Ранения сердца и перикарда это

История хирургии ранений сердца

В конце XIX века, когда уровень выживания при ранениях сердца составлял примерно 10%, авторитетные хирурги, в частности, Т. Бильрот, утверждали, что хирургическим лечением ранений сердца пытаются заниматься хирурги неопытные, без солидной репутации.

Впервые шов на колото-резаную рану сердца наложил Cappelen в Осло 5 сентября 1895 г ., однако раненый умер через 2 дня от перикардита. В марте 1896 г . Farina в Риме наложил швы на рану правого же­лудочка, но через шесть суток раненый умер от пневмонии.

Классификация.

Ранения сердца делят на неогнестрельные (ножевые и пр.) и огнестрельные: на проникающие в полости сердца и непрони­кающие. Проникающие, в свою очередь, – на слепые и сквозные. Это локализация ранений по отношению к камерам сердца: ранения левого желудочка (45-50%), правого желудочка (36-45%), левого предсердия (10-20%) и правого предсердия (6-12%). Они в свою очередь – с повреждением и без повреждения внутрисердечных структур.

В настоящее время ранения сердца составляют от 5 до 7% от числа всех проникающих ранений груди, в том числе среди огнестрельных ранений — не более 0,5-1%. При ножевых ранениях сердца и перикарда изолированные повреждения перикарда составляют 10-20%. Сами по себе ранения перикарда не представляют опасности для жизни пострадавшего, однако кровотечение из пересеченных перикардиальных сосудов может привести к тампонаде сердца.

Острая тампонада сердца встречается в 53-70% всех ранений сердца. Степень тампонады определяется размерами раны сердца, темпом кровоте­чения из сердца в полость сердечной сорочки, а также размерами раны перикарда. Небольшие ножевые раны перикарда быстро закрываются свертком крови или прилегающим жиром и быстро наступает тампонада сердца. Скопление в полости сердечной сорочки более 100-150 мл крови приводит к сдавлению сердца, снижению сократительной способности миокарда. Наполнение левого желудочка и ударный объем стремительно падает, возникает глу­бокая системная гипотония. Ишемия миокарда усугубляется вследствие компрессии коронарных артерий. При наличии 300-500 мл в большинстве на­блюдений наступает остановка сердца. Следует помнить, что обширная рана перикарда препятствует возникновению тампонады, т.к. кровь свободно изливается в плевральную полость или наружу.

Как считает S.Тavares (1984), летальность при ранениях сердца связана с характером, размерами, локализацией раны сердца, а также сопутствующими повреждениями и продолжительностью времени от момента ранения до начала реанимации и лечения. В последние годы отмечается повышение летальности, что в первую очередь, обусловлено тяжестью повреждений сердца.

На прогноз влияет также нарушение ритма. Так, например, при синусовом ритме выживаемость составляет — 77,8% [Benyan A.К. и соавт.,1992]. По данным J. P.Binet (1985), только 1/3 пострадавших с ранением сердца поступают в стационар, а остальные погибают на месте происшествия или по дороге в больницу. Предполагаемые причины смерти на догоспитальном этапе, по наблюдениям В.Н. Вульф (1986), следующие: 32,8% погибают от массивной кровопотери, 26,4% – сочетания массивной кровопотери и тампонады сердца, 12,7% – изолированной тампонады сердца. Кроме того, на уровень летальности влияют такие фак­торы, как продолжительность острой тампонады сердца, степень кровопотери, а также наличие повреждения коронарных артерий и внутрисердечных структур.

Наиболее высокая летальность наблюдается при огнестрельных ранениях.

Диагностика.

По данным литературы в диагностике ранений сердца определяющим является локализация раны груди в проекции сердца и степень кровопотери. Важный и достоверный признак ранения сердца – локализация наружной раны в проекции сердца, что по наблюдениям В.В. Чаленко и соавт., (1992) – встретилось в 96%, М.В. Гринева, А.Л. Большакова, (1986) – в 26,5% случаев.

Сложности в диагностике возникают при отсутствии типичных клинических признаков [Walton С.В. и соавт., 1989; Obretenov E. и соавт., 1994]. Согласно данным Д.П. Чухриенко и соавт., (1989), тампонада сердца встречается в 25,5% наблюдений ранений сердца. В.Н. Вульф (1986) выделяет две стадии тампонады сердца: первая – АД на уровне 100- 80 мм рт. ст., при этом гемоперикард не превышает 250 мл; вторая, когда АД менее 80 мм рт. ст., что соответствует гемоперикарду более 250 мл. Ж.Х. Васильев (1989) считает, что внезапное скопление 200 мл жидкости в полости перикарда вызывает клиническую картину компрессии сердца, скопление около 500 мл приводит к остановке сердца.

Причиной тампонады сердца может быть также и пневмоперикард [Cummings R.J. и соавт., 1984; Demetriades D. и соавт., 1990].

Триада Бека, по данным A.K. Benyan и соавт.(1992), наблюдалась в 73% случаев, по заключению D. Demetriades (1986) – в 65% , по свидетельству M.McFariane и соавт. (1990) – в 33%.

Для диагностики ранения сердца применяют дополнительные методы исследования — УЗИ [Freshman S.P. и соавт., 1991; Livmgston D.H., 1994; Rywik Т. и соавт., 1995; Larrea J.L. и соавт., 1995], перикардиоцентез [Чухриенко Д.П. и соавт., 1989; Demetriades D., 1984; Hehriein F.W., 1986; McFariane M. и соавт., 1990], перикардиотомию [Васильев Ж.Х., 1989; Grewal Н. и соавт., 1995].

Следует подчеркнуть, что при выполнении пункции перикарда ложноотрицательные результаты были получены в 33% [Чаленко В.В. и соавт., 1992] и в 80% [Demetriades D., 1986] случаев.

ЭКГ выполняется достаточно часто: в 60%. В то же время такие признаки ранения сердца, как крупноочаговые повреждения с изменениями зубца Т, снижением интервала RST выявлены у 41,1%, нарушения ритма – у 52%.

Диагноз ранения сердца до операции был установлен у 75,3%.

Характерными признаками ранения сердца следует считать следующую триаду симптомов:

1) локализация раны в проекции сердца;

2) признаки острой кровопотери;

3) признаки острой тампонады сердца.

При расположении раны в пределах следующих границ: сверху — уровень второго ребра, снизу – эпигастральная область, слева – передняя под­мышечная линия и справа – парастернальная линия, всегда имеется реальная опасность ранения сердца.

При локализации раны в эпигастральной области и направлении удара снизу вверх раневой канал, проникая в брюшную полость, идет далее через сухожильный центр диаграммы в полость сердечной сорочки и достигает верхушки сердца.

Классическую клиническую картину тампонады сердца описал К. Beck (1926): глухость тонов сердца; низкое артериальное давление с малым частым пульсом (и малым пульсовым давлением); высокое венозное давление с набуханием шейных вен.

Если состояние больного стабильное, диагноз ранения сердца можно подтвердить при рентгенологическом обследовании.

В настоящее время наиболее точным и быстрым методом неинвазивной диагностики является метод эхокардиографии. При этом в течение 2-3 минут четко выявляется расхождение листков перикарда (более чем на 4 мм ), наличие в полости сердечной сорочки жидкости и эхонегативных образований (свертков крови), зон акинезии в области раны миокарда, а также снижение сократительной способности миокарда.

В последнее время хирурги для диагностики ранения сердца иногда стали применять такой малоинвазивный метод, как торакоскопия. Стоит отметить, что показания к этому методу возникают достаточно редко, например, в клинически неясных случаях тогда, когда, невозможно диагностировать ранение сердца при эхокардиографии, когда с одной стороны, опасно продолжать наблюдение и обследование в динамике, а с другой стороны, опасно выполнять классическую торакотомию (например, у больных с декомпенсированным сахарным диабетом).

Читайте также:  Травматический перикардит у коров при вскрытии

При ранении сердца или перикарда после вскрытия плевральной полости хорошо видно как сквозь стенки напряженного перикарда просвечивает кровь. Дальнейшие манипуля­ции хирурга и его ассистентов, всей дежурной бригады, включая анестезио­лога, должны быть четко согласованными. Хирург накладывает две нити-держалки на перикард, широко вскрывает его параллельно и впереди от диафрагмального нерва.

Ассистент за держалки широко разводит рану перикарда, и, одновременно, освобождает полость перикарда от жидкой крови и свертков, а хирург, ориентируясь по пульсирующей струе крови, тотчас тампонирует небольшую рану сердца вторым пальцем левой руки, или, если размеры раны превышают 1 см , первым пальцем, подводя ладонь под заднюю стенку сердца.

В случаях более обширных ран для достижения временного гемостаза можно использовать катетер Фолея. Введение катетера в камеру сердца и раздувание баллона с осторожным натяжением позволяет временно остановить кровотечение. Эта задача также может быть выполнена введением пальца в рану миокарда. Последний прием был с успехом использован нами в четырех наблюдениях. При наложе­нии швов на рану сердца используют исключительно нерассасывающийся шовный материал, предпочтительнее на атравматической игле. Следует пом­нить, что тонкие нити легко прорезываются при наложении швов на дряблую стенку, особенно в области предсердий.

В этих случаях лучше употреблять более толстые нити и подкладывать под них заплаты, вырезанные в виде полосок из перикарда. В случаях ранения ушка сердца вместо наложения швов лучше просто перевязать ушко у основания, предварительно наложив на него окончатый зажим Люэра.

Для того, чтобы избежать инфаркта миокарда при опасной близости к ране ветвей коронарных артерий, следует накладывать вертикальные узловые швы с обходом коронарной артерии.

Немаловажное значение для послеоперационного течения имеет тщательная санация и правильное дренирование полости сердечной сорочки. Если этого не сделать, то неизбежно развивается послеоперационный перикардит, приводящий к увеличению продолжительности стационарного лечения, и, в ряде случаев, к снижению трудоспособности пациента.

В случаях абдомино-торакальных ранений с повреждением сердца снизу вверх рану сердца удобнее ушить чрездиафрагмально-перикардиальным доступом, без выполнения боковой торакотомии.

Заслуживает внимания предложенная Trinkle J.К. (1979) субксифоидная фенестрация перикарда. Она заключается в рассечении мягких тканей в области мечевидного отростка, резекции последнего, достижении перикарда, наложении на него держалок, вскрытия и эвакуации свертков крови открытым способом. Эта операция может быть выполнена под местной анестезией и является спасительной в тех случаях, когда необходимо выиграть время, а выполнить торакотомию нет возможности.

Мы изучили результаты применения субксифоидной частичной перикардэктомии у 10 пострадавших с ранением сердца. Операция заканчивалась установлением силиконовой дренажной трубки диаметром 5 мм в полость сердечной сорочки. Для улучшения оттока из полости перикарда дистальный конец дренажа присоединяли к системе аспирации.

Итак, в зависимости от условий оказания помощи могут быть различные решения тактических задач при ранениях сердца.

Закрытые повреждения сердца сравнительно редко бывают изолированными. Повреждения сердца трудны для прижизненного распознавания. Слишком быстро нарастает клиника сердечной недостаточности, слишком мало бывает времени для дифференциальной диагностики. Ведущим признаком разрыва стенок сердца является тампонада. Обычно пострадавший находится в бессознательном состоянии вследствие тяжелой гипотонии и гипоксии. Пульс слабый, аритмичный, иногда меняется его наполнение при вдохе и выдохе. Венозное давление повышается. Границы сердца быстро расширяются, что в редких случаях удастся зафиксировать рентгенологически. Из-за крайней тяжести состояния больных использовать многие методы диагностики не удастся. При малейшем подозрении на тампонаду сердца следует произвести диагностическую пункцию перикарда. Обнаружение в полости перикарда крови вс оставляет сомнений в нарушении целостности сердца и требует немедленного хирургического вмешательства.

Ранения сердца и перикарда составляют 10—15% проникающих ранений груди. Наибольшее число ранений сердца наблюдается, безусловно, в период военных действий. Однако и в мирное время травма этого органа не являстся редким наблюдением. Повреждения сердца классифицируют по виду оружия, которым наносится ранение, локализации раны и выраженности клинической картины. Ранения могут быть нанесены холодным и огнестрельным оружием. Повреждение сердца может быть не проникающим и его полость и проникающим. В свою очередь проникающие ранения делятся на сквозные с поражением передней и задней стенки, и слепые, в том числе с наличием инородного тела н миокарде или полости сердца. Преобладают ранения желудочков сердца, главным образом левого.

Клиническая картина ранения включает следующие характерные признаки: наличие раны в проекции сердца, симптомы острого малокровия, симптомы тампонады сердца.
Больные, у которых сохранено сознание, жалуются на слабость, головокружение, сдавленно в груди, одышку. Они часто беспокойны, испытывают чувство страха смерти. При осмотре пострадавших обращает на себя внимание бледность кожных покровов. Пульс на лучевой артерии частый, слабого наполнения, артериальное давление на низких цифрах.

У большей части больных наблюдаются признаки сдавления (тампонады) сердца, что является весьма патогномоничными для его ранения. Причинами тампонады могут быть кровотечение из раны сердца в полость сердечной сорочки, ранение сосудов перикарда и, наконец, повреждение коронарных сосудов. В свою очередь нарастающее скопление крови в перикарде ведет к нарушению сердечной деятельности вплоть до ее остановки. При тампонаде сердца возникает характерный синевато-багровый цвет лица, набухают шейные вены, сердечный толчок резко ослаблен либо не определяется. Тоны сердца очень глухие. При этом можно прослушать особый булькающий шум, связанный со скоплением крови в полости перикарда.

Диагностика ранений сердца в большинстве случаев не представляет особых трудностей. Иногда она усложняется в связи с сочетаннымн поражениями других органов и при нетипичной локализации раны.

Если позволяет состояние больного, а диагноз ранения сердца неясен, следует выполнить рентгенологическое исследование. При ранении тсиь сердца теряет талию и приобретает форму шара или треугольника с основанием вниз. Подобная рентгенологическая картина весьма характерна при тампонаде сердца. Пульсация сердца, как правило, ослаблена либо совсем не выявляется.

Лечение ранений сердца может быть только хирургическим. Операцию выполняют под эндотрахеальным наркозом. Чаще всего производят левостороннюю переднебоковую торакотомию в четвертом или пятом межреберье (при определенной ситуации доступ может быть выполнен справа). Перикард вскрывают продольным разрезом по всей длине кпереди или кзади от диафрагмального нерва. Аспирируют жидкую кровь и удаляют кровяные сгустки. При обнаружении кровоточащей раны сердца указательным пальцем левой руки прижимают рану и останавливают кровотечение. Правой рукой хирург накладывает узловые швы, а ассистент завязывает их. При зашивании больших ран сердца целесообразно наложить широкий кисетный или П-образный шов.

После остановки кровотечения (ушивания раны) необходимо тщательно обследовать сердце, чтобы исключить ранение в другом месте и и первую очередь на задней стенке. При наложении швов нельзя допускать прошивания неповрежденных крупных ветвей коронарных артерий, так как это неизбежно приведет к развитию инфаркта миокарда или даже остановке сердца. Ушивание перикарда производят редкими узловыми швами. Нельзя забывать о том, что хирургическое вмешательство по поводу ранения сердца следует выполнять одновременно с переливанием крови. При необходимости надо вводить препараты, улучшающие сердечную деятельность (строфантин, гидрокортизон и др.).

Читайте также:  Лечение перикардита у новорожденного

Этиология, патогенез повреждений сердца и перикарда

Клиника повреждений сердца и перикарда

Диагностика повреждений сердца и перикарда

На ЭКГ характерно прогрессирующее снижение вольтажа зубцов (тампонада). При ранении желудочков ЭКГ напоминает таковую при инфаркте миокарда: монофазный характер комплекса QRS с последующим снижением интервала S-T к изоэлектрической линии и появлением отрицательного зубца Т. При рентгеноскопии тень сердца увеличена, талия сглажена, резко снижена пульсация контуров сердечной тени. Наиболее типична триада Бека (резкое снижение АД, быстрое повышение ЦВД, отсутствие пульсации сердца при рентгеноскопии грудной клетки). Пункция перикарда позволяет получить кровь из его полости.

Таким образом, диагностика ранений сердца основывается на вероятных и достоверных признаках. Вероятные признаки: кровоточащая рана грудной клетки в области сердца, тяжелое состояние при небольших размерах раны грудной стенки, одышка снижение АД, учащение и слабое наполнение пульса, бледность кожи, тревожное или полубессознательное состояние, глухие непрослушивающиеся тоны сердца, увеличение границ сердца, снижение показателей красной крови. Достоверные признаки: тампонада сердца, изменения на ЭКГ по типу инфаркта миокарда. Важно, чтобы осмотр и обследование больного проводились максимально быстро и точно.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Винокуров М. М., Гоголев Н. М.

БЮЛЛЕТЕНЬ ВСНЦ СО РАМН, 2005, № 3 (41)

пу вошло 195 раненых, тяжесть состояния по шкале ВПХ-СП составила 25,7 ± 0,8 (тяжелое). Их также доставляли непосредственно в операционную.

3. Легко раненые. Их было 99. Тяжесть состояния по шкале ВПХ-СП у них составила 15,7 ± 0,2 балла (средней тяжести). Они госпитализированы через приемный покой. Лечебно-диагностические мероприятия всех групп проводились по специально разработанным алгоритмам.

У 333 травмированных с проникающими сочетанными ранениями груди хирургическое пособие на грудной полости ограничилось первичной хирургической обработкой ран, дренированием плевральной полости по Бюлау и реинфузиями крови. Необходимость в торакотомии возникла лишь у

16,0 % раненых. У всех раненых хирургическое пособие на смежных областях произведено преимущественно в первую очередь или во вторую.

Общая летальность при сочетанных проникающих ранениях груди составила 9,6 %. Наибольшая летальность отмечена при огнестрельных сочетанных ранениях груди: из 42 раненых с огнестрельными ранениями груди умерло 17 (40,5 %).

1. Сочетанные проникающие ранения груди являются одним из тяжелых видов повреждения.

2. Повреждения жизненно важных структур со стороны других анатомических областей при сочетанных ранениях груди превалируют над грудными.

3. Основным видом пособия при сочетанных проникающих ранениях на грудной полости у

86,0 % больных является первичная хирургическая обработка раны в сочетании с дренированием плевральной полости по Бюлау и реинфузия крови.

И.М. Винокуров, Н.М. Гоголев

РАНЕНИЕ СЕРДЦА И ПЕРИКАРДА

Медицинский институт Якутского государственного университета (Якутск)

Изучить практический опыт проводимых оперативных вмешательств при открытых ранениях сердца.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Ранение сердца и перикарда остается предметом повседневного внимания хирургов. В мирное время в большинстве случаев эти ранения наносятся холодным оружием. За 9 лет (1995 — 2004 гг.) в хирургической клинике городской клинической больницы оперировано 136 пациентов с ранением сердца. Среди пострадавших было 8 женщин и 128 мужчин. В основном пострадавшие были в возрасте до 40 лет — 84 пациента (61,7 %). В большинстве наблюдений раны располагались в левой половине грудной клетки и проецировались на передней поверхности сердца — у 109 пациентов (80 %).

В нашей клинике всем пострадавшим с ранениями в проекции сердца производится первичная хирургическая обработка, что обеспечивает подтверждение диагноза повреждения сердца и проведение неотложной операции. Таким образом, все пострадавшие с ранениями сердца были оперированы в течение первого часа с момента поступления в клинику.

Переднебоковую торакотомию по поводу ранения сердца проводили в ГУ — УГ межреберье слева в положении пациента на спине с приподнятой левой половиной туловища. Подобный доступ позволяет

произвести ревизию левого и правого желудочков сердца. Перикард вскрывали в продольном направлении ниже диафрагмального нерва. Во время операции ранение перикарда было отмечено у 44 (32,3 %) пострадавших, ранение желудочков сердца было у 52 (38,2 %), ранение предсердий — у 40 (29,4 %). В момент вскрытия перикарда и эвакуации сгустков крови останавливали фонтанирующее кровотечение прижатием пальца левой руки, в тот же момент правой рукой накладывали П-образные швы на атравматичной игле проленом, стараясь прошить миокард на всю толщину. При накладывании швов в 3 случаях имела место остановка сердечной деятельности. Иногда с целью избежать прорезывания лигатур, линию швов дополнительно укрепляем участком иссеченного миокарда.

Если раненых доставляют в ближайшие 0,5 часа, летальность составила 20,1 % при более поздних сроках доставки (свыше 3-х часов), она возросла до 33,3 %.

В послеоперационном периоде умерло 32 пациента. Послеоперационная летальность при ранениях сердца за период исследования составила 23,6 %.

Таким образом, на госпитальном этапе помощи пострадавшим с ранением сердца решающая роль принадлежит предельно быстрой диагностике и доставке в хирургический стационар с предварительным оповещением. Наиболее часто встречается ранение желудочков — 38,2 %. Наиболее хороший результат получен при П-образном ушивании ранений миокарда.

А в XVII в. Cabriolanus при аутопсии повешенного разбойника обнаружил рубцы на перикарде и левом предсердии, совпадающие по локализации с рубцом на коже грудной стенки, вследствие благополучно перенесенного в прошлом колото-резаного ранения.

По свидетельству Н. И. Пирогова, к 1863 г. в литературе было известно о 125 пострадавших, которые выжили после консервативного лечения ранения сердца. В 15 наблюдениях имелись огнестрельные ранения, в остальных — ранения холодным оружием правых отделов сердца. Некоторые из этих пациентов жили на протяжении 19-20 лет после ранения.

В одном из наблюдений у пострадавшего с огромной раной груди наступила спонтанная остановка сильного наружного кровотечения и через 3 мес. об этой ране напоминал только обширный рубец. В течение последующих 3 лет у пострадавшего наблюдались приступы сильного сердцебиения, которые затем прекратились. Пациент умер через 6 лет от другой болезни. На аутопсии был выявлен грубый рубец, который шел от ребра к правому желудочку сердца. Пуля фиксирована частично в стенке правого желудочка, частично в полости перикарда и частично в диафрагме.

Однако еще в 1882 г. в эксперименте на кроликах и собаках Block впервые доказал возможность успешного ушивания раны сердца. В 1885 г. эти опыты были повторены Н. Филипповым, Сабанеевым, Del Vechio и Salomoni, после чего такие видные хирурги, как Conid и Rydyger стали высказываться в пользу наложения швов при ранениях сердца и у человека.

В сообщении, основанном на опыте НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского (1940-1949 гг.), насчитывающем 15 наблюдений ранений сердца с летальностью 60%, С.В. Лобачев (1949) приводит два наблюдения внеплеврального ранения сердца.

В настоящее время ранения сердца составляют от 4 до 7 % от числа всех проникающих ранений груди, в том числе огнестрельные ранения — не более 0,5-1%.

В редких случаях ранение сердца может быть получено при переломе грудины или ребра [Абакумов М.М. и др.]. Ятрогенные повреждения возникают при катетеризации центральных вен, полостей сердца, а также при эндоваскулярной дилатации коронарных артерий [Mattox К. L. et al., Wolfson H.H. et al.]. В литературе известны несчастные случаи при занятиях спортом с ранениями сердца метательным копьем, лыжными палками, лезвиями коньков. Уникальное наблюдение принадлежит J. Mou-Gao и соавт., когда имелось ранение сердца рогом быка.

Читайте также:  Перикардит вопросы по ним

Границы области грудной стенки, в пределах которой возможны ранения сердца, весьма обширны. Для ранений холодным оружием общепринятыми являются границы, определенные И. И. Грековым: вверху — второе межреберье, внизу — левое подреберье и эпигастрий, слева — средняя подмышечная линия, справа — парастернальная линия. Огнестрельные ранения сердца наблюдаются при любой локализации ран.
Ранения сердца делят на проникающие в полость сердца и непроникающие.

Непроникающие раны миокарда считаются неопасными.

Однако в литературе известны наблюдения непроникающих тангенциальных ранений, когда рана имеет форму желоба и, не вызывая смертельного кровотечения, приводит затем к развитию аневризмы сердца.

Мы располагаем наблюдением неушитой колото-резаной раны миокарда, не проникающей в просвет левого желудочка, что привело к разрыву эндокарда при физическом напряжении.

Пациент Ш., 25 лет, поступил в институт через 2 нед. после получения колото-резаного ранения груди слева. За медицинской помощью не обращался, находился дома.

При поступлении жалобы па слабость, одышку. Состояние средней тяжести. Бледен, гипертермия 38 С. Дыхание слева ослаблено, укорочение перкуторного звука. В пятом межреберье по парастернальной линии — свежий рубец в поперечном направлении длиной 1 см.

При рентгенологическом исследовании — интенсивное гомогенное затенение левого гемиторакса со смещением средостения вправо. При дренировании плевральной полости эвакуировано 2500 мл гемолизированной крови, после чего в синусах оставалось небольшое количество плотного содержимого.

При УЗИ выявлены признаки осумкованного гидроторакса, разобщение листков перикарда справа в диастолу 3 мм, дилатация правых отделов сердца. Зон гипокинеза не выявлено, фракция выброса 79%, ударный объем — 103 мл.
Через 8 сут после поступления у пациента стал выслушиваться грубый систолический шум на верхушке. На очередной рентгенограмме — конфигурация сердца обычная, пульсация не изменена. АД 115/70 мм рт. ст., ЧСС 90 в минуту.

Высказано предположение о формировании аневризмы сердца, назначена повторная эхокардиография. Однако внезапно при физической нагрузке пациент упал, появилась резкая бледность, акроцианоз, пульс нитевидный, АД 40/20 мм рт. ст. С диагнозом: гемоперикард, тампонада сердца экстренно оперирован.

Левосторонняя переднебоковая торакотомия (М.М. Абакумов). В плевральной полости около 200 г старых свертков крови и массивные наложения фибрина, частично коллабирующие легкое. Перикард напряжен, также с наложениями фибрина на левой стенке. Продольная перикардиотомия: эвакуировано 100 мл свежей крови темного цвета и сверток также около 100 мл. У основания передней стенки правого желудочка рапа 1х0,4 см с инфильтрированными краями, через которую пролабируют участки эндокарда с отверстием 0,4 см и интенсивным кровотечением. Учитывая воспалительную инфильтрацию миокарда, рана ушита тремя П-образными лавсановыми швами с прокладками, выкроенными из перикарда. Редкие швы на перикард с оставлением окна на задней стенке.

Санация плевральной полости с удалением наложений фибрина, декортикацией нижней и частично — верхней доли легкого. Плевральная полость дренирована, торакотомная рана ушита. Интраоперационная кровопотеря составила 1200 мл.

Проникающие раны сердца бывают слепыми и сквозными. Сквозные раны сердца возникают в тех случаях, когда ранящее орудие проникает через переднюю стенку миокарда в камеру сердца, а затем — через заднюю стенку миокарда выходит из сердца, поэтому осмотр задней стенки сердца при его ранении является обязательным.

Кроме того, большое значение имеет локализация ранений по отношению к камерам сердца: различают ранения левого желудочка (45-50%), правого желудочка (36-45%), левого предсердия (10-20%) и правого предсердия (6-12%).

Небольшие колотые раны сердца, проникающие в полости желудочков (особенно левого, обладающего мощной мышечной стенкой), вследствие смещения слоев сердечной мышцы могут прикрываться сгустком и кровотечение останавливается. Однако в пожилом возрасте, а также у пострадавших с кардиомиопатией из-за дряблости сердечной мышцы такого не происходит и кровотечение не останавливается.

Кровотечение из небольших ран предсердий также может остановиться, но не из-за смещения слоев мышц (поскольку тонкие стенки предсердий имеют другое строение), а вследствие низкого давления в полости предсердий и уравнивания его с давлением в полости сердечной сорочки.

Приводим редкое клиническое наблюдение спонтанного заживления колото-резаной раны левого предсердия.

Пострадавший П., 27 лет, получил колото-резаное ранение груди слева в четвертом межреберье по среднеключичной линии. Бригадой скорой медицинской помощи был доставлен в один из стационаров Москвы, где ему выполнена первичная хирургическая обработка раны и пункция плевральной полости с эвакуацией 400 мл крови. Выписан через 2 нед. на амбулаторное лечение. Через 1 мес. после ранения в поликлинике при рентгенографии груди у пациента было выявлено затенение левой половины груди, что было расценено как туберкулез. Туберкулез был исключен, однако состояние пациента прогрессивно ухудшалось, появилась одышка, слабость, субфебрильная температура тела.

10.01.88 г., через 3 мес. после ранения, в тяжелом состоянии он доставлен в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского с диагнозом — левосторонняя пневмония.

Отмечается цианоз лица, акроцианоз, ЧД 24 в минуту. В IV межреберье по среднеключичной линии — заживший рубец длиной 4 см, слева дыхание ослаблено, границы сердца резко расширены, тоны сердца не прослушиваются, ЧСС 90 в минуту.

При обзорной рентгенографии — тень сердца шарообразная, занимает большую часть грудной полости, застойные изменения в легких. На ЭКГ — ритм синусовый, умеренные изменения миокарда. Эхокардиография: расхождение листков перикарда и эпикарда по левому контуру — 55 мм, по правому — 45 мм, определяются множественные включения (нити фибрина).

При дренировании полости сердечной сорочки в течение 26 ч эвакуировано 3100 мл старой гемолизированной крови с Hb — 78 г/л, Ht — 18%, гемолизом -3,23%. При микробиологическом исследовании роста бактерий не получено.

В результате декомпрессии сердца состояние пациента значительно улучшилось и 14.01.88 г. ему была выполнена субтотальная перикардэктомия (М. М. Абакумов). Размеры перикарда 30 х 30 см, стенка толщиной до 10 мм, плотная, в полости сердечной сорочки содержалось еще 300 мл геморрагической жидкости и большое количество частично организовавшегося фибрина.

На передней стенке левого предсердия, между ушком и стволом легочной артерии имелся белесый рубец размерами 2 х 1,5 см. Соответственно этому участку стенка перикарда истончена и прилежала к рубцу на париетальной плевре в третьем межреберье, несколько медиальнее рубца на коже.

Мы расценили это наблюдение как недиагностированное и самостоятельно зажившее ранение левого предсердия с постепенным скоплением крови в полости сердечной сорочки, что в итоге привело к остановке кровотечения. При этом медленное накопление крови не привело к тампонаде сердца, так как перикард постепенно растягивался. Пациент выписан после операции под наблюдение кардиологов.

Related Post
Adblock
detector