Перикардит вопросы по ним

Перикардит представляет собой воспаление сердечной сумки, или перикарда – это оболочка, покрывающая снаружи сердечную мышцу.

Почему возникает перикардит?

Выделяют следующие основные причины, вызывающие перикардит:

  • Инфекционные агенты: вирусы, бактерии, грибы и даже паразиты. Воспалительный процесс в перикарде запускается под воздействием экзо- и эндотоксинов, которые выделяют микроорганизмы.
  • Аутоиммунные заболевания соединительной ткани, такие как красная волчанка или склеродермия. При этом в организме синтезируются антитела к собственным клеткам, которые повреждают соединительную ткань и вызывают системное воспаление.
  • Заболевания сердца. Результатом серьезных повреждений сердечной мышцы служит распространение патологического процесса на окружающий перикард. Такое может наблюдаться при трансмуральном инфаркте миокарда, инфекционном или реактивном миокардите.
  • Поражение других органов, например, почек, может привести к перикардиту. При серьезном нарушении выделительной функции и формировании почечной недостаточности наблюдается отложение продуктов метаболизма в серозных полостях, в том числе в плевре и перикарде.
  • Проникающие травмы перикарда, нарушающие целостность перикардиальных листков.
  • Метастазирование опухолей, которое вызывает канцероматоз перикарда.
  • Причины перикардита разнообразны, а, значит, и подходы к лечению зависят от того, что вызвало воспаление. Но в отсутствии своевременной диагностики и коррекции этого состояния исход всегда одинаков. Итогом хронического перикардита является тампонада сердца, которая приводит к смерти пациента.
  • Первичная консультация — 3 200
  • Повторная консультация — 2 000

Записаться на прием

Какие различают перикардиты?

По патофизиологическому механизму перикардит подразделяют на:

Такое разделение весьма условно, потому что на различных этапах патологического процесса вид воспаления может трансформироваться. А формирование участков обызвествления является исходом любого перикардита при отсутствии адекватной терапии.

Симптомы перикардита

Начало перикардита, симптомы и первые признаки довольно характерны. Главным поводом для обращения к врачу является боль в грудной клетке. Болевой синдром при этом заболевании может быть достаточно выраженным и стойким. Но бывают случаи, когда на первое место по выраженности выходит лихорадка. Ее сочетание с одышкой и болью в груди часто ошибочно принимают за пневмонию.

Болевой синдром при этой кардиальной патологии может иметь иррадиацию, как при стенокардии напряжения – в левую руку и лопатку. Но отличительными признаками боли при перикардите служит отсутствие связи с физической нагрузкой. Болезненность практически постоянная и усиливается при перемене положения тела, глубоком вдохе.

Помимо боли перикардит всегда сопровождается дополнительными симптомами: общая слабость, повышение температуры тела, одышка при небольшой физической нагрузке, наличие перебоев в работе сердца, снижение АД. В отличие от стенокардии лекарственные препараты на основе нитратов не приносят облегчения.

Если вы заметили подобные симптомы у себя или у своих близких, нужно срочно обратиться к врачу, ведь ценой промедления может стать человеческая жизнь. Только профессиональный кардиолог, осмотрев пациента и назначив незамедлительно инструментальное обследование, сможет точно поставить диагноз и порекомендовать адекватное лечение.

В противном случае, если своевременно не назначаются лекарственные препараты, неминуемо возникает грозное осложнение – тампонада сердца. При тампонаде происходит скопление большого количества экссудата в полости перикарда. Следствием служит то, что сердечная мышца буквально сдавливается и не может полноценно сокращаться.

Итогом такого сдавления является острая сердечно-сосудистая недостаточность, остановка сердца и смерть пациента. В этом случае привычные способы реанимации редко дают положительный эффект, и снова заставить сердце сокращаться может только освобождение перикарда от избыточного количества экссудативной жидкости.

Общие сведения

Перикардит (вода в сердце) это воспаление, которое затронуло перикард, состоящий из париетального и висцерального листков. Под воздействием определённого этиологического фактора происходит фиброзное повреждение перикардиальных листков либо скопление экссудата в самом перикарде. В результате таких изменений физиологические возможности миокарда нарушаются.

В обычном, нормальном состоянии в перикарде содержится небольшой объём жидкости. Благодаря ультрафильтрату плазмы уменьшается трение между листками после каждого сокращения сердца.

По мере прогрессирования заболевания вода в сердце (в перикардильной сумке) увеличивается, меняется её состав, давление на сердце повышается, формируются спайки. Характерная симптоматика и клиника проявляются на фоне происходящих патологических изменений. В более запущенных случаях формируется сердечная недостаточность, именно поэтому заболевание требуется своевременного и грамотного лечения у специалиста.

Патогенез

Перикард — это околосердечная сумка, которая окружает жизненно важный орган. Объём ультрафильтрата плазмы небольшой – всего 5-30 мл, однако он выполняет крайне важную функцию – снижает трение перикардиальных листков. При увеличении объёма перикардиальной жидкости, изменении её состава нарушается работа всей сердечной системы.

Механизм развития перикардита:

  • экссудативный перикардит формируется в результате пропотевания большого объёма жидкости в перикардиальную сумку;
  • постепенно в полости перикарда повышается давление, что негативно сказывается на сократительной способности сердца;
  • нарушение диастолической функции происходит из-за проблем с расслаблением сердца в период диастолы;
  • учащённое сердцебиение является первичным компенсаторным механизмом, что позволяет пациенту в первое время не чувствовать особых изменений;
  • при длительном отсутствии адекватной терапии развивается сердечная недостаточность.

В случае благоприятного течения заболевания и при небольшом количестве экссудата, выпот из околосердечной сумки рассасывается самостоятельно. На листках перикарда остаются белковые включения, которые в дальнейшем могут образовывать спайки. Чем больше таких включений, тем сильнее нарушается работа сердечно-сосудистой системы.

В запущенных случаях, когда объём жидкости в перикардиальной сумке увеличивается с большой скоростью, развивается опасное состояние – тампонада сердца. В этом случае сердечная деятельность прекращается из-за сильного сдавливания сердечной мышцы в период диастолы, что не даёт миокарду полноценно расправиться.

Классификация

Существует две классификации перикардитов: клиническая и этиологическая. Они позволяют сформулировать окончательное диагностическое заключение и определить дальнейшую тактику лечения и ведения пациента.

Этиологическая классификация по Гогину (1979 г).

Инфекционные перикардиты подразделяются на:

  • вирусные;
  • бактериальные;
  • ревматические;
  • туберкулёзные;
  • риккетсиозные;
  • грибковые;
  • вызванные простейшими.

Асептические перикардиты развиваются под воздействием травматических, аллергических и этиологических факторов. Представленные перикардиты могут быть связаны с нарушением метаболизма и обмена веществ, гиповитаминозом С, злокачественными новообразованиями, постинфарктными состояниями, геморрагическими диатезами и болезнями соединительной ткани.

Идиопатические перикардиты. К этой группе относятся все неопределённые формы заболевания.

Клиническая классификация по Волынскому З.М.:

Современная классификация подразделяет перикардиты на:

Причин для возникновения острого перикардита много, однако, чаще всего воспаление развивается при инфаркте миокарда, протекающих инфекционных и вирусных процессах, при почечной недостаточности, аллергии, ревматоидном артрите.

Диагностика заболевания вызывает определённые трудности, поскольку клиническая картина и этиологические факторы очень изменчивы. Острый перикардит развивается быстро, патологический процесс протекает остро, поэтому крайне важно не допустить развития грозного осложнения – тампонады сердца. При скоплении большого количества жидкости прибегают к пункции – перикардиоцентезу. Лечение проводится посиндромное, внутрь перикарда при необходимости могут вводиться глюкокортикостероиды.

Его ещё называют фибринозный перикардит. Заболевания развивается из-за изменений проницаемости сосудистой стенки, что позволяет фибриногену проникнуть в полость перикарда.

Фибриноген способен выпадать в осадок. В этом случае на перикардиальных листках скапливается фибрин и образуется воспалительный инфильтрат, негативно сказывающийся на работе сердечно-сосудистой системы.

При своевременном диагностировании и проведении адекватной терапии сухой перикардит имеет благоприятное течение. При отсутствии должной терапии фибринозный перикардит осложняется экссудативным перикардитом. Его течение проходит намного сложнее и представляет определённую опасность для будущего здоровья пациента.

Другие названия – сдавливающий, адгезивный перикардит. В результате хронического воспалительного процесса формируются спайки, а сам перикард утолщается, и на нём образуются большие рубцы и кальцинаты. Всё это ведёт к нарушению работы сердечно-сосудистой системы, сильно повреждается миокард. Адгезивный перикардит чаще связан с цингой, уремией, гнойными воспалительными процессами, травмой сердца, тяжело протекающими инфекциями.

Констриктивный перикардит по своему клиническому течению очень схож с сердечной недостаточностью, для которой характерны выраженные отёки, вплоть до асцита. Пациент не способен выполнять привычную физическую нагрузку, т.к. сердце теряет способность к нормальному сокращению. Констриктивный перикардит требует оперативного вмешательства, т.к. консервативное лечение не даёт должного эффекта из-за слишком выраженных изменений в структуре перикарда.

Его еще называют экссудативный перикардит. Эта форма развивается на фоне различных заболеваний:

Довольно часто отмечается связь с туберкулёзом, ревматизмом, стафилококковыми и стрептококковыми инфекциями. В околосердечной сумке определяется кровь, гной или транссудат. Под давление перикардиальные листки растягиваются, давление на сердце увеличивается, теряется сократительная способность миокарда.

От объёма скопившегося экссудата напрямую зависит клиническая картина заболевания. Чаще всего пациенты предъявляют жалобы на выраженную слабость, которая носит приступообразный характер. Наличие выпотной жидкости в перикарде может быть и бессимптомным, либо обнаруживаться случайно при обследовании (УЗИ органов брюшной полости, ЭхоКГ, R-графия органов грудной клетки).

Экссудативный перикардит начинает проявлять себя при компрессии сердца. Выпотной перикардит требует своевременного и грамотного лечения из-за риска развития тампонады сердца.

Причины

Причин, по которым может развиться перикардит, довольно много. Одни причины обусловлены инфекционным воздействием, другие являются самостоятельными соматическими патологиями, под воздействием которых развивается воспаление листков перикарда. Чаще всего нарушение сердечной деятельности и работы других органов приводит к перикардиту.

Симптомы перикардита

Для перикардита нехарактерны специфические клинические признаки, т.к. чаще всего он является осложнением других заболеваний. При лёгком течении симптомы перикардита могут маскироваться под симптоматику основного заболевания, а при тяжёлом течении ярко выражены признаки сердечной недостаточности.

Жалобы и симптомы при тяжелом перикардите:

  • боль в области сердца;
  • ощущение перебоев в работе сердца;
  • одышка при минимальной физической активности;
  • кровохарканье;
  • повышение температуры тела;
  • приступы тахикардии;
  • сухой кашель без мокроты;
  • выраженная слабость.
Читайте также:  Режим при перикардите

При увеличении печени у пациентов появляется чувство дискомфорта и тяжести в правом подреберье. При изменении окружности живота можно заподозрить асцит. У определённой группы пациентов напротив, наблюдается похудение, что связано с длительной, хронически протекающей патологией.

Изначально одышка может возникать только при выраженной физической активности, при прогрессировании заболевания одышка начинает беспокоить пациента уже в спокойном состоянии. Клиническая картина зависит от активности патологического процесса. Сроки определяются клинической формой перикардита. Острый процесс занимает 6 недель и более, а хронический – не меньше 2-х месяцев.

Анализы и диагностика

Диагностика заболевания включает сразу несколько методов исследования. В первую очередь проводится объективный осмотр, после чего определяется спектр необходимых инструментальных методов диагностики.

При визуальном осмотре можно обратить внимание на гепатомегалию, цианоз, отёчность нижних конечностей. В более запущенных случаях наблюдается асцит, набухание вен на шее. Границы сердца при перкуссии увеличены, а верхушечный толчок смещён. В некоторых случаях обращает на себя внимание тахикардия, которая носит компенсаторный характер. При аускультации выслушивается шум трения. Сердечные тоны обычно приглушены.

Всем пациентам, которые страдают патологией сердечно-сосудистой системы, в первую очередь делают электрокардиограмму. Характерные особенности на ЭКГ при перикардите:

  • снижен вольтаж комплекса QRS;
  • зубец Р расширен;
  • сегмент ST смещен вверх по типу дуги;
  • в грудных отведениях ЭКГ зубец Т определяется как положительный и заострённый.

ЭКГ при перикардите

Дополнительно проводится ЭхоКГ. Обследование позволяет выявить даже небольшое увеличение выпота в полости перикарда. В случае необходимости проводится ЭхоКГ с доплерографией. Во время обследования можно диагностировать достоверный признак тампонады – снижение диастолического объёма левого желудочка по время вдоха.

Пункция перикарда проводится с диагностической и лечебной целью. Пункция позволяет провести биохимические, цитологические, бактериологические и иммунологические анализы.

Дополнительно проводятся лабораторные тесты, которые выявляют наличие воспалительного процесса в организме. Из-за слишком слабой специфичности такие анализы проводятся исключительно для динамической оценки состояния пациента.

Лечение перикардита

Ключевое значение в выборе терапии заболевания имеет его клиническая форма. Лечение перикардита зависит от этиологического фактора, который способствует его развитию. С учётом всех критериев выбирают соответствующее лечение:

  • Острый перикардит. Показан постельный режим и применение этиотропных медикаментов.
  • Хронический перикардит.В зависимости от самочувствия пациента определяется его активность. Показано соблюдение бессолевой диеты и ограничение интенсивных физических нагрузок.
  • Сухой неотягощённый перикардит. Рекомендовано симптоматическое лечение. При выраженном болевом синдроме назначаются анальгетические средства. Хороший эффект дают препараты, улучшающие обмен веществ; экссудативный перикардит. Проводится такая же терапия, как при сухой форме. Дополнительно требуется контроль гемодинамически значимых показателей.
  • Вторичный перикардит. Лечение направлено на устранение основного заболевания, которое провоцирует вторичное воспаление перикарда (системная красная волчанка, аллергическая реакция, ревматоидная лихорадка). Нередко назначаются гормональные средства, глюкокортикостероиды.
  • Констриктивный перикардит. В этом случае показано только оперативное лечение. Проводится перикардэктомия и удаляются спайки перикардиальных листков.

Пункция перикарда может проводится при любых формах перикардита, если отмечается увеличенное количество экссудата. Манипуляцию выполняют под контролем УЗИ.

Лекарства

Из медикаментов при остром перикардите на первом месте по назначению идут нестероидные противовоспалительные средства. Предпочтение отдаётся Ибупрофену, т.к. он благоприятно воздействует на систему коронарного кровотока, редко вызывает побочные эффекты, имеет широкий диапазон терапевтических дозировок.

Лечение начинают с разовой дозы в 300-800 мг и назначают препарат каждые 6-8 часов. Терапия проводится на протяжении нескольких дней, а порой и недель, до полного исчезновения выпота из околосердечной сумки. Ибупрофен может быть заменён на Диклофенак и Аспирин у пациентов с ишемической болезнью сердца.

Не рекомендуется назначать Индометацин пожилым люядм в виду его способности снижать коронарный кровоток и вызывать осложнения. Важно учитывать негативное влияние препаратов из группы НПВС на слизистые стенки пищеварительного тракта. Поэтому дополнительно назначаются ингибиторы протонной помпы (Омез, Нольпаза, Ультоп), что позволяет избежать развития язвенной болезни желудка.

Эффективность терапии препаратами группы НПВС оценивается через 1-2 недели. Не ранее, чем через 2 недели поднимается вопрос о возможности замены НПВС на его аналог или препарат другой группы аналогичного действия. Терапию НПВС продолжают еще как минимум 1 неделю после исчезновения признаков скопления лишней жидкости в околосердечной сумке. Возможно назначение препарата Колхицин в дозе 0,5 мг дважды в сутки в качестве монотерапии или в дополнении к НПВС (лечение и профилактика рецидивов). Медикамент хорошо переносится и не вызывает выраженных побочных эффектов. При непереносимости НПВС Колхицин является препаратом первого ряда.

Кортикостероидные медикаменты назначают при перикардитах, которые развились на фоне уремии, аутоиммунных процессов (постинфарктный синдром), заболеваний соединительной ткани. Чтобы не прибегать к назначению Преднизолона, рекомендуется как можно раньше начинать терапию Колхицином или Ибупрофеном.

Процедуры и операции

Ряд исследователей предлагают применение определённых диагностических алгоритмов для определения необходимости применения определённых процедур, манипуляция и операций.

На первом этапе, при отсутствии признаков перикардита в течение 1 недели (по результатам ЭхоКГ, лабораторных тестов, R-графии), рекомендуется определение уровня ревматоидного фактора и анти-ДНК антител. Дополнительно проводится 3-кратное микробиологические обследование с целью выявить возбудитель туберкулёзаMycobacterium tuberculosis. Показанием к проведению торакоцентеза служит наличие плеврального выпота.

На втором этапе показано выполнение перикардиоцентеза – прокола перикардиальной полости для забора выпота. Полимеразная цепная реакция применяется при выявлении возбудителя туберкулёза.

На третьем этапе организовывают дренаж перикарда и биопсия перикарда/эндокарда для дальнейшего морфологического исследования, окрашивания (выявление возбудителя туберкулёза). Показанием к биопсии является неэффеткивность перикардиоцентеза, длительность заболевания более 3-х недель с неутановленным чётким диагнозом, рецидивирование тампонады сердца.

По жизненным показаниям при тампонаде сердца проводится перикардиоцентез. Процедуру также проводят для эвакуации выпота большого объёма (увеличение эхонегативного пространства более 20 мм по результатам ЭхоКГ). Манипуляция может быть проведена и с диагностической целью. Перикардиоцентез противопоказан при тромбоцитопении, применении антикоагулянтов (Варфарин, Прадакса, Эликвис, Ксарелто), расслоении аорты.

Перикардит у детей

У грудных детей довольно часто развивается перикардит при диагностировании и подтверждении обширной стафилококковой инфекции. Заболевание протекает в виде острого экссудативного плеврита. У детей постарше заболевание может быть связано с ревматизмом, вирусными инфекциями или ревматоидным артритом. Довольно часто отслеживается чёткая связь между перикардитом и нарушениями в работе щитовидной железы, опухолью сердца, аутореактивными процессами, заболеваниями крови, авитаминозом С.

Клиническое проявление заболевания такое же, как у взрослых, за исключением того факта, что у младенцев связать симптоматику с перикардитом сразу сложно из-за доминирующего влияния признаков инфекционной или вирусной патологии. Благодаря современным видам диагностики в виде ЭхоКГ у грудничков удаётся выявить даже небольшой выпот с перикарде. Детям постарше оценка состояния сердечно-сосудистой системы проводится посредством кардиовизора.

Последствия и осложнения

Самым грозным осложнением является тампонада сердца, и развивается она на фоне экссудативного перикардита. Недостаточность кровообращения наблюдается при констриктивном перикардите, что обусловлено сдавливанием вен, которые идут от нижних конечностей или печени. Может наблюдаться ложная клиника цирроза или недостаточности правого желудочка сердца.

Длительно протекающий перикардит при отсутствии должной терапии и скоплении даже небольшого объёма жидкости может перейти в миоперикардит. Прогрессирование спаечного процесса может привести к медиастино-перикардиту.

Прогноз

Практически полностью восстановить работу сердца можно только при своевременной и правильно подобранной тактике лечения. Гнилостный и гнойный перикардиты требуют тщательного подбора медикаментов, в противном случае развивается угроза для жизни пациента. Самое важно – не допустить тампонады сердца, чтобы не возникало риска прекращения работы сердечно-сосудистой системы.

Первичной профилактики нет, а вот вторичная поможет предупредить рецидив перикардита. Требуется диспансерное наблюдение у кардиолога и ревматолога. Рекомендуется придерживаться правильного питания, избегать физических перегрузок. По необходимости проводятся контрольные ЭКГ и ЭхоКГ.

Список источников

Опыт работы: С 2011 по 2014 год работала терапевтом и кардиологом в МБУЗ Поликлиника №33 г. Уфа. С 2014 года работала кардиологом и врачом функциональной диагностики в МБУЗ Поликлиника №33 г. Уфа. С 2016 года работает кардиологом в ГБУЗ Поликлиника №50 г. Уфа. Является членом Российского кардиологического общества.

  1. Выпотные перикардиты
  2. Острые перикардиты
  3. Хронические перикардиты

Больной А., 48лет поступил в кардиологическое отделение с жалобами на резкую одышку, чувство давления за грудиной, небольшое увеличение размеров живота, боли в правом подреберье. Заболевание началось постепенно с нарастающей одышки, слабости, тяжести в правом подреберье. 10 лет назад проходил лечение по поводу туберкулеза легких. В поликлинике по месту жительства на рентгенограмме грудной клетки обнаружено увеличение размеров сердца. При поступлении состояние больного крайне тяжелое. Находится в положении сидя, одышка в покое. Резко выражен акроцианоз. Кожные покровы бледно-серого оттенка. Шейные вены набухшие. Пульс слабого наполнения, ритмичный 110 в 1 мин. АД 90/60 мм.рт.ст. Венозное давление 250 мм водного столба. Границы сердца расширены. При аускультации тоны сердца резко приглушены. Шумов нет. Влажные хрипы и ослабленное дыхание в нижних отделах легких с двух сторон. Нижний край печени на 7 см ниже реберной дуги, болезненный. В брюшной полости определяется умеренное количество жидкости. На обзорной рентгенограмме грудной клетки – выпот в правой плевральной полости до 3 ребра. Сердечная тень огромных размеров, широко лежит на диафрагме, пульсации не видно. Тень верхнего отдела средостения резко расширена. При пункции перикарда получено 350 мл темной жидкости, содержащей 30% гемоглобина. Микроскопия осадка – резкая деформация эритроцитов, указывающая на длительное нахождение их в перикарде. Посев отрицательный.

Читайте также:  Перикардит что нужно есть

1. Какой диагноз необходимо выставить этому пациенту?

А- острый инфаркт миокарда, Б- острое расслоение грудной аорты с гемотораксом, гемоперикардом, В- экссудативный пеикардит, Г- слипчивый перикардит, Д- инфекционный эндокардит.

2. Назовите наиболее реальную причину развития заболевания у этого пациента?

А- туберкулез, Б- ревматизм, В- злокачественная опухоль средостения, Г- сифилис.

3. Какое максимальное количество жидкости может вмещать полость перикарда при медленном ее поступлении?

А- 200 мл, Б- 500 мл, В- 1 литр, Г- несколько литров.

4. Какие методы исследования информативны для диагностики экусудативного перикардита?

А- компьютерная томография, Б- обзорная рентгенография грудной клетки, В- ЭХО-кардиография, Г- ядерно-магнитный резонанс, Д- все перечисленное

5. Назовите основные признаки сдавления камер сердца и полых вен при экссудативном перикардите?

А- набухание шейных вен , акроцианоз, Б- гидроторакс, В- асцит, отеки на ногах, Г- резкое повышение центрального венозного давления, Д- низкое АД, слабый пульс, Е- дисфагия за счет сдавления пищевода, Ж- все перечисленное.

6. Какое лечение показано этому пациенту?

А- резекция перикарда, с дренированием, Б- этиотропная терапия, В- патогенетическое и симптоматическое лечение, Г- пункция перикарда с эвакуацией содержимого.

Ответы: 1- В, 2- В, 3- Г, 4- Д, 5- Ж, 6- В,Г.

Больная С., 26 лет поступила в кардиологическое отделение с жалобами на одышку, общую слабость, боли в области сердца. В ЦРБ по месту жительства выставлен диагноз: комбинированный митральный порок сердца с преобладанием стеноза, ревмокардит. Пациентка болеет в течение 8 лет. Заболевание началось с небольшой одышки, которая затем усилилась после перенесенной пневмонии. Через 3 года стала увеличиваться печень. При поступлении состояние больной удовлетворительное. Небольшой цианоз губ. Пульс 94 в 1 мин, ритмичный, слабого наполнения. АД 105/60 мм.рт.ст. Центральное венозное давление 170 мм.вод.ст. Границы сердечной тупости расширены в поперечнике. Над сердцем выслушивается шум трения перикарда. Расщепление II тона над легочной артерией. Печень на 10 см ниже края реберной дуги. Небольшой асцит. На обзорной рентгенограмме грудной клетки резкое расширение в обе стороны сердечной тени, которая имеет форму графина. Пульсация едва прослеживается. В левой косой проекции видны диссеминированные включения кальция в области перикарда. При пункции перикарда в пятом межреберье получена серозная жидкость в количестве 200 мл.

1. Каким заболеванием страдает пациентка?

А- митральный порок сердца, Б- бактериальный эндокардит, В- острый экссудативный перикардит, Г- констриктивный перикардит, Д- опухоль средостения.

2. Назовите основные причины развития сдавливающего перикардита?

А- туберкулез, Б- посттравматический, В- бактериальный эндокардит, Г- СПИД, Д- атеросклероз.

3. Назовите основные клинические признаки сдавливающего перикардита (триада Бека)?

А- высокое центральное венозное давление, Б- артериальная гипертензия, В- асцит, Г- “малое, тихое сердце” (ослабление сердечных тонов), Д- приступы стенокардитических болей.

4. Какие основные рентгенологические признаки хронического слипчивого перикардита?

А- размеры сердца увеличены незначительно, Б- контуры сердечной тени расплывчатые и угловатые, теряется талия сердца и дифференцировка на дуги, В- кальциноз, Г- определяться горизонтальное стояние и малая подвижность диафрагмы, плевральные наложения, Д- при рентгенокимографии диагностируется снижение пульсации сердца, отсутствие пульсации на некоторых участках ( зоны полной неподвижности), Е- все перечисленное.

5. Какой вид лечения показан этой больной?

А- консервативной лечение, пункции перикарда, Б- субтотальная перикардэктомия, В- трансплантация сердца, Г- пункции перикарда, при необходимости дренирование.

Ответы: 1- Г, 2- А,Б,В, 3- А,В,Г, 4- Е, 5- Б.

Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Е. Е. Еогин

Острые перикардиты: ключевые вопросы диагностики и экстренной помощи

Постановка диагноза «перикардит» всегда вызывала у клиницистов определенные затруднения. Принципиально новые возможности диагностики этой болезни врачи получили с появлением эхокардиографии (ЭхоКГ).

В прошлом не вызывал сомнений тот факт, что перикардиты при первичном обращении пациента обнаруживают редко. У врачей не было уверенности в том, что состояние расценено верно. Иногда перикардит выявлялся только при аутопсии. При использовании ЭхоКГ этот диагноз очевиден уже на ранних этапах болезни.

Перикардиты не относятся к числу столь распространенных болезней, как гипертоническая болезнь или ИБС и другие клинические формы атеросклероза, но ими болеют чаще, чем миокардитами и кардиомиопатиями вместе взятыми. Это происходит потому, что перикардиты не только сопутствуют большинству инфекционных миокардитов, но характерны также для больных эндокардитом и тяжелым инфарктом миокарда (при инфаркте имеют место локальные перикардиты -эпистенокардические перикардиты Кернига и распространенные аутоиммунные перикардиты Дресслера).

Перикардиты осложняют течение послеоперационного периода при хирургических вмешательствах на сердце у трети пациентов (постперикардо-томные, посттравматические, постко-миссуротомные перикардиты). Наряду с другими серозитами перикардиты возникают при системных болезнях соединительной ткани (системной красной волчанке, ревматоидной болезни), а также при ревматизме. Они

Евгений Евгеньевич Гогин —

могут оказаться единственным либо одним из множественных проявлений активного туберкулеза. Перикардит наиболее ярко манифестирует при лекарственной болезни, в ряде других случаев позволяет обнаружить мета-стазировавшую опухоль.

Многие перикардиты протекают относительно легко и заканчиваются выздоровлением даже при отсутствии целенаправленного лечения. В свое время это стало причиной необоснованного включения в клинические классификации так называемых острых доброкачественных перикардитов, имеющих предположительно вирусную этиологию. Однако природа большинства таких перикардитов оказалась аллергической: вирусные перикардиты случаются только в сочетании с вирусным миокардитом (это косвенно подтверждается тем, что вирусные плевриты и перитониты встречаются крайне редко). Впрочем, определение этиологии перикардита после его обнаружения чаще всего остается очень непростой задачей.

Острый сухой перикардит

Как правило, заподозрить острый сухой (фибринозный) перикардит представляется возможным уже при первом осмотре по особенностям болей и по характерному шуму трения перикарда. Тем не менее, рутинная методология врачебного осмотра больного с жалобами на боли в области сердца, а также снижение интереса к аускультации и ухудшение навыков аускультации делают установление инициальных форм перикардитов редкой удачей. На боли в области сердца жалуются очень многие больные, и врач прежде всего исключает истинную стенокардию или инфаркт миокарда. Другие боли доктора под-

час склонны считать малоинформативными и утрачивают к ним интерес, если пациент может эти боли переносить. Выслушивая сердце, врач, как правило, не просит задержать дыхание на вдохе и на выдохе, не отмечает направление распространения шумов, а это необходимо для обнаружения шума трения перикарда.

Боли при перикардите бывают умеренными, а в некоторых случаях очень сильными, как при инфаркте миокарда. Они однообразны, нарастают постепенно, длятся часами, не снимаются нитроглицерином, лишь временно ослабевают при применении анальгетиков. Возможны жалобы на сердцебиение, одышку, сухой кашель, общее недомогание, озноб. Характерная зависимость боли от дыхания, движений, перемены положения тела сближает картину заболевания с симптоматикой сухого плеврита — больной не может сделать глубокий вдох.

Шум трения перикарда на высоте боли бывает нежным, ограниченным по протяжению. Он трудноотличим от короткого систолического шума. При увеличении фибринозных наложений на листках перикарда шум становится грубым, слышен над всей зоной абсолютной тупости сердца. Он может быть двух- или трехфазным, так как возникает не только в систолу желудочков, но даже при сокращении предсердий и в фазу быстрой диастолы сердца. Все компоненты такого шума по характеру и силе сходны, его сравнивают с ритмом паровоза. Убедиться в перикардиальном происхождении шума, слышимого только в период систолы, удается, выслушивая сердце в разные фазы дыхания. Шум возникает либо на выдохе, либо только на вдохе. Шум трения всегда ограничен зоной абсолютной тупости

сердца или локализуется в какой-то ее части. Отличительный признак пери-кардиального шума — его плохая проводимость, он «умирает там, где родился», не проводится даже в зону относительной сердечной тупости.

Когда при остром перикардите в воспалительный процесс вовлекаются субэпикардиальные слои миокарда, происходят изменения ЭКГ. Ранним признаком острого перикардита служит конкордантный подъем зубца Т, за 1-2 дня охватывающий все стандартные отведения (наибольший подъем отмечают во II отведении). Формируется высокий положительный зубец Т. Через 1-2 дня интервал ЭТ опускается ниже изоэлектрической линии, затем в течение нескольких дней возвращается к изоэлектрической линии, несмотря на продолжающийся воспалительный процесс в перикарде. При медленно прогрессирующих перикардитах изменений ЭКГ не возникает.

В зависимости от этиологии сухого перикардита в одних случаях отмечают быструю положительную динамику процесса, шум трения остается узколокальным (эпистенокардический шум), выслушивается всего несколько часов. В других случаях течение перикардита становится затяжным или рецидивирующим, в третьих — происходит трансформация в выпотной (экс-судативный) перикардит.

Экссудативный перикардит означает тотальное вовлечение в воспалительный процесс сердечной сорочки. Жидкий выпот может накапливаться после стадии сухого перикардита или минуя ее, при бурно начинающихся (аллергических) и при первично-хронических «холодных» (туберкулезных, опухолевых) перикардитах.

Читайте также:  Хронический перикардит клиника диагностика лечение осложнения

При медленном накоплении жидкости внутриперикардиальное давление не повышается даже при больших выпотах (до 2-3 л). Внутри растянутой полости перикарда передняя поверхность сердца и его верхушка обычно сохраняют соприкосновение с наружным листком перикарда, так как в пе-

риод систолы из-за растяжения кровью аорты и легочной артерии сердце отбрасывается к передней грудной стенке. Верхушечный толчок сердца смещен вверх и кнутри от нижне-левой границы тупости. Это обусловлено скоплением жидкости в перикарде. Границы тупости меняются в зависимости от положения тела больного. Когда он встает, зона притупления во втором и третьем межреберьях сокращается на 2-4 см с каждой стороны (смещается медиально), а тупость в области нижних межреберий расширяется на такое же расстояние. Абсолютная тупость в нижних отделах вплотную подступает к границам относительной, возникает резкий переход к тимпаниту над поджатым легким.

Тоны сердца, даже при накоплении в околосердечной сумке большого выпота, нередко остаются хорошо слышимыми кнутри от верхушечного толчка. В нижне-левых отделах тупости они ослаблены, так как сердце в растянутой выпотом полости смещено вверх и медиально (равномерное снижение звучности тонов является признаком миогенной дилатации сердца).

Рентгенологическая картина. За тенью наполненного жидкостью пе-рикардиального мешка тень самого сердца неразличима. Ранним признаком накопления экссудата бывает не столько увеличение размеров, сколько изменение контура «сердечной» тени: ее очертания округляются, сглаживается талия. Треугольная форма тени характерна для длительно существующих хронических перикардиальных выпотов. Она появляется в связи с тем, что наружный листок перикарда теряет эластичность. Шаровидная тень говорит в пользу более активного процесса с быстрым увеличением объема выпота. Экссудат активно растягивает наружный листок перикарда, не потерявший эластичности, чем создает высокое внутриперикар-диальное давление. У больного повышается венозное давление и набухает печень. Глоток контрастной взвеси позволяет установить смещение пищевода кзади. Ослабевает пульсация контура тени.

При ЭхоКГ слой жидкости спереди и кзади от контура сердца уверенно визуализируется в виде анэхогенного пространства. Нередко отмечается также уплотнение листков перикарда, и определяются неоднородные тени фибринозных отложений, а при больших выпотах — характерные колебания сердца внутри растянутого перикар-диального мешка.

При быстром накоплении выпота в полости перикарда развивается тампонада сердца, возникает тахикардия, наполнение пульса уменьшается. Застойных явлений в легких при этом не бывает из-за препятствия кровенаполнению правого сердца. Наличие застойных хрипов в легких противоречит диагнозу «тампонада сердца». При вдохе к левому сердцу поступает особенно мало крови, поскольку возрастает емкость сосудистого русла легких. Левое сердце на вдохе пустеет, наполнение пульса падает. Появляется парадоксальный пульс. Когда ослабление пульса на вдохе выражено недостаточно ярко, следует наложить манжету на плечо, повысить в ней давление выше минимального АД и просить больного дышать глубже — на вдохе пульсовая волна вовсе выпадает. Парадоксальный характер пульса часто имеет решающее диагностическое значение.

Эхокардиографические признаки тампонады сердца не столь информативны, как клинические симптомы. Чем больше внутриперикардиальное давление, тем выше венозное давление, что проявляется набуханием шейных и периферических вен. Увеличивается и становится болезненной печень, особенно ее левая доля. Поскольку в определенных положениях бассейн верхней полой вены частично разгружается, больной с нарастающей тампонадой сердца обычно сидит, туловище наклонено вперед, лбом опирается на подушку (поза Брейтмана) или застывает в позе глубокого поклона. Возникают мучительные приступы слабости с малым, едва ощутимым пульсом, больной испытывает страх

смерти. Кожа покрыта холодным липким потом, нарастает цианоз, конечности холодные, периодически нарушается сознание. Возникают жизненные показания к пункции перикарда. Чем быстрее развивается тампонада, тем опаснее промедление, иногда счет идет не на дни, а на часы или минуты.

Трактовка выпота, обнаруживаемого при ЭхоКГ

ЭхоКГ позволяет устанавливать инициальные формы перикардита, прежде недоступные для диагностики. Эти небольшие, обычно спонтанно проходящие выпоты не всегда можно дифференцировать с экссудативным перикардитом (как иногда пишут в эхокардиографическом заключении): часто это не воспалительный выпот, а гидроперикард.

Наличие внутриперикардиальной жидкости до 100 мл при обследовании больных с острым инфарктом эхокар-диографически удается обнаружить значительно чаще, чем признаки сухого эпистенокардического перикардита. В этих случаях трудно исключить гидроперикард на почве острых гемо-динамических нарушений. При тяжелых формах микседемы в перикарде также почти всегда образуется выпот, но обычно он невелик. Гидроперикард без общих отеков описывают также при резкой атрофии сердца преимущественно у лиц старшей возрастной группы, а также у пациентов с алкогольной кардиопатией. Болей в области сердца и шума трения при гидроперикарде обычно не бывает, но иногда выслушивается шум касания, сходный с коротким легким трением.

Завершающим диагностическим и высокоэффективным лечебным мероприятием в клинике выпотных перикардитов остается пункция. Она позволяет провести цитологическое исследование, поставить бактериологические, иммунологические и биохимические пробы. При пункции нижним доступом по Ларрею или Мар-фану угроза ранения сердца и плевры отсутствует. Игла попадает в нижнепередний угол перикардиального

мешка, где при экссудативном перикардите скапливается большое количество жидкости. Категорически противопоказаны пункции через межреберные промежутки, какой бы иглой или катетером они ни производились даже под контролем УЗИ. Все трагические случаи ранения сердца иглой или мандреном происходили (и при неопытности хирурга продолжают происходить) при пункциях через межреберья. В систолу сердце, даже при большом выпоте, отбрасывается вперед, и сокращающееся предсердие повреждает себя о выступающий в полость перикарда срез иглы. Длина такого скарифицирующего ранения достигает иной раз 2 см, наступает катастрофическая тампонада сердца. Спасти пациента может только немедленная хирургическая операция ушивания раны сердца.

Этиологическая диагностика острых перикардитов

Таковая диагностика остается сложной, а во многих случаях носит предположительный характер. Между тем, и прогноз, и лечебная тактика во многом зависят от природы перикардита. Задача диагностики обстоятельно решается при обследовании пациента в стационаре.

Особенно сложна диагностика туберкулезного перикардита. Чаще он возникает у лиц с гиперэргическим туберкулезным процессом иной локализации или у людей, перенесших туберкулез в прошлом. Боль в области сердца редка. Наблюдаются субфебрильная температура, потливость ночью, сухой кашель. Течение болезни длительное и вялое, внутриперикардиальный выпот может быть большим без развития тампонады. Иногда выпот стабильно сохраняется годами, почти не сопровождаясь повышениями температуры и воспалительными изменениями со стороны крови («холодное» течение). Миокард не вовлекается в процесс, и изменений ЭКГ не возникает.

Наибольшие трудности представляет диагностика тех форм, при которых перикардит становится «визитной

карточкой» активного туберкулеза; при этом поражение легких и других органов отсутствует. В перикардиаль-ном выпоте преобладают лимфоциты, обнаруживаются антитела к палочкам Коха, однако микобактерии туберкулеза можно выявить лишь биологическим путем; клиницисты придают значение высоким туберкулиновым пробам. В поздние сроки при рентгенологическом исследовании удается обнаружить участки обызвествления.

Тяжело и неблагоприятно протекает туберкулез перикарда — одна из форм органного туберкулеза: высокая температура, лейкоцитоз, ночные поты, быстрое накопление экссудата в полости перикарда, потеря массы тела. Процесс даже при активном лечении нередко уже через 1,5-2 мес приводит к констрикции и требует тогда неотложного проведения перикард-эктомии.

Не менее сложная задача — установление природы неинфекционных перикардитов.

Аллергические перикардиты характеризуются острым началом с резкой болью в области сердца и склонностью к рецидивам,возникают через некоторый срок после воздействия разрешающего фактора (введение сыворотки или аллергизирующего лекарства). Протекают обычно в форме миоперикардита с образованием се-рофибринозного выпота, кожными высыпаниями и другими проявлениями лекарственной болезни или аллергического состояния.

Аутоагрессивные (альтероген-ные) перикардиты связаны с различными повреждениями сердца: постинфарктным перикардитом, посткомис-суротомным, постперикардотомным. Наиболее часто постинфарктный синдром (синдром Дресслера) с четкими, иногда бурными проявлениями возникает на 3-й неделе острого инфаркта миокарда, когда обнаруживается наиболее высокий титр циркулирующих антител к антигенам миокарда. Постинфарктный синдром может впервые сформироваться в широком временном диапазоне — от 10 дней до нескольких месяцев после инфаркта в

зависимости от характера течения ИБС и ряда привходящих факторов, а при повторном инфаркте возникает часто с первых дней острого коронарного синдрома.

Возросла заинтересованность хирургов в своевременной диагностике перикардитов после кардиохирурги-ческих вмешательств. Расширение технических возможностей хирургии и увеличение числа кардиохирургичес-ких вмешательств требует все более надежной и точной характеристики болезней перикарда, определения их фазы и степени функциональных нарушений состояния пациента.

Перикардит на почве опухолей

обычно бывает геморрагическим, но в 50% случаев при первой пункции обнаруживают неокрашенный выпот. Он становится геморрагическим позднее. В полости скапливается большое количество жидкости. При раковом перикардите нередко до 90% лейкоцитов в экссудате составляют лимфоциты, обнаруживаются конгломераты опухолевых клеток. Высокой информативностью обладает цитологическое исследование. Опухолевый перикардит развивается чаще во второй половине жизни, но иногда в молодом и даже детском возрасте (саркомы). Диффе-

ренциальная диагностика чаще всего проводится с туберкулезным перикардитом. Для опухолевого процесса характерны неуклонное течение с постоянным накоплением выпота («неисся-кающий экссудат»), неэффективность противотуберкулезного и противовоспалительного лечения. Введение в полость перикарда тиофосфамида при раковом перикардите обеспечивает не только прекращение экссудации, но нередко и облитерацию полости.

При перикардитах, осложняющих течение пневмонии или сепсиса, эффективно введение в полость перикарда антибиотика.

Related Post
Adblock
detector