Дифференциальная диагностика выпотного перикардита


Как известно, боли в области сердца являются одним из частых симптомов самых различных заболеваний. Некоторые заболевания не представляют собой угрозу жизни, но в то же время снижают качество жизни (и иногда весьма значительно). Другие же могут являться жизнеопасными и нуждаются в немедленном проведении целого ряда лечебных мероприятий (тромболизис или вмешательство на коронарных артериях при остром инфаркте миокарда).

В связи с этим возникает потребность в достаточно быстрой дифференциации подобных состояний. В конечном счёте врачу необходимо решить — имеет ли он дело с ишемической болезнью сердца (острым или хроническим её вариантом) или же другими заболеваниями, хотя бы и жизнеопасными пневмотораксом, расслаивающейся аневризмой аорты.

Достаточно часто приходится дифференцировать боли, обусловленные остро возникающим перикардитом (как правило, вирусной этиологии или аутоиммунным) и первым дебютом ишемической болезни сердца (ИБС) или же её обострением (острым коронарным синдромом — ОКС). Иногда боли при заболеваниях бывают столь сходны, что врач оказывается в весьма сложной ситуации.

Оболочки сердца — богато иннервируемые образования, особенно эпикард. В эпикарде на 1 см2 располагается до 294 нервных окончаний, среди которых много чувствительных и вегетативных нервов. Боли при болезнях перикарда возникают обычно только в начале заболевания, когда имеется соприкосновение и трение наружного и внутреннего листков перикарда.

Пациенты часто и неглубоко дышат, чтобы не допустить усиления болей. Реже боль отмечается в эпигастральной области или в подреберье. Надавливание на мечевидный отросток и грудино-ключичное сочленение вызывает болезненность. Иррадиация в левую руку, плечо, лопатку мало характерно для перикардита. Редко наблюдается боль при глотании, в связи с чем больной может отказаться от приёма пищи.

Основной симптом ОКС — боль в груди, длящаяся более 30 мин, сопровождающаяся чувством обречённости или выраженным беспокойством. Боль может иррадиировать в самые различные места (вся левая рука, локоть, 4—5-й пальцы кисти, нижняя челюсть, шея, эпигастрий, редко — правая половина грудной клетки). Нередко боли сопровождаются тошнотой или даже рвотой. Боли часто сопровождаются одышкой.

Физическое исследование далеко не всегда может оказать помощь в дифференциации болей при остром перикардите и ОКС. Диагностика сухого перикардита основана на обнаружении шума трения перикарда при аускультации (согласно данным А.А. Герке шум трения перикарда обнаруживается в 75 % случаев всех перикардитов).

Трение лучше всего слышно у левого края грудины во время глубокого вдоха, когда пациент максимально сильно наклонился вперёд. Громкость шума может уменьшаться при развитии выпота в полость перикарда. Как правило, острый перикардит сопровождается лихорадкой (выраженной в различной степени). При отсутствии шума трения перикарда диагноз сухого перикардита не может быть поставлен с уверенностью.

При ОКС (если развивается неосложнённый инфаркт миокарда — без зубца Q) физическое обследование может быть не очень показательным. При аускультации можно получить неспецифические признаки в виде глухости сердечных тонов, иногда нерезкого систолического шума. Нарушения ритма обычно отсутствуют.

При обширном инфаркте миокарда (с зубцом Q) наблюдаются холодные липкие конечности, потоотделение, тахикардия. При острой левожелудочковой недостаточности наблюдаются влажные незвонкие мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах лёгких (различная стадия согласно классификации Killip).

Большое значение в диагнозе сухого перикардита имеет ЭКГ-исследование. Однако и оно не всегда способно помочь в дифференциации перикардита и острого инфаркта миокарда. Тем не менее подъём сегмента ST при ОИМ — локальный и сопровождается контрлатеральной депрессией сегмента ST. При ОИМ инверсия зубца Т возникает при ещё сохраняющемся подъёме сегмента ST.

ЭКГ при перикардите имеет ряд отличий:

  • При перикардите никогда не формируется патологический зубец Q.
  • Повышение сегмента ST обычно не превышает 2-3 мм.
  • Сегмент ST обращён вверх вогнутостью (но не выпуклостью, как при ОИМ).
  • Смещение сегмента ST имеет конкордантный характер.
  • Величина инвертированного зубца Т при перикардите обычно не превышает 3-4 мм.

Сложность дифференциации в первые часы болевого синдрома при ОИМ и остром перикардите может обусловить необоснованные мероприятия при перикардите — проведение тромболизиса или чрескожного вмешательства на коронарных артериях.

Решающим при дифференциации перикардита и ОИМ является динамика биохимических показателей — тропонинов Т и I, миоглобина и изофермента MB-фракции креатинфосфокиназы (КФК).

Миоглобин появляется в крови через два-четыре часа, но имеет низкую специфичность в отношении развития некроза сердечной мышцы (миоглобин может также появляться при некрозах миокарда иного происхождения). Тем не менее при сердечном болевом синдроме этот показатель весьма значим.

Самые чувствительные и специфичные показатели — тропонины Т и I. Они повышаются через четыре-шесть часов и достигают максимума через 12-18 часов после болевого приступа и остаются достаточно высокими одну-две недели.

MB-фракция КФК относительно чувствительна и специфична (например, может повышаться после внутримышечных инъекций). При остром перикардите повышение MB-фракции КФК наблюдается крайне редко. Известную помощь может оказать и эхокардиографическое исследование, позволяющее выявить зоны гипо-, акинезии стенок сердца при ОИМ.

Таким образом, дифференциальная диагностика болевого синдрома при перикардите (сухом) и остром инфаркте миокарда может представлять известные трудности, однако тщательный учёт как клинических, так и лабораторно-инструментальных данных позволит решить эту диагностическую задачу.

Остро начинающийся жестоким болевым синдромом перикардит (обычно неспецифическая форма) дает все основания для предположения о возможном развитии инфаркта миокарда. Однако острый перикардит чаще возникает у лиц молодого возраста, ему обычно предшествует инфекция верхних дыхательных путей; боль, нередко усиливающаяся при дыхании, повышение температуры, лейкоцитоз появляются уже в первый день и достигают высоких степеней (при инфаркте на 2-й день и менее выражены). При остром инфаркте миокарда хотя и может выслушиваться шум трения перикарда, но он носит более нежный и непостоянный характер, быстро исчезает. При этом часто аускультативно и на фонокарднограмме регистрируется ритм галопа, чего не бывает при перикардите. Последний в случае накопления экссудата характеризуется определенной, отличающейся от ишемической болезни сердца рентгенологической картиной. Наконец, имеются существенные различия в изменениях ЭКГ: отсутствие патологических зубцов Q, конкордантность отклонений SТ и Т при перикардите и иной характер этих признаков при инфаркте миокарда.

Когда преобладают явления нарушения кровообращения, определенные затруднения возникают при дифференцировании перикардитов (в основном экссудативных) и тяжелого миокардита или декомпенсированного порока сердца.

Особенно трудно отличить экссудативный перикардит от аллергического типа Абрамова—Фидлера (или ревматического) миокард дита, протекающего с тяжелой картиной сердечной недостаточности (так называемая асистолическая форма). Тень кардиомегалии может симулировать тень экссудативного перикардита. Сердечно-печеночный угол (угол Эбштейна) становится тупым, контуры сердца и его талия стираются, границы относительной и абсолютной тупости сближаются. Сокращения сердца при рентгенологическом, рентгено-и электрокимографическом исследованиях почти не определяются. Верхушечный толчок не пальпируется, тоны сердца едва слышны.

Сходные изменения наблюдаются со стороны ЭКГ (изменение интервала S—Т, инверсия Т). Однако при перикардите верхушечный толчок обычно определяется кнутри от левой границы сердечной тупости, не бывает ритма галопа, и выслушивается отрывистый звонкий перикард-тон, на определенном этапе развития заболевания может быть шум трения перикарда. Об экссудативном перикардите свидетельствует наличие симптома набухания шейных вен при вдохе, сочетающегося с парадоксальным пульсом артерий. Окончательно решить вопрос можно с помощью пробной диагностической пункции.

Читайте также:  Повреждение сердца и перикарда

Легче исключить порок сердца, который придает границам сердца при перкуторном и рентгенологическом исследованиях определенные, отличающиеся от экссудативного перикардита очертания, характерны также довольно специфичные тоны сердца. При пороке сердца часто правожелудочковой сердечной недостаточности предшествует левожелудочковая или левопредсердная с типичным симптомокомплексом кардиальной астмы или отека легких. Этого не бывает при перикардите. Наконец, при экссудативном перикардите отмечается, как правило, преимущественное нарушение оттока крови по печеночным венам и портальная гипертензия, а также синдром застоя в системе верхней полой вены, между тем как при сердечной недостаточности наиболее ранним и постоянным признаком бывает застой в системе нижней полой вены с частыми отеками нижних конечностей.

Гнойный перикардит может проявляться главным образом картиной тяжелого септического заболевания. Его дифференциальная диагностика особенно затруднена в случае появления гнойных очагов в других органах, вблизи сердца. Тогда создается впечатление, что тяжесть общего состояния зависит от этих гнойных очагов, а местные изменения со стороны сердечной сумки выражены незначительно.

Определенные затруднения в дифференциальной диагностике могут вызвать случаи как будто изолированного сухого перикардита, когда не удается установить никаких других признаков заболевания. Однако такое изолированное поражение перикарда — большая редкость, и дальнейшее течение заболевания обычно показывает характер процесса: появляются признаки ревматического, туберкулезного или другого поражения.

Приходится дифференцировать сдавливающий перикардит и пороки сердца, миокардит, развивающуюся на их почве сердечную недостаточность. В случаях, когда преобладают симптомы сдавления верхней полой вены, клиника может напоминать опухоль средостения, а при преимущественном сдавлении печеночных вен с развитием цирроза печени сдавливающий перикардит трудно отличить от других форм цирроза печени и портальной гипертензии. Заключение о наличии констриктивного перикардита часто основывается на сочетании обоих упомянутых синдромов. Слабость, одышка, одутловатость лица, синюшность и увеличение живота у этих больных длительно не находят правильного объяснения. Все же тщательный анализ всей клинической симптоматики с привлечением результатов вспомогательных методов исследования (рентгенография, рентгено-и электрокимография, электро- и эхокардиография, сканирование, определение содержания в сыворотке крови ферментов, функциональное исследование печени и др.) позволяют поставить правильный диагноз.

Р О С С И Й С К А Я Ф Е Д Е Р А Ц И Я

Министерство здравоохранения Забайкальского Края

Государственное учреждение здравоохранения

КРАЕВАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА

Коханского ул., д. 7, г. Чита, ,

Главный врач ККБ__________________________

Дифференциальная диагностика перикардитов

Ассистент кафедры госпитальной терапии ЧГМА, к. м.н.

Ассистент кафедры госпитальной терапии ЧГМА, к. м.н. ,

Зав. кафедрой госпитальной терапии ЧГМА, д. м.н.

Перикардит – воспалительное поражение серозной оболочки сердца, наиболее часто висцерального листка, возникающее как осложнение различных заболеваний, редко как самостоятельная болезнь.

По этиологии выделяют: инфекционные (вирусный, бактериальный, грибковый, туберкулезный), уремический, паранеопластический, аутоиммунные, травматические, перикардит при остром инфаркте миокарда и идиопатические перикардиты.

По морфологии проявляются увеличением объема жидкости в полости перикарда, или образованием фиброзных стриктур, что приводит к затруднению работы сердца.

Перикардиты могут подразделяться по остроте и продолжительности воспалительных процессов в серозных оболочках. Острые перикардиты могут быть разделены по характеру экссудата и его количеству, возможности тампонады сердца. Хронические перикардиты делятся в зависимости от наличия жидкого выпота в перикардиальной полости на выпотные и слипчивые.

1. Острый перикардит

-экссудативный (выпотной) – серозно-фибринозный, геморрагический, гнойный, гнилостный, холестериновый

— с тампонадой сердца

— без тампонады сердца

2. Хронический перикардит

— с функциональными нарушениями сердечной деятельности

— с отложениями извести – панцирное сердце

— с экстраперикардиальными сращениями.

Специфические проявления отсутствует. Следует обратить внимание на анамнез – связь с простудными заболеваниями, признаки другого заболевания, являющегося фоном для поражения перикарда (острый инфаркт миокарда, системная красная волчанка, опухоль легкого и т. д.).

Наиболее частые жалобы на:

— боль в грудной клетке — типичная локализация за грудиной или слева от нее

— характер боли – острый

— иррадиация в область трапециевидной мышцы

— часто усиливается при вдохе, кашле, глотании и

в горизонтальном положении.

— одышка — поверхностное дыхание (глубина

дыхания ограничивается болью)

— другой причиной может стать накопление выпота

в полости перикарда.

Для распространенного по серозным оболочкам фибринозного перикардита характерна кардиалгия в виде давящих болей в области сердца постоянного характера, не купируемых нитропрепаратами. Интенсивность кардиалгии меняется при дыхательных движениях, поворотах туловища и не зависит от двигательной физической нагрузки. Боли усиливаются при надавливании рукой или фонендоскопом на грудину больного. Иногда эти боли могут выявляться при глотании, сопровождаясь разнообразными ощущениями, вплоть до дисфагии. Второй кардинальный симптом фибринозного перикардита — шум трения перикарда, который выявляется у 3/4 больных этой формой заболевания. Шум трения перикарда носит непостоянный характер, синхронизирован с сокращениями сердца и не исчезает при задержке дыхания. Он локализован в зоне абсолютной сердечной тупости, плохо проводится за ее пределы и так же, как и боль в прекардиальной области, может усиливаться при надавливании фонендоскопом на зону выслушивания шума.

Классический шум трения перикарда состоит из трех компонентов:

· Пресистолического (возникает во время систолы предсердий) – выслушивается в 70 % случаев

· Систолического (возникает во время систолы желудочков) – выслушивается в 100 % случаев

· Диастолического (возникает во время быстрого диастолического наполнения желудочков) – выслушивается редко.

Если болевой синдром отсутствует, на первый план выступают симптомы интоксикации (слабость, недомогание, повышение температуры тела), а об изменениях перикарда свидетельствует шум трения перикарда в сочетании с данными специальных исследований.

Для выпотного перикардита характерны отставание вдыхание левой половины грудной клетки, выпячивание надчревной области, расширение подкожных вен шеи и верхней половины туловища. Даже при крайних степенях расширения пульсация яремных вен отсутствует. Стойкая, резистентная к проводимому лечению тахикардия сочетается с парадоксальным пульсом (снижение наполнения и даже исчезновение его на вдохе). Верхушечный толчок ослаблен и при больших выпотах в перикарде определяется выше, чем обычно (в III-IV межреберьях). Отмечается диссоциация между относительно удовлетворительным наполнением пульса и значительным ослаблением верхушечного толчка. Площадь сердечной тупости расширена как вправо (до средне-ключичной линии), так и влево (до средней подмышечной линии). Сердечная тупость сливается с печеночной, а границы абсолютной и относительной тупости совпадают. Тоны сердца умеренно ослаблены, но даже при большом выпоте значительное ослабление сердечных тонов при выпотном перикардите встречается не часто и обусловлено сопутствующими изменениями миокарда. Нарушение кровенаполнения камер сердца в связи со сдавлением устьев крупных вен, находящихся в перикардиальной полости, приводит к тахикардии, которая в известной мере носит рефлекторный характер. Одновременно снижается систолическое АД при возрастании венозного давления (до 30-40см вод. ст.), увеличиваются размеры печени, главным образом левой доли, появляются признаки асцита, которые обычно предшествуют появлению отечности нижних конечностей. При значительном выпоте в околосердечной сумке выявляются симптомы сдавления соседних органов: дисфагия, упорный кашель в связи с рефлекторными воздействиями, сдавлением пищевода, трахеи и бронхов, одышка (ателектаз нижней доли левого легкого). Одновременно выявляется укорочение легочного звука над левым легким с усилением голосового дрожания или бронхофонии в левой подлопаточной области, которое исчезает в коленно-локтевом положении.

Читайте также:  Что происходит при перикардите

Тампонада сердца может наступить и при относительно небольшом выпоте (до 400 мл), когда клинические признаки скопления жидкости в перикарде могут отсутствовать. В основе ее патогенеза лежит быстрое возрастание внутриперикардиального давления; при постепенном растяжении перикарда существенного повышения внутриперикардиального давления не возникает вследствие эластичных свойств околосердечной сумки. Характерны симптомы снижения сердечного выброса (картина шока, пульс сниженного наполнения, признаки сниженной перфузии тканей), олигурия и увеличение центрального венозного давления с выраженной нисходящей волной Х. Основным диагностическим признаком тампонады является парадоксальный пульс.

Для слипчивого перикардита без сдавления сердца характерны колющие или режущие боли в области сердца, возникающие при неловких движениях, сердцебиение с резкой лабильностью пульса и артериального кровяного давления. При осмотре больного обращает внимание отсутствие недостаточности кровообращения, а анамнестические данные свидетельствуют о перенесенном фибринозном или выпотном перикардите той или иной природы.

Ранние и постоянные признаки сдавливающего перикардита — одышка и тахикардия. Больные сдавливающим перикардитом в начальной стадии всегда однотипно реагируют на физическую нагрузку появлением одышки, тахикардии, снижением системного АД, но с отсутствием ортопноэ при прекращении физической нагрузки. Венозный застой характеризуется стойким набуханием шейных вен, одутловатостью лица, увеличением печени, повышением венозного давления. В развернутой стадии сдавливающего перикардита одышка носит стабильный характер, появляются пульсация яремных вен, асцит, выявляется стойкая венозная гипертензия с ВД до 30 см вод. ст. при тенденции к системной артериальной гипотензии с сохранением обычного уровня диастолического АД. Тахикардия сменяется пароксизмами мерцательной аритмии с последующим переходом в постоянную форму. Тоны сердца становятся лабильными, резко увеличивается печень и появляется асцит, который так рано не возникает ни в одном варианте недостаточности кровообращения. При дальнейшем прогрессировании сдавления наряду с асцитом и выпотом в плевральных полостях (затруднение лимфооттока по магистральным лимфатическим сосудам) возможно появление массивных периферических отеков, лимфостаза нижних конечностей, дистрофических изменений внутренних органов, гипопротеинемии. При прогрессировании гипопротеинемии и гипоальбуминемии (ниже 20 г/л) болезнь переходит в дистрофическую стадию.

Результаты лабораторных исследований крови позволяют конкретизировать остроту воспалительного процесса. Обязательно проведение серологических исследований, в том числе и с туберкулезным антигеном.

ЭКГ имеет изменения, характерные для субэпикардиальной ишемии в виде конкордантного смещения интервала S-Т, изменения зубца T (уплощенный или отрицательный). По мере накопления выпота наблюдаются снижение вольтажа зубцов ЭКГ, выраженная электрическая альтернация. Характерны для сдавливающего перикардита пароксизмальные нарушения ритма типа мерцания и трепетания предсердий.

Рентгенологически при выпотном перикардите выявляется увеличение размеров сердечной тени в поперечнике, сосудистый пучок укорачивается. Изменяется силуэт сердца: симметричность, сглаживание талии, начальное расширение границ вправо. Сердечная тень закруглена и напоминает кисет или напряженный мешок, форма которого приближается к шаровидной. Пульсация контуров сердечной тени ослаблена.

Компьютерная томография (магнитно-резонансная томография) позволяют выявить увеличение размеров тени сердца и наличие жидкости в полости перикарда и уточнить характер содержимого полости (жидкость или ткань), толщину и плотность сдавливающих оболочек.

Пункция перикарда с удалением выпота и последующим введением газа в его полость (кислород, закись азота), а также рентгенологическое исследование на фоне пневмоперикарда позволяют оценить истинную величину сердца, состояние серозных поверхностей, наличие фибринозных наложений.

Боли в области сердца при фибринозном перикардите, усиливающиеся при глотании, обусловливая боязнь приема пищи, могут послужить основанием для предположения наличия кардиоспазма, грыжи пищеводного отверстия и даже новообразования пищевода. При гигантских выпотах необходимо проводить дифференциальную диагностику с декомпенсированными ревматическими многоклапанными пороками, гипертрофической и дилатационной кардиомиопатией, диффузными миокардитами, ИБС с развитием постинфарктной аневризмы сердца.

Лечение и профилактика перикардита включают профилактику и лечение заболеваний, которые ведут к его возникновению (ревматизм, туберкулез). При лечении ревматического перикардита применяются большие дозы салицилатов, болеутоляющие средства и гормональная терапия. При перикардитах туберкулезной этиологии применяют длительное противотуберкулезное лечение в начальном периоде болезни, что иногда позволяет избежать сращения перикарда. При вирусном перикардите противовирусные препараты, гормональная противовоспалительная терапия

Консервативная медикаментозная терапия с использованием антибактериальных и противовоспалительных препаратов играет существенную роль при фибринозном и выпотном перикардитах с небольшим выпотом.

При экссудативном перикардите осторожно удаляют жидкость, а в перикард вводят примерно такое же количество воздуха. Если в полости перикарда имеется гной, его отсасывают, полость промывают 1-2%-ным раствором риванола, в околосердечную сумку вводят антибактериальные препараты через каждые 3 дня, сочетая с внутримышечным введением его по обычным правилам. Если течение экссудативного перикардита хроническое, применяют консервативное лечение.

Консервативное лечение констриктивного перикардита неэффективно. Если химиотерапевтическое лечение в течение 2-3 месяцев не привело к исчезновению признаков сдавливания сердца, больному должна быть рекомендована операция перикардэктомии.

При явлениях тампонады сердца типичная пункция перикардиальной полости экстраплевральным способом по Марфану или Ларрею позволяет уточнить этиологию заболевания и является основной мерой неотложной помощи таким больным.

При больших и гигантских хронических выпотах, утолщенном перикарде, нередко перенесенном ранее плеврите, может быть использован доступ по Дьелафуа (пункция в точке, расположенной кнутри от проекции сердечной тени на грудную клетку по левой сосковой линии в пятом межреберье по направлению вверх и на позвоночник). Пункцию целесообразно завершить микродренированием полости перикарда для проведения местной антибактериальной, фибринолитической и противовоспалительной терапии.

При значительном скоплении гноя в околосердечной сумке, тяжелой гнойной интоксикации показана экстраплевральная перикардиостомия с последующей санацией сумки. Предложены различные оперативные доступы для дренирования перикарда. Оптимальным является внебрюшинный внеплевральный дугообразный доступ. В тех случаях, когда по клиническим, эхокардиографическим и рентгенологическим данным убедительно доказано наличие иммобилизации сердца перикардом или второй сдавливающей оболочкой, показана перикардэктомия.

Дифференциальный диагноз острого идиопатического перикардита устанавливается методом исключения, поскольку не существует специфических тестов для диагностики этого состояния. Следует иметь в виду все состояния, которые могут сопровождаться острым фибринозным перикардитом. У больных с острым инфарктом миокарда острый фибринозный перикардит достаточно сложно отдифференцировать от острого вирусного или идиопатического перикардита. Для этого осложнения инфаркта миокарда характерны лихорадка, боли, шум трения перикарда в первые 4 дня после развития инфаркта. Идентификации перикардита при остром инфаркте миокарда помогает выявление электрокардиографических нарушений, таких как появление Q зубца и ранних изменений зубца Т при инфаркте миокарда, степень повышения миокардиальных ферментов и общая клиническая картина. Типичной ошибкой является мнение о том, что острый вирусный, или идиопатический, перикардит является проявлением острого инфаркта миокарда.

Читайте также:  Гнойный перикардит это

Острый перикардит, возникающий как компонент синдрома посткардиального повреждения, сложнее всего отдифференцировать от острого идиопатического перикардита, когда он возникает после инфаркта миокарда или непроникающего ранения грудной клетки. Такой перикардит дифференцируют от острого идиопатического перикардита в основном по времени его появления. Если он возникает в течение нескольких недель после инфаркта миокарда или травмы грудной клетки, то можно заключить, что между этими состояниями, вероятно, имеется связь. Если инфаркт миокарда протекал бессимптомно или больной забыл о имевшейся ранее травме грудной клетки, связь этих эпизодов с перикардитом может быть не распознана.

Важно отличать перикардиты, вызванные коллагенозами, от острых идиопатических перикардитов. Наиболее важным представляется дифференциальный диагноз при перикардите, вызванном системной красной волчанкой. В этом случае заболевание проявляется иногда в виде бессимптомного выпота, чаще имеется болевой синдром, реже развивается тампонада. Очень редко в тех случаях, когда перикардит возникает в отсутствие признаков какого-либо другого заболевания, дифференцирование от острого вирусного, идиопатического или туберкулезного перикардита следует проводить на основании обнаружения волчаночных клеток, повышенного титра антинуклеарных антител или с помощью специфических методов диагностики туберкулеза. Острый перикардит может быть также редким осложнением ревматоидного артрита, склеродермии, узелкового периартериита, однако и в этих случаях для постановки диагноза требуется наличие других признаков заболевания. При всех этих заболеваниях часто наблюдается бессимптомный выпот в перикард. Важно расспросить каждого больного с острым перикардитом о том, не назначался ли ему новокаинамид, гидралазин, изониазид, кромолин и миноксидил, так как эти препараты могут сопровождать появление данного синдрома.

Перикардит при острой ревматической лихорадке обычно сопровождается признаками тяжелого панкардита и шумом в сердце. Гнойный перикардит обычно развивается вторично, после операций на грудной клетке и сердце, проведения иммуносупрессивной терапии, разрыва пищевода в области перикардиального мешка, разрыва кольцевого абсцесса у больных с инфекционным эндокардитом и септицемией, осложняющими асептический перикардит. В настоящее время гнойный перикардит редко является следствием пневмококковой пневмонии, хотя раньше последняя служила наиболее частой его причиной.

Туберкулезный перикардит может быть острым, сочетающимся с лихорадкой, снижением массы тела и другими клиническими признаками активного системного туберкулеза. Диагноз может быть подтвержден положительным туберкулиновым тестом и признаками легочного и медиастинального туберкулеза. Возбудитель туберкулеза может быть высеян из перикардиального пространства лишь в редких случаях, для подтверждения диагноза может потребоваться биопсия перикарда с бактериологическим и гистологическим исследованиями. Туберкулезный перикардит может проявляться и хроническим бессимптомным выпотом как подострый констриктивно-экссудативный перикардит или как истинный хронический констриктивный перикардит.

Уремический перикардит, фибринозный или сопровождающийся геморрагическим выпотом, возникает примерно у 30 % больных с хронической уремией, чаще всего у лиц, находящихся на хроническом гемодиализе. У них регистрируют шум трения перикарда, однако боль обычно отсутствует. Лечение противовоспалительными препаратами и интенсификация гемодиализа обычно приводят к улучшению состояния больного. В редких случаях при возникновении тампонады сердца может потребоваться проведение перикардиоцентеза. Если перикардит характеризуется рецидивирующим или персистирующим течением, может потребоваться проведение перикардиотомии.

Перикардиты в случае злокачественных новообразован и и представляют собой следствие метастазирования или прорастания первичных или метастатических опухолей (чаще всего карциномы легких или груди, злокачественной меланомы или лимфомы) в перикард или следствием инвазии лнмфоматозного или лейкемического процесса. Осложнения возникают редко и сопровождаются болью, предсердными аритмиями, тампонадой сердца. Распространение опухоли на средостение с возникновением перикардита может наблюдаться и после удаления опухоли. Редкими причинами острого перикардита могут служит сифилис, грибковая инфекция (гистоплазмоз, бластомикоз, аспергиллез), паразитарные заболевания (амебиаз, токсоплазмоз, эхинококкоз, трихинеллез).

Туберкулез. Это наиболее частая причина хронического экссудативного (выпотного) перикардита. Симптоматика обычно соответствует хроническому системному заболеванию у больного с выпотом. Очень важно иметь в виду это состояние при обследовании больного среднего или пожилого возраста с лихорадкой, очевидным увеличением сердца неясной этиологии и повышенным (или даже не повышенным) венозным давлением. Иногда наблюдаются уменьшение массы тела, лихорадка, повышенная утомляемость. Поскольку существующие в настоящее время методы специфической терапии позволяют значительно снизить смертность, составлявшую ранее около 70 %, несвоевременная диагностика экссудативного (выпотного) туберкулезного перикардита — это серьезная ошибка врача. Не следует пренебрегать ни одним из методов обследования: рентгенограммы грудной клетки для выявления туберкулеза легких и поиск туберкулезного процесса в других органах; постановка кожных туберкулиновых тестов с интервалом в несколько недель; получение бактериальных культур и мазков со смывов из желудка, плевральной полости и из перикардиальной жидкости. Если и после этого диагноз остается неясным, через 1-2 нед после пробной противотуберкулезной химиотерапии проводят биопсию перикарда, предпочтительно с помощью ограниченной торакотомии. Если определенные признаки заболевания выявить не удается, а в полученных образцах имеются признаки казеозного некроза, следует провести противотуберкулезную химиотерапию в течение 24 мес. Если в биоптатах обнаруживают утолщение перикарда, для предупреждения развития констрикции показана перикардэктомия.

Прочие причины хронического экссудативного (выпотного) перикардита. Выпот в перикарде, иногда довольно обширный, может наблюдаться при микседеме, однако в этом случае он почти никогда не вызывает тампонады сердца. Правильно поставить диагноз помогают и другие проявления микседемы, однако, к сожалению, даже при этих условиях часто возникают ошибки в диагностике. Поэтому очень важно выполнять все соответствующие тесты для оценки функции щитовидной железы у больных с увеличением размеров сердца неустановленной причины. Сердечный контур значительно расширен, поэтому для дифференцирования кардиомегалии от экссудативного перикардита необходимо проведение эхокардиографии. Холестериновая болезнь перикарда сопровождается массивным перикардиальным выпотом с высоким содержанием холестерина, который может вызывать ответную воспалительную реакцию и констриктивный перикардит.

Хронический экссудативный перикардит может наблюдаться при злокачественных опухолях, системной красной волчанке, ревматоидном артрите, грибковой инфекции, проведении лучевой терапии, гнойной инфекции, выраженной хронической анемии, хилоперикарде. Все эти состояния следует иметь в виду у таких больных и проводить тщательное специфическое обследование.

Аспирация и анализ перикардиальной жидкости часто помогают в установлении диагноза. В случае инфекционной этиологии диагноз может быть установлен при получении мазков или бактериальных культур. Значительный объем геморрагического выпота в перикарде чаще всего встречается при злокачественных новообразованиях, туберкулезе, уремии или медленном истечении из аневризмы аорты.

Related Post
Adblock
detector