Рекомендации европейского общества кардиологов по перикардитам

Презентация была опубликована 3 года назад пользователемТимур Бурлей

1 Заболевания перикарда Рекомендации Европейского общества кардиологов

2 Острый перикардит обязательные методы исследования Аускультация ЭКГ ЭХОКГ Рентгенография органов грудной клетки Анализы крови

3 Острый перикардит методы исследования Пункция перикарда и исследование полученной жидкости (обязательно при угрозе тампонады, носит чисто диагностический характер при минимальном выпоте в полости перикарда)

4 Острый перикардит дополнительные методы исследования КТ МРТ Биопсия перикарда перикардиоскопия

5 Тампонада сердца методы обследования Оценка клинической картины ЭКГ Рентгенография органов грудной клетки ЭХОКГ+Допплер Катетеризация полостей сердца Вентрикулография Коронароангиография КТ

6 Острый перикардит тактика ведения Госпитализация пациента Купирование болевого синдрома: -НПВС -Ибупрофен предпочтителен в связи с наименьшем количеством побочных эффектов и преимущественным накоплением в коронарных сосудах ( мг каждые 6-8 часов) -Аспирин мг каждые 4-6 часов — Следует избегать назначения индометацина у пожилых пациентов, поскольку может снизить кровоток в коронарных сосудах -Необходимо назначение гастропротекторов (ИПП, обволакивающих, препаратов простагландина Е)

7 Острый перикардит тактика ведения Колхицин 0,5 мг 2 раза в день – назначается в комбинации с НПВС или в виде монотерапии. Хорошо переносим. Противопоказан при беременности! Чрезкожная баллонная перикардиотомия – в случае рецидивирующего течения резистентного к медикаментозному лечению. Глюкокортикостероиды – назначаются лишь при неэффективности другой терапии. Рекомендовано применение преднизолона в дозе 1-1,5 мг/кг в течение по крайней мере 1 месяца. При неубедительном ответе на терапию глюкокортикостероидами рекомендовано дополнительное назначение азатиоприна мг/сутки или циклофосфамид. Перикардэктомия в случае частых рецидивов.

8 Показания к перикардиоцентезу: Тампонада сердца Наличие более 20 мм жидкости в диастолу по данным ЭХОКГ Предполагающийся туберкулезный генез перикардита Предполагаемый неопластический генез выпота

9 Противопоказания к перикардиоцентезу Подозрение на расслоение аорты Неконтролируемая коагулопатия Применение антикоагулянтов Уровень тромбоцитов менее 50 х 10 9 /л Небольшое количество или признаки осумкованной жидкости в полости перикарда Быстрый регресс количества жидкости в полости перикарда на фоне терапии НПВС

10 Исследования жидкости полученной при перикардиоцентезе Общий анализ (белок, лейкоциты, атипичные клетки) Посев на микобактерии туберкулеза Посев на стерильность + чувствительность к антибиотикам ПЦР диагностика вирусных инфекций Определение онкомаркеров ( CEA, AFP, CA125, CA 72-4, CA 15-3, CA 19-9, CD-30, CD- 25)

11 Критерии экссудата Относительная плотность более 1015 Уровень протеина более 3 г/л ЛДГ более 200 мг/дл Уровень глюкозы (при экссудате около 70 мг/дл, при транссудате около 95 мг/дл)

12 Констриктивный перикардит методы обследования Оценка клинической картины ЭКГ Рентгенография органов грудной клетки ЭХОКГ+Допплер Катетеризация полостей сердца Вентрикулография Коронароангиография КТ/МРТ

13 Констриктивный перикардит методы лечения Единственным методом лечения является перикардэктомия

14 Вирусный перикардит тактика ведения Купирование болевого синдрома Лечение нарушений ритма Цитомегаловирусная инфекция: -Гаммаглобулин 4 мл/кг 1 раз в день на 0, 4, 8 дни лечения и 2 мл/кг на 12 и 16 дни лечения. Коксаки В: -Альфа или бета интерферон 2,5 млн ед/м 2 подкожно 3 раза в неделю Аденовирус и парвовирус В19: -Иммуноглобулин 10 мг в/в в течение 6-8 часов на 1 и 3 день исследования При ВИЧ инфекции может оказаться эффективным рифампицин

15 Препараты выбора при бактериальном перикардите Ванкомицин 1 г 2 раза в день Цефтриаксон 1-2 г 2 раза в день Ципрофлоксацин 400 мг в сутки

16 Препараты выбора при туберкулезном перикардите Изониазид 300 мг в день Рифампицин 600 мг в день Пиразинамид мг/кг/день Этамбутол мг/кг/день Преднизолон 1-2 мг/кг/день в течение 5-7 дней с последующим постепенным снижением дозы Изониазид и рифампицин на последующие 6 месяцев 2 месяца терапии

17 Лекарственные препараты и токсины, которые могут привести к поражению перикарда Прокаинамид Гидролазин Метилдопа Месалазин Резерпин Изониазид Пенициллин Триптофан Бромкриптин Амиодарон Стрептокиназа Тиазидные диуретики Аминосаллициловая кислота Стрептомицин Циклофосфамид Циклоспорин Вакцины Доксорубицин Компоненты крови Тальк Асбест Силикаты Железо при бета-талассемии Антикоагулянты Тромболитические препараты

Вид перикардита и его этиология

Вирусный (вирусы Коксаки А9 и В1-4, ЕНСО-8, Эпштейна-Барр, эпидемического паротита, ветряной оспы, краснухи, иммунодефицита человека, цитомегаловирус, парвовирус В19 и др.)

Бактериальный (Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitides, Neisseria gonorrhoeae, Haemophilus, Treponema pallidum, Borrelia, Chlamidia, Mycobacterium tuberculosis.)

Грибковый (Candida, Histoplasma и др.)

Паразитарный (Entamoeba histolitica, Echinococcus, Toxoplasma и др.)

Размножение и распространение вирусов, бактерий, грибов или паразитов с последующим высвобождением токсических веществ в ткани перикарда приводит к развитию серозного, серозно-фибринозного, геморрагического или гнойного воспаления

Перикардит, развивающийся при следующих системных аутоиммунных заболеваниях:

Системная красная волчанка

Семейная средиземноморская лихорадка

Клинические признаки поражения сердца, связанные с основным заболеванием, зачастую слабо выражены или вообще отсутствуют

Перикардит, развивающийся при следующих (ауто)иммунных процессах (2-го типа):

Аутореактивный (хронический) перикардит

Вторичный процесс, возникающий после инфекции или хирургического вмешательства

Чаще всего возникает в острой фазе

Возникает через 10-14 сут. после операции

Необходимо проводить диф. диагностику с эпистенокардитическим перикардитом

Распространенная форма перикардита

Перикардит и перикардиальный выпот, возникающие при следующих заболеваний сердца и смежных органов:

Острый инфаркт миокарда (эпистенокардитический перикардит)

Гидроперикард при застойной сердечной недостаточности

Рекомендации класса I:

  • Если запланирована реваскуляризация на стволе левой коронарной артерии (ЛКА) либо многососудистое вмешательство, для выбора метода оперативного лечения (коронарное шунтирование (КШ) или чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ)) необходимо ориентироваться на индекс SYNTAX. Ожидается, что при более тяжелом поражении прогноз будет благоприятнее после КШ, тогда как при более легком поражении могут быть выполнены обе процедуры. Наличие сахарного диабета делает методом выбора реваскуляризации коронарное шунтирование независимо от значения индекса SYNTAX.
  • У пациентов с ОКС без подъема сегмента ST, состояние которых стабилизировано, стратегия реваскуляризации может быть выбрана так же, как у пациентов со стабильной ИБС.
  • У пациентов с ИБС и хронической сердечной недостаточностью, ФВ ЛЖ ≤35% предпочтительным методом реваскуляризации является КШ.
  • При проведении коронароангиографии (КАГ) и ЧКВ предпочтительно использовать радиальный доступ.
  • Предпочтительно имплантировать стенты с лекарственным покрытием в любой клинической ситуации.
  • При высокой степени стенозирования коронарных артерий (КА) предпочтительно использовать в качестве шунтов лучевые артерии.
  • После проведения процедуры реваскуляризации миокарда пациент должен проходить регулярные осмотры кардиологом.

Рекомендации класса IIa:

Читайте также:  Перикардит к какому врачу обращаться

Рекомендации класса IIb:

Рекомендации класса III:

  • В рутинной практике не рекомендуется использовать биорастворимые стенты (за рамками клинических испытаний).
  • Не следует проводить реваскуляризацию не связанной с инфарктом артерии у пациентов с ОКС и кардиогенным шоком.

Повысился класс рекомендаций для следующих положений:

  • При бифуркационом вмешательстве баллонирование или стентирование боковой ветви следует проводить после баллонирования или стентирования основной артерии (класс I).
  • Пациенты, выжившие после остановки сердца вне госпиталя, у которых на ЭКГ регистрируются признаки ОКС с подъемом сегмента ST, должны быть немедленно ангиографированы с последующим ЧКВ (класс I).
  • У всех пациентов перед ангиографическим вмешательством должен быть оценен риск контраст-индуцированной нефропатии (класс I).
  • Для оптимизации позиционирования стента следует использовать оптическую когерентную томографию (класс IIa).

Понижен был класс рекомендаций для:

В конце текста авторы резюмируют, что пациент должен принимать участие в принятии решения о методе реваскуляризации миокарда, опираясь на точную и полную информацию о достоинствах и недостатках тех или иных методов, их рисках, а также опыте каждой клиники и конкретного оператора в проведении предлагаемых пациенту процедур.

Болезни перикарда – группа заболеваний, имеющих различные клинические проявления и вызываю­щиеся различными этиологическими факторами. Какие пе­ри­­кар­диальные синдромы выделены в новой версии ЕОК?
– В современных рекомендациях ЕОК по диагностике и лечению болезней перикарда выделены следующие основные перикардиальные синдромы, встречающиеся в клинической практике: перикардит (острый, подострый, хронический и рецидивирующий); перикардиальный выпот; тампонада сердца; констриктивный перикардит; перикардиальные массы.

Перикардит – наиболее частое заболевание перикарда: он диагностируется примерно в 5% случаев при поступлении пациентов с болями в груди в отделения реанимации и интенсивной терапии. В итальянской городской популяции распространенность острого перикардита составляет 27,7 случая на 100 тыс. населения в год. Согласно данным финского национального регистра (2000-2009 гг.), стандартизованная частота госпитализаций для острого перикардита находится на уровне 3,32 случая на 100 тыс. пациенто-лет, при этом мужчины в возрасте 16-65 лет имеют более высокий риск развития перикардита. Гос­пи­тальная смертность при данном заболевании составляет 1,1%, и ее частота повышается с возрастом и при наличии тяжелых сопутствующих инфекций.

В новых рекомендациях рассмотрены инфекционные и неинфекционные причины развития указанного заболевания. Этиология перикардита зависит от общего микробиологического фона и популяции больных. Так, в раз­ви­тых странах наиболее частым этиологическим агентом при перикардите являются вирусы (энтеровирусы, вирусы герпеса, аденовирусы, парвовирус В19), тогда как в развивающихся странах с неблагополучной ситуацией в области заболеваемости туберкулезом чаще встречается бактериальный перикардит, вызванный Mycobacterium tuberculosis. Очень редко этиологическим агентом при перикардите могут быть грибы и паразиты.

Что касается неинфекционных причин перикардита, то появились данные, свидетельствующие об иммуно­опосредованном патогенезе рецидивов и хронических форм данного синдрома, которые могут быть связаны с аутоиммунными и аутовоспалительными заболеваниями, особенно – у детей. Кроме того, развитие перикардита может быть связано с амилоидозом, расслоением аорты, легочной ги­пер­тен­зией, хронической сердечной недостаточностью (СН), первичными или вторичными опухолями и метаболическими факторами (уремия, микседема, нервная анорексия). Более редкой причиной служит прием препаратов (прокаинамид, гидралазин, метилдопа, амиодарон, миноксидил, тиазидные диуретики, стрептомицин, стрептокиназа, циклоспорин, некоторые вакцины, блокаторы фактора некроза опухоли α, антинеопластические средства).

Какие выделены формы острого перикардита, и ка­кие критерии для его диагностики предложены в реко­мен­дациях ЕОК 2015 г.?
– В новых рекомендациях выделены следующие формы перикардита:
– острый перикардит (продолжительностью 4-6 недель и 3 мес).

Острый перикардит – воспалительный перикардиальный синдром с/без перикардиального выпота.
Всем пациентам с подозрением на острый перикардит рекомендовано проведение электрокардиографии (ЭКГ), трансторакальной эхокардиографии (ЭхоКГ), рентгенографии грудной клетки, а также оценки маркеров воспаления (С-реак­тив­ный белок – СРБ) и повреждения миокарда (креатинфосфокиназа, тропонин). Указанные рекомендации имеют класс и уровень доказательств ІС.

Острый перикардит диагностируется при наличии ≥2 из 4 критериев:
– перикардиальная боль в грудной клетке;
– перикардиальные шумы;
– вновь возникшие элевация сегмента ST/депрессия сег­мен­та PR на ЭКГ;
– перикардиальный выпот (новый или нарастающий).

Дополнительными подтверждающими признаками ост­ро­го перикардита служат: повышение маркеров воспаления (повышенные уровни СРБ, скорость оседания эритроцитов, лейкоцитоз) и доказательства воспаления перикарда, полученные с помощью визуализирующих методов (компьютерная томография – КТ, магнитно-резонансная томография – МРТ).

Какие новые аспекты появились в разделах по ле­че­нию острого перикардита?
– В новые рекомендации ЕОК в качестве препарата первой линии лечения включен колхицин, который следует добавлять к противовоспалительной терапии (ацетилсалициловая кислота – АСК/ибупрофен) у пациентов с первым эпизодом перикардита или рецидивом для улучшения ответа на терапию, снижения риска рецидивов и продления периода ремиссии.

Основанием для такой рекомендации стали результаты клинических рандомизированных исследований, в которых показано, что частота рецидивов у пациентов с идиопатическим перикардитом, не лечившихся колхицином, может возрастать до 50%, особенно при приеме кортикостероидов.

Специфи­ческое терапевтическое дозирование колхицина осуществляется без нагрузочной дозы и с корректировкой по массе тела для улучшения приверженности к терапии, поскольку в некоторых случаях кол­хицин необходимо принимать длительно (табл. 1, 2).

Долгосрочный прогноз острого перикардита (вирусного или идиопатического) обычно благоприятен, однако рецидивы случаются приблизительно в 30% случаев, что значительно снижает качество жизни пациентов.

Какие подходы рекомендованы для лечения реци­ди­ви­рующего перикардита?
– Противовоспалительная терапия рецидивирующего перикардита включает аспирин, ибупрофен, индометацин и колхицин (табл. 3).

В случаях недостаточного ответа на терапию АСК/нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП) и колхицином могут использоваться кортикостероиды в низких/умеренных дозах как дополнение к тройной терапии, однако не в качестве замещения ее компонентов.

Кортикостероиды обеспечивают быстрый контроль симптомов, но они способствуют хронизации перикардита, возникновению рецидивов и, кроме того, имеют множество побочных эффектов. Снижение доз кортикостероидов должно быть особенно медленным (табл. 4).

Каждое снижение дозы кортикостероидов можно делать только при отсутствии симптомов и нормальном уровне СРБ. В случаях развития рецидивов следует прилагать все усилия, чтобы не увеличивать дозы или не возобновлять терапию кортикостероидами.

Новые терапевтические альтернативы для лечения рецидивирующего перикардита включают, в частности, иммуносупрессивную терапию, например – азатиоприн, внутривенный иммуноглобулин (Ig) и антагонист интерлейкина-1 (анакинра) (табл. 5).

Читайте также:  Что такое экссудативный перикардит как его лечить

Указывается, что у пациентов с рефрактерным рецидивирующим перикардитом перикардиотомия может быть рассмотрена в дополнение к медикаментозному лечению.

Определены ли предикторы негативного прогноза при перикардитах?
– Выделены большие и малые предикторы негативного прогноза у пациентов с перикардитом. К большим критериям относятся: лихорадка >38°С, подострое начало, значительный перикардиальный выпот (>20 мм), тампонада сердца, недостаточный ответ на аспирин и НПВП в течение 7 дней. Малые критерии неблагоприятного прогноза – миокардит, иммуносупрессия, травма, лечение пероральными антикоагулянтами.

Частота тяжелых осложнений у пациентов с идиопатическим рецидивирующим перикардитом относительно невысока. Сердечная тампонада возникает редко, в основном – на первых этапах развития заболевания.

На какие аспекты диагностики и лечения пери­кар­диального выпота следует обратить внимание?
– В зависимости от характера течения выделяют острый, подострый и хронический (>3 мес) выпот в перикард, который может быть циркулярным или локальным. Диагностика перикардиального выпота осуществляется в основном с помощью трансторакальной ЭхоКГ, которая рекомендована всем пациентам с подозрением на выпот в перикард как наиболее доступный метод.


Оценка размера выпота основывается на измерении наибольшего диастолического эхо-свободного пространства из нескольких ЭхоКГ доступов. Незна­чи­тельные идио­патические выпоты ( 20 мм) (рис. 3) могут в дальнейшем эволюционировать по направлению к сердечной тампонаде, поэтому ЭхоКГ-исследование необходимо выполнять каждые 6 мес у пациентов с умеренным выпотом и каждые 3-6 мес – у больных с тяжелым выпотом.

У больных с подозрением на выпот в перикард с вовлечением легких и плевры рекомендовано проведение рентгенологического исследования.

В ходе наблюдения за пациентами с перикардиальным выпотом следует осуществлять оценку симптомов, динамики маркеров воспаления (СРБ). КТ и МРТ рассматриваются при подозрении на локальный перикардиальный выпот, утолщение перикарда и ассоциированную патологию органов грудной клетки. После обнаружения перикардиального выпота в первую очередь следует оценить его размер и уточнить наличие заболеваний (сердечно-сосудистых или системных), с которыми он может быть связан.

Комбинированная противовоспалительная терапия (АСК/НПВП/колхицин) рекомендована при сочетании перикардиального выпота с системным воспалением. К со­жалению, на сегодня не определены терапевтические методы, которые позволяли бы эффективно влиять на изолированный перикардиальный выпот. При отсутствии воспаления НПВП, колхицин и кортикостероиды в целом неэффективны. При симптомном умеренно выраженном выпоте без ответа на медикаментозную терапию и при подозрении на неизвестную бактериальную или неопластическую этиологию показаны перикардиоцентез или хирургическое вмешательство.

При клиническом подозрении на тампонаду сердца ЭхоКГ рекомендована как первый визуализирующий метод для оценки размера, локализации и степени влияния на гемодинамику перикардиального выпота. Для лечения тампонады сердца рекомендовано срочное проведение перикардиоцентеза или хирургического вмешательства. Вазодилататоры и диуретики не должны использоваться при наличии тампонады сердца.

Клинический диагноз миоперикардита может выставляться у пациентов с острым перикардитом и повышенным уровнем маркеров повреждения миокарда (тропонин І или Т, МВ-фракция креатинфосфокиназы) без ухуд­шения функции левого желудочка (ЛЖ) по данным ЭхоКГ или МРТ. Пери­мио­кардит диагностируется у пациентов с клиническими симптомами острого перикардита, повышенным уровнем маркеров повреждения миокарда и локальным или диффузным ухудшением функции ЛЖ, согласно данным ЭхоКГ или МРТ.

Обоснованием для этих диагностических критериев служит тот факт, что для перикардита или доминирующего перикардиального воспаления не характерно существенное ухудшение функции миокарда и нарушение сократительной функции ЛЖ в отличие от воспаления миокарда.

При перикардите, ассоциированном с миокардитом, рекомендовано проведение коронаровентрикулографии для исключения острого коронарного синдрома (ОКС).

Лечение при миоперикардите такое же, как при перикардите. Некоторые авторы рекомендуют уменьшение дозы НПВП, поскольку на моделях животных эти препараты неэффективны, могут поддерживать воспаление и увеличивать смертность. Однако эти данные устарели, и возможность экстраполяции результатов экспериментальных исследований на клиническую практику остается спорной. На сегодня также нет достаточного количества данных, которые обосновывали бы прием колхицина у таких пациентов. Проводится эмпирическая противовоспалительная терапия (наиболее низкие эффективные дозы) для купирования болевого синдрома. Важными являются неспецифические рекомендации для пациентов с миоперикардитом и перимиокардитом, например, отказ от физических нагрузок сверх обычной нормальной активности у всех больных как минимум на протяжении 6 мес. Что касается прогноза, то, в отличие от ОКС, повышенный уровень тропонинов и наличие миокардиальных симптомов не связаны с ухудшением прогноза у пациентов с перикардитом.

І. Варианты течения (острый, подострый, хронический, миокардиофиброз).
ІІ. Распространенность (изолированный, диффузный).
ІІІ. Этиология (с установленной этиологией, неуточненный).
IV. Осложнения (миоперикардит, перимиокардит).
V. СН ІІІ стадия, І-IV функциональный класс:
– с систолической дисфункцией ЛЖ;
– без систолической дисфункции ЛЖ.

Включены ли в новое руководство ЕОК специ­фи­ческие рекомендации по лечению перикардита у особенных категорий пациентов?
– Последние данные в этой области свидетельствуют о возможности разработки рекомендаций по лечению перикардита в зависимости от возраста и гендерных различий. В частности, в новое руководство ЕОК включены рекомендации по лечению перикардита у беременных (табл. 6).

Продолжающиеся клинические исследования в области диагностики и лечения болезней перикарда позволяют надеяться, что мы получим ответы на эти вопросы, и врачи будут обеспечены необходимыми диагностическими и терапевтическими инструментами для индивидуализированного ведения пациентов и улучшения их прогноза.

Подготовила Наталья Очеретяная

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Кардіологія

Представляємо до вашої уваги огляд оновлених канадських клінічних рекомендацій щодо профілактики й терапії артеріальної гіпертензії (АГ) у пацієнтів, які перенесли інсульт. Даний документ ґрунтується на канадських настановах стосовно діагностики, оцінки ризиків, профілактики та лікування дорослих і дітей із АГ (Can J Cardiol, 2018; 34 (5): 506‑525).

Артеріальна гіпертензія (АГ) – ​стійке зростання артеріального тиску (АТ) понад 140/90 мм рт. ст., – є нині одним із найпоширеніших хронічних захворювань, що значною мірою підвищує ризик розвитку атеросклеротичних серцево-судинних (СС) ускладнень, порушень мозкового кровообігу, хронічної церебральної ішемії, дисциркуляторної енцефалопатії та судинних катастроф. Також важливим медико-соціальним явищем у всьому світі стала деменція, яка негативно впливає на суспільство, оскільки домінує серед причин інвалідизації осіб літнього віку.

Читайте также:  Экг при сухом перикардите

Захворюваність на ішемічний інсульт, який є провідною причиною смерті та інвалідності серед дорослого населення, зростає з віком. Фібриляція передсердь (ФП) може виникати у 20‑25% пацієнтів, що перенесли інсульт, а її частота в осіб після 80 років становить до 36% (Sienkiewicz-Jarosz et al., 2011; Kotlęga et al., 2012; Gołąb-Janowska et al., 2014). Статини – це група препаратів, які широко застосовують у хворих після інсульту. Сприятливий вплив препаратів зумовлений їхніми гіполіпідемічними та плейотропними властивостями. .

Staphylococcus spp., Streptococcus spp, в т.ч., Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, Neisseria gonorrhoeae, Salmonella spp., Corynebacterium diphtheriae, Haemophilus influenzae, Mycobacterium tuberculosis, Mycoplasma pneumoniae, Brucella spp.

Borrelia burgdorferi (болезнь Лайма),

Leptospira icterohemorrhagica (болезнь Вейля)

Aspergillus spp, Actinomyces spp, Blastomyces spp., Candida spp., Coccidioides spp., Cryptococcus spp., Histoplasma spp., Mucor spp., Nocardia spp., Sporothrix spp.

Trypanosoma cruzi, Toxoplasma gondii, Entamoeba, Leishmania

Trichinella spiralis, Echinococcus granulosus, Taenia solium

Coxiella burnetii (Q-лихорадка), Rickettsia rickettsii (пятнистая лихорадка Скалистых гор), Rickettsia tsutsugamuschi

РНК вирусы: коксаки A и B, Вирус ECHO, полиовирус, вирусы гриппа A и B, PC-вирус, эпидемического паротита, кори, краснухи, гепатита C, вирус Денге, вирус желтой лихорадки, вирус Чикунгунья, вирус Хунин, вирус лихорадки Ласса, бешенства, вирус иммунодефицита человека-1 (ВИЧ-1)

ДНК-вирусы: аденовирусы, парвовирус — B19, цитомегаловирус, герпес 6 типа, Эпштейн-Барр вирус, вирус ветряной оспы, вирус простого герпеса (ВПГ), вирус натуральной оспы, вирус коровьей оспы

Столбнячный анатоксин, сывороточная болезнь, вакцины; лекарственные препараты: пенициллин, цефаклор, колхицин, фуросемид, изониазид, лидокаин, тетрациклин, сульфаниламиды, фенитоин, фенилбутазон, метилдопа, тиазидные диуретики, амитриптилин

Отторжение трансплантата сердца

Неинфекционный лимфоцитарный миокардит. Неинфекционный гигантоклеточный миокардит. Ассоциированные с аутоиммунными или иммуноопосредованными заболеваниями (системная красная волчанка, ревматоидный артрит, синдром Черджа-Стросса, Болезнь Такаясу, болезнь Кавасаки, болезнь Крона, склеродермия, полимиозит, миастения, инсулинзависимый диабет, тиреотоксикоз, саркоидоз, гранулематоз Вегенера, ревматизм (ревматическая лихорадка)

Амфетамины, антрациклины, кокаин, циклофосфамид, этанол, фторурацил, литий, катехоламины, интерлейкин-2, трастузумаб, клозапин

Медь, железо, свинец (редко, чаще накопление внутри кардиомиоцитов)

Укусы насекомых, змей, скорпионов, отравление мышьяком, угарным газом

Феохромоцитома, авитаминоз B1

Современное представление о патогенезе вирусного и аутоиммунного миокардита сформировано на основании экспериментальных данных. Фундаментальные экспериментальные исследования были выполнены на мышах. В качестве инфекционного агента использован вирус Коксаки типа B [6 — 9].

Jay W. Mason и соавт., предложили выделять в развитии миокардита три фазы. Деление на фазы не является догмой, в каждую из трех фаз может преобладать тот или иной патогенетический механизм развития заболевания (рис. 1) [10].

Рис. 1. Схема стадийности развития миокардита (J.W. Mason et al., 2003)

В первую фазу в результате проникновения вирусов путем эндоцитоза через специфические рецепторы внутрь КМЦ происходит активизация защитных механизмов, направленных на сдерживание попадания вирусов в другие, неповрежденные миоциты. Таким образом, проникнув в КМЦ вирусы реплицируются и вызывают миоцитолиз и активизацию синтеза микро-РНК, что в свою очередь приводит к апоптозу и некрозу [10]. В результате прямого цитопатического действия вирусов происходит выход внутриклеточных антигенов и активируется иммунная система. В итоге, развивается воспалительная клеточная инфильтрация (T-киллеры, макрофаги, нейтрофилы). Первая фаза заболевания завершается элиминацией вирусов при адекватном иммунном ответе или переходом во вторую — вторичное аутоиммунное повреждение КМЦ. Рис. 1. Схема стадийности развития миокардита (J.W. Mason et al., 2003)

Экспериментальная Коксаки-вирус индуцированная мышиная модель миокардита легла в основу данной схемы. В патогенезе вирусного воспалительного процесса в миокарде ключевую роль играет непосредственно повреждающее действие вируса, которое может вызвать развитие острых и/или хронических ответных аутоиммунных реакций с возможным последующим ремоделированием сердца [11].

В организм человека вирус Коксаки типа B проникает через желудочно-кишечный тракт или дыхательную систему. В период активной виремии РНК или ДНК кардиотропных вирусов взаимодействуют со специфическими рецепторами эндотелиальных клеток, прежде чем достигают кардиомиоцитов (КМЦ) [12, 13]. В дальнейшем вирусы проникают в КМЦ, взаимодействуя с коксаки-аденовирусным рецептором (КАР) на поверхности КМЦ [14 — 19]. КАР — это интегральный мембранный белок, который состоит из двух внеклеточных иммуноглобулиноподобных доменов [20 — 22]. КАР экспрессируется на высоком уровне в тканях головного мозга и сердца, достигая своего пика в перинатальном периоде, с последующим снижением общего уровня с возрастом [23]. В незрелом сердце КАР обнаружен на всей поверхности КМЦ, а во взрослом сердце, преимущественно во вставочных дисках КМЦ [24]. Основным рецептором для парвовируса B19 являются P-антиген группы крови, который присутствует на эритроцитах, эритробластах, мегакариоцитах, эндотелиальных клетках, а также клетках печени и сердца плода, и другие гликосфинголипиды, для герпеса 6 типа — CD 46 клетки [25]. P-антиген необходим для связывания, но недостаточен для проникновения парвовируса B19 в клетки [26]. Роль корецепторов выполняют альфа-5 бета 1-итегрин Ku 80 аутоантиген [27]. Метод гибридизации in situ показал, что геном PV19 локализован в эндотелии мелких интрамиокардиальных артерий сердца у больных ВКМП [28].

Вторая фаза аутоиммунного миокардиального повреждения имеет место в случае, если элиминация патогена не приводит к инактивации иммунного ответа, а напротив, сопровождается развитием аутоиммунных реакций вследствие нарушения аутотолерантности. Этот процесс реализуется через ряд механизмов: 1) выделение аутоантигенных белков вследствие некроза клеток, 2) поликлональная активация лимфоцитов, 3) активация T клеток вследствие действия ряда факторов, в том числе цитокинов, 3) феномен молекулярной мимикрии [29, 30].

Реализация аутоиммунного процесса происходит также при участии ряда гуморальных факторов, а именно иммуноглобулинов, компонентов комплемента и аутореактивных антител [31].

В третью фазу наблюдаются признаки выраженного ремоделирования миокарда. Цитокины также вносят существенный вклад в развитие ремоделирования миокарда. Они активируют матриксные металлопротеиназы, такие как желатиназы, коллагеназы и эластазы [32, 33] и способны активировать рецепторы апоптотической гибели КМЦ [34, 35].

Необходимо отметить, что четко разделить эти 3 фазы не представляется возможным. Многие процессы переплетены, взаимосвязаны и происходят синхронно [36].

Related Post
Adblock
detector