Heart Lung. Circ. 2005. Vol. 14, № 3. P. 191-196.

20. Return to work after coronary artery bypass surgery /

D. Vasiliauskas [et al.] // Medicina. 2008. № 44 (11). P. 841— 847.

Статья поступила 21.03.2014

Адрес для переписки: Помешкина С. А., 650002, г. Кемерово, Сосновый бульвар, д. 6 Тел: 8(3842) 64-31-53 E-mail: pomesa@cardio.kem.ru

Svetlana A. Pomeshkina,

head of rehabilitation laboratory of FSBI RI for CICVD, SB RAMS,

Related Post
Читайте также:  Правильная форма фибрилляции предсердий что это такое
Adblock
detector