Перикардит этиология классификация клиника лечение

— острое воспаление висцерального и париетального листков перикарда различной этиологии, может быть самостоятельным заболеванием или проявлением системных болезней.

Этиология.

В настоящее время наиболее частой причиной перикардита являются вирусы (особенно вирусы гриппа) — до 90 %. Частота перикардитов прямо коррелирует
с эпидемиями ОРВИ.
Достаточно частой причиной перикардитов является бактериальная инфекция — путем прямого распространения инфекции легких, при проникающих повреждениях
грудной клетки и др.
Среди неинфекционных причин перикардитов важное место занимают системные воспалительные ревматические заболевания, при которых частота вовлечения перикарда в процесс может достигать 50-80 % и гипотиреоз. Намного реже причиной перикардита является инфаркт миокарда (синдром Дресслера), злокачественные опухоли, туберкулез, уремия.

Классификация.

1. Сухой перикардит
2. Экссудативный перикардит

Клиника.

Экссудативный перикардит

Диагностика.

Лечение.

1. Перикардит — это синдром достаточно большого количества заболеваний.
Исход заболевания полностью зависит от своевременной диагностики причины развития перикардита и соответственно этой причины этиотропного лечения.
2. При экссудативном перикардите, сопровождаемом одышкой обязателен строгий постельный режим.
3. Противовоспалительная терапия — нестероидные противовоспалительные препараты (вольтарен, нимесулид и пр.), обладая противовоспалительным и обезболивающим действием, оказывают патогенетическое действие при перикардите.
4. В развитии перикардита могут играть ведущую роль аутоиммунные механизмы, в связи с чем, при определенных ситуациях показано назначение глюкокортикоидов. Показания к ним следующие:
— перикардиты при системных заболевания соединительной ткани — 30-90 мг преднизолона в сутки в зависимости от активности болезни;
— перикардит при высокой активности ревматического процесса — 20-30 мг/сутки;
— тяжело протекающий экссудативный перикардит неустановленной этиологии (начальная доза преднизолона 30-40 мг/сут.)

Перикардит – одна из важнейших кардиоваскулярных нозологий. Довольно трудный в распознавании, он имеет много форм и стадий. При стечении ряда обстоятельств может привести к гибели больного, но в большинстве случаев хорошо поддается терапии. Возникает у пациентов разного пола и возраста, осложняет уже имеющиеся заболевания или является самостоятельным состоянием. Патология вызывает самую разнообразную симптоматику и нуждается в тщательной дифференциальной диагностике.

Этиология и патогенез заболевания


Перикардит — воспаление серозной оболочки сердца. Может быть самостоятельным явлением или сопутствовать другому заболеванию. В финале патологии появляются кисты и дивертикулы перикарда, которые необходимо дифференцировать с уже имеющимися при рождении.

Доказанным является тот факт, что перикардиты весьма распространены. Они обнаруживаются практически в шести процентах от всех аутопсий.

Симптомы и лечение перикардита зависят от причин, по которым он возник.

Группы заболевания по происхождению:

  • неинфекционные;
  • инфекционные;
  • идиопатические.

Классификация причин по Гогину:

  • бактериальные, причиной которых явились микроорганизмы типа легионеллы, стафилококков, сальмонеллы, стрептококков, менингококков, пневмококков;
  • туберкулезный;
  • ревматический в связи со стрептококковой инфекцией;
  • вирусный, в том числе в комплексе с заражением гриппом, ВИЧ, гепатитами, Коксаки, эпидемическим паротитом, краснухой, ветряной оспой;
  • хламидийный;
  • микотический;
  • специфический при ряде инфекционных заболеваний, например: тиф, холера, бруцеллез;
  • неинфекционный, вызванный аллергией на лекарства, как ответ на состояния, связанные с извращенной иммунной реакцией организма, травмы, системные заболевания, гемодиализ, обменные нарушения, например, уремия, онкологию;
  • идиопатические, с невыясненной этиологией.

Классификационные варианты

Перикардит может принять вид хронического воспаления, длящегося более полугода от начала. Для него характерны все те же самые стадии, что и были описаны выше.

Основная жалоба пациентов в острый период — интенсивная боль за грудиной, отдающая в левые лопатку, руку или шею. Страдания несколько уменьшаются при приеме НВПС или в сидячем положении человека с наклоном вперед, усиление отмечается лежа на спине. В ряде случаев увеличивается температура, возникают одышка, сердцебиение, снижается давление.

Современные методы диагностики


Диагностический поиск этого заболевания начинается со сбора анамнеза, физикального осмотра, аускультации, пальпации, перкуссии. Затем подключаются инструментальные методы. На электрокардиографии при остром перикардите появляются снижения амплитуды зубцов. Можно увидеть приподнятость сегмента ST, Т зубец положительный, Q зубец отсутствует. ST направлен в одну сторону. В течение заболевания ST снижается к уровню линии, так же как и Т, электрические показатели отрицательны. Т сначала углублены, потом становятся положительными. При поражении ограниченной части перикарда вариации ЭКГ появляются лишь в нескольких волнах. Амплитуда всех зубцов уменьшается при массивном количестве жидкости в околосердечной сумке.

Показано проведение и ЭхоКГ. Она помогает определить:

  • границы органа;
  • степень увеличения перикарда;
  • изменение правых структур;
  • экссудативный объем;
  • наличие выпота.

При рентгенограмме обращают внимание на тени сердца. В некоторых случаях назначают МРТ, КТ.

Важна оценка шумов при аускультации. Они могут быть различными в зависимости от стадии патологии:

  • преходящими;
  • грубыми;
  • скребущими;
  • трехкомпонентными. Первый образуется сердечным сокращением, второй систолой, третий скорым расслаблением в диастолу.

При диагнозе изменяются и лабораторные показатели крови. Отмечаются:

  • лейкоцитоз;
  • выраженное СОЭ;
  • наличие С-реактивного белка;
  • увеличение тропонина при вирусном и беспричинном перикардите;
  • наличие положительной гемокультуры при инфекционном воспалении сердца.

При воспалении полости обязательны анализы мочи на креатинин и мочевину. Их наличие указывают на развитие уремического острого перикардита.


Дифференциальная диагностика

Перикардит называют хамелеоном из-за вариабельности его симптоматики, по причине которой его часто принимают за другие заболевания. При диагностировании обращают внимание на данные ЭКГ, характерный шум трения, боли.

Дифференцирование сухого перикардита следует проводить с такими состояниями:

  • инфарктом при жалобах на боли в области сердца, эпистенокардитическом перикардите;
  • изменениями в легких при кашле, одышке;
  • травмами грудной клетки при загрудинной боли, отдающей в разные части тела;
  • тромбоэмболией;
  • сердечной недостаточностью;
  • СКВ, ревмоартритом;
  • с гипофункцией ЩЖ;
  • с инфекционным эндокардитом;
  • с мононуклеозом.

Диагностика экссудативного характера требует дифференциацию с:

Тактика лечения и дальнейшее наблюдение пациента


Условия терапии перикардита – физиологический покой, диета, добросовестный прием таблеток. При вирусном, идиопатическом характере главной целью является минимизация воспаления, снятие болей. При других причинах образования медикаментозное лечение возбудителя и предшествующего перикардиту состояния.

Протокол лечения в амбулаторных условиях:

  • НПВС;
  • глюкокортикоиды;
  • антитромбозные;
  • мочегонные средства.

Стационарное лечение необходимо при таких случаях:

  • масштабный перикардиальный выпот;
  • лихорадка;
  • иммуносупрессия;
  • травма перикарда;
  • низкая эффективность НПВС;
  • миоперикардит.

Приём НПВС (часто аспирин, реже ибупрофен) показан в больших дозах сразу после госпитализации и применяется до нормализации температуры. При выпоте не назначаются бета-адреноблокаторы и другие средства, изменяющие ЧСС.

Хирургическое вмешательство является методикой лечения в случаях тампонады сердца, гнойного или неопластического перикардита, а также при большом выпоте. Перикард дренируется, в его структуру устанавливается катетер.

Прогноз заболевания в целом положительный, если лечение начато вовремя. У пожилых, пациентов с хроническими патологиями течение, как правило, принимает затянувшийся характер, сокращая предстоящую жизнь. Без неотложной медицинской помощи тампонада сердца грозит смертью больного.

Пациенты с перикардитом в анамнезе должны состоять на учете, им показано периодическое санаторно-курортное лечение.

Выводы

Как и при любых сердечных заболеваниях, в этом случае очень важна профилактика. Не стоит легкомысленно относиться даже к рутинным операциям по типу удаления зуба или таким патологиям, как ОРВИ. Любая из них может дать осложнение на сердце.

При появлении подозрительных симптомов, особенно при наличии хронических состояний, сочетающихся с повышением температуры, следует обращаться за медицинской помощью.

Для подготовки материала использовались следующие источники информации.

Перикардит – это серозно-фибринозное, фибринозное, геморрагическое, гнойное или гнилостное воспаление перикардиальной полости (сердечной сорочки, околосердечной сумки).

Эпидемилогия: перикардит составляет 3-5% всех вскрытий, при этом у 70-80% из них он не диагностирован при жизни; по данным полного клинического обследования перикардит выявляется у 0,25-0,5% стационарных терапевтических больных.

I. Инфекционные или инфекционно-аллергические перикардиты:

2. другие бактериальные:

а) неспецифические (стрептококковый, стафилококковый (пиоперикардит), пневмококковый, менингококковый, вызванный анаэробной инфекцией, кишечной палочкой и другой грамотрицательной флорой)

б) специфические (при брюшном тифе, возвратном тифе, дизентерии, холере, чуме, сибирской язве, бруцеллезе, туляремии, сифилисе, гонорее)

Читайте также:  Питание для перикардита

3. вирусные (аденовирусы, вирусы гриппа, инфекционного мононуклеоза‚ Коксаки, ВИЧ, вирус гепатита В)

4. риккетсиозные (при сыпном тифе, лихорадке Q)

5. хламидийные (при орнитозе, урогенитальной патологии)

6. микоплазменные (на фоне ОРЗ, пневмонии)

7. грибковые (на фоне кандидоза, актиномикоза, гистоплазмоза, кокцидиодомикоза и др.)

8. вызванный простейшими (малярийный, амебный).

II. Асептические перикардиты: при ревматических заболеваниях (ревматизм, ДБСТ, системные васкулиты, подагра); при инфаркте миокарда (локальный, фибринозный – при трансмуральном инфаркте миокарда, аутоиммунный – синдром Дресслера); при расслаивающей аневризме аорты; при заболеваниях соседних с сердцем органов (пневмония, плеврит, абсцесс легкого, медиастинит, перфорация пищевода, поджелудочно-перикардиальная фистула); уремический; посттравматический; послеоперационный (установка искусственного водителя ритма, инвазивные диагностические процедуры в кардиологии, перикардотомия); при заболеваниях крови (лейкозы, ЛГМ, лимфома); при злокачественных опухолях (рак легких, молочной железы); при лучевой болезни и как следствие местной лучевой терапии; аллергический; лекарственный (гидралазин, прокаинамид, изониазид, фенилбутазон и др.); при саркоидозе; при амилоидозе; при микседеме.

III. Идиопатические перикардиты.

По частоте причины острого перикардита: ревматизм; ИМ; туберкулез; пневмония; опухоли; болезни почек, причины хронического перикардита: туберкулез; опухоли; ДБСТ.

б) клиническая классификация (по течению, характеру экссудата или продуктивного процесса)

I. Острый перикардит:

а) сухой (фибринозный)

б) выпотной (экссудативный) с тампонадой или без тампонады сердца

в) пиоперикард (с гнойным или гнилостным выпотом) с тампонадой или без тампонады сердца

II. Хронический перикардит:

а) выпотной (экссудативный)

Патогенез обусловлен следующими механизмами:

1) непосредственным воздействием патологического процесса на перикард

2) гематогенным или лимфогенным распространением инфекции

Клиника сухого (фибринозного) перикардита.

1. Субъективно жалобы на:

а) боль в области сердца, имеющую ряд особенностей:

— начало постепенное, нарастает в течение нескольких часов

— интенсивность выражена (хотя может быть от незначительной до нестерпимой)

— по характеру боль ноющая, колющая, жгущая, царапающая, реже давящая, сжимающая

— локализация боли зависит от локализации наложений, чаще всего в прекардиальной области, реже – в области сердца, в эпигастрии, за грудиной

— иррадиирует в шею, правой подреберье, эпигастральную область (без иррадиации в левое плечо и руку как при ИБС)

— может усиливаться при глотании, дыхании, кашле, поворотах туловища, перемене положения тела, четко не связана с физической нагрузкой

— при появлении экссудата уменьшается и исчезает, при его рассасывании может появиться опять

— характерно вынужденное положение: боль уменьшается при наклоне вперед, в положении на правом боку с поджатыми к грудной клетке коленями

— купируется анальгетиками, НПВС. Эффект от нитратов отсутствует

б) на слабость, потливость, повышение температуры, головную боль, познабливание (общеинтоксикационный синдром)

в) на упорную икоту, иногда тошноту и рвоту, не приносящую облегчения; на болезненность в точках между ножками левой кивательной мышцы, между мечевидным отростком и реберными хрящами (чаще слева); на тахипноэ, тахикардию, экстрасистолию и другие рефлекторные проявления сухого перикардита

2. Объективно при аускультации:

а) шум трения перикарда:

— локализуется в области левого края грудины, в нижней ее части (в зоне абсолютной тупости сердца), никуда не проводится

— синхронен с сердечными сокращениями, не исчезает при дыхании

— усиливается при надавливании фонедоскопом, изменчивый: может выслушиваться в течение нескольких часов и исчезать (когда появляется жидкость)

б) плевроперикардиальный шум: выслушивается по краю относительной сердечной тупости, в зоне сердечной вырезки; обусловлен шумом трения плевры, признак ограниченного плеврита.

Диагностика сухого перикардита:

1. Эхо-КГ, рентгенография органов грудной клетки: для исключения наличия выпота

2. ЭКГ: конкордантный подъем ST выпуклостью книзу не более 7 мм, переходящий в высокий Т в двух или трех стандартных отведениях (особенно в III), не сопровождающийся реципрокной депрессией сегмента ST в других отведениях; при диффузном сухом перикардите в течение 1-2 дней подъем сегмента может охватывать все стандартные отведения с максимумом во II стандартном отведении; при ограниченном сухом перикардите подъем сегмента ST отмечается в двух или в одном стандартном отведении; если сухой перикардит развивается на фоне ИМ, патологический зубец Q отсутствует; при перикардите в области предсердий возможно искажение зубца Р и смещение вниз от изолинии PQ.

Клиника экссудативного (выпотного) перикардита.

1. Субъективно: боль сменяется нарастающей одышкой (т.к. сухой перикардит переходит в экссудативный), которая уменьшается в положении сидя с наклоном вперед, появляется упорный лающий кашель, афония, дисфагия, рвота и другие симптомы сдавления (из-за давления экссудата на трахею, возвратный нерв, пищевод, диафрагмальный нерв, верхнюю и нижнюю полую вену и др.)

а) при осмотре: ограничение подвижности диафрагмы; живот не участвует в акте дыхания

б) перкуторно можно выявить наличие жидкости при ее количестве 500 мл и более; перкуссию проводят в двух положениях больного (вертикальной и горизонтальном), при этом очертания тупости сердца меняются

Ранние симптомы гемодинамически значимого выпота: набухание шейных вен, глухость сердечных тонов, исчезновения шума трения перикарда.

Диагностика экссудативного перикардита.

1. Рентгенография органов грудной клетки: вначале сердце округляется, талия сглажена, пульсация по дугам сохранена, сосудистый пучок не укорочен; в дальнейшем уменьшается длина сердечно-сосудистого пучка, увеличивается поперечник по отношению к длиннику, пульсация по дугам и аорта не видна, могут быть видны акреции (размытость, нечеткость контуров сердца в местах сращений); при хроническом экссудативном перикардите – треугольная форма сердца.

2. Эхо-КГ: 2-мерная (парастернальный доступ): эхосвободное пространство между перикардом и эпикардом в области задней стенки ЛЖ, если больше жидкости – то и по переднему контуру; 1-мерная: увеличение расстояния между листками перикарда; оценка объема жидкости в полости перикарда (разрешающий порог 50-100 мл):

— при величине эхосвободного пространства в области задней стенки ЛЖ менее 1 см и отсутствии эхосвободного пространства над передней стенкой правого желудочка количество жидкости не более 150 мл

— при количестве жидкости 150-400 мл величина эхосвободного пространства в области задней стенки левого желудочка более 1 см, но жидкость спереди отсутствует

— при количестве от 500 до 2000 мл величина эхосвободного пространства позади задней стенки ЛЖ 2-3 см, при этом определяется эхосвободное пространство и спереди, но его величина меньше.

3. Пункция перикарда с цитологическим, биохимическим, иммунологическим, бактериологическим исследованием выпота.

4. Дополнительные методы диагностики перикардитов: кожная туберкулиновая проба; посев крови на стерильность; вирусологические, серологические исследования; антинуклеарные антитела; титр АСЛ-О; холодовые агглютинины; гормоны щитовидной железы; креатинин и мочевина крови и др.

Лечение острого перикардита.

1. Режим: строгий постельный 1-2 недели, затем 2-3 недели – в зависимости от динамики.

2. Диета № 10 или 10а

3. Этиотропная терапия (если установлен генез перикардита): АБ, противопаразитарные, противотуберкулезные, противогрибковые средства, хирургическое лечение и т.д.

4. Патогенетическая противовоспалительная терапия:

а) НПВС — противовоспалительное, обезболивающее, легкое иммунодепрессивное действие (диклофенак / ортофен/ вольтарен по 0,05 г 3 раза/сутки; ибупрофен / бруфен по 0,4 г 3 раза/сутки; мелоксикам / мовалис по 0,015 г 2 раза/сутки

б) ГКС – выраженное противовоспалительное, противошоковое, иммунодепрессивное действие: при СЗСТ в зависимости от активности процесса – 30-90 мг в сутки по преднизолону; при ревматическом панкардите (и ОРЛ) – 25-30 мг/сут; при синдроме Дресслера – 15-30 мг/сут; при стойком экссудативном перикардите туберкулезной этиологии – 45-60 мг/сут совместно с противотуберкулезными препаратами; при идиопатическом экссудативном перикардите – 30-60 мг/сут; никогда не назначаются при гнойном и опухолевом перикардите!

5. Посиндромная терапия (сердечной недостаточности, нарушений ритма и др.)

6. Пункция полости перикарда (перикардиоцентез) – показания:

а. абсолютные: 1. угроза тампонады 2. гнойный перикардит

б. относительные: быстропрогрессирующий экссудативный перикардит неясной этиологии

Пункция чаще производится в точке Ларрея (между мечевидным отростком и реберно-хрящевым углом).

Блокады сердца: этиология, патогенез, клиника, диагностика, прогноз, принципы терапии.

Читайте также:  Перикардит у животных курсовая

Аритмия – это любые нарушения сердечного ритма, характеризующиеся изменением частоты, регулярности и последовательности сердечных сокращений в результате нарушения основных функций сердца: автоматизма, возбудимости и проводимости.

1) функциональные факторы, связанные с дисбалансом вегетативной нервной системы (при физическом и эмоциональном напряжении, в пубертатный период, при употреблении никотина, кофе, крепкого чая, при эндокринных заболеваниях, при поражении ЦНС)

2) органическое поражение миокарда, сопровождающееся его гипертрофией, ишемией, очаговым и диффузным кардиосклерозом, дилатацией полостей предсердий и желудочков (миокардиты, кардиомиопатии, миокардиодистрофии, инфаркт миокарда, ишемическая болезнь сердца, кардиосклероз, пороки сердца, СН, АГ и др.)

3) электролитные нарушения (калия, натрия, магния, кальция и др.)

4) ятрогенные факторы (сердечные гликозиды, ПАС I класса, симпатомиметики и другие проаритмогенные ЛС)

Электрофизиологические механизмы нарушения ритма (патогенез):

Перикардит – это серозно-фибринозное, фибринозное, геморрагическое, гнойное или гнилостное воспаление перикардиальной полости (сердечной сорочки, околосердечной сумки).

Причины развития перикардита

Воспаление в перикарде может быть инфекционным и неинфекционным (асептическим). Самыми распространенными причинами перикардита служат ревматизм и туберкулез. При ревматизме перикардит обычно сопровождается поражением других слоев сердца: эндокарда и миокарда. Перикардиты ревматической и в большинстве случаев туберкулезной этиологии являются проявлением инфекционно-аллергического процесса. Иногда туберкулезное поражение перикарда происходит при миграции инфекции по лимфатическим протокам из очагов в легких, лимфатических узлах.

Патогенез обусловлен следующими механизмами:

1) непосредственным воздействием патологического процесса на перикард

2) гематогенным или лимфогенным распространением инфекции

I. Инфекционные или инфекционно-аллергические перикардиты:

2. другие бактериальные:

а) неспецифические (стрептококковый, стафилококковый (пиоперикардит), пневмококковый, менингококковый, вызванный анаэробной инфекцией, кишечной палочкой и другой грамотрицательной флорой)

б) специфические (при брюшном тифе, возвратном тифе, дизентерии, холере, чуме, сибирской язве, бруцеллезе, туляремии, сифилисе, гонорее)

3. вирусные (аденовирусы, вирусы гриппа, инфекционного мононуклеоза‚ Коксаки, ВИЧ, вирус гепатита В)

4. риккетсиозные (при сыпном тифе, лихорадке Q)

5. хламидийные (при орнитозе, урогенитальной патологии)

6. микоплазменные (на фоне ОРЗ, пневмонии)

7. грибковые (на фоне кандидоза, актиномикоза, гистоплазмоза, кокцидиодомикоза и др.)

8. вызванный простейшими (малярийный, амебный).

II. Асептические перикардиты: при ревматических заболеваниях (ревматизм, ДБСТ, системные васкулиты, подагра); при инфаркте миокарда (локальный, фибринозный – при трансмуральном инфаркте миокарда, аутоиммунный – синдром Дресслера); при расслаивающей аневризме аорты; при заболеваниях соседних с сердцем органов (пневмония, плеврит, абсцесс легкого, медиастинит, перфорация пищевода, поджелудочно-перикардиальная фистула); уремический; посттравматический; послеоперационный (установка искусственного водителя ритма, инвазивные диагностические процедуры в кардиологии, перикардотомия); при заболеваниях крови (лейкозы, ЛГМ, лимфома); при злокачественных опухолях (рак легких, молочной железы); при лучевой болезни и как следствие местной лучевой терапии; аллергический; лекарственный (гидралазин, прокаинамид, изониазид, фенилбутазон и др.); при саркоидозе; при амилоидозе; при микседеме.

III. Идиопатические перикардиты.

По частоте причины острого перикардита: ревматизм; ИМ; туберкулез; пневмония; опухоли; болезни почек, причины хронического перикардита: туберкулез; опухоли; ДБСТ.

б) клиническая классификация (по течению, характеру экссудата или продуктивного процесса)

I. Острый перикардит:

а) сухой (фибринозный)

б) выпотной (экссудативный) с тампонадой или без тампонады сердца

в) пиоперикард (с гнойным или гнилостным выпотом) с тампонадой или без тампонады сердца

II. Хронический перикардит:

а) выпотной (экссудативный)

Проявления перикардита зависят от его формы, стадии воспалительного процесса, характера экссудата и скорости его накопления в полости перикарда, выраженности спаечного процесса. При остром воспалении перикарда обычно отмечается фибринозный (сухой) перикардит, проявления которого меняются в процессе выделения и накопления экссудата.

Проявляется болью в области сердца и шумом трения перикарда. Боль в грудной клетке – тупая и давящая, иногда отдающая в левую лопатку, шею, оба плеча. Чаще возникают умеренные боли, но бывают сильные и мучительные, напоминающие приступ стенокардии. В отличие от боли в сердце при стенокардии для перикардита характерно ее постепенное нарастание, длительность от нескольких часов до нескольких дней, отсутствие реакции при приеме нитроглицерина, временное затихание от приема наркотических анальгетиков. Пациенты могут одновременно ощущать одышку, сердцебиение, общее недомогание, сухой кашель, озноб, что сближает симптоматику заболевания с проявлениями сухого плеврита. Характерным признаком боли при перикардите является ее усиление при глубоком дыхании, глотании, кашле, перемене положения тела (уменьшение в сидячем положении и усиление в положении лежа на спине), дыхание поверхностное и частое.

Шум трения перикарда выявляется при выслушивании сердца и легких больного. Сухой перикардит может закончиться излечением через 2—3 недели или перейти в экссудативный или адгезивный.

Экссудативный (выпотной) перикардит развивается как следствие сухого перикардита или самостоятельно при бурно начинающихся аллергических, туберкулезных или опухолевых перикардитах.

Появляются жалобы на боли в области сердца, чувство стеснения в грудной клетке. При накоплении экссудата происходит нарушение циркуляции крови по полым, печеночной и воротной венам, развивается одышка, сдавливается пищевод (нарушается прохождение пищи — дисфагия), диафрагмальный нерв (появляется икота). Почти у всех больных отмечается лихорадка. Для внешнего вида пациентов характерно отечное лицо, шея, передняя поверхность грудной клетки, набухание вен шеи («воротник Стокса»), бледная с цианозом кожа. При осмотре отмечается сглаживание межреберных промежутков.

В случае экссудативного перикардита возможно развитие острой тампонады сердца, в случае констриктивного перикардита – возникновение недостаточности кровообращения: сдавление экссудатом полых и печеночных вен, правого предсердия, что затрудняет диастолу желудочков; развитие ложного цирроза печени.

Перикардит вызывает воспалительные и дегенеративные изменения в прилегающих к выпоту слоях миокарда (миоперикардит). За счет развития рубцовой ткани наблюдается сращение миокарда с близлежащими органами, грудной клеткой и с позвоночником (медиастино-перикардит).

Для купирования болей вводят подкожно (или внутривенно) 2 мл 2% раствора промедола, 1-2 мл 2% раствора пантопона, обезболивающие смеси. Хороший результат достигается при вдыхании смеси равных объемов закиси азота и кислорода. Гепарин не применяют.

При наличии высокой температуры уже при оказании неотложной помощи начинают терапию антибиотиками.

Если боли возникают у больных с большим выпотом в полость перикарда и сопровождаются тяжелыми признаками сердечной недостаточности, при оказании скорой помощи может потребоваться пункция перикарда и медленное удаление 150-200 мл жидкости. Процедуру следует проводить очень осторожно. В случае удаления гноя из полости перикарда в нее затем через иглу вводят антибиотики. Терапия сердечными гликозидами в этих случаях малоэффективна.

Опора деревянной одностоечной и способы укрепление угловых опор: Опоры ВЛ — конструкции, предназначен­ные для поддерживания проводов на необходимой высоте над землей, водой.

Папиллярные узоры пальцев рук — маркер спортивных способностей: дерматоглифические признаки формируются на 3-5 месяце беременности, не изменяются в течение жизни.

Общие условия выбора системы дренажа: Система дренажа выбирается в зависимости от характера защищаемого.

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Общая информация

Классификация

Клинико-морфологическая классификация острого перикардита

Острые перикардиты (менее 6 недель от начала заболевания):
1. Катаральный.
2. Сухой или фибринозный.
3. Выпотной или экссудативный (серозный, серозно-фибринозный, гнойный, геморрагический):
— с тампонадой сердца ;
— без тампонады сердца.

Этиология и патогенез

В зависимости от этиологии все перикардиты можно подразделить на три большие группы: идиопатические, инфекционные, неинфекционные.
В практике врача наибольшее значение имеют перикардиты, развивающиеся при системных заболеваниях соединительной ткани и васкулитах Васкулит (син. ангиит) — воспаление стенок кровеносных сосудов
, нарушениях метаболизма (почечной недостаточности, подагре), травме сердца, метастазах опухолей в сердце.

Этиологическая классификация перикардитов

I. Идиопатические перикардиты

II. Инфекционные перикардиты:

2. Вирусные:
— вирус Коксаки А, В, ECHO;
— вирус гриппа;
— вирус иммунодефицита человека;
— вирусы гепатита А, В, С;
— вирус инфекционного мононуклеоза;
— аденовирусы;
— вирус герпеса;
— вирус кори.
3. Грибковые (гистоплазмоз, кандидамикоз, бластомикоз).

5. Вызванные спирохетами (сифилис, желтушный лептоспироз).

III. Перикардиты при ваcкулитах и системных заболеваниях соединительной ткани:

Читайте также:  Лечение послеоперационного перикардита

IV. Перикардит, развивающийся при заболеваниях органов, с которыми контактирует перикард:

— расслаивающая аневризма аорты с прорывом в полость перикарда;
— заболевания легких и плевры (пневмония, плеврит, тромбоэмболия легочной артерии);
— аневризма желудочка сердца;
— острый инфаркт миокарда;
— постинфарктный синдром.

V. Перикардит при заболеваниях, сопровождающихся нарушением обмена веществ:

VI. Неопластические перикардиты:

VII. Травматические перикардиты:

VIII. Перикардиты при лучевой терапии («лучевой» перикардит).

IX. Перикардиты с неясным патогенезом и в сочетании с различными синдромами:

— перикардит после перенесенного повреждения миокарда и перикарда (результат иммунных нарушений);
— перикардиальный жировой некроз;
— воспалительные заболевания кишечника (неспецифический язвенный колит, болезнь Крона);
— болезнь Уиппла;
— цепиакия;
— синдром Леффлера;
— талассемия и другие врожденные анемии;
— лекарственно-индуцированные перикардиты (новокаинамид, гидралазин, апрессин, изониазид, миноксидип, метисергид, антикоагулянты, фенитоин, доксорубицин);
— панкреатит;
— саркоидоз;
— холестериновый перикардит, не связанный с гипотиреозом (микседемой);
— жировая эмболия;
— желчный свищ с проникновением в перикард;
— синдром Висслера-Фанкони (субсепсис аллергический);
— синдром Стивенса-Джонсона (буллезная форма обширной экссудативной многоформной эритемы);
— болезнь Гоше;
— диафрагмальная грыжа;
— дефект межпредсердной перегородки;
— болезнь Фабри (наследственный дефект галактозидазы);
— болезнь Кастлемана (гигантская гиперплазия лимфоузлов, ангиофолликулярная гиперплазия лимфоузлов);
— гистиоцитоз Х;
— синдром кампилодактилии-плеврита-перикардита;
— легкое фермера (экзогенный аллергический альвеолит, обусловленный актиномицетами);
— афибриногенемия, гипофибриногенемия;
— герпетиформный дерматит;
— гиперэозинофильные синдромы;
— ювенильная ксантогранулема;
— миелоидная метаплазия;
— врожденный констриктивный перикардит .

Патогенез

Эпидемиология

Клиническая картина

Сухой (фибринозный) перикрадит

Экссудативный перикардит

Тампонада сердца

Тампонада сердца представляет собой декомпенсированную фазу сдавления сердца, которое обусловлено накоплением выпота и повышением давления в полости перикарда.
При «хирургической» тампонаде (кровотечениях в перикард) давление в полости перикарда повышается в течение нескольких минут или часов.
При воспалительных процессах небольшой интенсивности признаки сдавления сердца возникают через несколько дней или недель.
Факторы, способствующие развитию тампонады: гиповолемия Гиповолемия ( син. олигемия) — уменьшенное общее количество крови.
, пароксизмальные тахиаритмии Пароксизмальная тахиаритмия — это проявляющийся приступообразно патологически быстрый сердечный ритм (обычно от 100 до 400 ударов в минуту — либо в верхних камерах сердца (фибрилляция предсердий) или в нижних (фибрилляция желудочков))
и сопутствующий острый перикардит.

У больных экссудативным перикардитом с тампонадой сердца в клинической картине обычно преобладают симптомы, связанные с уменьшением венозного притока крови к сердцу и низким сердечным выбросом.
Основные симптомы:
— прогрессирующая общая слабость и неспособность больных выполнять даже минимальные физические нагрузки;
— сердцебиение (тахикардия рефлекторного происхождения);
— головокружение, а в тяжелых случаях — преходящие нарушения сознания, указывающие на недостаточную перфузию головного мозга;
— нарастающая одышка.
В результате сдавления органов, сосудов и нервных стволов, расположенных в непосредственной близости от сердца (трахеи, пищевода, полых вен, возвратного гортанного нерва) нередко появляются такие симптомы, как кашель (сдавление трахеи), дисфагия (сдавление пищевода), осиплость голоса (сдавление возвратного гортанного нерва).
Медленное прогрессирование тампонады сердца и ее длительное существование обуславливает нарастание признаков венозного застоя в большом круге кровообращения, причем увеличение печени и возникновение асцита Асцит — скопление транссудата в брюшной полости
обычно предшествуют появлению периферических отеков. Больные занимают вынужденное положение — сидя в постели, туловище наклонено вперед; иногда больные встают на колени, упираясь лбом и плечами в подушку (поза Брейтмана).

Диагностика

1. ЭКГ: регистрируются типичные изменения почти у 90% больных. Для перикардита характерно повышение интервала ST и зубца Т в остром периоде во многих отведениях с последующей инверсией зубца Т в течение 1-2 дней. Подъем сегмента ST часто бывает конкордантным, вогнутость его при перикардите направляется кверху. При наличии выпота в полости перикарда отмечается синусовая тахикардия и снижение вольтажа ЭКГ.

2. Трансторакальная ЭхоКГ — является стандартом диагностики выпотного перикардита и должна быть выполнена всем больным с острым перикардитом или подозрением на него. При наличии выпота визуализируется эхонегативное пространство между париетальными и висцеральными листками перикарда. При сухом перикардите параметры ЭхоКГ могут быть нормальными.

3. Рентгенография органов грудной клетки — при сухом остром перикардите тень сердца не изменена. При наличии выпота объемом более 250 мл наблюдают увеличение размеров и изменение конфигурации тени сердца (при остром выпоте — шаровидная форма, при длительно существующем выпоте форма сердца становится треугольной).

Лабораторная диагностика

Дифференциальный диагноз

При остром перикардите нередко требуется дифференциальная диагностика с проявлениями ишемической болезни сердца (болевой синдром и нарушения деятельности сердца).
При перикардите, в отличие от болей коронарного генеза, боли имеют более постепенное начало, однообразны, длятся часами и сутками; не снимаются нитроглицерином, временно ослабевают при применении анальгетиков. Обычно отсутствует характерный для ишемической болезни сердца анамнез, боли появляются впервые.
На ЭКГ при остром перикардите отсутствуют изменения комплекса QRS и имеются специфические изменения, отличные от изменений ЭКГ при остром инфаркте миокарда.

Изменения на ЭКГ при остром перикардите:
— подъем сегмента SТ носит конкордантный характер;
— нередко отмечается постепенное распространение характерных изменений ЭКГ от нескольких отведений на почти все или на все отведе­ния;
— сегмент ST в ранний период приподнят больше к концу электри­ческой систолы и обращен вогну­тостью вверх, а зубец Т сохранен и даже повышен;
— наблюдается более быстрая динамика изменений зубца Т уже в течение 1-2 дней;
— переход зубца Т в отрицательный происходит только после возвращения сегмента ST к изолинии.

Осложнения

Лечение

Показано ограничение физической нагрузки
У больных с острым перикардитом терапия направлена на уменьшение болей и активности воспаления.
Течение вирусного (идиопатического) перикардита обычно отличается доброкачественностью, без наклонности к значительному накоплению жидкости в перикарде или частым рецидивам.

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) являются основой терапии и эффективны у 85-90% больных (по имеющимся данным). Применяются индометацин (75-225 мг в день), ибупрофен (1600-3200 мг в день), диклофенак (25-50-100 мг в день).
Предпочтение отдается ибупрофену, так как при его приеме более редки побочные эффекты. Ограниченно следует использовать индометацин, который снижает коронарный кровоток, особенно у пожилых пациентов.

Глюкокортикоиды используются если болевой синдром, несмотря на комбинированную терапию, рецидивирует. Слабый ответ на глюкокортикоиды обычно является следствием использования низких доз или быстрого снижения дозировки. У больных с острым перикардитом после увеличения дозировки преднизолона до 1-1,5 мг на 1 кг массы тела ежедневно в течение 4 нед. обычно отмечается уменьшение симптоматики.
Достаточно успешно использование «малых цитостатиков» — плаквенила и делагила (до 6-9 мес.).

Также проводится специфическая этиотропная терапия с учетом возбудителя.
Следует избегать дегидратации (назначение диуретиков может привести к развитию тампонады сердца), назначения В-блокаторов и других препаратов, урежающих сердечный ритм.
Тампонада сердца, развившаяся в результате выпотного перикардита, требует проведения неотложного перикардиоцентеза. Предварительно для стабилизации гемодинамики внутривенно капельно вводят 300-500 мл плазмы, коллоидных растворов или 0,9% раствора натрия хлорида, а также инотропные средства (дигоксин, добутамин). Это позволяет восстановить уровень системного АД и ударный объем и подготовить больного к проведению перикардиоцентеза.

Прогноз

Исходы острого перикардита:
— полное рассасывание выпота;
— организация выпота с образованием перикардиальных спаек;
— развитие констриктивного перикардита (у небольшого числа больных).

Летальность зависит от этиологии. Идиопатический и вирусный перикардит имеют легкое течение у 90% больных. Для туберкулезного, гнойного, опухолевого перикардита характерно более тяжелое течение. При нелеченном гнойном перикардите летальность составляет 100%.

Госпитализация

Большинство вирусных перикардитов лечится амбулаторно.

Неотложной госпитализации требует развитие тампонады сердца.

Related Post
Adblock
detector