Что такое осумкованный перикардит

Перикардит представляет собой воспалительное заболевание сердечной сумки.

Причины заболевания. Механизмы развития заболевания. Перикардиты, возникающие первично, встречаются редко, чаще перикардиты сопровождают иные болезни сердца.

1) инфекционные (вирусные, грибковые);

2) аллергические при системных заболеваниях соединительной ткани (ревматизме);

3) дисметаболические при уремии;

6) при онкологических заболеваниях.

Острые гнойные перикардиты наиболее часто встречаются в раннем возрасте при генерализованной стафилококковой инфекции: сепсисе, деструкции легких, гематогенном остеомиелите. У более старших детей перикардит может возникнуть при ревматизме, ревматоидном артрите, болезнях соединительной ткани.

Перикардит может сопровождать неревматические кардиты, паразитарные, острые инфекционные заболевания.

В результате воспаления в полости перикарда появляется экссудат. При накоплении жидкости в перикарде возникает экссудативный перикардит. Одновременно развивается грануляционная ткань, а выпавший фибрин или рассасывается, или приводит к полной облитерации полости перикарда.

Острые гнойные перикардиты могут возникать в результате прорыва в полость перикарда абсцессов легких, средостения, миокарда.

Растяжение перикарда экссудатом раздражает окончания чувствительных нервов, что приводит к нарушению гемодинамики. При медленном накоплении жидкости нарушения гемодинамики развиваются постепенно. Если экссудат рассасывается не полностью, могут возникнуть спайки или сращения листков перикарда или полость перикарда облитерируется. Спайки и сращения нередко становятся причиной изменения сердечного ритма, защемления сосудов и могут способствовать возникновению хронических нарушений гемодинамики.

Клиника. Различают сухой (фибринозный), выпотной (экссудативный) и слипчивый (адгезивный) перикардиты. По течению различают острый, подострый и хронический перикардиты.

Острый сухой фибринозный перикардит

Самыми частыми клиническими симптомами острого сухого перикардита являются боль в области сердца, усиливающаяся при глубоком вдохе, тошнота, кашель при перемене положения тела. Одновременно с этим появляются тахикардия, изнуряющий кашель, может повышаться температура. Самым характерным симптомом является шум трения плевры. Интенсивность и распространенность его могут быть различными. Место наилучшего выслушивания шума – основание сердца и левый край грудины на уровне IV–V межреберья. Шум трения усиливается при надавливании стетоскопом в положении сидя, а также при глубоком вдохе. Он может быть нестойким.

На эхокардиограмме: отечность, уплотнение листков перикарда, внутриперикардиальные и плевроперикардиальные спайки.

Клиническая картина его может быть разнообразной и зависит от быстроты накопления жидкости в околосердечной сумке и ее количества. Под ее влиянием увеличивается давление в перикарде и затрудняются наполнение и опорожнение сердца. Появляются жалобы на острые и тупые боли в области сердца, возникают одышка, кашель, тахикардия, осиплость голоса, могут появиться икота и рвота из-за сдавления возвратного и диафрагмального нерва.

Больные принимают сидячее положение с наклоном туловища вперед или коленно-локтевое положение. Появляются бледность, цианоз кистей и стоп, набухание шейных вен, отек нижних конечностей, увеличение печени, иногда асцит.

В области сердца обнаруживается выпячивание, верхушечный толчок не определяется. Границы сердца расширяются. Тоны сердца приглушены, ослабевает их звучность. Прослушивается нестойкий шум перикарда. Определяется снижение артериального давления, повышение венозного давления. На вдохе отмечается выпадение пульса. Может наступить тампонада сердца при скоплении большого количества жидкости.

Лабораторные данные обычно характерны для основного заболевания.

При рентгенологическом исследовании отмечается расширение тени сердца, оно принимает треугольную форму, форму трапеции или шара. При осумкованном перикардите появляется односторонняя широкая выпуклость сердечной тени.

На ФКГ определяется шум трения перикарда. На УЗИ выявляется эхонегативное пространство на задней, реже – передней поверхности левого желудочка, позволяющее оценить количество жидкости в полости перикарда.

Пробный прокол перикарда имеет решающее значение в диагностике выпотного перикардита. Пункция перикарда показана при гнойном перикардите и угрозе тампонады сердца.

При эхокардиографии выявляется и оценивается объем выпота.

Слипчивый (адгезивный) перикардит

Эта форма сопровождается спаечными процессами, облитерацией или кальцификацией полости перикарда. Основные жалобы – на одышку при движении и физической нагрузке. Заболевание протекает на фоне общей дистрофии, при симптомах венозного застоя, повышенного венозного давления. Наблюдается учащенное сердцебиение, верхушечный толчок выражен слабо, имеют место раздвоение II тона, асцит, гипертрофия печени.

На ЭКГ обнаруживается снижение вольтажа желудочкового комплекса.

На ФКГ – низкая амплитуда тонов.

На эхокардиограмме – утолщение и сращение листков перикарда, невозможность диастолического расширения правого желудочка.

Хронический перикардит возникает при вторичных перикардитах, при туберкулезном, ревматическом и септическом перикардите. Часто острая фаза остается незамеченной и выявляется при нарушении гемодинамики.

Хронические перикардиты делят на сдавливающие с обызвествлением или без обызвествления перикарда и слипчивые с нарушением или без нарушения гемодинамики.

У больных отмечаются общая слабость, обморочные состояния, потеря аппетита, чувство тяжести в правом подреберье, сердцебиение, боли в области сердца. Цианоз губ, ногтей усиливается в горизонтальном положении, отмечается пастозность лица и шеи по утрам. Обычно набухают вены шеи. Расширяются подкожные вены груди и живота.

Частый, иногда парадоксальный пульс в сочетании с набуханием яремных вен является важным признаком сдавливающего перикардита, так же как уменьшение ударного объема сердца и снижение систолического артериального давления.

При рентгенологическом обследовании тень сердца не увеличена, в то время как застой в большом круге кровообращения и воротной вене выражен. Контуры сердца деформированы, пульсация сердца частая, ее амплитуда снижена или отсутствует.

С помощью инструментального метода исследования выявляются расширение полых вен и увеличение правого и левого предсердий. Размеры желудочков не увеличены.

Лечение. Лечение перикардитов проводится в стационаре. Оно включает лечение основного заболевания и симптоматическое лечение перикардита. Назначается постельный режим. При выпотном перикардите важно обеспечить удобное положение больного в постели. При большом количестве жидкости производится прокол перикарда и выпускается жидкость. При сдавливающем перикардите показано хирургическое лечение с иссечением части перикарда (перикардэктомия).

Кроме лечения основного заболевания, применяются нестероидные противовоспалительные средства.

При тяжелом течении назначаются глюкокортикоиды.

При наличии признаков застойной сердечной недостаточности назначают диуретики.

Сердечные гликозиды неэффективны в связи с наличием диастолической недостаточности.

Физиотерапия не проводится в связи с ее способностью усиливать пролиферативный процесс в полости перикарда. Детям, перенесшим перикардит, показано проведение лечебной физкультуры в условиях кардиологического санатория. Проводятся утренняя гимнастика, дозированная ходьба, физические упражнения с нагрузкой малой и средней интенсивности.

Санаторно-курортное лечение проводится в условиях местной зоны, курортное лечение – через 12 месяцев после выздоровления на курортах лесной зоны, приморских курортах в нежаркое время года.

Прогноз зависит от основного заболевания, а также от его формы.

Фибринозный перикардит заканчивается выздоровлением. Острый экссудативный перикардит может вызвать тампонаду сердца и тяжелые нарушения гемодинамики.

Прогноз при гнойном перикардите неблагоприятный, особенно при задержке терапевтических мероприятий.

Научный редактор: Строкина О.А., терапевт, врач функциональной диагностики.
Сентябрь, 2019.

Синонимы: выпот в полости перикарда, перикардиальный выпот

Код по МКБ-10: I30, I31.3.

Выпот — скопление жидкости в полости перикарда. Бывает острый и хронический. Острый протекает с нарастающими болями в груди, сухим кашлем. Хроническая форма часто бессимптомна. Специального лечения нет, терапия направлена на устранение основного заболевания.

Жидкость накапливается в виде:

  • транссудата — выпота невоспалительного характера
    • при хронической сердечной недостаточности,
    • при легочной гипертензии,
  • экссудата при воспалительных процессах — бактериальном или вирусном перикардите;
  • гноя (при бактериальном перикардите);
  • крови (при закрытых травмах грудной клетки).

В редких случаях в полости перикарда обнаруживается воздух или другой газ, что возникает в результате жизнедеятельности отдельных видов бактерий или при открытой травме грудной клетки.

Характер жидкости (транссудат или экссудат) в полости перикарда определяется с помощью лабораторных анализов путем подсчета ее плотности, количества белков и других элементов. По разнице этих элементов врач-лаборант делает вывод о воспалительном или невоспалительном характере выпота.

Перикардиальный выпот классифицируют по:

  • степени нарастания его объема — острый или хронический (более 3 месяцев);
  • распределению содержимого в полости — осумкованный (локализованный) или окружающий;
  • количеству, определяемому с помощью эхокардиографии (УЗИ сердца) — малый (менее 10 мм), средний (10-20 мм), выраженный (более 20 мм);
  • влиянию на гемодинамику — без влияния, тампонада сердца, констрикция.

Осумкованный или локализованный перикардит возникает при наличии в полости большого количества спаек (соединительно-тканные разрастания), образовавшихся из-за воспалительных процессов между двумя листками перикарда. Они как раз и ограничивают жидкость.

Массивные выпоты часто встречаются при опухолевой природе основного заболевания.

Причины и факторы риска образования выпота

Выпот в полости перикарда может формироваться при большом перечне заболеваний:

  • инфекционные — бактериальные (возбудители пневмонии, менингита, сифилиса, гонореи, туберкулеза),
  • вирусные (Коксаки, Эпштейна-Барр, эпидемического паротита, краснухи, ВИЧ);
  • неинфекционные — аутоимунные (системная красная волчанка, системная склеродермия, ревматоидный артрит),
  • опухолевые (метастатические опухоли при раке легкого, молочной железы),
  • травматические,
  • метаболические (почечная недостаточность — накопление в организме продуктов белкового обмена, микседема — крайняя степень недостаточности гормонов щитовидной железы).

Отдельно стоит выделить перикардиты, при которых характерен выпот больших объемов:

  • опухолевые;
  • туберкулезные;
  • холестериновые;
  • уремические (возникает при почечной недостаточности);
  • микседематозные (микседема — крайняя форма гипотиреоза, недостаточности щитовидной железы).
Читайте также:  Выбор антибиотиков при перикардите

Большие объемы выпотов имеют очень высокий риск развития тампонады сердца с последующим возможным летальным исходом.

Помимо перечисленных причин развития выпота к факторам риска также можно отнести отдельные категории пациентов:

  • люди с иммунодефицитом;
  • пациенты с невосприимчивостью к противовоспалительной терапии (НПВС: индометацин, ибупрофен, диклофенак и т.д.) в течение 1 недели после начала терапии перикардита;
  • ВИЧ-инфицированные.

Симптомы выпотного перикардита

Клинический перикардиальный выпот протекает остро или хронически.

Острый выпотной перикардит характеризуется следующими признаками:

  • дискомфорт или боль в груди;
  • сердцебиение;
  • одышка;
  • сухой кашель;
  • шум трения перикарда не характерен.

Боли в груди обычно нарастающие и длятся в течение нескольких часов. Они имеют четкую зависимость от дыхания (боль усиливается на вдохе, особенно при глубоком), перемены положения тела, движений, что сильно походит на клинические симптомы плеврита (воспаления плевры — наружной оболочки легких). Также возможна иррадиация боли в левую надключичную область, плечо и шею.

При остром выпотном перикардите жидкость накапливается быстро, давление в перикардиальной полости растет высокими темпами, что резко увеличивает риски появления в течение считанных минут или часов тампонады сердца.

Хронический выпотной перикардит часто проходит бессимптомно поскольку перикард успевает адаптироваться к накоплению жидкости — он постепенно растягивается. Однако и для такого варианта событий существует конечная точка, когда наружная оболочка сердца уже не в состоянии расширяться. В этом случае внутриперикардиальное давление повышается и начинает проявляться симптоматика заболевания, которая рано или поздно перерастет в тампонаду сердца.

Перед развитием тампонады важно заметить признаки гемодинамически значимого выпота, который предшествует жизнеугрожающему состоянию. Его симптомы:

  • Глухие сердечные тоны.
  • Исчезновение шума трения перикарда, если он был слышен изначально.
  • Набухание шейных вен.
  • Снижение систолического (верхнего) АД на вдохе более чем на 10 мм рт ст при спокойном дыхании.

При обнаружении перечисленных симптомов врач должен действовать очень быстро: провести эхокардиографию в экстренном порядке и назначить консультацию грудного или сердечно-сосудистого хирурга для определения дальнейшей тактики лечения.

Для осумкованного или локализованного перикардита характерны и другие симптомы, которые очень редко проявляются:

  • икота;
  • тошнота;
  • нарушение глотания;
  • охриплость голоса.

Появление этих симптомов зависит от локализации перикардита и его давления на располагающиеся рядом анатомические структуры.

Обследования

Лабораторная и инструментальная диагностика выпотного перикардита не отличается от общего стандарта по воспалительным заболеваниям перикарда.

  • Общий анализ крови. Возможна воспалительная реакция крови, которая чаще сопутствует острым перикардитам — повышение уровня лейкоцитов, появление их палочкоядерных, юных форм, высокая СОЭ (скорость оседания эритроцитов). При хроническом процессе реакции крови может не быть.
  • Биохимический анализ крови — маркеры воспаления — повышенный С-реактивный белок , маркеры поражения миокарда (тропонины, МВ-фракция креатинфсфокиназы). При хроническом процессе анализы могут быть в норме.
  • Электрокардиограмма. При наличии значительного выпота уменьшается амплитуда зубцов во всех отведениях.
  • Эхокардиография (УЗИ сердца) — наиболее информативный метод диагностики выпота в перикардиальной полости. Благодаря УЗИ врач определяет примерное количество жидкости.
  • Рентгенография органов грудной клетки рекомендуется всем пациентам. Увеличение тени сердца обнаруживается на рентгенограмме только в случае выпота больше 300 мл. Исследование позволяет обнаружить признаки вовлечения в воспалительный процесс плевры (наружной оболочки легких).
  • Магнитно-резонансная томография назначается при отсутствии информативности, невозможности проведения эхокардиографии или при подозрении на определенную локализацию осумкованного процесса.
  • Пункция перикарда с дренированием и последующим анализом содержимого полости позволяют облегчить симптомы заболевания и определить причину развития выпота.

При отсутствии данных о причине развития выпотного перикардита врач может назначить некоторые из нижеперечисленных исследований:

  • внутрикожная туберкулиновая проба (проба Манту, диаскинтест);
  • посев крови при подозрении на инфекционный эндокардит;
  • вирусологические исследования методами ИФА и ПЦР;
  • анализ на ВИЧ, гемофильную инфекцию;
  • исключение хламидийной и микоплазменной инфекций методами ИФА и ПЦР;
  • определение антинуклеарного фактора, ревматоидного фактора, антител к кардиолипинам (при системной красной волчанке, ревматоидном артрите и других);
  • титр антистрептолизина-O (при ревматизме);
  • определение титров антител к миолемме и актомиозину в сыворотке крови (при подозрении на перимиокардиальный туберкулез);
  • определение уровня тиреоидных гормонов (при гипотиреозе).

Определение причины болезни имеет главенствующую роль для успешного лечения.

Лечение

Лечение перикардиального выпота должно быть направлено в первую очередь на устранение причины его возникновения. Часто ею является основное заболевание (туберкулез, опухоли, почечная недостаточность) пациента. Если причина не лечится должным путем, то шанс полноценного выздоровления снижается, а вероятность рецидива заболевания возрастает многократно.

При выраженном количестве выпота в полости перикарда, отсутствии симптомов перикардита и признаков воспаления в анализах крови или неэффективности противовоспалительной терапии основным вариантом лечения следует выбрать дренирование полости перикарда (прокол перикарда с целью эвакуации жидкости).

Только для снижения выпота специфической терапии не существует. В случае отсутствия воспалительного процесса в перикарде прием НПВС, колхицина и кортикостероидов не дает необходимого эффекта. Если же воспалительные изменения подтверждаются по анализу крови (повышенные лейкоциты, СОЭ, С-реактивный белок), анализу жидкости, эвакуированной из полости перикарда, то перечисленные группы препаратов назначаются в обязательном порядке.

При неясной этиологии процесса следует рассматривать инвазивные методики лечения, в том числе перикардиальное “окно” (операция по сообщению перикардиальной и плевральной полости путем формирования отверстия в перикарде для постоянного дренирования) и перикардэктомия (операция по иссечению перикарда).

Осложнения и прогноз

Наиболее серьезными осложнениями являются констрикция и тампонада сердца. Последнее — крайне опасно для жизни пациента и развиться может за считанные минуты (например, при травматических поражениях).

Прогноз выпота напрямую зависит от причины его появления. Умеренные и выраженные выпоты чаще встречаются при специфической этиологии: бактериальной и опухолевой.

Небольшие или умеренные выпоты при идиопатическом перикардите имеют хороший прогноз и быстро поддаются лечению. Выраженные хронические выпоты неизвестной этиологии в 1/3 случаев перерастают в тампонаду.

Небольшой выпот обычно проходит без клинических признаков и становится случайной находкой. Прогноз для него хороший, и специфического мониторинга он не требует. Пациенту с умеренным и выраженным выпотом из-за высокого риска развития тампонады рекомендуется наблюдаться у кардиолога и проводить ЭХО-КГ-контроль 1 раз в 6 месяцев и 1 раз в 3-6 месяцев соответственно.

  • Гиляревский С.Р. Диагностика и лечение заболеваний перикарда: современные подходы, основанные на доказательной информации и клиническом опыте. Монография, М.:Медиа Сфера, 2004
  • Европейское общество кардиологов (ESC). Рекомендации ESC по диагностике и ведению пациентов с заболеваниями перикарда. — Российский кардиологический журнал №5 (133), 2016.
  • Баранов А.А. (главный внештатный специалист педиатр Минздрава России, Академик РАН). Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с перикардитами. — 2015.

Важно! Все материалы носят справочный характер и ни в коей мере не являются альтернативой очной консультации специалиста.

Этот сайт использует cookie-файлы для идентификации посетителей сайта: Google analytics, Yandex metrika, Google Adsense. Если для вас это неприемлемо, пожалуйста, откройте эту страницу в анонимном режиме.

Перикардит — инфекционное или неинфекционное воспаление листков сердечной сорочки с отложением на них фибрина и/или выпотом в полость перикарда.

● Острый перикардит (менее 6 нед)

● Выпотной (экссудативный) — с тампонадой сердца (напряжённый) и без тампонады сердца Гнойный

● Подострый перикардит (от 6 нед до 6 мес)

● Хронический перикардит (более 6 мес)

● Рубцовый слипчивый (адгезивный)

● Рубцовый сдавливающий (констрйктивный)

● Панцирное сердце (обызвествление перикарда).

❐ Клиническая картина

● Боль в области сердца

● Варьирует от покалывания в области верхушки сердца и чувства дискомфорта в груди до очень сильных, отдающих в левое плечо, руку, нестерпимых болей давящего характера

● Уменьшение или усиление боли при перемене положения тела и связь с дыханием, что заставляет ограничивать объём дыхания и принимать вынужденную позу для облегчения боли

● Характерны монотонность и постоянство боли на протяжении нескольких часов или суток, может возникать или усиливаться при глотании, вследствие чего больной отказывается от еды и питья. Поверхностное дыхание, боязнь сделать полный вдох, сухой кашель, ухудшение аппетита и недомогание напоминают картину левостороннего плеврита

● Может отсутствовать при туберкулёзном, опухолевом, радиационном и уремическом перикардитах.

● Шум трения перикарда (систолодиастолический, иногда скребущего, царапающего характера, напоминает скрип)

● Выслушивают в области абсолютной тупости, никуда не проводится

● Исчезает в течение нескольких часов или суток вследствие изменения характера экссудата или разъединения листков перикарда выпотом

● Иногда выслушивают только в период систолы и может быть принят за нарушение функции клапанов сердца.

● Выпот в полости перикарда. См. Перикардит выпотной.

● Парадоксальный пульс — ослабление или исчезновение артериального пульса во время вдоха у больных с выпотным или констриктивным перикардитом. Определяют выраженное уменьшение систолического АД на вдохе (в норме инспираторное снижение систолического АД не превышает 10мм рт.ст.).

Читайте также:  Острый экссудативный перикардит

❐ Лабораторные исследования

● Лейкоцитоз и увеличение СОЭ

● Посев крови, перикардиального выпота или биоптата перикарда

● Кожные пробы на туберкулёз

● Тесты на гистоплазмоз

● Выявление нейтрализующих AT к вирусам

● Выявление AT к ДНК и РНК

● Повышение активности креатинкиназы, ЛДГ, гамма-глутамилтранспептидазы, трансаминаз в сыворотке крови. Специальные методы исследования

● Эхокардиография: обнаруживают перикардиальный выпот

● ЭКГ на ранней стадии перикардита (1-2 сут)

● Подъём сегмента S-T во всех или почти во всех стандартных и грудных отведениях

● В течение нескольких дней сегмент возвращается к изоэлектрической линии, при этом не формируется патологический зубец Q, а отрицательный зубец Т появляется только после возвращения сегмента S-T к изоэлектрической линии

● Снижение амплитуды зубцов

● Рентгенография информативна лишь при значительном выпоте: увеличение размеров тени сердца. Округление тени, сглаживание талии сердца, как при митральной конфигурации, характерны для ранней стадии выпотного перикардита. При хроническом выпотном перикардите форма сердечной тени приближается к треугольной. Иногда выявляют обызвествление перикарда

● Катетеризация сердца и ангиокардиография: подтверждают утолщение перикарда или выпот в его полости при обнаружении непрозрачной полосы, отделяющей конец катетера или контрастное вещество в полости правого желудочка от ткани лёгкого

● КТ/МРТ грудной полости. При констриктивном перикардите — кальцинированный или утолщённый перикард; осумкованный выпот

● Перикардиоцентез. См. Перикардит выпотной. Дифференциальный диагноз

❐ Лечение:

✎ Лекарственная терапия:

● При инфекционном перикардите — этиотропная терапия (например, антибиотики, сульфаниламидные препараты, антистафилококковая сыворотка, у-глобулин)

● Аспирин (ацетилсалициловая кислота) по 650 мг каждые 4 ч в течение 2 нед, или

● Ибупрофен по 400 мг 3 р/сут в течение 2 нед, или

● Индометацин по 25-50 мг каждые 6-8 ч в течение 2 нед, или

● Фенилбутазон (бутадиен) по 0,15 г 2-3 р/сут в течение 2 нед

● Глюкокортикоиды, например преднизолон 20-60 мг/сут в несколько приёмов в течение 3-4 дней и постепенной отменой в течение 7-10 дней (иногда лечение продолжают несколько месяцев), — при не поддающихся лечению случаях острого перикардита (например, при синдроме Дрёсслера)

● При аутоиммунном или опухолевых перикардитах — лечение основного заболевания. Хирургическое лечение — перикардэктомия (например, при констриктивном перикардите в случае отсутствия эффекта от лекарственной терапии), Перикардиоцентез (при тампонаде сердца).

❐ Осложнения

● Хронический констриктивный перикардит. Течение и прогноз. В большинстве случаев перикардит разрешается в течение 2 нед терапии. Рецидив в течение первых месяцев наблюдают в 10-15% случаев.

✎ См. также: Перикардит выпотной, Перикардит констриктивный,

✎ МКБ: 130 Острый перикардит

Ответственный секретарь Российского общества сомнологов

Сертифицированный сомнолог — специалист по медицине сна Европейского общества исследования сна

тел. моб. +7 903 792 26 47

электронный адрес nosnore@yandex.ru

Запись на приём по тел. +7 903 792 26 47, приём в поликлинике Федерального научно-клинического центра оториноларингологии ФМБА по адресу: г. Москва, Волоколамское шоссе, 30, корп. 2 (М Сокол, Щукинская, МЦК Стрешнево)
ФНКЦО ФМБА в Каталоге сомнологических центров

Перикардиты

  • самостоятельным заболеванием;
  • одним из проявлений системного заболевания;
  • осложнением другого заболевания.

Острый сухой (фибриозный) перикардит. Болевой синдром является частым, но не обязательным признаком перикардита. Боль может быть интенсивной, носить постоянный или перемежающийся характер, локализоваться за грудиной, в левой половине грудной клетки спереди, а также сзади или между лопатками. Так как при перикардите нередко в воспалительный процесс вовлекается и плевра, то боль усиливается при глубоком вдохе.

При поражении диафрагмальной плевры боль может локализоваться в эпигастрии. плече или шее, нередко сопровождается икотой, рвотой, напряжением брюшной стенки. Боль может быть тупой, или больной испытывает только чувство тяжести в области сердца.

Могут быть жалобы на сердцебиение, кашель и диспептические расстройства. Появляются недомогание, слабость, утомляемость. Повышается температура тела. При клиническом исследовании обнаруживают умеренную брадикардию или тахикардию, нередко — экстрасистолию, тенденцию к гипотонии. Границы относительной и абсолютной сердечной тупости остаются неизменными.

Достоверным признаком сухого перикардита является шум трения перикарда. Он может не только выслушиваться, но и определяться пальпаторно. Чаще всего шум трения перикарда выслушивается в зоне абсолютной сердечной тупости, максимум интенсивности — у левого края грудины на уровне 4-5-го межреберных промежутков, реже — у основания сердца или над нижней частью грудины, иногда в межлопаточном пространстве.

В ряде случаев этот шум определяется только на ограниченном участке ив течение короткого времени (несколько часов); он синхронен с сердечными сокращениями, является трехчленным — пресистолосистоло-диастолическим. Однако чаще выслушивается двойной — систоло-диастолический — или только систолический шум. В отличие от клапанных шумов перикардиальный не проводится, отличается изменчивостью во времени, усиливается при надавливании стетоскопом, на высоте вдоха или выдоха, при наклоне туловища вперед. Тембр его бывает грубым, скрипящим или шуршащим, часто напоминает скрип снега под ногами.

Перикардиальный шум исчезает, если в полости перикарда скапливается жидкость, а также при рассасывании отложений фибрина и экссудата.

Наряду с перикардиальным могут выслушиваться и плевро-перикардиальные шумы, которые выслушиваются не только в связи с циклами сердечной деятельности, но и зависят от дыхательных движений. Следует помнить, что у больных с пороками сердца перикардиальный шум может наслаиваться на шумы клапанного происхождения.

Электрокардиографические изменения весьма специфичны. Выделяют 4 стадии электрокардиографических изменений при перикардите. При I стадии (ранний период) наблюдается конкордантный подъем сегмента ST (вогнутой или горизонтальной формы. переходящий в положительный зубец Т. Комплекс QRS не изменяется. Однако надо иметь в виду, что подъем сегмента ST может наблюдаться только в одном-двух отведениях, а при ревматическом перикардите может наблюдаться и дискордантность.

Изменения, характерные для I стадии, регистрируются обычно в течение 10 дней (колебания от 2 дней до 2 недель). При II стадии сегмент Т постепенно возвращается к изоэлектрическому уровню, а зубец Т становится сглаженным. Эти изменения сохраняются от нескольких дней до нескольких недель. При III стадии зубец Т становится отрицательным.

Негативность зубца Т появляется в конце 2-й или 3-й недели и сохраняется в течение 1-2 недель, а иногда — нескольких месяцев. При IV стадии происходит постепенная нормализация зубца Т (продолжается до трех месяцев). При перикардите может наблюдаться смещение сегмента PQ.

Рентгенологические и эхокардиографические данные при сухом перикардите малоинформативны.

Лабораторные исследования подтверждают наличие воспалительного процесса (лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, увеличение содержания фибриногена, ускорение СОЭ и др.).

Сухой перикардит может завершиться полным обратным развитием воспалительных изменений или образованием спаек между листками перикарда (могут быть и плевроперикардиальные спайки). Но во многих случаях фибринозный перикардит переходит в экссудативный.

Дифференциальный диагноз

Сухой (фибринозный) перикардит, протекающий, как правило, с выраженным болевым синдромом, требует дифференциальной диагностики с инфарктом миокарда (табл. 3).

Острый экссудативный перикардит

В клинической картине экссудативного перикардита ведущими являются две группы симптомов: 1) симптомы, обусловленные увеличением объема перикарда: 2) симптомы нарушения кровообращения.

Заболевание начинается в одних случаях медленно, постепенно, исподволь, а в других -бурно, с явлениями прогрессирующих нарушений кровообращения вследствие тампонады сердца.

Нередко экссудативному перикардиту предшествует фаза фибринозного перикардита с вышеописанной картиной (болевой синдром, шум трения перикарда, повышение температуры и др.).

Признаки, обусловленные скоплением жидкости в перикарде: 1) одышка, в тяжелых случаях — ортопное (больной принимает сидячее положение с наклоном головы вперед), обморок и коллапс: 2) жалобы на тяжесть в эпигастрии и правом подреберье (застой в венах большого круга), кашель, часто мучительный, сухой (вследствие давления на легкие, трахею и бронхи), хрипота и потеря голоса (давление на возвратный нерв), затрудненное глотание (давление на блуждающий нерв или пищевод), икота (раздражение диафрагмального нерва); 3) нередко нарушается общее состояние, наблюдается синюшность поверхностное и учащенное дыхание, набухание яремных вен (возможно возникновение парадоксального набухания яремных вен во время вдоха); 4) исчезновение шума трения перикарда в сочетании с признаками ухудшения состояния больного;

5) смещение верхушечного толчка вверх — в 3-4-е межреберье у срединно-ключичной линии, расширение площади сердечной тупости во все стороны, при этом зона относительной сердечной тупости в нижних отделах сокращается; характерно также изменение размеров тупости при перемене положения тела (уменьшение в верхних и увеличение в нижних отделах при переходе в вертикальное положение); следует отметить выраженную интенсивность тупости; 6) шум трения перикарда может длительно сохраняться, несмотря на увеличение выпота в перикард; следует подчеркнуть то обстоятельство, что тоны сердца сохраняют свою звучность, ослабление их часто отсутствует, и это не должно быть причиной сомнения в диагнозе. Иногда выслушивается систолический шум над верхушкой, причиной которого является пролабирование митрального клапана.

Читайте также:  Что такое перикардит сердца симптомы лечение

Признаки нарушения кровообращения: при постепенном развитии заболевания вначале наблюдается брадикардия, сменяющаяся тахикардией, гипотония, бледность с легкой синюшностью. В дальнейшем, после периода относительного благополучия, появляются и нарастают признаки венозного застоя. Отмечается набухание шейных вен (пульсация их отсутствует, при вдохе наполнение их увеличивается), нарастают бледность и синюшность, появляется отечность лица и шеи (иногда развивается отек одной из рук, обусловленный сдавливанием безымянной вены).

Застой в системе нижней полой вены ведет к нарушению печеночного и портального кровообращения, увеличивается печень, появляется асцит, а вслед за ним — отеки на ногах. Больной занимает характерное положение в постели: он сидит, наклонив туловище вперед; иногда больные встают на колени, принимая позу поклона.

Важное значение имеет определение венозного давления, которое при выпотном перикардите достигает очень высоких цифр — 300-400 мм вод ст. (при сердечной недостаточности оно обычно ниже).

Наиболее грозная клиническая картина наблюдается при развитии тампонады сердца. Последняя в одних случаях является результатом более или менее постепенного, в других -быстрого накопления жидкости в полости перикарда. При этом возникает ярко выраженная тахикардия, происходит резкое снижение наполнения пульса, его альтернация; артериальное давление падает.

Диагностическое значение имеет появление парадоксального пульса: при вдохе пульс исчезает, на выдохе наполнение пульса выравнивается. На разных руках наполнение пульса может быть различным.

Для тампонады характерно появление приступов слабости с нитевидным пульсом, холодным липким потом, распространенной синюшностью, периодической потерей сознания. Такой приступ может закончиться летальным исходом; он является показанием к экстренной пункции перикарда. Иногда приступ остро возникшей тампонады сердца приходится дифференцировать с острой левожелудочковой недостаточностью, кардиогенным коллапсом, ТЭЛА.

При лабораторных исследованиях часто выявляется лейкоцитоз, увеличение СОЭ, изменение белковых фракций, СРБ. увеличение фибриногена.

Течение и прогноз экссудативного перикардита зависят от характера основного заболевания, его этиологии. Заболевание может продолжаться несколько недель и месяцев, закончиться выздоровлением, приобрести рецидивирующее или хроническое течение.

Воспаление околосердечной сумки (перикардит)

Перикардит представляет собой воспалительное заболевание сердечной сумки.

Причины заболевания. Механизмы развития заболевания. Перикардиты, возникающие первично, встречаются редко, чаще перикардиты сопровождают иные болезни сердца.

1) инфекционные (вирусные, грибковые);
2) аллергические при системных заболеваниях соединительной ткани (ревматизме);
3) дисметаболические при уремии;
4) травматические;
5) радиационные;
6) при онкологических заболеваниях.

Острые гнойные перикардиты наиболее часто встречаются в раннем возрасте при генерализованной стафилококковой инфекции: сепсисе, деструкции легких, гематогенном остеомиелите. У более старших детей перикардит может возникнуть при ревматизме, ревматоидном артрите, болезнях соединительной ткани.

Перикардит может сопровождать неревматические кардиты, паразитарные, острые инфекционные заболевания.

В результате воспаления в полости перикарда появляется экссудат. При накоплении жидкости в перикарде возникает экссудативный перикардит. Одновременно развивается грануляционная ткань, а выпавший фибрин или рассасывается, или приводит к полной облитерации полости перикарда.

Острые гнойные перикардиты могут возникать в результате прорыва в полость перикарда абсцессов легких, средостения, миокарда.

Растяжение перикарда экссудатом раздражает окончания чувствительных нервов, что приводит к нарушению гемодинамики. При медленном накоплении жидкости нарушения гемодинамики развиваются постепенно. Если экссудат рассасывается не полностью, могут возникнуть спайки или сращения листков перикарда или полость перикарда облитерируется. Спайки и сращения нередко становятся причиной изменения сердечного ритма, защемления сосудов и могут способствовать возникновению хронических нарушений гемодинамики.

Клиника. Различают сухой (фибринозный), выпотной (экссудативный) и слипчивый (адгезивный) перикардиты. По течению различают острый, подострый и хронический перикардиты.

Острый сухой фибринозный перикардит

Самыми частыми клиническими симптомами острого сухого перикардита являются боль в области сердца, усиливающаяся при глубоком вдохе, тошнота, кашель при перемене положения тела. Одновременно с этим появляются тахикардия, изнуряющий кашель, может повышаться температура. Самым характерным симптомом является шум трения плевры. Интенсивность и распространенность его могут быть различными. Место наилучшего выслушивания шума — основание сердца и левый край грудины на уровне IV—V межреберья. Шум трения усиливается при надавливании стетоскопом в положении сидя, а также при глубоком вдохе. Он может быть нестойким.

На эхокардиограмме: отечность, уплотнение листков перикарда, внутриперикардиальные и плевроперикардиальные спайки.

Клиническая картина его может быть разнообразной и зависит от быстроты накопления жидкости в околосердечной сумке и ее количества. Под ее влиянием увеличивается давление в перикарде и затрудняются наполнение и опорожнение сердца.

Появляются жалобы на острые и тупые боли в области сердца, возникают одышка, кашель, тахикардия, осиплость голоса, могут появиться икота и рвота из-за сдавления возвратного и диафрагмального нерва.

Больные принимают сидячее положение с наклоном туловища вперед или коленнолоктевое положение. Появляются бледность, цианоз кистей и стоп, набухание шейных вен, отек нижних конечностей, увеличение печени, иногда асцит.

В области сердца обнаруживается выпячивание, верхушечный толчок не определяется. Границы сердца расширяются. Тоны сердца приглушены, ослабевает их звучность. Прослушивается нестойкий шум перикарда. Определяется снижение артериального давления, повышение венозного давления. На вдохе отмечается выпадение пульса. Может наступить тампонада сердца при скоплении большого количества жидкости.

Лабораторные данные обычно характерны для основного заболевания.

При рентгенологическом исследовании отмечается расширение тени сердца, оно принимает треугольную форму, форму трапеции или шара. При осумкованном перикардите появляется односторонняя широкая выпуклость сердечной тени.

На ФКГ определяется шум трения перикарда. На УЗИ выявляется эхонегативное пространство на задней, реже — передней поверхности левого желудочка, позволяющее оценить количество жидкости в полости перикарда.

Пробный прокол перикарда имеет решающее значение в диагностике выпотного перикардита. Пункция перикарда показана при гнойном перикардите и угрозе тампонады сердца.

При эхокардиографии выявляется и оценивается объем выпота.

Слипчивый (адгезивный) перикардит

Эта форма сопровождается спаечными процессами, облитерацией или кальцификацией полости перикарда. Основные жалобы — на одышку при движении и физической нагрузке. Заболевание протекает на фоне общей дистрофии, при симптомах венозного застоя, повышенного венозного давления. Наблюдается учащенное сердцебиение, верхушечный толчок выражен слабо, имеют место раздвоение II тона, асцит, гипертрофия печени.

На ЭКГ обнаруживается снижение вольтажа желудочкового комплекса.

На ФКГ — низкая амплитуда тонов.

На эхокардиограмме — утолщение и сращение листков перикарда, невозможность диастолического расширения правого желудочка.

Хронический перикардит возникает при вторичных перикардитах, при туберкулезном, ревматическом и септическом перикардите.

Часто острая фаза остается незамеченной и выявляется при нарушении гемодинамики.

Хронические перикардиты делят на сдавливающие с обызвествлением или без обызвествления перикарда и слипчивые с нарушением или без нарушения гемодинамики.

У больных отмечаются общая слабость, обморочные состояния, потеря аппетита, чувство тяжести в правом подреберье, сердцебиение, боли в области сердца. Цианоз губ, ногтей усиливается в горизонтальном положении, отмечается пастозность лица и шеи по утрам. Обычно набухают вены шеи. Расширяются подкожные вены груди и живота.

Частый, иногда парадоксальный пульс в сочетании с набуханием яремных вен является важным признаком сдавливающего перикардита, так же как уменьшение ударного объема сердца и снижение систолического артериального давления.

При рентгенологическом обследовании тень сердца не увеличена, в то время как застой в большом круге кровообращения и воротной вене выражен. Контуры сердца деформированы, пульсация сердца частая, ее амплитуда снижена или отсутствует.

С помощью инструментального метода исследования выявляются расширение полых вен и увеличение правого и левого предсердий. Размеры желудочков не увеличены.

Лечение. Лечение перикардитов проводится в стационаре. Оно включает лечение основного заболевания и симптоматическое лечение перикардита. Назначается постельный режим. При выпотном перикардите важно обеспечить удобное положение больного в постели. При большом количестве жидкости производится прокол перикарда и выпускается жидкость. При сдавливающем перикардите показано хирургическое лечение с иссечением части перикарда (перикардэктомия).

Кроме лечения основного заболевания, применяются нестероидные противовоспалительные средства.

При тяжелом течении назначаются глюкокортикоиды.

При наличии признаков застойной сердечной недостаточности назначают диуретики.

Сердечные гликозиды неэффективны в связи с наличием диастолической недостаточности.

Физиотерапия не проводится в связи с ее способностью усиливать пролиферативный процесс в полости перикарда. Детям, перенесшим перикардит, показано проведение лечебной физкультуры в условиях кардиологического санатория. Проводятся утренняя гимнастика, дозированная ходьба, физические упражнения с нагрузкой малой и средней интенсивности.

Санаторнокурортное лечение проводится в условиях местной зоны, курортное лечение — через 12 месяцев после выздоровления на курортах лесной зоны, приморских курортах в не жаркое время года.

Прогноз зависит от основного заболевания, а также от его формы.

Фибринозный перикардит заканчивается выздоровлением. Острый экссудативный перикардит может вызвать тампонаду сердца и тяжелые нарушения гемодинамики.

Прогноз при гнойном перикардите неблагоприятный, особенно при задержке терапевтических мероприятий.

Название: Детские болезни. Полный справочник

Related Post
Adblock
detector