Что на эхо кг при перикардите

ПЕРИКАРДИТЫ


Экссудативный перикардит


ЭхоКГ критерии

Одномерная ЭхоКГ:

  1. Наличие сепарации между висцеральным и париетальным перикардом (при небольшом выпоте сепарация визуализируется только во время систолы, при большом выпоте-в систолу и диастолу).
  2. Снижение экскурсии наружного листка перикарда.
  3. Увеличение экскурсии задней стенки левого желудочка.
  4. Увеличение экскурсии межжелудочковой перегородки.

Двухмерная ЭхоКГ:

Картина плавающего сердца за счет жидкости, окружающей его со всех сторон (рис.6 — 13).

Небольшой
перикардиальный
выпот.

Дифференциальный диагноз:

  1. Выпот в левой плевре.
    • А. Перикардиальный выпот обычно не накапливается позади левого предсердия, в то время как плевральный очень часто.
    • Б. Большой выпот, определяемый позади левого желудочка при отсутствии спереди может быть связан с плевральным выпотом.
    • В. Объем плеврального выпота обычно меняется при дыхании, что не наблюдается при перикардиальном выпоте.
    • С. При перикардиальном выпоте появляется эхосвободное пространство между нисходящей аортой и задней стенкой левого желудочка: при плевральном выпоте этой сепарации не наблюдается.
  2. Некачественная идентификация эндокарда, перикарда, хорд и папиллярных мышц.
  3. Кальциноз и уплотнение митрального кольца.
  4. Дилатация левого предсердия.
  5. Акустически гомогенная опухоль кзади от задней стенки левого желудочка.

Большой выпот в
перикардиальной
сорочке у ребенка с
нейробластомой.

Большой
перикардиальный
выпот позади левого
желудочка, не
накапливающийся
позади левого
предсердия.

Тампонада перикарда

Резкое нарушение гемодинамики вследствие затруднения наполнения кровью сердечных камер, а также падения притока к сердцу при большом выпоте в сердечную сорочку.

ЭхоКГ критерии:

  1. Большой перикардиальный выпот.
  2. Сдавление правого желудочка.
  3. Уменьшение размера левого желудочка во время вдоха и увеличение правого.
  4. Уменьшение EF наклона передней створки митрального клапана.

Допплер-ЭхоКГ:

Оценка систолической и диастолической функции левого желудочка.

Констриктивный перикардит


ЭхоКГ критерии

Одномерная ЭхоКГ:

  1. Утолщение перикарда.
  2. Резкое увеличение скорости движения задней стенки левого желудочка в диастолу.
  3. Парадоксальное движение межжелудочковой перегородки (быстрое переднее перемещение перегородки во время фазы наполнения предсердий до начала комплекса QRS).
  4. Преждевременное открытие клапана легочной артерии.
  5. Признаки повышения конечно-диастолического давления в правом и левом желудочке (В-волна на атриовентрикулярных клапанах).
  6. Уменьшение полости левого желудочка.
  7. Дилатация левого и правого предсердия.
  8. Конкордантное движение листков перикарда, без существенного изменения расстояния между ними в систолу и диастолу.

Двухмерная ЭхоКГ:

  1. Перикард виден в виде единой или двойной утолщенной линии, окружающей сердце.
  2. Дилатация нижней полой вены и печеночной вены.
  3. Во время вдоха наблюдается перемещение межпредсердной и межжелудочковой перегородки влево.

Допплер-ЭхоКГ:

Оценка систолической и диастолической функции левого желудочка.

Примечание: В раннем детском возрасте причиной констриктивного перикардита обычно является наследственная патология соединительной ткани (т.н. Даурфизм с перикардиальными сращениями-Mylibrey нанизм), в более старшем возрасте-туберкулезная и вирусная инфекция.

Метастазы в перикард

Наблюдаются при карциноме легких и желудочно-кишечного тракта, лимфомах, меланомах, лейкемии.

ЭхоКГ критерии:

  1. Перикардиальный выпот.
  2. Наличие плотных эхоструктур, локализующихся в перикардиальной полости.

Самый эффективный способ лечения тампонады сердца — быстрая эвакуация перикардиалыюго выпота. Двухмерная ЭхоКГ может оказать неоценимую помощь при перикардиоцентезе, определяя оптимальное место пункции и позволяя мониторировать результаты. В большинстве случаев катетер (обычно 5F или 6F типа pigtail) вводят и оставляют в полости перикарда на несколько дней для периодического дренирования, что уменьшает вероятность повторного накопления выпота.

Из 1127 выполненных под контролем ЭхоКГ перикардиоцентезов 34% были обусловлены злокачественными новообразованиями, 25% связаны с перенесенными оперативными имешательствами и 10% — с осложнениями катетеризации. Вмешательство было эффективным у 97% больных, осложнения возникли у 4,4%: летальный исход (n = 1), разрывы сердца (n = 5) и сосудов (n = 1), пневмоторакс (n = 5), присоединение инфекции (n = 1) и стабильная ЖТ(n = 1).

Констриктивный перикардит вызван утолщением, сращением, воспалением или кальцификацией перикарда, ограничивающими наполнение сердца во время диастолы. КП — устранимая причина тяжелой СП, о нем следует помнить при наличии факторов, предрасполагающих к его развитию. В США в настоящее время самой частой причиной КП являются операции на сердце, затем — вирусные перикардиты, последствия облучения грудной клетки и коллагепозы.
У 25% больных определить причину болезни не удается. В районах с повышенной заболеваемостью туберкулезом он является самой частой причиной КП.

Перикард у больных констриктивным перикардитом обычно утолщен, но в 20% случаев это утолщение может быть вариантом нормы. Инвазивно полученные гемодипамические параметры при КП схожи с параметрами при РКМП и других болезнях миокарда. Современное понимание патогенеза КП позволяет определить специфические диагностические ЭхоКГ-критерии констрикции.

ЭхоКГ-признаки КП в М- и В-режимах: (а) утолщение перикарда; (б) аномальное движение МЖП, отражающее взаимно зависимость желудочков; (в) уплощение задней стенки ЛЖ во время диастолы; (г) вариации размеров желудочков во время дыхательного цикла; (д) дилатация нижней полой вены (НПВ). Однако эти признаки не являются чувствительными и специфичными для констрикции. Гемодинамическая констрикция ПЖ и ЛЖ при дыхании подобна результатам тампонады сердца, хотя лежащие в основе патологические механизмы различны.

Чтобы поставить диагноз КП, два гемодинамических признака должны сочетаться с результатами двухмерной ЭхоКГ или катетеризации сердца: (а) диссоциации между внутригрудным и внутрисердечным давлениями; (б) чрезмерная желудочковая взаимозависимость.

Утолщенный перикард препятствует полной передаче влияния изменений колебаний внутригрудного давления на полости сердца, приводя к респираторным вариациям разницы давления между легочными венами и ЛП. На вдохе снижается внутригрудное давление (в норме на 3-5 мм рт. ст.), а также давление в легочных венах и капиллярах.

При констриктивном перикардите (КП) это изменение давления на вдохе не полностью передается на внутриперикардиальную и внутрисердечные полости. В результате передача Р на ЛЖ снижается сразу после вдоха и увеличивается на выдохе. Этот характерный гемодинамический признак лучше всего отражается при регистрапии давления в ЛЖ и ДЗЛК одновременно со скоростью трансмитрального кровотока.

Какова роль ЭхоКГ при тампонаде? Несмотря на то что диагноз тампонады прежде всего выставляется клинически, огромную роль в выявлении перикардиального выпота и оценке его гемодинамической значимости играет ЭхоКГ. В 2003 г. группой экспертов АСС, AHA и Американского общества эхокардиографии (ASE) применение ЭхоКГ у всех пациентов с подозрением на заболевание перикарда было обозначено в качестве рекомендации класса I.

При тампонаде (за исключением сверхострых случаев развития) выявляется умеренное или большое количество жидкости в полости перикарда, внутри которой, как часто можно видеть, сердце часто совершает характерные колебательные движения. При дыхании наблюдаются реципрокные изменения объемов ПЖ и ЛЖ.

В типичных случаях перед клинически значимым нарушением гемодинамики можно наблюдать диастолическое коллабирование ПП и ПЖ, являющееся результатом транзиторной реверсии величин трансмурального давления. Значительно возрастают и начинают наблюдаться вне фазы дыхания респираторные изменения скоростей трансмитрального и транстрикуспидального кровотока, отражая увеличение межжелудочкового взаимодействия.

Диаметр расширенной нижней полой вены при вдохе уменьшается менее чем на 50% от исходной величины, что отражает значительное повышение ЦВД; регистрируется диагностически значимое изменение диастолического венозного притока к правым камерам сердца с преобладанием в систолу и реверсией в диастолу на выдохе. У тех пациентов, у которых при первой ЭхоКГ признаков тампонады сердца обнаружено не было, в течение внутригоспитального периода наблюдения рекомендуется выполнить повторную ЭхоКГ (рекомендация класса IIа).

ЭхоКГ является исключительно полезным дополнительным методом исследования у лиц с подозрением на констриктивный перикардит. Как указывалось выше, применение ЭхоКГ у всех пациентов с подозрением на заболевание перикарда в 2003 г. группой экспертов было обозначено в качестве рекомендации класса I.

Искомыми данными ЭхоКГ при констриктивном перикардите являются увеличение толщины перикарда (лучше видно при чреспищеводной ЭхоКГ), резкое задненаправленное смещение межжелудочковой перегородки в ранней фазе диастолы во время вдоха, расширение нижней полой вены и печеночных вен, расширение предсердий и патологический контур между задними стенками ЛЖ и ЛП.

Несмотря на то что признаков или их комбинаций, патогномоничных для констриктивного перикардита, в М-режиме не выявляется, нормальные данные исследования в этом режиме практически исключают диагноз. Особенно ценную информацию дает допплерография, при которой выявляется высокая скорость Е раннего диастолического наполнения ПЖ и ЛЖ и быстрое замедление, нормальное или увеличенное значение скорости Е’, а также снижение трансмитрального кровотока на 25-40% и значительное увеличение трикуспидальной скорости в первом сердечном цикле после вдоха.

При значительном увеличении давления в ЛП увеличение респираторной изменчивости трансмитрального кровотока нивелируется, однако это увеличение можно усилить, уменьшив преднагрузку (например, попросив пациента приподнять голову от горизонтальной поверхности). Реверсивность кровотока в печеночных венах увеличивается при выдохе, что отражает межжелудочковое взаимодействие и диссонанс между внутрисердечным и внутригрудным давлением. Кровоток в легочной артерии также заметно меняется в различные фазы дыхания.

При возможности выполнения двухмерной ЭхоКГ и допплерографии отсутствует необходимость проведения других визуализирующих методов исследования, таких как КТ и кардиоваскулярная МРТ. Вместе с тем с помощью КТ и МРТ перикардиальный выпот может быть не только выявлен, но и оценен количественно и качественно.

КТ исключительно полезна в диагностике констриктивного перикардита, при котором выявляется увеличение толщины перикарда (более 4 мм) и его кальцификация. С помощью МРТ можно непосредственно визуализировать нормальный перикард, состоящий из фиброзной ткани и дающий сигналы слабой амплитуды. Некоторые авторы считают, что для диагностики констриктивного перикардита МРТ является методом выбора.

Медикаментозная терапия в лечении больных констриктивным перикардитом играет небольшую, но важную роль. Диуретики и дигоксин (при наличии фибрилляции предсердий) оказываются полезными у тех пациентов, кто не является кандидатом для перикардэктомии в связи с высоким операционным риском.

Применение диуретиков в предоперационном периоде должно быть крайне осторожным; цель — уменьшение (а не устранение!) симптомов застоя в большом круге кровообращения (асцита, увеличенного ЦВД, отеков). В послеоперационном периоде при отсутствии спонтанного диуреза также требуется назначение диуретиков. ЦВД нормализуется не сразу после перикардэктомии, а через несколько недель или даже месяцев. У некоторых пациентов наблюдается спонтанное разрешение констриктивного перикардита или уменьшение его выраженности в ответ на различные комбинации НПВС, глюкокортикостероидов и антибиотиков (транзиторная констрикция).

Таким образом, перед тем как рекомендовать больному выполнение перикардэктомии, следует в течение 2-3 мес. попытаться вести его консервативно (при условии стабильности состояния и подострого характера течения заболевания).

Учебное видео ЭКГ при миокардите, перикардите и ТЭЛА

— Вернуться в оглавление раздела «кардиология»

Для безошибочной интерпретации изменений при анализе ЭКГ необходимо придерживаться приведённой ниже схемы её расшифровки.

В рутинной практике и при отсутствии специального оборудования для оценки толерантности к физической нагрузке и объективизации функционального статуса больных с умеренно выраженными и тяжёлыми заболеваниями сердца и лёгких можно использовать тест ходьбы в течение 6 мин, соответствующий субмаксимальн.

Электрокардиография — метод графической регистрации изменений разности потенциалов сердца, возникающих в течение процессов возбуждения миокарда.

Анализ любой ЭКГ нужно начинать с проверки правильности техники ее регистрации. Во-первых, необходимо обратить внимание на наличие разнообразных помех, котор.

Когда возникает выраженная и достаточно длительная (в течение минут) ишемия, миофибриллы полностью или частично погибают, их полярность изменяется так, что область ишемии становится электроотрицательной, возникает ток повреждения, который определяет подъем сегмента ST, указывающий на выраженную ишем.

Ультразвук представляет собой распространение продольно-волновых колебаний в упругой среде с частотой >20 000 колебаний в секунду. УЗ-волна — это сочетание последовательных сжатий и разрежений, а полный цикл волны представляет собой компрессию и одно разрежение.

На современном этапе для характеристики нарушений липидного спектра крови используют следующую терминологию: дислипидемия, гиперлипопротеинемия и гиперлипидемия.

1 ЭхоКГ-диагностика ЗАБОЛЕВАНИЙ ПЕРИКАРДА Доц. С.В. Поташев Кафедра кардиологии и функциональной диагностики НМАПО им. П.Л. Шупика

2 Исследование перикарда Показания к ЭхоКГ: подозрение на экссудативный / констриктивный перикардит Задачи: 1. Дифференциальная диагностика перикардиального и плеврального выпота 2. Локализация жидкости, выбор места для дренажа 3. Определение объема экссудата (в норме сепарация листков отствутствует или не превышает 4 мм)

3 Основной признак выпота в полости перикарда — наличие эхонегативного пространства с сепарацией листков перикарда

4 Раннее накопление жидкости в полости перикарда происходит в заднем мешковидном пространстве с распространением вдоль боковой стенки (большая способность к растяжению) Изолированное эхонегативное пространство спереди чаще бывает ложным эпикардиальный жир * Исключение изолированный осумкованный выпот

13 Дифференциальная диагностика с плевральным выпотом в случае обнаружения ретрокардиального выпота — взаимоположение поперечного среза нисходящей Ао и эхонегативного пространства

15 Количественная оценка выпота — До 1 см малый гидроперикард см умеренный гидроперикард — 2 см большой гидроперикард

16 Количественная оценка выпота Незначительный выпот (до 100 мл) сепарация только по задней стенке ЛЖ 1 см Умеренный выпот (до 500 мл) полностью окружает сердце с толщиной сепарации 1 см Большой выпот (> 500 мл ) полностью окружает сердце с наименьшей толщиной сепарации 1 см

17 Количественная оценка выпота расчет объема выпота: V = Vперикарда Vсердца; V = D1 х D2 x L

18 ТАМПОНАДА СЕРДЦА: ЭхоКГ-диагностика

19 ЭхоКГ признаки тампонады 1) Диастолическая инвагинация стенки ПЖ / ПП (ПП более чувствительно, но менее специфично) * Исключения: — повышенное давление в ПЖ с его гипертрофией; — исчезновение коллабирования после трансфузий — инфаркт ПЖ с его дилатацией — низкое АД

20 ЭхоКГ признаки тампонады 2) Диастолический коллапс левых отделов 3) Застойная НПВ с ослаблением дыхательной пульсации 4) ИВД: — уменьшение трансмитрального наполнения на вдохе — пика Е, IVRT; на выдохе пика Е, IVRT; — снижение скоростей потока в печеночных венах на вдохе — увеличение обратного тока в печеночных венах в систолу предсердий

22 * Если вышеперечисленные изменения, связанные с дыханием сохраняются после перикардиоцентеза, следует подозревать констриктивный перикардит

23 ТАМПОНАДА СЕРДЦА: ЭхоКГ-диагностика 5) М-режим: — уплощение раннего диастолического прикрытия EF — снижение расхождения створок МК — уменьшение полости ПЖ в конце выдоха ( 2 см) * Локальная тампонада отсутствие генерализованных признаков тампонады, часто ятрогенная: постоперационно, облучение перикарда с локализованным воспалением

24 Диастолический коллапс правых отделов

29 Диастолический коллапс левых отделов

32 Застойная НПВ

33 Снижение трансмитрального потока на вдохе

34 — снижение скоростей потока в печеночных венах на вдохе — увеличение обратного тока в печеночных венах в систолу предсердий

52 Фибринозный перикардит

54 Перикардиоцентез Идентификация положения иглы при введении физр-ра (контрастирование) Негативное контрастирование кровью из раны сердца Визуализация интраперикардиальных тромбов, интрамиокардиальных гематом Утолщенный перикард ЭхоКГ не используется (трудно дифференцировать); более надежно КТ, МРТ

57 КОНСТРИКТИВНЫЙ ПЕРИКАРДИТ: ЭхоКГ-диагностика

58 ЭхоКГ-диагностика констриктивного перикардита Отсутствие патогномоничных изменений 1. М-режим: — выравнивание среднего и позднего диастолического движения свободной стенки ЛЖ — быстрое и раннее закрытие МК — резкое нисходящее движение корня Ао назад в ранней диастоле

59 ЭхоКГ-диагностика констриктивного перикардита (продолжение) Отсутствие патогномоничных изменений 1. М-режим: — патологическое увеличенное движение МЖП вперед в систолу предсердий, в конце зубца Р (ЗСЛЖ неспособна эффективно растягиваться МЖП смещается в сторону ПЖ, где давление меньше * Дифференцировать с выраженной объемной перегрузкой ПЖ, когда переднесептальное движение возникает после начала деполяризации — двойной компонент септального движения в систолу предсердий (инцизура) результат взаимодействия давлений в ПЖ и ЛЖ и ограниченного наполнения сердца — преждевременное наполнение КЛА

68 ЭхоКГ-диагностика констриктивного перикардита (продолжение) Отсутствие патогномоничных изменений 3. Допплер — МК: см. тампонада — ТК: обратное соотношение скоростей в зависимости от фаз дыхания — Системные вены: см. тампонада

Книга написана американским и отечественным специалистами. Первое ее издание стало самым популярным в России руководством по эхокардиографии. Нынешнее издание отражает изменения, происшедшие в этой области за последние годы: все главы была существенно переработаны или переписаны. Общее число иллюстраций увеличилось в два с половиной раза, добавлены интереснейшие случаи из практики и многое другое.

Книга предназначена и для тех кардиологов, которые лишь начинают осваивать эхокардиографию, и для тех, кто уже давно ею занимается. Изучив эту книгу, читатель сможет выполнять эхокардиографические исследования на самом современном уровне — так, как это делают в Лаборатории эхокардиографии Калифорнийского университета в Сан-Франциско.

Книга: Клиническая эхокардиография

Выпот в полости перикарда

В 1965 году Feigenbaum с соавт. [146] сообщили о возможности ультразвуковой диагностики экссудативного перикардита, и это событие стало большим стимулом для развития эхокардиографии. В последующие двадцать пять лет эхокардиография заняла ведущее место среди методов выявления выпота в полости перикарда, придя на смену инвазивным исследованиям.

Перикард состоит из двух листков: толстого фиброзного париетального и тонкого серозного висцерального, покрывающего эпикард. Полость перикарда, заключенная между этими двумя листками, в норме содержит до 20 мл серозной жидкости. При появлении выпота в полости перикарда листки его разделяются, создавая эхо-негативное пространство. С появлением эхокардиографических аппаратов с высокой разрешающей способностью все чаще обнаруживается незначительное разделение листков перикарда, соответствующее нормальному, физиологическому количеству жидкости между листками. Отметим, что в норме этот феномен наблюдается только в систолу. Независимо от того, наблюдается ли разделение листков перикарда или нет, в разные фазы сердечного цикла они должны перемещаться параллельно друг другу. Это диагностически важный признак: при экссудативном перикардите он отсутствует, тогда как при хроническом воспалении перикарда без выпота, параллельное движение листков сохранено. С появлением двумерной эхокардиографии М-модальное исследование становится все менее существенным; однако его высокая разрешающая способность помогает в изучении движений перикарда и правого желудочка. В норме париетальный листок перикарда — одна из самых ярких структур сердца при эхокардиографическом исследовании. Если резко снизить усиление ультразвукового сигнала, на изображении останется только париетальный перикард, так как он сильнее других структур сердца отражает ультразвуковой сигнал. В норме переднезадние движения перикарда совпадают с движениями эпикарда. При экссудативном перикардите движение париетального перикарда уменьшается или совсем исчезает.

Выпот в полости перикарда дает эхо-негативное пространство кзади от левого желудочка; оно уменьшается и постепенно исчезает на уровне основания сердца (рис. 12.1). Такое распределение выпота отражает анатомические отношения перикарда и левого предсердия. Перикард прилежит к легочным венам, которые впадают в левое предсердие в средней его части. Жидкость почти не накапливается над уровнем впадения легочных вен из-за отсутствия пространства для нее, но она может накапливаться кзади от левого предсердия. Расположение эхо-негативного пространства относительно левого желудочка и нисходящей аорты в позиции парастернальной длинной оси левого желудочка — главный дифференциально-диагностический признак выпота в полости перикарда и выпота в плевральной полости. Наличие эхо-негативного пространства позади нисходящей аорты служит указанием на то, что это выпот в плевральной полости; если эхо-негативное пространство обнаружено кпереди от нисходящей аорты, то это выпот в полости перикарда. Примеры эхокардиографической диагностики выпота в плевральной полости приведены на рис. 12.2, 12.3, 12.4.

Рисунок 12.1. Небольшой по объему выпот в полости перикарда: парастернальная длинная ось левого желудочка. Выпот дает эхо-негативное пространство кзади от левого желудочка, которое постепенно уменьшается и исчезает на уровне основания сердца. В этой позиции выпот в полости перикарда всегда находится кпереди от нисходящего отдела аорты, что служит его дифференциально-диагностическим признаком от накопления жидкости в плевральной полости: последнее появляется кзади от нисходящей аорты. PE — выпот в полости перикарда, RV — правый желудочек, LV — левый желудочек, LA — левое предсердие, dAo — нисходящий отдел аорты.

Рисунок 12.2. Небольшой по объему выпот в полости перикарда и большой выпот в плевральной полости. Парастернальная длинная ось левого желудочка: двумерное (А) и М-модальное (В) изображения. Париетальный листок перикарда утолщен, отмечается параллельное переднезаднее движение обоих листков перикарда (В), что является признаком адгезивного процесса в перикарде. PE — выпот в полости перикарда, Pl.eff — выпот в плевральной полости, RV — правый желудочек, LV — левый желудочек, LA — левое предсердие, Ao — восходящий отдел аорты.

Рисунок 12.3. Выпот в плевральной полости: чреспищеводное эхокардиографическое исследование нисходящего отдела аорты в поперечной плоскости. Pl.eff — жидкость в плевральной полости, Ao — нисходящая аорта, L — левое легкое.

Рисунок 12.4. Выпот в левой плевральной полости, сопровождающийся ателектазом левого легкого. Датчик установлен в четвертом межреберье слева от грудины. Pl eff — выпот в плевральной полости, RV — правый желудочек, LV — левый желудочек, RA — правое предсердие, LA — левое предсердие, маленькие стрелки — нити фибрина, большая стрелка — коллабированное левое легкое.

Двумерная эхокардиография — основной метод диагностики выпота в полости перикарда. Большой угол сканирования, возможность исследования в реальном времени из множества позиций, безопасность, возможность проведения повторных исследований обеспечивает двумерной эхокардиографии преимущества в исследовании перикарда перед всеми другими диагностическими методами. Главные вопросы, на которые должно ответить эхокардиографическое исследование перикарда, это — наличие выпота, его распределение и влияние на гемодинамику.

Наличие эхо-негативного пространства между листками перикарда — главный признак выпота в полости перикарда. Нужно помнить, однако, о том, что эхо-негативное пространство может давать не только выпот, но и жировая ткань. Количество жировой ткани в полости перикарда — один из изменчивых вариантов нормы. Обычно жировая ткань находится на передней поверхности сердца. Признаки, позволяющие отличить ее от выпота в полости перикарда, следующие: жировая ткань никогда не располагается за задней стенкой левого желудочка и левого предсердия, она не нарушает нормального переднезаднего движения перикарда, и, пожалуй, главный признак — жировой ткани не бывает над правым предсердием в апикальной четырехкамерной позиции (рис. 6.2). Напротив, выпот накапливается над правым предсердием; наш опыт показывает что именно в этой области его можно обнаружить чаще всего. Кроме того, небольшой по объему выпот выявляется за задней стенкой левого желудочка при исследовании по короткой оси парастернально (рис. 6.1, 8.3). Иногда это единственная позиция, в которой можно обнаружить выпот; заметим, что из из нее удобно проводить М-модальное исследование перикарда. М-модальное исследование следует проводить потому, что это — единственный способ обнаружить снижение амплитуды переднезаднего движения висцерального листка перикарда, типичное для небольшого количества жидкости. Когда объем выпота существенно увеличивается, его видно из любой позиции.

Эхокардиография надежно выявляет выпот в полости перикарда, но не позволяет проводить количественный анализ объема выпота, поскольку нет позиции, из которой был бы виден весь перикард. Нельзя также судить о происхождении выпота: транссудат, экссудат и кровь выглядят одинаково. Можно заподозрить наличие хронического процесса, если в полости перикарда обнаруживаются нити и перегородки.

Для безошибочной интерпретации изменений при анализе ЭКГ необходимо придерживаться приведённой ниже схемы её расшифровки.

В рутинной практике и при отсутствии специального оборудования для оценки толерантности к физической нагрузке и объективизации функционального статуса больных с умеренно выраженными и тяжёлыми заболеваниями сердца и лёгких можно использовать тест ходьбы в течение 6 мин, соответствующий субмаксимальн.

В норме между париетальным и висцеральным листками перикарда находится около 15-50 мл прозрачной жидкости желтоватого цвета, которая обеспечивает постоянную увлажненность и нормальное функционирование сердечной сорочки. К увеличению объема перикардиальной жидкости могут приводить заболевания, сопровождающиеся нарушением гемодинамики, отечным, геморрагическим синдромом, а также опухолевые процессы. В результате повышенной проницаемости сосудов и нарушений всасывания в перикардиальных листках в околосердечной сумке может накапливаться от 150 до 300 мл (иногда до 1 л) транссудата невоспалительного происхождения. Он содержит незначительное количество клеток эндотелия, немного белка, следы фибрина и других форменных элементов крови. Эту патологию кардиологи называют гидроперикардом.

Увеличение объема транссудата в перикарде чаще провоцируется отечным синдромом, который может наблюдаться при:

  • врожденной дивертикуле левого желудочка;
  • сердечной недостаточности;
  • патологиях почек;
  • застойных явлениях;
  • при прямом сообщении между перитонеальной и перикардиальной полостями;
  • воспалительных заболеваниях;
  • аллергических реакциях;
  • травмах;
  • анемии;
  • истощении;
  • анорексии.

В более редких случаях гидроперикард провоцируется опухолями средостения, микседемой, приемом сосудорасширяющих препаратов или радиолучевой терапией. Также гидроперикард может наблюдаться у беременных или у пожилых людей (в изолированной форме).

Разновидностями гидроперикарда являются:

  • гемоперикард: скопление в околосердечной сумке крови, которое может провоцироваться разрывом аневризмы сердца или сосудов, находящихся в полости перикарда, инфарктом миокарда, травмой, резким ожирением сердца и др.;
  • хилоперикард: скопление в околосердечной сумке млечной жидкости, вызываемое формированием фистулы между полостью перикарда и грудным протоком, травмами и сдавлением грудного протока опухолью.

При скоплении в перикарде большого количества жидкости у больного появляются признаки нарушения сердечной деятельности, которые вызываются сдавлением сердца и затруднением его работы:

  • постоянная одышка;
  • дискомфортные ощущения в грудной клетке (при наклонах вперед);
  • боли в грудной клетке;
  • приступы удушья;
  • отеки нижних конечностей;
  • одутловатость лица и рук;
  • снижение систолического давления;
  • учащение пульса;
  • повышение венозного давления.

При выслушивании сердечных тонов отмечается их слабость и глухость. В области яремных вен наблюдается их угнетенность и переполнение.

При значительном переполнении полости перикарда может развиваться тампонада сердца, то есть его камеры не могут нормально расслабляться и перекачивать необходимый объем крови. У пациента развивается острая сердечная недостаточность:

  • нарастающая слабость;
  • тяжесть в груди;
  • тяжелая одышка;
  • страх смерти;
  • обильный холодный пот;
  • психомоторное возбуждение;
  • тахикардия;
  • резкое снижение артериального давления (вплоть до обморока);
  • поверхностное и учащенное дыхание;
  • повышение венозного давления;
  • глухость сердечных тонов.

При отсутствии неотложной медицинской помощи тампонада сердца может приводить к развитию острой сердечной недостаточности, шоку, остановке сердца и летальному исходу.

Гидроперикард у плода

Развитие гидроперикарда у плода вызывается при внутриутробном нарушении развития миокарда левого желудочка. Эта патология приводит к диверкулиту: выпячиванию стенки левого желудочка в области верхушки сердца. Между листками перикарда скапливается жидкость, и это затрудняет работу сердца плода и может провоцировать его тампонаду.

Для предупреждения этого врожденного порока развития сердца будущего ребенка, беременной необходимо постоянное наблюдение у врача и проведение фетальной кардиографии. В некоторых случаях возможно спонтанное исчезновение жидкости из перикардиальной полости, но чаще необходимо проведение перикардиоцентеза (пункции перикарда) у плода. Данная манипуляция сложная в проведении и выполняется под контролем УЗИ, т. к. она сопровождается высоким риском травматизации плода и будущей матери.

Диагностика

Для выявления гидроперикарда врачу необходимо собрать анамнез болезни и провести ряд диагностических обследований:

  1. Эхо-КГ;
  2. рентгенографию грудной клетки;
  3. клинические анализы мочи и крови;
  4. биохимический анализ крови.

Наиболее информативным методом диагностики при этой патологии является Эхо-КГ. Во время его проведения врач определяет размер расхождения (сепарации) между париетальным и висцеральным листками перикарда. В норме оно не должно превышать 5 мм. По этому параметру врач может сделать выводы о стадии гидроперикарда:

  • начальная – 6-10 мм;
  • умеренная – 10-20 мм;
  • выраженная – более 20 мм.

Также проводится количественная оценка объема транссудата:

  • незначительный – до 100 мл;
  • умеренный – до 500 мл;
  • большой – более 500 мл.

При сепарации листков перикарда более 20 мм больному обязательно проводится пункция перикарда под контролем Эхо-КГ или рентгенографии. В транссудате обнаруживаются признаки его отличия от экссудата:

  • относительная плотность – менее 1,016;
  • уровень белка – менее 1-3%.

Также проводятся микробиологические и цитологические лабораторные исследования полученного в процессе пункции перикарда транссудата.

При незначительном количестве жидкости в околосердечной сумке пациентов не беспокоят никакие симптомы, и такие гидроперикарды не требуют специальной терапии и проходят самостоятельно. В таких ситуациях требуется выявление причины значительного скопления транссудата и ее устранение.

При более значительном скоплении жидкости в листках перикарда основная цель лечения гидроперикарда направлена на устранение первичного заболевания и проводится в стационаре. Каждому больному рекомендуется индивидуальная тактика. При начальной или умеренной стадии с выясненной этиологией может применяться консервативная терапия мочегонными средствами, а при сепарации листков перикарда более чем на 10-20 мм и невыясненной причине больному в диагностических и лечебных целях проводится пункция перикарда.

Related Post
Читайте также:  Строение сердца человека перикард
Adblock
detector