Острый экссудативный перикардит

Выпот (экссудат) в перикарде — это ненормальное накопление жидкости в перикардиальной сумке. Подобное нарушение приводит к тому, что внутриперикардиальное давление становится выше или равно давлению правого желудочка, что вызывает диастолический коллапс желудочка и правого предсердия, а также снижение сердечного выброса с последующей недостаточностью. Количество перикардиальной жидкости не является достоверным признаком наличия тампонады.

Внутриперикардиальное давление определяется по перикардиальной эластичности, скорости накопления жидкости и количеству накопленной жидкости.

Эластичность перикардиального мешка уменьшается с возрастом, при хроническом воспалении перикарда и при перикардиальной неоплазии, поэтому небольшого количества жидкости в перикарде будет уже достаточно для создания высокого давления на камеры сердца. Ввиду этого больному на экссудативный перикардит должна быть оказана максимально быстрая врачебная помощь, что позволит избежать сердечной недостаточности и смерти.

Видео: Перикардит сердца

Описание экссудативного перикардита

В норме наружный (волокнистый) слой перикарда является упругим и эластичным. Внутренняя (серозная) мембрана образует второй слой вокруг сердца. Наружный и внутренний слои перикарда разделяются смазывающей жидкостью от 15 до 50 мл.

При экссудативном перикардите определяется избыток жидкости (100 мл или более), вызванный воспалением в серозной оболочке, в результате чего может быть нарушена циркуляция крови.

Перикард играет ключевую роль в сердечных изменениях при вдохе. Обычно, когда правое предсердие и желудочек заполняются во время вдыхания воздуха, перикард ограничивает способность левых камер расширяться. Это способствует наклону межпредсердной и желудочковой перегородок влево, что уменьшает объемы заполнения левого желудочка (ЛЖ) и приводит к снижению сердечного выброса.

Когда внутриперикардиальное давление повышается, как это происходит при экссудативном перикардите, этот эффект становится выраженным, что может привести к клинически значительному снижению ударного объема. В конечном итоге грозит развитие тампонады сердца.

Перикард играет полезную роль во время гиперволемических состояний, ограничивая острую дилатацию сердца.

Большинство пациентов с острым экссудативным перикардитом выздоравливают без осложнений. Единственное, прогностические заключения могут ухудшиться в следующих случаях:

  • Имеется лихорадка выше 38° C.
  • Симптомы развиваются в течение нескольких недель в связи с подавленным иммунитетом.
  • Определяется травматический перикардит.
  • Больной принимает пероральные антикоагулянты.
  • Имеется большой перикардиальный выпот.
  • Прием нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) не дают должной эффективности.

Заболеваемость и смертность от экссудативного перикардита зависит от этиологии и сопутствующих заболеваний. Идиопатические выпоты хорошо переносятся большинством пациентов. Также было обнаружено, что до 50% больных с большими хроническими экссудативными перикардитами (продолжительностью более 6 месяцев) были бессимптомными в течение длительного периода наблюдения.

Перикардиальный экссудат является основной или частой причиной смерти у 86% больных раком с симптоматическими проявлениями заболевания. Коэффициент выживаемости для больных с ВИЧ и симптоматическим экссудативным перикардитом составляет 36% через 6 месяцев и 19% через 1 год.

Признаки экссудативного перикардита

Клинические проявления, вызванные экссудативным перикардитом, можно разделить на четыре группы:

  1. Признаки и симптомы, вытекающие из основного заболевания.
  2. Проявления, вызванные растяжением перикардиальной сумки с появлением давящей, непрерывной боли в груди. Боль чаще встречается при острых перикардиальных выпотах, при которых наблюдается растяжение перикардиального мешка. Может сопровождаться вагусной гипертонией и брадиаритмиями;
  3. Проявления, свидетельствующие о сдавлении соседних структур, расположенных экстракардиально, включая дисфагию (сдавление пищевода), кашель (сдавление дыхательных путей), одышку и легочный ателектаз (обструкция бронха), икоту (сдавление диафрагмального нерва) и хрипоту (сжатие гортани).
  4. Проявления обусловленные повышением внутриперикардиального давления при сердечной компрессии и наполнении перикарда экссудатом.

Симптомы экссудативного перикардита в значительной степени зависят от скорости накопления жидкости в перикардиальной сумке. Например, быстрое накопление перикардиальной жидкости может вызывать повышенное внутриперикардиальное давление всего при 80 мл жидкости. В то же время медленно прогрессирующие выпоты могут содержать до 2 л с полным отсутствием симптомов.

Большие перикардиальные выпоты зачастую развиваются быстро и могут вызывать следующие симптомы:

  • Затрудненное дыхание, ухудшающееся при положении больного лежа и улучшающееся при поддержке с опущенными ногами, подобное нарушение еще называется ортопноэ.
  • Плевральная боль — характеризуется интенсивными болевыми ощущениями в центре груди (загрудинная боль), ухудшающаяся при вдохе, не ухудшающаяся при физической нагрузке, которая также может распространяться в спину и длиться несколько дней.
  • Сердцебиение — это ощущение, при котором сердце бьется быстрее, чем обычно.
  • Головокружение или обморок.
  • Влажная и холодная кожа.

Другие, возможно менее распространенные, признаки: кашель, лихорадка, усталость, беспокойство.

Экссудативный перикардит: причины

Вирусные инфекции являются основной причиной воспаления перикарда и выделения экссудата в перикардиальную полость. Чаще всего выделяют следующие возбудители:

Другие причины, которые могут вызвать экссудативные выпоты, включают:

  • Неоплазия сердца (миксома, метастазирование, лимфома, мезотелиома, саркома).
  • Травма сердца или после операции.
  • После сердечного приступа (синдром Дресслера).
  • Почечная недостаточность с уремией.
  • Аутоиммунные заболевания (волчанка, ревматоидный артрит, гипотиреоз).

В слаборазвитых странах туберкулез является основной причиной возникновения экссудативного перикардита. В некоторых случаях болезнь развивается при расслоении аорты, приеме некоторых медикаментов, в том числе при использовании гидралазина (гипотензивного лекарства), изониазида (противотуберкулезного средства), фенитоина (противосудорожного препарата), варфарина или гепарина (антикоагулянтов). Также побочное действие в виде экссудативного перикардита нередко возникает при химиотерапии.

Однако у большого числа больных выпот в перикарде собирается без сопутствующих заболеваний. Это состояние было названо первичной идиопатической острой болезнью перикарда. О таком диагнозе говорят до тех пор, пока причина не будет обнаружена.

Диагностика экссудативного перикардита

Выпот в перикарде может быть совершенно бессимптомным или обнаруживаться при выполнении обычных обследований, таких как рентгенография грудной клетки, эхокардиография или УЗИ брюшной полости. Наиболее важные изменения при физикальном осмотре связаны с компрессией сердца и тампонадой.

Электрокардиографические изменения, обнаруженные у пациентов с выпотом перикарда, могут быть двух типов:

  1. Вследствие воспаления перикарда: примерно в 90% случаев острого перикардита имеются электрокардиографические изменения, свидетельствующие о воспалении перикарда, частые, но не обязательно сопровождаемые выпотом. На начальном этапе появляется подъем сегмента ST (вогнутый, диффузный, в отведениях AVR и V1) с положительными зубцами T. В 80% случаев дополнительно определяется нивелировка PR-сегмента.
  2. Из-за скопления жидкости в перикардиальном мешке: проявляющиеся признаки напрямую связаны с наличием выпота в перикарде, причем наиболее распространенным нарушением является низкое напряжение QRS.

Раньше это был основной метод диагностики выпота в перикарде. Ключевой диагностический признак — увеличение площади сердца (более половины диафрагмы), с изменениями силуэта, который нередко приобретает вид водяного шара. При этом плевропульмональные поля остаются в норме. Дополнительно может определяться отсутствие или уменьшение пульсаций сердца до рентгеноскопии. Сегодня более информативные и чувствительные исследования, особенно эхокардиография, заменяют рентген.

Читайте также:  Перикардит после шунтирования

Диагностическая чувствительность эхокардиограммы довольно высока. С ее помощью может быть обнаружена перикардиальная жидкость в объеме до 20 мл. Хотя количественная оценка выпота в перикарде на эхокардиографии не является точной, полуколичественная оценка (легкая, средняя и большая) обычно возможна и полезна для выбора стратегии лечения. Местонахождение выпота является еще одним важным моментом, даже для указания точки проникновения иглы при перикардиоцентезе.

Эхокардиографические признаки, сопровождающие выпот в перикарде (наличие или отсутствие фибриновых трамелей и спаек) и перикардиальные листочки (инфильтраты, утолщенные, кальцифицирование, с адекватным скольжением между ними или без них) могут быть важными с этиологической и терапевтической точек зрения.

Видео: Экссудативный перикардит

Экссудативный перикардит: лечение

Терапевтический подход к перикардиальному выпоту включает общую стратегию лечения и конкретные меры воздействия.

Конкретные меры воздействия определяются в зависимости от причины образования экссудата.

Общая стратегия лечения включают госпитализацию всех пациентов с острым перикардиальным выпотом, что позволяет облегчить силу воздействия этиологического фактора и быстро распознать угрозу тампонады сердца.

Основные принципы лечения экссудативного перикардита:

  • Физическая активность может усугубить симптомы, поэтому рекомендуется отдыхать, пока не спадут лихорадка и боль.
  • Нестероидные противовоспалительные препараты (ацетилсалициловая кислота в противовоспалительной дозе или индометацин в дозе 150 мг/день).
  • Анальгетики могут использоваться для облегчения болевых ощущений.
  • Кортикостероиды— могут применяться, когда боль очень сильная и продолжается более 48 часов. Особенно препараты из этой группы показаны больным с неинфекционным перикардитом, но только при условии отсутствия противопоказаний.

Больным с хроническим экссудативным перикардитом даются, в основном, спорные клинические рекомендации. Поскольку в большинстве случаев у этих больных этиология остается неизвестной, назначение специфического лечения остается невозможным.

При бессимптомном течении экссудативного перикардита больным, находящимся в стабильном состоянии, могут порекомендовать избегать использования антикоагулянтов и наблюдаться у кардиолога.

Хирургическое воздействие

Хирургическое вмешательство позволяет осмотреть перикард и взять кусочек для гистологического исследования. В перикард устанавливается дренаж, который подключается к всасывающему устройству.

В случае рецидивирующего экссудативного выпота может быть рекомендовано хирургическое удаление перикарда, но целесообразность подобного вмешательства остается спорной. Другим вариантом является создание “перикардиального окна”, которое позволяет жидкости вытекать в плевру или брюшину, в результате чего получается избежать сдавливания сердца.

Видео: Сердечные оковы. Как лечить перикардит

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Общая информация

Классификация

Клинико-морфологическая классификация острого перикардита

Острые перикардиты (менее 6 недель от начала заболевания):
1. Катаральный.
2. Сухой или фибринозный.
3. Выпотной или экссудативный (серозный, серозно-фибринозный, гнойный, геморрагический):
— с тампонадой сердца ;
— без тампонады сердца.

Этиология и патогенез

В зависимости от этиологии все перикардиты можно подразделить на три большие группы: идиопатические, инфекционные, неинфекционные.
В практике врача наибольшее значение имеют перикардиты, развивающиеся при системных заболеваниях соединительной ткани и васкулитах Васкулит (син. ангиит) — воспаление стенок кровеносных сосудов
, нарушениях метаболизма (почечной недостаточности, подагре), травме сердца, метастазах опухолей в сердце.

Этиологическая классификация перикардитов

I. Идиопатические перикардиты

II. Инфекционные перикардиты:

2. Вирусные:
— вирус Коксаки А, В, ECHO;
— вирус гриппа;
— вирус иммунодефицита человека;
— вирусы гепатита А, В, С;
— вирус инфекционного мононуклеоза;
— аденовирусы;
— вирус герпеса;
— вирус кори.
3. Грибковые (гистоплазмоз, кандидамикоз, бластомикоз).

5. Вызванные спирохетами (сифилис, желтушный лептоспироз).

III. Перикардиты при ваcкулитах и системных заболеваниях соединительной ткани:

IV. Перикардит, развивающийся при заболеваниях органов, с которыми контактирует перикард:

— расслаивающая аневризма аорты с прорывом в полость перикарда;
— заболевания легких и плевры (пневмония, плеврит, тромбоэмболия легочной артерии);
— аневризма желудочка сердца;
— острый инфаркт миокарда;
— постинфарктный синдром.

V. Перикардит при заболеваниях, сопровождающихся нарушением обмена веществ:

VI. Неопластические перикардиты:

VII. Травматические перикардиты:

VIII. Перикардиты при лучевой терапии («лучевой» перикардит).

IX. Перикардиты с неясным патогенезом и в сочетании с различными синдромами:

— перикардит после перенесенного повреждения миокарда и перикарда (результат иммунных нарушений);
— перикардиальный жировой некроз;
— воспалительные заболевания кишечника (неспецифический язвенный колит, болезнь Крона);
— болезнь Уиппла;
— цепиакия;
— синдром Леффлера;
— талассемия и другие врожденные анемии;
— лекарственно-индуцированные перикардиты (новокаинамид, гидралазин, апрессин, изониазид, миноксидип, метисергид, антикоагулянты, фенитоин, доксорубицин);
— панкреатит;
— саркоидоз;
— холестериновый перикардит, не связанный с гипотиреозом (микседемой);
— жировая эмболия;
— желчный свищ с проникновением в перикард;
— синдром Висслера-Фанкони (субсепсис аллергический);
— синдром Стивенса-Джонсона (буллезная форма обширной экссудативной многоформной эритемы);
— болезнь Гоше;
— диафрагмальная грыжа;
— дефект межпредсердной перегородки;
— болезнь Фабри (наследственный дефект галактозидазы);
— болезнь Кастлемана (гигантская гиперплазия лимфоузлов, ангиофолликулярная гиперплазия лимфоузлов);
— гистиоцитоз Х;
— синдром кампилодактилии-плеврита-перикардита;
— легкое фермера (экзогенный аллергический альвеолит, обусловленный актиномицетами);
— афибриногенемия, гипофибриногенемия;
— герпетиформный дерматит;
— гиперэозинофильные синдромы;
— ювенильная ксантогранулема;
— миелоидная метаплазия;
— врожденный констриктивный перикардит .

Патогенез

Эпидемиология

Клиническая картина

Сухой (фибринозный) перикрадит

Экссудативный перикардит

Тампонада сердца

Тампонада сердца представляет собой декомпенсированную фазу сдавления сердца, которое обусловлено накоплением выпота и повышением давления в полости перикарда.
При «хирургической» тампонаде (кровотечениях в перикард) давление в полости перикарда повышается в течение нескольких минут или часов.
При воспалительных процессах небольшой интенсивности признаки сдавления сердца возникают через несколько дней или недель.
Факторы, способствующие развитию тампонады: гиповолемия Гиповолемия ( син. олигемия) — уменьшенное общее количество крови.
, пароксизмальные тахиаритмии Пароксизмальная тахиаритмия — это проявляющийся приступообразно патологически быстрый сердечный ритм (обычно от 100 до 400 ударов в минуту — либо в верхних камерах сердца (фибрилляция предсердий) или в нижних (фибрилляция желудочков))
и сопутствующий острый перикардит.

У больных экссудативным перикардитом с тампонадой сердца в клинической картине обычно преобладают симптомы, связанные с уменьшением венозного притока крови к сердцу и низким сердечным выбросом.
Основные симптомы:
— прогрессирующая общая слабость и неспособность больных выполнять даже минимальные физические нагрузки;
— сердцебиение (тахикардия рефлекторного происхождения);
— головокружение, а в тяжелых случаях — преходящие нарушения сознания, указывающие на недостаточную перфузию головного мозга;
— нарастающая одышка.
В результате сдавления органов, сосудов и нервных стволов, расположенных в непосредственной близости от сердца (трахеи, пищевода, полых вен, возвратного гортанного нерва) нередко появляются такие симптомы, как кашель (сдавление трахеи), дисфагия (сдавление пищевода), осиплость голоса (сдавление возвратного гортанного нерва).
Медленное прогрессирование тампонады сердца и ее длительное существование обуславливает нарастание признаков венозного застоя в большом круге кровообращения, причем увеличение печени и возникновение асцита Асцит — скопление транссудата в брюшной полости
обычно предшествуют появлению периферических отеков. Больные занимают вынужденное положение — сидя в постели, туловище наклонено вперед; иногда больные встают на колени, упираясь лбом и плечами в подушку (поза Брейтмана).

Читайте также:  Хронический перикардит симптомы и лечение

Диагностика

1. ЭКГ: регистрируются типичные изменения почти у 90% больных. Для перикардита характерно повышение интервала ST и зубца Т в остром периоде во многих отведениях с последующей инверсией зубца Т в течение 1-2 дней. Подъем сегмента ST часто бывает конкордантным, вогнутость его при перикардите направляется кверху. При наличии выпота в полости перикарда отмечается синусовая тахикардия и снижение вольтажа ЭКГ.

2. Трансторакальная ЭхоКГ — является стандартом диагностики выпотного перикардита и должна быть выполнена всем больным с острым перикардитом или подозрением на него. При наличии выпота визуализируется эхонегативное пространство между париетальными и висцеральными листками перикарда. При сухом перикардите параметры ЭхоКГ могут быть нормальными.

3. Рентгенография органов грудной клетки — при сухом остром перикардите тень сердца не изменена. При наличии выпота объемом более 250 мл наблюдают увеличение размеров и изменение конфигурации тени сердца (при остром выпоте — шаровидная форма, при длительно существующем выпоте форма сердца становится треугольной).

Лабораторная диагностика

Дифференциальный диагноз

При остром перикардите нередко требуется дифференциальная диагностика с проявлениями ишемической болезни сердца (болевой синдром и нарушения деятельности сердца).
При перикардите, в отличие от болей коронарного генеза, боли имеют более постепенное начало, однообразны, длятся часами и сутками; не снимаются нитроглицерином, временно ослабевают при применении анальгетиков. Обычно отсутствует характерный для ишемической болезни сердца анамнез, боли появляются впервые.
На ЭКГ при остром перикардите отсутствуют изменения комплекса QRS и имеются специфические изменения, отличные от изменений ЭКГ при остром инфаркте миокарда.

Изменения на ЭКГ при остром перикардите:
— подъем сегмента SТ носит конкордантный характер;
— нередко отмечается постепенное распространение характерных изменений ЭКГ от нескольких отведений на почти все или на все отведе­ния;
— сегмент ST в ранний период приподнят больше к концу электри­ческой систолы и обращен вогну­тостью вверх, а зубец Т сохранен и даже повышен;
— наблюдается более быстрая динамика изменений зубца Т уже в течение 1-2 дней;
— переход зубца Т в отрицательный происходит только после возвращения сегмента ST к изолинии.

Осложнения

Лечение

Показано ограничение физической нагрузки
У больных с острым перикардитом терапия направлена на уменьшение болей и активности воспаления.
Течение вирусного (идиопатического) перикардита обычно отличается доброкачественностью, без наклонности к значительному накоплению жидкости в перикарде или частым рецидивам.

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) являются основой терапии и эффективны у 85-90% больных (по имеющимся данным). Применяются индометацин (75-225 мг в день), ибупрофен (1600-3200 мг в день), диклофенак (25-50-100 мг в день).
Предпочтение отдается ибупрофену, так как при его приеме более редки побочные эффекты. Ограниченно следует использовать индометацин, который снижает коронарный кровоток, особенно у пожилых пациентов.

Глюкокортикоиды используются если болевой синдром, несмотря на комбинированную терапию, рецидивирует. Слабый ответ на глюкокортикоиды обычно является следствием использования низких доз или быстрого снижения дозировки. У больных с острым перикардитом после увеличения дозировки преднизолона до 1-1,5 мг на 1 кг массы тела ежедневно в течение 4 нед. обычно отмечается уменьшение симптоматики.
Достаточно успешно использование «малых цитостатиков» — плаквенила и делагила (до 6-9 мес.).

Также проводится специфическая этиотропная терапия с учетом возбудителя.
Следует избегать дегидратации (назначение диуретиков может привести к развитию тампонады сердца), назначения В-блокаторов и других препаратов, урежающих сердечный ритм.
Тампонада сердца, развившаяся в результате выпотного перикардита, требует проведения неотложного перикардиоцентеза. Предварительно для стабилизации гемодинамики внутривенно капельно вводят 300-500 мл плазмы, коллоидных растворов или 0,9% раствора натрия хлорида, а также инотропные средства (дигоксин, добутамин). Это позволяет восстановить уровень системного АД и ударный объем и подготовить больного к проведению перикардиоцентеза.

Прогноз

Исходы острого перикардита:
— полное рассасывание выпота;
— организация выпота с образованием перикардиальных спаек;
— развитие констриктивного перикардита (у небольшого числа больных).

Летальность зависит от этиологии. Идиопатический и вирусный перикардит имеют легкое течение у 90% больных. Для туберкулезного, гнойного, опухолевого перикардита характерно более тяжелое течение. При нелеченном гнойном перикардите летальность составляет 100%.

Госпитализация

Большинство вирусных перикардитов лечится амбулаторно.

Неотложной госпитализации требует развитие тампонады сердца.

Экссудативный перикардит – это воспаление серозного перикарда, сопровождающееся накоплением выпота в перикардиальном пространстве. Признаками экссудативного перикардита могут быть тяжесть и боль в груди, одышка, дисфагия, кашель и осиплость голоса, отечность лица, набухание шейных вен, симптомы сердечной недостаточности и тампонады сердца. Установить диагноз помогают результаты рентгенографии, ЭхоКГ и ЭКГ, мультиспиральной КТ, пункции перикарда. Лечение включает прием НПВС, кортикостероидов, терапию основного заболевания (антибиотики, цитостатики, противотуберкулезные препараты и т.д.), по показаниям — пункцию перикарда, перикардэктомию.

МКБ-10


Общие сведения

Экссудативный (выпотной) перикардит протекает как осложнение или клиническое проявление различных заболеваний сердца, легких и других внутренних органов. Формирование экссудативного перикардита в большинстве случаев включает стадию сухого перикардита, реже экссудат накапливается в перикардиальной щели с самого начала. Образование экссудата обусловлено повышением проницаемости сосудов серозной оболочки сердца при воспалительном процессе в перикарде.

Причины

Экссудативный перикардит редко наблюдается как самостоятельная патология, обычно он является частным проявлением полисерозита или следствием другого заболевания, приводящего к повреждению перикарда. По происхождению выделяют инфекционные (специфические и неспецифические), неинфекционные (иммуногенные, токсические, механические) и идиопатические экссудативные перикардиты.

Неспецифические инфекционные перикардиты чаще вызываются:

  • кокковыми формами бактерий (стафилококком, стрептококком, пневмококком)
  • вирусами (гриппа, ECHO, Коксаки).
Читайте также:  Рекомендации по диагностике и лечению перикардитов

Специфические перикардиты могут быть этиологически связаны с возбудителями:

Туберкулезный экссудативный перикардит часто возникает при лимфогенном проникновении микобактерий из средостенных и трахеобронхиальных лимфоузлов в перикард. Гнойный экссудативный перикардит может развиться после операций на сердце, при инфекционном эндокардите, на фоне иммуносупрессивной терапии, при прорыве абсцесса легкого.

Во многих случаях этиологию неинфекционного экссудативного перикардита установить не удается. Среди диагностированных причин по распространенности лидируют:

  • злокачественные опухоли перикарда (мезотелиома);
  • инвазии и метастазы при раке легкого, раке молочной железы, лейкозах, лимфоме;
  • диффузные заболевания соединительной ткани (ревматизм, системная красная волчанка);
  • аллергические процессы (сывороточная болезнь);
  • уремия в терминальной стадии ХПН;
  • облучение средостения;
  • ранние сроки инфаркта миокарда (эпистенокардический перикардит);
  • гипотиреоз;
  • нарушении холестеринового обмена (ксантоматозный перикардит).

Патогенез

Гемодинамическое значение выпота при экссудативном перикардите зависит от объема, скорости поступления жидкости и адаптивного потенциала наружного листка перикарда. При медленном поступлении экссудата за счет растяжения и увеличения объема перикарда внутриперикардиальное давление и внутрисердечная гемодинамика длительное время заметно не изменяются. При экссудативном перикардите может накапливаться до 1-2 л жидкости, приводящей к сдавлению прилегающих к сердцу органов и нервных путей.

При быстром накоплении выпота и невозможности перикарда увеличить свой объем отмечается существенный подъем давления в перикардиальной полости и развитие тампонады сердца. Выпот при экссудативном перикардите со временем может подвергаться организации с замещением грануляционной тканью, приводящим к утолщению перикарда с сохранением перикардиального пространства или его облитерацией.

Классификация

По клиническому течению экссудативный перикардит может быть острый или хронический; сопровождающийся развитием тампонады сердца или без таковой. По составу воспалительной жидкости различают:

  • Серозный перикардит. Экссудат образуется на ранних стадиях воспаления и состоит преимущественно из воды и альбуминов
  • Серозно-фиброзный. Имеет значительное число нитей фибрина
  • Геморрагический. Связан с тяжелым повреждением сосудов и включает большое количество эритроцитов
  • Гнойный. Содержит много лейкоцитов и фрагменты некротизированных тканей.
  • Гнилостный. Ихорозный экссудат возникает при попадании в воспалительный выпот анаэробной микрофлоры.

Симптомы экссудативного перикардита

Проявления экссудативного перикардита зависят от скорости накопления жидкости, степени сдавления сердца и выраженности воспалительного процесса в перикарде. Вначале основными жалобами являются тяжесть и ноющие боли в грудной клетке. По мере накопления жидкости в полости перикарда, в связи с механическим сдавлением рядом расположенных органов, возникает одышка, дисфагия, лающий кашель, осиплость голоса.

Характерна отечность лица и шеи, набухание шейных вен на вдохе, постепенное развитие симптомов сердечной недостаточности. Шум трения перикарда не характерен, но может выслушиваться при умеренном выпоте в определенном положении тела больного. Имеют место общие проявления, связанные с причиной развития экссудативного перикардита: при инфекционном генезе — озноб, лихорадка, интоксикация; при хроническом туберкулезном процессе добавляется потливость, отсутствие аппетита, похудание, гепатомегалия.

При гнойном экссудативном перикардите возможны инфекционные очаги в близлежащих органах, септический процесс. Эпистенокардический экссудативный перикардит возникает в течение 4-хсуток суток после инфаркта миокарда и проявляется одышкой, ортопноэ, набуханием шейных вен. Ревматический перикардит обычно развивается на фоне тяжелого панкардита; уремический – сопровождается клинической картиной ХПН.

В случае опухолевого генеза перикардит сопровождается обильным выпотом, болью в груди, предсердными аритмиями, развитием тампонады сердца. При большом объеме выпота больные вынужденно принимают сидячее положение, что облегчает их состояние.

Диагностика

У больных с экссудативным перикардитом отмечается небольшое выбухание передней грудной стенки и легкая отечность в прекадиальной области, ослабление или исчезновение верхушечного толчка, расширение границ относительной и абсолютной сердечной тупости, притупление перкуторного тона под углом левой лопатки. О развитии тампонады сердца свидетельствует увеличение ЦВД, падение АД, тахикардия с преходящей аритмией, парадоксальный пульс.

Установить диагноз экссудативного перикардита и дифференцировать его от других заболеваний сердца (острого инфаркта миокарда, острого миокардита) помогают:

  1. Рентгенография грудной клетки. На рентгенограмме при значительном объеме жидкости наблюдается увеличение тени и сглаживание сердечного контура, изменение формы сердца (треугольная – при длительно существующем хроническом экссудате), ослабление пульсации сердца. Мультиспиральная КТ подтверждает наличие патологического выпота и утолщение перикардиальных листков.
  2. Эхокрдиография. Наиболее точный и специфичный метод диагностики экссудативного перикардита даже с небольшим объемом выпота — ЭхоКГ, визуализирующая наличие эхонегативного (свободного) пространства между листками перикарда, диастолическую сепарацию париетальной пластинки и эпикарда, утолщение перикарда. В тяжелых случаях отмечается нарушение ритмичных движений сердца, при тампонаде – диастолический коллапс правых отделов сердца.
  3. Электрокардиография. ЭКГ в случае экссудативного перикардита выявляет снижение амплитуды всех зубцов.
  4. Пункция перикарда. Для уточнения причины экссудации и верификации диагноза экссудативного перикардита выполняют пункцию перикарда и исследование характера перикардиальной жидкости (общеклиническое, бактериологическое, цитологическое, анализ на AHAT и LE-клетки). Возможно проведение биопсии перикарда с морфологическим исследованием полученной ткани.

Лечение экссудативного перикардита

Лечение экссудативного перикардита проводят в стационаре, тактика ведения больных определяется объемом и этиологией патологии, выраженностью гемодинамических нарушений. При остром процессе в перикарде необходим мониторинг показателей АД, ЧСС, ЦВД.

  • Фармакотерапия. Для снятия болевого синдрома, лихорадки и более скорого рассасывания выпота при экссудативном перикардите назначают НПВС (ибупрофен, индометацин), глюкокортикостероиды (преднизолон). Проводят активное лечение основного заболевания с применением антибактериальных, противотуберкулезных, цитостатических препаратов, проведением гемодиализа и т. д.
  • Пункция перикарда. Показана для эвакуации большого скопления жидкости, не рассасывающейся в течение 2-3 недель; при тампонаде сердца и гнойном перикардите. Если после повторных пункций и дренирования перикардиальный выпот продолжает быстро накапливаться, выполняют перикардэктомию, торакоскопическую фенестрацию.

Прогноз и профилактика

Основным осложнением острого экссудативного перикардита является тампонада сердца; в 30% случаев при распространении воспаления на миокард предсердий может возникать пароксизмальная мерцательная аритмия или суправентрикулярная тахикар­дия. Возможен переход экссудативного перикардита в хронический и констриктивный. В случае развития тампонады сердца существует высокий риск летального исхода. Прогноз экссудативного перикардита зависит от причины поражения перикарда и своевременности лечения; при отсутствии тампонады сердца он относительно благоприятный.

Профилактика экссудативного перикардита заключается в предупреждении и ранней этиопатогенетической терапии тех заболеваний, которые могут приводить к его развитию. В этой связи вопрос профилактики экссудативного перикардита является актуальным не только для кардиологии, но и ревматологии, пульмонологии и фтизиатрии, онкологии, аллергологии.

Related Post
Adblock
detector