Перикардит при раке молочной железы

а) Перикардит при метастазах (метастатический перикардит). Опухолевая инфильтрация перикарда является распространенной причиной выпота у пациентов с установленным злокачественным новообразованием, хотя изредка наблюдается обструкция лимфооттока увеличенными медиастинальными узлами.

В развитых странах опухолевые поражения перикарда — ведущая причина тампонады сердца. Карцинома легких является причиной опухолевых выпотов, по некоторым данным в 40% случаев, карцинома молочной железы и лимфомы ответственны за другие 40%. Реже причинами служат опухоли ЖКТ, меланома и саркомы. С распространением ВИЧ-инфекции распространенность саркомы Kaposi и лимфоматозного вовлечения перикарда заметно выросла.

Опухолевая инфильтрация перикарда может вызвать перикардиальную боль, однако доминирующим проявлением является выпот. Также возможен экссудативно-констриктивный перикардит. Бессимптомный, случайно выявленный выпот может быть первым признаком вовлечения перикарда у пациентов со злокачественными новообразованиями, у большинства пациентов есть признаки выпота и/или тампонады. Изменения на ЭКГ вариабельны, но обычно выявляют неспецифичные изменения зубца Т с низковольтажным комплексом QRS. Подъем сегмента ST возможен, но редко. Визуализация с помощью ЭхоКГ, КТ и МРТ полезна в оценке степени метастатического поражения перикарда и прилежащих структур.

У большинства пациентов со злокачественными новообразованиями и выпотами важно подтвердить метастатическое вовлечение перикарда путем идентификации опухолевых клеток и/или маркеров опухоли в перикардиальной жидкости, т.к. иногда выпот в перикард, вызванный обструкцией лимфатического оттока, можно ошибочно принять за постлучевое поражение. У пациентов со злокачественными образованиями возможны и другие поражения перикарда.

Однако во многих ситуациях нет необходимости получать перикардиальную жидкость, особенно при небольших выпотах, и специфическое лечение (например, введение лекарств в перикардиальное пространство) не предусматривается.

При рецидивирующих, а в некоторых случаях и при впервые выявленных выпотах целесообразно интраперикардиальное введение тетрациклина или цитостатиков. Цисплатин может оказаться эффективным для лечения поражения перикарда при аденокарциноме легких. Хороший эффект при различных злокачественных образованиях имеет тиотепа. У пациентов с радиочувствительными опухолями можно использовать наружную лучевую терапию. У больных с рецидивирующими выпотами, но имеющих хороший прогноз, следует рассмотреть создание перикардиального окна или выполнение обширной перикардэктомии.

б) Первичная опухоль перикарда. Есть сообщения о первичных перикардиальных опухолях, к которым относятся злокачественные мезотелиомы, фибросаркомы, лимфангиомы, гемангиомы, тератомы, нейрофибромы и липомы. Это чрезвычайно редкие опухоли, поэтому обобщить их клинические проявления и течение трудно. В целом они характеризуются местной инвазивностью и/или сдавлением структуры сердца. Опухоли перикарда обнаруживают по необычной форме сердца при рентгенографии грудной клетки. Мезотелиомы и фибросаркомы фатальны, другие, например липомы, являются доброкачественными. В определении анатомии этих опухолей полезны КТ и МРТ, но для диагностики и лечения обычно необходима операция.

Экссудативный перикардит – это воспаление серозного перикарда, сопровождающееся накоплением выпота в перикардиальном пространстве. Признаками экссудативного перикардита могут быть тяжесть и боль в груди, одышка, дисфагия, кашель и осиплость голоса, отечность лица, набухание шейных вен, симптомы сердечной недостаточности и тампонады сердца. Установить диагноз помогают результаты рентгенографии, ЭхоКГ и ЭКГ, мультиспиральной КТ, пункции перикарда. Лечение включает прием НПВС, кортикостероидов, терапию основного заболевания (антибиотики, цитостатики, противотуберкулезные препараты и т.д.), по показаниям — пункцию перикарда, перикардэктомию.

МКБ-10


Общие сведения

Экссудативный (выпотной) перикардит протекает как осложнение или клиническое проявление различных заболеваний сердца, легких и других внутренних органов. Формирование экссудативного перикардита в большинстве случаев включает стадию сухого перикардита, реже экссудат накапливается в перикардиальной щели с самого начала. Образование экссудата обусловлено повышением проницаемости сосудов серозной оболочки сердца при воспалительном процессе в перикарде.

Причины

Экссудативный перикардит редко наблюдается как самостоятельная патология, обычно он является частным проявлением полисерозита или следствием другого заболевания, приводящего к повреждению перикарда. По происхождению выделяют инфекционные (специфические и неспецифические), неинфекционные (иммуногенные, токсические, механические) и идиопатические экссудативные перикардиты.

Неспецифические инфекционные перикардиты чаще вызываются:

  • кокковыми формами бактерий (стафилококком, стрептококком, пневмококком)
  • вирусами (гриппа, ECHO, Коксаки).

Специфические перикардиты могут быть этиологически связаны с возбудителями:

Туберкулезный экссудативный перикардит часто возникает при лимфогенном проникновении микобактерий из средостенных и трахеобронхиальных лимфоузлов в перикард. Гнойный экссудативный перикардит может развиться после операций на сердце, при инфекционном эндокардите, на фоне иммуносупрессивной терапии, при прорыве абсцесса легкого.

Во многих случаях этиологию неинфекционного экссудативного перикардита установить не удается. Среди диагностированных причин по распространенности лидируют:

  • злокачественные опухоли перикарда (мезотелиома);
  • инвазии и метастазы при раке легкого, раке молочной железы, лейкозах, лимфоме;
  • диффузные заболевания соединительной ткани (ревматизм, системная красная волчанка);
  • аллергические процессы (сывороточная болезнь);
  • уремия в терминальной стадии ХПН;
  • облучение средостения;
  • ранние сроки инфаркта миокарда (эпистенокардический перикардит);
  • гипотиреоз;
  • нарушении холестеринового обмена (ксантоматозный перикардит).

Патогенез

Гемодинамическое значение выпота при экссудативном перикардите зависит от объема, скорости поступления жидкости и адаптивного потенциала наружного листка перикарда. При медленном поступлении экссудата за счет растяжения и увеличения объема перикарда внутриперикардиальное давление и внутрисердечная гемодинамика длительное время заметно не изменяются. При экссудативном перикардите может накапливаться до 1-2 л жидкости, приводящей к сдавлению прилегающих к сердцу органов и нервных путей.

При быстром накоплении выпота и невозможности перикарда увеличить свой объем отмечается существенный подъем давления в перикардиальной полости и развитие тампонады сердца. Выпот при экссудативном перикардите со временем может подвергаться организации с замещением грануляционной тканью, приводящим к утолщению перикарда с сохранением перикардиального пространства или его облитерацией.

Классификация

По клиническому течению экссудативный перикардит может быть острый или хронический; сопровождающийся развитием тампонады сердца или без таковой. По составу воспалительной жидкости различают:

  • Серозный перикардит. Экссудат образуется на ранних стадиях воспаления и состоит преимущественно из воды и альбуминов
  • Серозно-фиброзный. Имеет значительное число нитей фибрина
  • Геморрагический. Связан с тяжелым повреждением сосудов и включает большое количество эритроцитов
  • Гнойный. Содержит много лейкоцитов и фрагменты некротизированных тканей.
  • Гнилостный. Ихорозный экссудат возникает при попадании в воспалительный выпот анаэробной микрофлоры.

Симптомы экссудативного перикардита

Проявления экссудативного перикардита зависят от скорости накопления жидкости, степени сдавления сердца и выраженности воспалительного процесса в перикарде. Вначале основными жалобами являются тяжесть и ноющие боли в грудной клетке. По мере накопления жидкости в полости перикарда, в связи с механическим сдавлением рядом расположенных органов, возникает одышка, дисфагия, лающий кашель, осиплость голоса.

Характерна отечность лица и шеи, набухание шейных вен на вдохе, постепенное развитие симптомов сердечной недостаточности. Шум трения перикарда не характерен, но может выслушиваться при умеренном выпоте в определенном положении тела больного. Имеют место общие проявления, связанные с причиной развития экссудативного перикардита: при инфекционном генезе — озноб, лихорадка, интоксикация; при хроническом туберкулезном процессе добавляется потливость, отсутствие аппетита, похудание, гепатомегалия.

Читайте также:  Что это такое перикардиоцентез

При гнойном экссудативном перикардите возможны инфекционные очаги в близлежащих органах, септический процесс. Эпистенокардический экссудативный перикардит возникает в течение 4-хсуток суток после инфаркта миокарда и проявляется одышкой, ортопноэ, набуханием шейных вен. Ревматический перикардит обычно развивается на фоне тяжелого панкардита; уремический – сопровождается клинической картиной ХПН.

В случае опухолевого генеза перикардит сопровождается обильным выпотом, болью в груди, предсердными аритмиями, развитием тампонады сердца. При большом объеме выпота больные вынужденно принимают сидячее положение, что облегчает их состояние.

Диагностика

У больных с экссудативным перикардитом отмечается небольшое выбухание передней грудной стенки и легкая отечность в прекадиальной области, ослабление или исчезновение верхушечного толчка, расширение границ относительной и абсолютной сердечной тупости, притупление перкуторного тона под углом левой лопатки. О развитии тампонады сердца свидетельствует увеличение ЦВД, падение АД, тахикардия с преходящей аритмией, парадоксальный пульс.

Установить диагноз экссудативного перикардита и дифференцировать его от других заболеваний сердца (острого инфаркта миокарда, острого миокардита) помогают:

  1. Рентгенография грудной клетки. На рентгенограмме при значительном объеме жидкости наблюдается увеличение тени и сглаживание сердечного контура, изменение формы сердца (треугольная – при длительно существующем хроническом экссудате), ослабление пульсации сердца. Мультиспиральная КТ подтверждает наличие патологического выпота и утолщение перикардиальных листков.
  2. Эхокрдиография. Наиболее точный и специфичный метод диагностики экссудативного перикардита даже с небольшим объемом выпота — ЭхоКГ, визуализирующая наличие эхонегативного (свободного) пространства между листками перикарда, диастолическую сепарацию париетальной пластинки и эпикарда, утолщение перикарда. В тяжелых случаях отмечается нарушение ритмичных движений сердца, при тампонаде – диастолический коллапс правых отделов сердца.
  3. Электрокардиография. ЭКГ в случае экссудативного перикардита выявляет снижение амплитуды всех зубцов.
  4. Пункция перикарда. Для уточнения причины экссудации и верификации диагноза экссудативного перикардита выполняют пункцию перикарда и исследование характера перикардиальной жидкости (общеклиническое, бактериологическое, цитологическое, анализ на AHAT и LE-клетки). Возможно проведение биопсии перикарда с морфологическим исследованием полученной ткани.

Лечение экссудативного перикардита

Лечение экссудативного перикардита проводят в стационаре, тактика ведения больных определяется объемом и этиологией патологии, выраженностью гемодинамических нарушений. При остром процессе в перикарде необходим мониторинг показателей АД, ЧСС, ЦВД.

  • Фармакотерапия. Для снятия болевого синдрома, лихорадки и более скорого рассасывания выпота при экссудативном перикардите назначают НПВС (ибупрофен, индометацин), глюкокортикостероиды (преднизолон). Проводят активное лечение основного заболевания с применением антибактериальных, противотуберкулезных, цитостатических препаратов, проведением гемодиализа и т. д.
  • Пункция перикарда. Показана для эвакуации большого скопления жидкости, не рассасывающейся в течение 2-3 недель; при тампонаде сердца и гнойном перикардите. Если после повторных пункций и дренирования перикардиальный выпот продолжает быстро накапливаться, выполняют перикардэктомию, торакоскопическую фенестрацию.

Прогноз и профилактика

Основным осложнением острого экссудативного перикардита является тампонада сердца; в 30% случаев при распространении воспаления на миокард предсердий может возникать пароксизмальная мерцательная аритмия или суправентрикулярная тахикар­дия. Возможен переход экссудативного перикардита в хронический и констриктивный. В случае развития тампонады сердца существует высокий риск летального исхода. Прогноз экссудативного перикардита зависит от причины поражения перикарда и своевременности лечения; при отсутствии тампонады сердца он относительно благоприятный.

Профилактика экссудативного перикардита заключается в предупреждении и ранней этиопатогенетической терапии тех заболеваний, которые могут приводить к его развитию. В этой связи вопрос профилактики экссудативного перикардита является актуальным не только для кардиологии, но и ревматологии, пульмонологии и фтизиатрии, онкологии, аллергологии.

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

Ключевые слова: метастатическое поражение, перикард, тампонада сердца, цитологическое исследование.

Для цитирования: Николенко Л.А., Алёхин Д.И., Николенко Е.С. Метастатические опухоли перикарда (клинические случаи) // РМЖ. Медицинское обозрение. 2017. №14. С. 1077-1079

Metastatic tumors of the pericardium (clinical cases)
Nikolenko L.A. 1 , Alyokhin D.I. 2 , Nikolenko E.S. 2

Pericardium is most often involved in the metastasis process, accounting for 64-69% of all cardiac metastases. Dissemination of the tumor in the pericardium can lead to pericarditis, followed by the development of serous-hemorrhagic or hemorrhagic effusion. A reliable diagnosis of pericardial fluid is provided by modern echocardiography and computed tomography (CT) of the heart. In the early stages of metastasis, it is difficult to detect cancer cells; in later stages of cancer, tumor cells can be detected in not all the patients, however, the establishment of a malignant nature of effusion prior to the appearance of its clinical signs is of great importance for the correct choice of treatment tactics. In the case of cardiac tamponade, a «therapeutic» pericardiocentesis is performed, in acute pericarditis with massive pericardial effusion and effusions of unclear etiology, a «diagnostic» pericardiocentesis is indicated. To determine the nature of the effusion, a cytological study of the evacuated fluid is necessary. In most cases, a cytologic examination of pericardial effusion without a biopsy specimen is sufficient to establish a diagnosis. The article presents two clinical cases of metastasis of various tumors in the pericardium with the development of the threat of cardiac tamponade.

Key words: metastatic lesion, pericardium, cardiac tamponade, cytological examination.
For citation: Nikolenko L.A., Alyokhin D.I., Nikolenko E.S. Metastatic tumors of the pericardium (clinical cases) // RMJ. 2017. № 14. P. 1077–1079.

Представлен клинический случай метастатической опухоли перикарда

Только для зарегистрированных пользователей

I. ЭТИОЛОГИЯ И РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ:

— Опухолевый перикардиальный выпот обычно развивается незадолго до смерти. На аутопсии метастазы в сердце или перикард обнаруживаются у 10-20% умерших от злокачественных опухолей. При этом в 75% случаев обнаруживаются метастазы в эпикард , которые в 35% случаев сочетаются с перикардиальным выпотом.

— Примерно 75% случаев опухолевого перикардиального выпота обусловлены раком легкого и раком молочной железы . Сердце также часто поражается при меланоме , лейкозах и лимфомах . Перикардиальный выпот (обычно незначительный) обнаруживается у 20% больных лимфогранулематозом на момент постановки диагноза.

— Большинство метастазов в сердце и перикард протекают бессимптомно, в двух третях случаев диагноз ставится на аутопсии. Прогноз зависит от опухоли.

— Метастазы в миокард проявляются нарушениями ритма сердца . В редких случаях метастазы становятся причиной разрыва миокарда, поражения клапанов сердца и эмболии.

III. ДИАГНОСТИКА. Перикардиальный выпот можно выявить по снижению сердечного выброса и венозному застою .

Читайте также:  Как откачивают жидкость в перикардите

Жалобы. Нередко тампонада сердца развивается медленно, при этом возникают симптомы сердечной недостаточности .

— Снижение систолического АД в конце вдоха более чем на 10 мм рт. ст. ( парадоксальный пульс ).

Дифференциальный диагноз. Опухолевый перикардиальный выпот дифференцируют с синдромом верхней полой вены , лучевым перикардитом и перикардитом , обусловленными другими причинами, среди которых инфаркт миокарда , коллагенозы , острые и хронические инфекции , уремия , гипотиреоз , травма и лекарственные средства ( гидралазин , прокаинамид ).

— Рентгенография грудной клетки может выявить расширение тени сердца или округлую тень сердца.

— Данные ЭКГ обычно не специфичны. Полная электрическая альтернация (зубец Р, комплекс QRS, зубец Т) — почти патогномоничный для тампонады сердца признак. Альтернация только комплекса QRS встречается и при других поражениях сердца.

— ЭхоКГ позволяет обнаружить выпот объемом от 15 мл. Диастолическое спадение правых предсердия и желудочка — верный признак тампонады .

— Катетеризация правых отделов сердца — эталонный метод диагностики и наблюдения. Выравнивание давления в камерах сердца подтверждает тампонаду сердца.

— Перикардиоцентез. Через иглу в полость перикарда вводят тонкий катетер, который используют для пассивного дренирования с водяным затвором. Дренирование необходимо для предупреждения накопления выпота до постановки окончательного диагноза.

— Исследование перикардиального выпота. Опухолевый выпот обычно представляет собой экссудат, нередко геморрагический. Исследование выпота и интерпретация результатов проводятся также, как при плевральном выпоте . У больных, получавших лучевую терапию, цитологическое исследование затрудняется. Отрицательный результат цитологического исследования не исключает опухолевого выпота.

Перикардиоцентез и дренирование полости перикарда. В ряде случаев перикардиоцентез и кратковременное дренирование дают хорошие результаты даже без введения в полость перикарда противоопухолевых средств. Тяжелые осложнения перикардиоцентеза, выполненного из субксифоидального или левого парастернального доступа, возникают редко. К ним относятся повреждение сердца и коронарных артерий, других сосудов, печени и желудка, а также (очень редко) — шок. В редких случаях развиваются пневмоторакс и нарушения ритма сердца. Однако летальных исходов экстренной декомпрессии полости перикарда, проведенной под местной анестезией из субксифоидального доступа, неописано. При необходимости дренаж можно оставить на несколько суток, так как риск инфекции при этом не увеличивается. Дренаж можно удалить, когда станет выделяться менее 75-100 мл жидкости в час. У каждого больного решают вопрос о системной терапии.

Лучевая терапия используется при опухолях, чувствительных к облучению. Облучение в суммарной очаговой дозе 35 Гр. разделенной на фракции в течение 3-4 нед, эффективна в 60% случаев.

Склеротерапия. Для облитерации полости перикарда в нее вводят противоопухолевые средства или доксициклин . В результате склерозирования полости перикарда удается сократить образование перикардиального выпота у 50-75% больных. Дозы и метод введения препаратов такие же, как при плевродезе ( табл. 29.1 ). В связи с риском нарушений ритма сердца препараты в полость перикарда следует вводить под контролем ЭКГ, должен быть установлен венозный катетер. Описаны случаи констриктивного перикардита и рефрактерной сердечной недостаточности . Эффективность склеротерапии и формирования перикардиального окна не сравнивалась.

Перикардэктомия. Любая операция требует, чтобы больной какое-то время находился в больнице, и это время может составить значительную часть времени, которое ему осталось прожить. Перикардэктомия проводится при следующих условиях:

— перикардиальный выпот накапливается быстро и не устраняется консервативными методами;

— имеется лучевой констриктивный перикардит;

— ожидаемая продолжительность жизни составляет не менее 6 мес.

Субтотальная перикардэктомия (резекция перикарда, при которой оставляют лишь небольшой участок перикарда, прилегающий к задней поверхности сердца впереди от диафрагмальных нервов) — предпочтительное вмешательство у больных с большой ожидаемой продолжительностью жизни. Эта операция лучше создания плевроперикардиального шунта, так как шунт может быстро облитерироваться. Операцию можно проводить торакотомическим и торакоскопическим доступом. Эффективность — 90-95%.

Другие хирургические методы лечение:

— Чрескожная баллонная перикардиотомия успешна в 90% случаев и дает мало осложнений.

— Субксифоидальная перикардиотомия. При наблюдении в течение 6 мес метод безопасен и эффективен в 85% случаев.

Метастазы в миокард. Появление у больных с диссеминированными опухолями новых нарушений ритма сердца, которые не имеют видимых причин и не поддаются лечению, следует рассматривать как показание к лучевой терапии, особенно если опухолью затронуты средостение или перикард.

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Общая информация

Классификация

Клинико-морфологическая классификация острого перикардита

Острые перикардиты (менее 6 недель от начала заболевания):
1. Катаральный.
2. Сухой или фибринозный.
3. Выпотной или экссудативный (серозный, серозно-фибринозный, гнойный, геморрагический):
— с тампонадой сердца ;
— без тампонады сердца.

Этиология и патогенез

В зависимости от этиологии все перикардиты можно подразделить на три большие группы: идиопатические, инфекционные, неинфекционные.
В практике врача наибольшее значение имеют перикардиты, развивающиеся при системных заболеваниях соединительной ткани и васкулитах Васкулит (син. ангиит) — воспаление стенок кровеносных сосудов
, нарушениях метаболизма (почечной недостаточности, подагре), травме сердца, метастазах опухолей в сердце.

Этиологическая классификация перикардитов

I. Идиопатические перикардиты

II. Инфекционные перикардиты:

2. Вирусные:
— вирус Коксаки А, В, ECHO;
— вирус гриппа;
— вирус иммунодефицита человека;
— вирусы гепатита А, В, С;
— вирус инфекционного мононуклеоза;
— аденовирусы;
— вирус герпеса;
— вирус кори.
3. Грибковые (гистоплазмоз, кандидамикоз, бластомикоз).

5. Вызванные спирохетами (сифилис, желтушный лептоспироз).

III. Перикардиты при ваcкулитах и системных заболеваниях соединительной ткани:

IV. Перикардит, развивающийся при заболеваниях органов, с которыми контактирует перикард:

— расслаивающая аневризма аорты с прорывом в полость перикарда;
— заболевания легких и плевры (пневмония, плеврит, тромбоэмболия легочной артерии);
— аневризма желудочка сердца;
— острый инфаркт миокарда;
— постинфарктный синдром.

V. Перикардит при заболеваниях, сопровождающихся нарушением обмена веществ:

VI. Неопластические перикардиты:

VII. Травматические перикардиты:

VIII. Перикардиты при лучевой терапии («лучевой» перикардит).

IX. Перикардиты с неясным патогенезом и в сочетании с различными синдромами:

— перикардит после перенесенного повреждения миокарда и перикарда (результат иммунных нарушений);
— перикардиальный жировой некроз;
— воспалительные заболевания кишечника (неспецифический язвенный колит, болезнь Крона);
— болезнь Уиппла;
— цепиакия;
— синдром Леффлера;
— талассемия и другие врожденные анемии;
— лекарственно-индуцированные перикардиты (новокаинамид, гидралазин, апрессин, изониазид, миноксидип, метисергид, антикоагулянты, фенитоин, доксорубицин);
— панкреатит;
— саркоидоз;
— холестериновый перикардит, не связанный с гипотиреозом (микседемой);
— жировая эмболия;
— желчный свищ с проникновением в перикард;
— синдром Висслера-Фанкони (субсепсис аллергический);
— синдром Стивенса-Джонсона (буллезная форма обширной экссудативной многоформной эритемы);
— болезнь Гоше;
— диафрагмальная грыжа;
— дефект межпредсердной перегородки;
— болезнь Фабри (наследственный дефект галактозидазы);
— болезнь Кастлемана (гигантская гиперплазия лимфоузлов, ангиофолликулярная гиперплазия лимфоузлов);
— гистиоцитоз Х;
— синдром кампилодактилии-плеврита-перикардита;
— легкое фермера (экзогенный аллергический альвеолит, обусловленный актиномицетами);
— афибриногенемия, гипофибриногенемия;
— герпетиформный дерматит;
— гиперэозинофильные синдромы;
— ювенильная ксантогранулема;
— миелоидная метаплазия;
— врожденный констриктивный перикардит .

Читайте также:  Как лечить болезнь перикардит

Патогенез

Эпидемиология

Клиническая картина

Сухой (фибринозный) перикрадит

Экссудативный перикардит

Тампонада сердца

Тампонада сердца представляет собой декомпенсированную фазу сдавления сердца, которое обусловлено накоплением выпота и повышением давления в полости перикарда.
При «хирургической» тампонаде (кровотечениях в перикард) давление в полости перикарда повышается в течение нескольких минут или часов.
При воспалительных процессах небольшой интенсивности признаки сдавления сердца возникают через несколько дней или недель.
Факторы, способствующие развитию тампонады: гиповолемия Гиповолемия ( син. олигемия) — уменьшенное общее количество крови.
, пароксизмальные тахиаритмии Пароксизмальная тахиаритмия — это проявляющийся приступообразно патологически быстрый сердечный ритм (обычно от 100 до 400 ударов в минуту — либо в верхних камерах сердца (фибрилляция предсердий) или в нижних (фибрилляция желудочков))
и сопутствующий острый перикардит.

У больных экссудативным перикардитом с тампонадой сердца в клинической картине обычно преобладают симптомы, связанные с уменьшением венозного притока крови к сердцу и низким сердечным выбросом.
Основные симптомы:
— прогрессирующая общая слабость и неспособность больных выполнять даже минимальные физические нагрузки;
— сердцебиение (тахикардия рефлекторного происхождения);
— головокружение, а в тяжелых случаях — преходящие нарушения сознания, указывающие на недостаточную перфузию головного мозга;
— нарастающая одышка.
В результате сдавления органов, сосудов и нервных стволов, расположенных в непосредственной близости от сердца (трахеи, пищевода, полых вен, возвратного гортанного нерва) нередко появляются такие симптомы, как кашель (сдавление трахеи), дисфагия (сдавление пищевода), осиплость голоса (сдавление возвратного гортанного нерва).
Медленное прогрессирование тампонады сердца и ее длительное существование обуславливает нарастание признаков венозного застоя в большом круге кровообращения, причем увеличение печени и возникновение асцита Асцит — скопление транссудата в брюшной полости
обычно предшествуют появлению периферических отеков. Больные занимают вынужденное положение — сидя в постели, туловище наклонено вперед; иногда больные встают на колени, упираясь лбом и плечами в подушку (поза Брейтмана).

Диагностика

1. ЭКГ: регистрируются типичные изменения почти у 90% больных. Для перикардита характерно повышение интервала ST и зубца Т в остром периоде во многих отведениях с последующей инверсией зубца Т в течение 1-2 дней. Подъем сегмента ST часто бывает конкордантным, вогнутость его при перикардите направляется кверху. При наличии выпота в полости перикарда отмечается синусовая тахикардия и снижение вольтажа ЭКГ.

2. Трансторакальная ЭхоКГ — является стандартом диагностики выпотного перикардита и должна быть выполнена всем больным с острым перикардитом или подозрением на него. При наличии выпота визуализируется эхонегативное пространство между париетальными и висцеральными листками перикарда. При сухом перикардите параметры ЭхоКГ могут быть нормальными.

3. Рентгенография органов грудной клетки — при сухом остром перикардите тень сердца не изменена. При наличии выпота объемом более 250 мл наблюдают увеличение размеров и изменение конфигурации тени сердца (при остром выпоте — шаровидная форма, при длительно существующем выпоте форма сердца становится треугольной).

Лабораторная диагностика

Дифференциальный диагноз

При остром перикардите нередко требуется дифференциальная диагностика с проявлениями ишемической болезни сердца (болевой синдром и нарушения деятельности сердца).
При перикардите, в отличие от болей коронарного генеза, боли имеют более постепенное начало, однообразны, длятся часами и сутками; не снимаются нитроглицерином, временно ослабевают при применении анальгетиков. Обычно отсутствует характерный для ишемической болезни сердца анамнез, боли появляются впервые.
На ЭКГ при остром перикардите отсутствуют изменения комплекса QRS и имеются специфические изменения, отличные от изменений ЭКГ при остром инфаркте миокарда.

Изменения на ЭКГ при остром перикардите:
— подъем сегмента SТ носит конкордантный характер;
— нередко отмечается постепенное распространение характерных изменений ЭКГ от нескольких отведений на почти все или на все отведе­ния;
— сегмент ST в ранний период приподнят больше к концу электри­ческой систолы и обращен вогну­тостью вверх, а зубец Т сохранен и даже повышен;
— наблюдается более быстрая динамика изменений зубца Т уже в течение 1-2 дней;
— переход зубца Т в отрицательный происходит только после возвращения сегмента ST к изолинии.

Осложнения

Лечение

Показано ограничение физической нагрузки
У больных с острым перикардитом терапия направлена на уменьшение болей и активности воспаления.
Течение вирусного (идиопатического) перикардита обычно отличается доброкачественностью, без наклонности к значительному накоплению жидкости в перикарде или частым рецидивам.

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) являются основой терапии и эффективны у 85-90% больных (по имеющимся данным). Применяются индометацин (75-225 мг в день), ибупрофен (1600-3200 мг в день), диклофенак (25-50-100 мг в день).
Предпочтение отдается ибупрофену, так как при его приеме более редки побочные эффекты. Ограниченно следует использовать индометацин, который снижает коронарный кровоток, особенно у пожилых пациентов.

Глюкокортикоиды используются если болевой синдром, несмотря на комбинированную терапию, рецидивирует. Слабый ответ на глюкокортикоиды обычно является следствием использования низких доз или быстрого снижения дозировки. У больных с острым перикардитом после увеличения дозировки преднизолона до 1-1,5 мг на 1 кг массы тела ежедневно в течение 4 нед. обычно отмечается уменьшение симптоматики.
Достаточно успешно использование «малых цитостатиков» — плаквенила и делагила (до 6-9 мес.).

Также проводится специфическая этиотропная терапия с учетом возбудителя.
Следует избегать дегидратации (назначение диуретиков может привести к развитию тампонады сердца), назначения В-блокаторов и других препаратов, урежающих сердечный ритм.
Тампонада сердца, развившаяся в результате выпотного перикардита, требует проведения неотложного перикардиоцентеза. Предварительно для стабилизации гемодинамики внутривенно капельно вводят 300-500 мл плазмы, коллоидных растворов или 0,9% раствора натрия хлорида, а также инотропные средства (дигоксин, добутамин). Это позволяет восстановить уровень системного АД и ударный объем и подготовить больного к проведению перикардиоцентеза.

Прогноз

Исходы острого перикардита:
— полное рассасывание выпота;
— организация выпота с образованием перикардиальных спаек;
— развитие констриктивного перикардита (у небольшого числа больных).

Летальность зависит от этиологии. Идиопатический и вирусный перикардит имеют легкое течение у 90% больных. Для туберкулезного, гнойного, опухолевого перикардита характерно более тяжелое течение. При нелеченном гнойном перикардите летальность составляет 100%.

Госпитализация

Большинство вирусных перикардитов лечится амбулаторно.

Неотложной госпитализации требует развитие тампонады сердца.

Related Post
Adblock
detector