Эхокардиография при перикардитах

Самый эффективный способ лечения тампонады сердца — быстрая эвакуация перикардиалыюго выпота. Двухмерная ЭхоКГ может оказать неоценимую помощь при перикардиоцентезе, определяя оптимальное место пункции и позволяя мониторировать результаты. В большинстве случаев катетер (обычно 5F или 6F типа pigtail) вводят и оставляют в полости перикарда на несколько дней для периодического дренирования, что уменьшает вероятность повторного накопления выпота.

Из 1127 выполненных под контролем ЭхоКГ перикардиоцентезов 34% были обусловлены злокачественными новообразованиями, 25% связаны с перенесенными оперативными имешательствами и 10% — с осложнениями катетеризации. Вмешательство было эффективным у 97% больных, осложнения возникли у 4,4%: летальный исход (n = 1), разрывы сердца (n = 5) и сосудов (n = 1), пневмоторакс (n = 5), присоединение инфекции (n = 1) и стабильная ЖТ(n = 1).

Констриктивный перикардит вызван утолщением, сращением, воспалением или кальцификацией перикарда, ограничивающими наполнение сердца во время диастолы. КП — устранимая причина тяжелой СП, о нем следует помнить при наличии факторов, предрасполагающих к его развитию. В США в настоящее время самой частой причиной КП являются операции на сердце, затем — вирусные перикардиты, последствия облучения грудной клетки и коллагепозы.
У 25% больных определить причину болезни не удается. В районах с повышенной заболеваемостью туберкулезом он является самой частой причиной КП.

Перикард у больных констриктивным перикардитом обычно утолщен, но в 20% случаев это утолщение может быть вариантом нормы. Инвазивно полученные гемодипамические параметры при КП схожи с параметрами при РКМП и других болезнях миокарда. Современное понимание патогенеза КП позволяет определить специфические диагностические ЭхоКГ-критерии констрикции.

ЭхоКГ-признаки КП в М- и В-режимах: (а) утолщение перикарда; (б) аномальное движение МЖП, отражающее взаимно зависимость желудочков; (в) уплощение задней стенки ЛЖ во время диастолы; (г) вариации размеров желудочков во время дыхательного цикла; (д) дилатация нижней полой вены (НПВ). Однако эти признаки не являются чувствительными и специфичными для констрикции. Гемодинамическая констрикция ПЖ и ЛЖ при дыхании подобна результатам тампонады сердца, хотя лежащие в основе патологические механизмы различны.

Чтобы поставить диагноз КП, два гемодинамических признака должны сочетаться с результатами двухмерной ЭхоКГ или катетеризации сердца: (а) диссоциации между внутригрудным и внутрисердечным давлениями; (б) чрезмерная желудочковая взаимозависимость.

Утолщенный перикард препятствует полной передаче влияния изменений колебаний внутригрудного давления на полости сердца, приводя к респираторным вариациям разницы давления между легочными венами и ЛП. На вдохе снижается внутригрудное давление (в норме на 3-5 мм рт. ст.), а также давление в легочных венах и капиллярах.

При констриктивном перикардите (КП) это изменение давления на вдохе не полностью передается на внутриперикардиальную и внутрисердечные полости. В результате передача Р на ЛЖ снижается сразу после вдоха и увеличивается на выдохе. Этот характерный гемодинамический признак лучше всего отражается при регистрапии давления в ЛЖ и ДЗЛК одновременно со скоростью трансмитрального кровотока.

а) Этиология. Констриктивный перикардит -редкое заболевание, которое может быть вызвано целым рядом причин. Раньше причина констриктивного перикардита часто оставалась неустановленной: количество больных с идиопатическим констриктивным перикардитом достигало 75% от общего числа больных. В последние годы в индустриальных странах значительное место среди причин констриктивного перикардита занимают хирургические вмешательства на сердце (на их долю приходится примерно 40% случаев заболевания), облучение средостения при онкологической патологии органов грудной клетки и перикардит. В развивающихся странах причиной констриктивного перикардита часто бывает инфекция, особенно туберкулез.

Из редких причин заболевания следует упомянуть карциноидный синдром, при котором отмечается преимущественное утолщение перикарда над правыми отделами сердца, что сначала проявляется картиной рестриктивной кардиомиопатии.

б) Клиническая картина. Примерно у 70% больных констриктивный перикардит проявляется картиной сердечной недостаточности II-III функциональных классов по классификации Нью-Йоркской ассоциации кардиологов (NYHA). В типичных случаях выявляют симптомы повышения системного венозного давления и легочной гипертензии. Почти у всех больных отмечается набухание шейных вен, у 75% имеются периферические отеки. У половины больных увеличивается печень и появляется асцит, у трети больных появляется выпот в плевральной полости. Раньше примерно у 45-70% больных выявляли очаги обызвествления в перикарде, однако в настоящее время они встречаются реже, лишь у 5-25% больных.


Обызвествление при констриктивном перикардите:
а — На рентгенограмме грудной клетки в боковой проекции у больного 67 лет в области перикарда выявлено циркулярное обызвествление в виде своеобразной манжеты.
б — После операции полного иссечения перикарда очаги обызвествления больше не появлялись.

Схематическое изображение изменений трансвальвулярного кровотока и кровотока в центральных венах в зависимости от фаз дыхания при констриктивном перикардите.
Давление наполнения из-за снижения разницы между ДЗЛА и давлением в левых отделах сердца снижается, что приводит к уменьшению скорости кровотока в легочных венах и через митральный клапан.
Из-за снижения наполнения левого желудочка межжелудочковая перегородка отклоняется в сторону левого желудочка (маленькая стрелка), и приток крови в правые отделы сердца возрастает.
В результате транстрикуспидальный кровоток, а также кровоток по печеночной вене ускоряются, но объем сердца в целом из-за констриктивного перикардита не увеличивается. Во время выдоха наблюдаются изменения, описанные в тексте.
Д -диастола, ИП — интраперикардиальное давление, ЛП — левое предсердие, ЛЖ — левый желудочек, ПП — правое предсердие, ДОК — диастолический обратный кровоток, ПЖ — правый желудочек, С — систола, ЛВ — легочная вена, ПВ — печеночная вена.


Кривые давления в правом предсердии (а) и правом желудочке (б) у больного 64 лет с констриктивным перикардитом. Кривая давления в правом предсердии имеет типичную М- или W-образную форму. После сокращения предсердий (волна А) следует систола желудочков — волна X, которая при недостаточном расслаблении предсердий выражена слабее. Волна V, связанная с сокращением желудочков, переходит в глубокую отрицательную волну Y и диастолическое плато. Плато расположено на одной высоте с правым желудочком и, будучи равным 12 мм рт.ст., соответствует явно повышенному среднему диастолическому давлению в желудочке, в то время как раннедиастолическая отрицательная волна (диастолический спад) достигает 0 мм рт.ст.. ПП — правое предсердие.

Читайте также:  Лечение послеоперационного перикардита

Обратный эффект отмечается во время выдоха: увеличивается наполнение левого желудочка и вследствие этого межжелудочковая перегородка прогибается в сторону правого желудочка.

Происходит экспираторное снижение скорости кровотока в нижней полой вене и, следовательно, транстрикуспидального кровотока, тогда как в печеночных венах усиливается диастолический обратный ток крови. Утолщение перикарда ограничивает объем наполнения камер сердца, что влечет за собой увеличение конечно-диастолического давления в желудочках, поэтому позднедиастолический кровоток через атриовентрикулярные клапаны нарушается. Минутный объем сердца поддерживается за счет увеличения частоты сердечных сокращений.

При инвазивном исследовании отмечается повышенное давление в полости перикарда (43): разница — 5 мм рт.ст. и менее между конечно-диастолическим давлением в правом и левом желудочке отмечается у 92% больных констриктивным перикардитом.



Изменение раннедиастолической скорости кровотока (Е) в зависимости от фаз дыхания, которое при констриктивном перикардите превышает 25%.
Схематизированные допплеровские кривые кровотока в печеночных венах (направление кровотока снизу вверх в правое предсердие). При синусовом ритме после двухфазного антероградного кровотока следует обусловленный сокращением правого предсердия обратный кровоток. Систолическая скорость кровотока выше, чем диастолическая. При гемодинамически значимой недостаточности трехстворчатого клапана (НТК) регистрируется голосистолический обратный кровоток. У больных с констриктивным перикардитом (КП) регистрируется W-образная кривая с позднесистолическим (СОК) и диастолическим (ДОК) обратным кровотоком, следующим сразу после волны А.

д) Результаты ЭхоКГ при констриктивном перикардите:

1. Двумерная ЭхоКГ и ЭхоКГ в М-режиме. Из неинвазивных методов диагностики констриктивного перикардита особенно информативным является эхокардиография. Однако чувствительность и специфичность некоторых эхокардиографических параметров, определяемых при двумерной ЭхоКГ и ЭхоКГ в М-режиме, оказались низкими. Речь идет о таких эхокардиографических критериях констриктивного перикардита, как утолщение перикарда, парадоксальные движения межжелудочковой перегородки, дрожание задней стенки левого желудочка, изменение размеров левого желудочка при дыхательных движениях, расширение нижней полой вены.

2. Допплеровское исследование. Существенные преимущества имеет допплеровское исследование, при котором можно определить скорость кровотока в центральных венах и через клапаны сердца. Выбор позиции датчика зависит от цели исследования (трансмитральный кровоток или кровоток по печеночным венам) или от физиологических и патофизиологических особенностей гемодинамики. Так, высокую прогностическую ценность имеет измерение кровотока по легочным венам, так как он позволяет не только судить о наполнении левого предсердия и левого желудочка, но и выявить зависящую от фаз дыхания диссоциацию внутри грудного давления и давления в полостях сердца. Однако для этого необходимо выполнение ЧПЭ. При этом следует иметь в виду, что получаемые данные удается проанализировать далеко не у всех больных. Недавно проведенные исследования показали диагностическую ценность исчезновения недостаточности клапана легочной артерии при глубоком вдохе. В основе этого феномена также лежит диссоциация внутригрудного и внутрисердечного давления; чувствительность и специфичность этого признака составляют соответственно 77 и 64%.

3. Трансмитральный кровоток. Наиболее часто из допплеровских параметров определяют скорость трансмитрального кровотока, по которой судят о наполнении левого желудочка. Даже с учетом возраста пациента, ЧСС и сопутствующих заболеваний (например, артериальной гипертензии) у здоровых исследуемых дыхательные изменения скорости раннедиастолического наполнения (Е-волна) составляют менее 10%, а время раннедиастолического замедления трансмитрального кровотока (DT) составляет не менее 160 мс. Анализ дыхательных колебаний амплитуды волны Е проводят по первому сердечному циклу после глубокого вдоха и сопоставляют данные с результатами, полученными при спокойном дыхании. Согласно исследованиям Hatle и соавт., у больных констриктивным перикардитом при глубоком вдохе скорость раннедиастолического наполнения левого желудочка снижалась более чем на 25%. Эти данные подтвердили Oh и соавт., показавшие, что чувствительность инспираторного уменьшения амплитуды волны Е более чем на 25% у больных констриктивным перикардитом составила 88%.

4. Тканевое допплеровское исследование. Лоцируя сердце вдоль короткой оси из парастернальной позиции, при энергетической и тканевой допплерографии, а также цветовом допплеровском картировании можно выявить нарушение движения межжелудочковой перегородки и задней стенки желудочка. В частности, скорость движения межжелудочковой перегородки в ранней фазе диастолы увеличивается (более 7 см/с), оно становится двухфазным и сопровождается множественными колебаниями (полифазное диастолическое трепетание), а скорость движения задней стенки желудочка в поздней фазе диастолы уменьшается. Специфичность и чувствительность тканевой допплерографии при этих нарушениях значительно выше, чем ЭхоКГ в М-режиме и двумерной ЭхоКГ. При исследовании с помощью тканевой допплерографии из апикальной четырехкамерной позиции значение как систолической, так и диастолической скорости движения базального сегмента левого желудочка и области митрального клапанного кольца соответствует верхней границе нормы, так как функция миокарда этих отделов сердца при констриктивном перикардите сохраняется. Специфичность и чувствительность физиологических значений скорости движения митрального клапана, определенных при тканевой допплерографии, в сочетании с патологическими изменениями диастолических показателей левого желудочка, выявленными при трансмитральной допплерЭхоКГ, при констриктивном перикардите составляет соответственно 94,8 и 89%.


Допплеровский кровоток в верхней полой вене у больного с констриктивным перикардитом, у которого отсутствует существенная зависимость систолического антероградного кровотока от фаз дыхания [стрелка). В отличие от констриктивного перикардита, при хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) вдох сопровождается отчетливым увеличением систолического кровотока. S — систолический антероградный кровоток, D — диастолический антероградный кровоток.

Значения специфичности и чувствительности, рассчитанные при исследовании 51 больного и равные соответственно 100 и 69%, являются в какой-то мере условными, так как имеющаяся одновременно недостаточность трехстворчатого клапана может маскировать эти данные. С помощью допплеровского исследования можно определить также профиль кровотока при рестриктивной кардиомиопатии. Она по своим допплерографическим параметрам отличается от констриктивного перикардита лишь тем, что при констриктивном перикардите отмечается экспираторное увеличение диастолического обратного кровотока более чем на 25%, в то время как у больных с рестриктивной кардиомиопатией диастолический обратный кровоток возрастает при вдохе.

Читайте также:  Перикардит протокол диагностики

6. Точность диагностики. Точность оценки изменений профиля митрального кровотока, зависящих от дыхательных движений, при ряде заболеваний снижается. Примерами таких заболеваний являются эмболия легочной артерии, инфаркт миокарда правого желудочка, выпотной перикардит, хронические обструктивные заболевания легких. В то время как инспираторные изменения кровотока при большинстве заболеваний сходны с изменениями при констриктивном перикардите, их можно отдифференцировать на основании ряда клинических и эхокардиографических признаков.

7. Хронические обструктивные заболевания легких. Отдифференцировать хроническую обструктивную болезнь легких (ХОБЛ) от констриктивного перикардита трудно, особенно если учесть, что при этих заболеваниях часто имеются клинические признаки недостаточности правых отделов сердца. Boonyaratavej и соавт. при исследовании 20 больных предложили для дифференциальной диагностики этих заболеваний ряд эхокардиографических параметров (8). Исследование следовало бы дополнить измерением скорости кровотока в верхней полой вене. У больных ХОБЛ при отсутствии повышения давления наполнения левого желудочка профиль трансмитрального кровотока не обнаруживает признаков рестрикции; у них, в отличие от больных с констриктивным перикардитом, повышение скорости митрального кровотока в ранней фазе диастолы появляется лишь к концу выдоха. В то время как скорость кровотока в верхней полой вене при констриктивном перикардите не обнаруживает каких-либо изменений, связанных с актом дыхания, у больных ХОБЛ она отчетливо увеличивается при вдохе.

8. Повышение давления наполнения левого желудочка. Специфичность изменений профиля трансмитрального кровотока снижена также при всех заболеваниях и состояниях, которые характеризуются отчетливым повышением давления наполнения левого желудочка. Если у больного, у которого подозревают констриктивный перикардит, профиль трансмитрального кровотока не изменяется в зависимости от фазы дыхания или эти изменения незначительные, следует вновь измерить гемодинамические параметры после уменьшения преднагрузки. Рекомендуется исследование выполнить и в положении больного сидя, так как оно у 75% больных с констриктивным перикардитом позволяет выявить характерные изменения.

9. Фибрилляция предсердий. Фибрилляция предсердий, вызывая значительные различия между сердечными сокращениями, существенно затрудняет интерпретацию изменений скорости трансмитрального кровотока в зависимости от фаз дыхания. Типичные признаки при двумерной ЭхоКГ и длительное сохранение низкой скорости трансмитрального кровотока во время вдоха позволяют в большинстве случаев подтвердить диагноз. Кроме того, диагностическое значение имеет также обратный диастолический кровоток в печеночных венах во время выдоха.

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 11.1.2020

Для безошибочной интерпретации изменений при анализе ЭКГ необходимо придерживаться приведённой ниже схемы её расшифровки.

В рутинной практике и при отсутствии специального оборудования для оценки толерантности к физической нагрузке и объективизации функционального статуса больных с умеренно выраженными и тяжёлыми заболеваниями сердца и лёгких можно использовать тест ходьбы в течение 6 мин, соответствующий субмаксимальн.

Электрокардиография — метод графической регистрации изменений разности потенциалов сердца, возникающих в течение процессов возбуждения миокарда.

Анализ любой ЭКГ нужно начинать с проверки правильности техники ее регистрации. Во-первых, необходимо обратить внимание на наличие разнообразных помех, котор.

Когда возникает выраженная и достаточно длительная (в течение минут) ишемия, миофибриллы полностью или частично погибают, их полярность изменяется так, что область ишемии становится электроотрицательной, возникает ток повреждения, который определяет подъем сегмента ST, указывающий на выраженную ишем.

Ультразвук представляет собой распространение продольно-волновых колебаний в упругой среде с частотой >20 000 колебаний в секунду. УЗ-волна — это сочетание последовательных сжатий и разрежений, а полный цикл волны представляет собой компрессию и одно разрежение.

На современном этапе для характеристики нарушений липидного спектра крови используют следующую терминологию: дислипидемия, гиперлипопротеинемия и гиперлипидемия.

ПЕРИКАРДИТЫ


Экссудативный перикардит


ЭхоКГ критерии

Одномерная ЭхоКГ:

  1. Наличие сепарации между висцеральным и париетальным перикардом (при небольшом выпоте сепарация визуализируется только во время систолы, при большом выпоте-в систолу и диастолу).
  2. Снижение экскурсии наружного листка перикарда.
  3. Увеличение экскурсии задней стенки левого желудочка.
  4. Увеличение экскурсии межжелудочковой перегородки.

Двухмерная ЭхоКГ:

Картина плавающего сердца за счет жидкости, окружающей его со всех сторон (рис.6 — 13).

Небольшой
перикардиальный
выпот.

Дифференциальный диагноз:

  1. Выпот в левой плевре.
    • А. Перикардиальный выпот обычно не накапливается позади левого предсердия, в то время как плевральный очень часто.
    • Б. Большой выпот, определяемый позади левого желудочка при отсутствии спереди может быть связан с плевральным выпотом.
    • В. Объем плеврального выпота обычно меняется при дыхании, что не наблюдается при перикардиальном выпоте.
    • С. При перикардиальном выпоте появляется эхосвободное пространство между нисходящей аортой и задней стенкой левого желудочка: при плевральном выпоте этой сепарации не наблюдается.
  2. Некачественная идентификация эндокарда, перикарда, хорд и папиллярных мышц.
  3. Кальциноз и уплотнение митрального кольца.
  4. Дилатация левого предсердия.
  5. Акустически гомогенная опухоль кзади от задней стенки левого желудочка.

Большой выпот в
перикардиальной
сорочке у ребенка с
нейробластомой.

Большой
перикардиальный
выпот позади левого
желудочка, не
накапливающийся
позади левого
предсердия.

Тампонада перикарда

Резкое нарушение гемодинамики вследствие затруднения наполнения кровью сердечных камер, а также падения притока к сердцу при большом выпоте в сердечную сорочку.

ЭхоКГ критерии:

  1. Большой перикардиальный выпот.
  2. Сдавление правого желудочка.
  3. Уменьшение размера левого желудочка во время вдоха и увеличение правого.
  4. Уменьшение EF наклона передней створки митрального клапана.

Допплер-ЭхоКГ:

Оценка систолической и диастолической функции левого желудочка.

Констриктивный перикардит


ЭхоКГ критерии

Одномерная ЭхоКГ:

  1. Утолщение перикарда.
  2. Резкое увеличение скорости движения задней стенки левого желудочка в диастолу.
  3. Парадоксальное движение межжелудочковой перегородки (быстрое переднее перемещение перегородки во время фазы наполнения предсердий до начала комплекса QRS).
  4. Преждевременное открытие клапана легочной артерии.
  5. Признаки повышения конечно-диастолического давления в правом и левом желудочке (В-волна на атриовентрикулярных клапанах).
  6. Уменьшение полости левого желудочка.
  7. Дилатация левого и правого предсердия.
  8. Конкордантное движение листков перикарда, без существенного изменения расстояния между ними в систолу и диастолу.

Двухмерная ЭхоКГ:

  1. Перикард виден в виде единой или двойной утолщенной линии, окружающей сердце.
  2. Дилатация нижней полой вены и печеночной вены.
  3. Во время вдоха наблюдается перемещение межпредсердной и межжелудочковой перегородки влево.

Допплер-ЭхоКГ:

Оценка систолической и диастолической функции левого желудочка.

Примечание: В раннем детском возрасте причиной констриктивного перикардита обычно является наследственная патология соединительной ткани (т.н. Даурфизм с перикардиальными сращениями-Mylibrey нанизм), в более старшем возрасте-туберкулезная и вирусная инфекция.

Метастазы в перикард

Наблюдаются при карциноме легких и желудочно-кишечного тракта, лимфомах, меланомах, лейкемии.

ЭхоКГ критерии:

  1. Перикардиальный выпот.
  2. Наличие плотных эхоструктур, локализующихся в перикардиальной полости.

Книга написана американским и отечественным специалистами. Первое ее издание стало самым популярным в России руководством по эхокардиографии. Нынешнее издание отражает изменения, происшедшие в этой области за последние годы: все главы была существенно переработаны или переписаны. Общее число иллюстраций увеличилось в два с половиной раза, добавлены интереснейшие случаи из практики и многое другое.

Книга предназначена и для тех кардиологов, которые лишь начинают осваивать эхокардиографию, и для тех, кто уже давно ею занимается. Изучив эту книгу, читатель сможет выполнять эхокардиографические исследования на самом современном уровне — так, как это делают в Лаборатории эхокардиографии Калифорнийского университета в Сан-Франциско.

Книга: Клиническая эхокардиография

Констриктивный перикардит

Утолщение листков перикарда без констрикции и констриктивный перикардит имеют много общего, но тщательно проведенное эхокардиографическое исследование обычно позволяет разграничить эти состояния. Как и в случае дифференциальной диагностики выпота в полости перикарда и тампонады сердца, вопрос сводится к тому, насколько гемодинамически значимо поражение перикарда. Нет однозначного определения того, что считать констриктивным перикардитом. По аналогии с тампонадой сердца, определим констриктивный перикардит, как динамическое состояние, при котором нарушается кровенаполнение сердца за счет утолщения листков перикарда. Эхокардиографическое исследование должно ответить на вопрос, имеются ли у пациента нарушения гемодинамики, связанные с утолщением листков перикарда. Диагностика констриктивного перикардита, как и диагностика тампонады сердца, должна в большой степени опираться на клинические данные.

М-модальное исследование дает существенные сведения для диагностики констриктивного перикардита. Параллельное переднезаднее движение перикарда и эпикарда, о котором говорилось выше, — признак утолщения листков перикарда, который обязательно присутствует при констриктивном перикардите. Если при М-модальном исследовании не обнаружено параллельное движение перикарда и эпикарда, то можно исключить констриктивный перикардит. К числу М-модальных признаков констриктивного перикардита относятся: характерная зазубрина (выемка) в раннюю диастолу при регистрации движения межжелудочковой перегородки; отсутствие движения миокарда левого желудочка после короткого, урезанного, раннего диастолического наполнения; уменьшение раскрытия митрального клапана во время предсердной систолы; преждевременное открытие клапана легочной артерии. Ни один из этих признаков не является патогномоничным для констриктивного перикардита.

Следует также иметь в виду, что М-модальном исследовании не всегда возможно направить ультразвуковой луч перпендикулярно поверхности перикарда. Кроме того, при длительно существующей адгезии пространство, отделяющее перикард от эпикарда, фиброзируется. Эхо-негативное пространство между перикардом и эпикардом в таких случаях исчезает, и это может дезориентировать исследователя.

Парадоксальное движение межжелудочковой перегородки, которое дает характерную выемку при М-модальном исследовании, часто является первым признаком, заставляющим подумать о возможном констриктивном перикардите. Некоординированное движение межжелудочковой перегородки в средней ее трети напоминает те нарушения сокращения-расслабления миокарда, которые наблюдаются при блокаде левой ножки пучка Гиса или электростимуляции правого желудочка. Объяснение парадоксального движения межжелудочковой перегородки следующее: констриктивный перикардит характеризуется выравниванием диастолического давления во всех камерах сердца; однако начало диастолы желудочков наступает неодновременно и сопровождается очень коротким периодом неодинакового давления в их полостях; это и приводит к быстрому некоординированному движению межжелудочковой перегородки в раннюю диастолу.

Если при эхокардиографическом исследовании обнаружено утолщение листков перикарда и парадоксальное движение межжелудочковой перегородки, необходимо исключить (или подтвердить) констриктивный перикардит. Следующим шагом в диагностике должно быть исследование нижней полой вены и ее коллабирования после глубокого вдоха. За исключением случаев резкого снижения объема циркулирующей крови, нормальное коллабирование нижней полой вены почти наверняка исключает констриктивный перикардит.

При констриктивном перикардите желудочки обычно нормальных размеров, а предсердия (в отличие от наблюдаемой при тампонаде сердца картины) увеличены. Кроме того, констриктивный перикардит часто сопровождается асцитом и гидротораксом, что тоже выявляется при эхокардиографии.

Допплер-эхокардиография при констриктивном перикардите обнаруживает изменения [148] аналогичные тем, что наблюдаются при тампонаде сердца: выраженное влияние фаз дыхания на трансмитральный и транстрикуспидальный диастолический кровоток (рис. 12.7), обратный кровоток в нижней полой вене и печеночных венах.

Рисунок 12.7. Трансмитральный кровоток при констриктивном перикардите. Обнаруживается выраженная зависимость скоростей кровотока от фаз дыхания: на вдохе трансмитральный кровоток резко уменьшается. EXP — выдох, INSP — вдох.

В табл. 17 суммированы эхокардиографические признаки, отличающие констриктивный перикардит от состояний, сопровождающихся аналогичными клиническими проявлениями.

Таблица 17. Эхокардиографическая дифференциальная диагностика констриктивного перикардита

Признак Констриктивный перикардит Рестриктивная кардиомиопатия Тампонада сердца Инфаркт миокарда ПЖ
Утолщение листков перикарда есть нет нет нет
Выпот в полости перикарда нет нет есть нет
Размеры ПЖ обычно нормальные обычно нормальные обычно уменьшены увеличены
Толщина миокарда нормальная обычно увеличена нормальная нормальная
Коллабирование ПП и ПЖ нет нет есть нет
Увеличение раннего наполнения ЛЖ есть есть нет обычно нет
Выраженное влияние фаз дыхания на кровоток есть нет есть нет
ЛЖ — левый желудочек, ПЖ — правый желудочек, ПП — правое предсердие

Обнаружение констрикции перикарда не всегда требует хирургического лечения. Например, фаза разрешения экссудативного перикардита часто сопровождается коротким этапом констриктивных изменений перикарда, обнаруживаемых эхокардиографически и клинически.

Related Post
Adblock
detector