Сердце без перикарда

Сердце заключено в плотную сумку со сложной послойной конструкцией, которая обволакивает его со всех сторон и называется перикардом. Поскольку основная функция органа – насосная (а выполняют ее кардиомиоциты), то наличие «чехла» на миокарде не кажется таким уж важным элементом. В этой статье мы рассмотрим, какие структуры помогают околосердечной сумке выполнять ее функции и чем грозит их поломка. Может ли «рубашка» сердца убить человека?

Что такое перикард и какую функцию он выполняет?


Перикард – это серозный (состоящий из соединительной ткани) замкнутый мешок, где находится сердце. По форме он напоминает косо срезанный конус, широкая часть которого крепко присоединена к центру диафрагмы (разграничения между грудной полостью и животом, проходит по низу ребер). Верхний край структуры заканчивается на уровне угла грудины (он ощущается в виде небольшой выпуклости, если скользить пальцами вниз от ямки между ключицами).

Стенка околосердечной сумки двойная, она включает в себя:

  1. Внешний слой (фиброзный), состоящий из грубых коллагеновых волокон (в организме эти структуры используются в местах, от которых требуется наибольшая прочность). Эта оболочка кроме сердца покрывает еще и соединяющиеся с ним сосуды.
  2. Внутренний слой (серозный, сформирован более тонкой пластинкой соединительной ткани). Включает в себя два листка:
    • подлежащий (подсерозный), состоит из тонких волокон соединительной ткани;
    • непосредственно серозный (покрыт мезотелием – слоем клеток с тонкими выростами-ресничками, они способны перемещать жидкую часть лимфы в пространство между листами перикарда), включает две пластинки:
      • пристеночную (срастается с внешним фиброзным слоем);
      • внутренностную (внешняя оболочка сердца, срастается с миокардом).

Между пристеночной и внутренностной пластинками образовывается перикардиальная щель. Ее наполняет переместившаяся благодаря работе мезотелия серозная (близкая по составу к крови, без эритроцитов и других форменных элементов) жидкость (15-20 мл у взрослого человека). Она играет роль смазки, позволяя внешнему и внутреннему листкам перикарда свободно скользить во время разных фаз работы органа.

Если околосердечную сумку поражает воспалительный процесс, то количество содержимого растет. На внутреннюю поверхность листков может выпадать фибрин – особый белок, отвечающий за образование тромбов (находясь в крови). Здесь же он формирует спайки (комочки между пластинками, которые их склеивают и не дают скользить вдоль друг друга).

Жидкость также может скапливаться в сумках (физиологических расширениях щели между пластинками серозного листка, который входит в состав внутреннего слоя). Их две: поперечная (в основе сердца, сверху) и косая (находится на обращенной к диафрагме нижней стороне перикардиального мешка).

Перикард условно разделяют на несколько частей:

  • переднюю (прилежит к грудине – плоской кости на передней поверхности, к которой прикреплены ребра);
  • нижнюю (прикреплена к сухожильному центру диафрагмы, прилегает к пищеводу, грудной части аорты, непарной вене, главным бронхам);
  • боковые (правая и левая), они соприкасаются с плеврой, которая укутывает легкие.

От каждой из этих частей к окружающим органам отходят связки – плотные пучки волокон соединительной ткани, обеспечивающие стабильное положение перикарда и охраняемого им органа в полости грудной клетки. Благодаря такой системе фиксации сердце не выскочит из груди даже при высшей степени испуга.

Основные функции перикарда и задействованные элементы представлены в таблице.

Задача Исполнительная структура Механизм реализации
Фиксация сердца Связки и внешняя (фиброзная) оболочка Один конец связки фиксируется на перикарде, другой – на близлежащих органах: грудине, диафрагме, ребрах, трахее, позвоночнике, крупных бронхах и аорте
Амортизация Связочный аппарат Плотная соединительная ткань, составляющая основу связок, способна немного растягиваться и возвращаться в исходное состояние. Это обеспечивает уменьшение пришедших извне потрясений (например, при падении)
Жидкость в полости перикарда Обеспечивая скольжение листков, в некоторой мере защищает сердце от смещения при резких поворотах
Защита Многослойное строение околосердечной сумки, перикардиальная жидкость Механическая преграда для внешних повреждений. Кроме того, затрудняет поражение миокарда и эндокарда микроорганизмами из грудной полости
В жидкости содержатся бактерицидные вещества и клетки, способные проявлять иммунологическую активность (уничтожать возбудителя)
Предотвращение перерастяжения миокарда кровью Плотные коллагеновые волокна соединительной ткани в составе слоев перикарда Достаточно жесткий внешний каркас не дает мышцам опасно растянуться и деформироваться
Защита окружающих органов Перикардиальная щель и находящаяся в ней жидкость Верхушечный толчок (движение, которое совершает острая верхушка сердца при каждом сокращении) работает ничуть не хуже отбойного молотка. Поскольку слои перикарда скользят вдоль друг друга, они ослабляют интенсивность и амплитуду движений, что предохраняет ребра от разрушения

Какие методы применяют для диагностики заболеваний околосердечной сумки?

Перикард обрисовывает внешние контуры сердца. Поэтому соответственно их изменениям можно допускать наличие той или иной патологии околосердечной сумки.

Особенности методов диагностики заболеваний перикарда представлены в таблице.

Методы диагностики Характерные признаки
Границы сердца Непосредственно перикард Дополнительно
Перкуссия (исследование характера звука посредством постукиваний по поверхности грудной клетки пальцами врача) Расширены. Идентифицируются (слышится тупой звук) отклонения от нормативных анатомических ориентиров на 0,5-2 см в стороны Не может быть охарактеризован Возможны диагностические ошибки из-за субъективных (зависящих от человеческого фактора) причин
Аускультация Точка ясного выслушивания тонов верхушки может сместиться из-за расширения сердечных границ Иногда слышно шум трения перикарда (возникший из-за отложения сгустков фибрина) Если есть жидкость, она глушит тоны сердца, и те ощущаются ослабленными
Рентгенография органов грудной клетки Расширены. Тень сердца может приобретать шарообразную форму (при скоплении жидкости в перикардиальной полости) Могут выявляться петрификаты (отложения солей кальция) в опухолевых массах Можно увидеть признаки напряженного пневмоторакса (как причины сухой тампонады сердца)
Ультразвуковое исследование сердца Хорошо видно изменения контуров: деформацию, расширение, патологические наслоения, травматические повреждения Можно оценить толщину и четкость краев (изменяются при воспалительном и опухолевом процессе) перикарда, количество и характер жидкости между листками Позволяет выбрать удобное место (обычно в нижней точке скопления) для пункции (прокола) полости и эвакуации (удаления) содержимого
Компьютерная томография Послойно выявляет взаимоотношение границ сердца и органов, расположенных рядом (особо важно при прорастании опухоли перикарда в соседние ткани) Предельно четко указывает на локализацию скоплений жидкости, новообразований и спаек, что позволяет выбрать лечебную тактику При введении контраста можно визуализировать сосудистую сетку перикарда (и опухоли)
Перикардиальная пункция Производят по результатам ультразвукового исследования Ощущается как преграда при проколе Можно узнать характер жидкости (кровь, воспалительный выпот), наличие бактерий, их чувствительность к антибиотикам; убрать излишек жидкости, который мешает выполнять сердцу насосную функцию

Какие основные угрозы жизни пациента?

Характеристика опасностей, которые таят в себе заболевания перикарда:

Методы лечения

Чтобы вылечить пациента, используют:

Выводы

Перикард – это мешок, окружающий сердце, который состоит из разных слоев. Основная функция фиброзного – защитная, серозного – продукция амортизирующей жидкости. Околосердечная сумка защищает орган от смещения, травм и проникновения микроорганизмов. Основные болезни перикарда: экссудативное воспаление с разным характером выпота, панцирное сердце, опухоли и кисты.

Профессионализм врача поможет выбрать наилучший метод лечения: консервативный (использование лекарств) или оперативный (малое хирургическое вмешательство – пункция либо полноценная операция).

Для подготовки материала использовались следующие источники информации.

Общие сведения

Перикардит (вода в сердце) это воспаление, которое затронуло перикард, состоящий из париетального и висцерального листков. Под воздействием определённого этиологического фактора происходит фиброзное повреждение перикардиальных листков либо скопление экссудата в самом перикарде. В результате таких изменений физиологические возможности миокарда нарушаются.

В обычном, нормальном состоянии в перикарде содержится небольшой объём жидкости. Благодаря ультрафильтрату плазмы уменьшается трение между листками после каждого сокращения сердца.

По мере прогрессирования заболевания вода в сердце (в перикардильной сумке) увеличивается, меняется её состав, давление на сердце повышается, формируются спайки. Характерная симптоматика и клиника проявляются на фоне происходящих патологических изменений. В более запущенных случаях формируется сердечная недостаточность, именно поэтому заболевание требуется своевременного и грамотного лечения у специалиста.

Патогенез

Перикард — это околосердечная сумка, которая окружает жизненно важный орган. Объём ультрафильтрата плазмы небольшой – всего 5-30 мл, однако он выполняет крайне важную функцию – снижает трение перикардиальных листков. При увеличении объёма перикардиальной жидкости, изменении её состава нарушается работа всей сердечной системы.

Механизм развития перикардита:

  • экссудативный перикардит формируется в результате пропотевания большого объёма жидкости в перикардиальную сумку;
  • постепенно в полости перикарда повышается давление, что негативно сказывается на сократительной способности сердца;
  • нарушение диастолической функции происходит из-за проблем с расслаблением сердца в период диастолы;
  • учащённое сердцебиение является первичным компенсаторным механизмом, что позволяет пациенту в первое время не чувствовать особых изменений;
  • при длительном отсутствии адекватной терапии развивается сердечная недостаточность.

В случае благоприятного течения заболевания и при небольшом количестве экссудата, выпот из околосердечной сумки рассасывается самостоятельно. На листках перикарда остаются белковые включения, которые в дальнейшем могут образовывать спайки. Чем больше таких включений, тем сильнее нарушается работа сердечно-сосудистой системы.

В запущенных случаях, когда объём жидкости в перикардиальной сумке увеличивается с большой скоростью, развивается опасное состояние – тампонада сердца. В этом случае сердечная деятельность прекращается из-за сильного сдавливания сердечной мышцы в период диастолы, что не даёт миокарду полноценно расправиться.

Классификация

Существует две классификации перикардитов: клиническая и этиологическая. Они позволяют сформулировать окончательное диагностическое заключение и определить дальнейшую тактику лечения и ведения пациента.

Этиологическая классификация по Гогину (1979 г).

Инфекционные перикардиты подразделяются на:

  • вирусные;
  • бактериальные;
  • ревматические;
  • туберкулёзные;
  • риккетсиозные;
  • грибковые;
  • вызванные простейшими.

Асептические перикардиты развиваются под воздействием травматических, аллергических и этиологических факторов. Представленные перикардиты могут быть связаны с нарушением метаболизма и обмена веществ, гиповитаминозом С, злокачественными новообразованиями, постинфарктными состояниями, геморрагическими диатезами и болезнями соединительной ткани.

Идиопатические перикардиты. К этой группе относятся все неопределённые формы заболевания.

Клиническая классификация по Волынскому З.М.:

Современная классификация подразделяет перикардиты на:

Причин для возникновения острого перикардита много, однако, чаще всего воспаление развивается при инфаркте миокарда, протекающих инфекционных и вирусных процессах, при почечной недостаточности, аллергии, ревматоидном артрите.

Диагностика заболевания вызывает определённые трудности, поскольку клиническая картина и этиологические факторы очень изменчивы. Острый перикардит развивается быстро, патологический процесс протекает остро, поэтому крайне важно не допустить развития грозного осложнения – тампонады сердца. При скоплении большого количества жидкости прибегают к пункции – перикардиоцентезу. Лечение проводится посиндромное, внутрь перикарда при необходимости могут вводиться глюкокортикостероиды.

Его ещё называют фибринозный перикардит. Заболевания развивается из-за изменений проницаемости сосудистой стенки, что позволяет фибриногену проникнуть в полость перикарда.

Фибриноген способен выпадать в осадок. В этом случае на перикардиальных листках скапливается фибрин и образуется воспалительный инфильтрат, негативно сказывающийся на работе сердечно-сосудистой системы.

При своевременном диагностировании и проведении адекватной терапии сухой перикардит имеет благоприятное течение. При отсутствии должной терапии фибринозный перикардит осложняется экссудативным перикардитом. Его течение проходит намного сложнее и представляет определённую опасность для будущего здоровья пациента.

Другие названия – сдавливающий, адгезивный перикардит. В результате хронического воспалительного процесса формируются спайки, а сам перикард утолщается, и на нём образуются большие рубцы и кальцинаты. Всё это ведёт к нарушению работы сердечно-сосудистой системы, сильно повреждается миокард. Адгезивный перикардит чаще связан с цингой, уремией, гнойными воспалительными процессами, травмой сердца, тяжело протекающими инфекциями.

Констриктивный перикардит по своему клиническому течению очень схож с сердечной недостаточностью, для которой характерны выраженные отёки, вплоть до асцита. Пациент не способен выполнять привычную физическую нагрузку, т.к. сердце теряет способность к нормальному сокращению. Констриктивный перикардит требует оперативного вмешательства, т.к. консервативное лечение не даёт должного эффекта из-за слишком выраженных изменений в структуре перикарда.

Его еще называют экссудативный перикардит. Эта форма развивается на фоне различных заболеваний:

Довольно часто отмечается связь с туберкулёзом, ревматизмом, стафилококковыми и стрептококковыми инфекциями. В околосердечной сумке определяется кровь, гной или транссудат. Под давление перикардиальные листки растягиваются, давление на сердце увеличивается, теряется сократительная способность миокарда.

От объёма скопившегося экссудата напрямую зависит клиническая картина заболевания. Чаще всего пациенты предъявляют жалобы на выраженную слабость, которая носит приступообразный характер. Наличие выпотной жидкости в перикарде может быть и бессимптомным, либо обнаруживаться случайно при обследовании (УЗИ органов брюшной полости, ЭхоКГ, R-графия органов грудной клетки).

Экссудативный перикардит начинает проявлять себя при компрессии сердца. Выпотной перикардит требует своевременного и грамотного лечения из-за риска развития тампонады сердца.

Причины

Причин, по которым может развиться перикардит, довольно много. Одни причины обусловлены инфекционным воздействием, другие являются самостоятельными соматическими патологиями, под воздействием которых развивается воспаление листков перикарда. Чаще всего нарушение сердечной деятельности и работы других органов приводит к перикардиту.

Симптомы перикардита

Для перикардита нехарактерны специфические клинические признаки, т.к. чаще всего он является осложнением других заболеваний. При лёгком течении симптомы перикардита могут маскироваться под симптоматику основного заболевания, а при тяжёлом течении ярко выражены признаки сердечной недостаточности.

Жалобы и симптомы при тяжелом перикардите:

  • боль в области сердца;
  • ощущение перебоев в работе сердца;
  • одышка при минимальной физической активности;
  • кровохарканье;
  • повышение температуры тела;
  • приступы тахикардии;
  • сухой кашель без мокроты;
  • выраженная слабость.

При увеличении печени у пациентов появляется чувство дискомфорта и тяжести в правом подреберье. При изменении окружности живота можно заподозрить асцит. У определённой группы пациентов напротив, наблюдается похудение, что связано с длительной, хронически протекающей патологией.

Изначально одышка может возникать только при выраженной физической активности, при прогрессировании заболевания одышка начинает беспокоить пациента уже в спокойном состоянии. Клиническая картина зависит от активности патологического процесса. Сроки определяются клинической формой перикардита. Острый процесс занимает 6 недель и более, а хронический – не меньше 2-х месяцев.

Анализы и диагностика

Диагностика заболевания включает сразу несколько методов исследования. В первую очередь проводится объективный осмотр, после чего определяется спектр необходимых инструментальных методов диагностики.

При визуальном осмотре можно обратить внимание на гепатомегалию, цианоз, отёчность нижних конечностей. В более запущенных случаях наблюдается асцит, набухание вен на шее. Границы сердца при перкуссии увеличены, а верхушечный толчок смещён. В некоторых случаях обращает на себя внимание тахикардия, которая носит компенсаторный характер. При аускультации выслушивается шум трения. Сердечные тоны обычно приглушены.

Всем пациентам, которые страдают патологией сердечно-сосудистой системы, в первую очередь делают электрокардиограмму. Характерные особенности на ЭКГ при перикардите:

  • снижен вольтаж комплекса QRS;
  • зубец Р расширен;
  • сегмент ST смещен вверх по типу дуги;
  • в грудных отведениях ЭКГ зубец Т определяется как положительный и заострённый.

ЭКГ при перикардите

Дополнительно проводится ЭхоКГ. Обследование позволяет выявить даже небольшое увеличение выпота в полости перикарда. В случае необходимости проводится ЭхоКГ с доплерографией. Во время обследования можно диагностировать достоверный признак тампонады – снижение диастолического объёма левого желудочка по время вдоха.

Пункция перикарда проводится с диагностической и лечебной целью. Пункция позволяет провести биохимические, цитологические, бактериологические и иммунологические анализы.

Дополнительно проводятся лабораторные тесты, которые выявляют наличие воспалительного процесса в организме. Из-за слишком слабой специфичности такие анализы проводятся исключительно для динамической оценки состояния пациента.

Лечение перикардита

Ключевое значение в выборе терапии заболевания имеет его клиническая форма. Лечение перикардита зависит от этиологического фактора, который способствует его развитию. С учётом всех критериев выбирают соответствующее лечение:

  • Острый перикардит. Показан постельный режим и применение этиотропных медикаментов.
  • Хронический перикардит.В зависимости от самочувствия пациента определяется его активность. Показано соблюдение бессолевой диеты и ограничение интенсивных физических нагрузок.
  • Сухой неотягощённый перикардит. Рекомендовано симптоматическое лечение. При выраженном болевом синдроме назначаются анальгетические средства. Хороший эффект дают препараты, улучшающие обмен веществ; экссудативный перикардит. Проводится такая же терапия, как при сухой форме. Дополнительно требуется контроль гемодинамически значимых показателей.
  • Вторичный перикардит. Лечение направлено на устранение основного заболевания, которое провоцирует вторичное воспаление перикарда (системная красная волчанка, аллергическая реакция, ревматоидная лихорадка). Нередко назначаются гормональные средства, глюкокортикостероиды.
  • Констриктивный перикардит. В этом случае показано только оперативное лечение. Проводится перикардэктомия и удаляются спайки перикардиальных листков.

Пункция перикарда может проводится при любых формах перикардита, если отмечается увеличенное количество экссудата. Манипуляцию выполняют под контролем УЗИ.

Лекарства

Из медикаментов при остром перикардите на первом месте по назначению идут нестероидные противовоспалительные средства. Предпочтение отдаётся Ибупрофену, т.к. он благоприятно воздействует на систему коронарного кровотока, редко вызывает побочные эффекты, имеет широкий диапазон терапевтических дозировок.

Лечение начинают с разовой дозы в 300-800 мг и назначают препарат каждые 6-8 часов. Терапия проводится на протяжении нескольких дней, а порой и недель, до полного исчезновения выпота из околосердечной сумки. Ибупрофен может быть заменён на Диклофенак и Аспирин у пациентов с ишемической болезнью сердца.

Не рекомендуется назначать Индометацин пожилым люядм в виду его способности снижать коронарный кровоток и вызывать осложнения. Важно учитывать негативное влияние препаратов из группы НПВС на слизистые стенки пищеварительного тракта. Поэтому дополнительно назначаются ингибиторы протонной помпы (Омез, Нольпаза, Ультоп), что позволяет избежать развития язвенной болезни желудка.

Эффективность терапии препаратами группы НПВС оценивается через 1-2 недели. Не ранее, чем через 2 недели поднимается вопрос о возможности замены НПВС на его аналог или препарат другой группы аналогичного действия. Терапию НПВС продолжают еще как минимум 1 неделю после исчезновения признаков скопления лишней жидкости в околосердечной сумке. Возможно назначение препарата Колхицин в дозе 0,5 мг дважды в сутки в качестве монотерапии или в дополнении к НПВС (лечение и профилактика рецидивов). Медикамент хорошо переносится и не вызывает выраженных побочных эффектов. При непереносимости НПВС Колхицин является препаратом первого ряда.

Кортикостероидные медикаменты назначают при перикардитах, которые развились на фоне уремии, аутоиммунных процессов (постинфарктный синдром), заболеваний соединительной ткани. Чтобы не прибегать к назначению Преднизолона, рекомендуется как можно раньше начинать терапию Колхицином или Ибупрофеном.

Процедуры и операции

Ряд исследователей предлагают применение определённых диагностических алгоритмов для определения необходимости применения определённых процедур, манипуляция и операций.

На первом этапе, при отсутствии признаков перикардита в течение 1 недели (по результатам ЭхоКГ, лабораторных тестов, R-графии), рекомендуется определение уровня ревматоидного фактора и анти-ДНК антител. Дополнительно проводится 3-кратное микробиологические обследование с целью выявить возбудитель туберкулёзаMycobacterium tuberculosis. Показанием к проведению торакоцентеза служит наличие плеврального выпота.

На втором этапе показано выполнение перикардиоцентеза – прокола перикардиальной полости для забора выпота. Полимеразная цепная реакция применяется при выявлении возбудителя туберкулёза.

На третьем этапе организовывают дренаж перикарда и биопсия перикарда/эндокарда для дальнейшего морфологического исследования, окрашивания (выявление возбудителя туберкулёза). Показанием к биопсии является неэффеткивность перикардиоцентеза, длительность заболевания более 3-х недель с неутановленным чётким диагнозом, рецидивирование тампонады сердца.

По жизненным показаниям при тампонаде сердца проводится перикардиоцентез. Процедуру также проводят для эвакуации выпота большого объёма (увеличение эхонегативного пространства более 20 мм по результатам ЭхоКГ). Манипуляция может быть проведена и с диагностической целью. Перикардиоцентез противопоказан при тромбоцитопении, применении антикоагулянтов (Варфарин, Прадакса, Эликвис, Ксарелто), расслоении аорты.

Перикардит у детей

У грудных детей довольно часто развивается перикардит при диагностировании и подтверждении обширной стафилококковой инфекции. Заболевание протекает в виде острого экссудативного плеврита. У детей постарше заболевание может быть связано с ревматизмом, вирусными инфекциями или ревматоидным артритом. Довольно часто отслеживается чёткая связь между перикардитом и нарушениями в работе щитовидной железы, опухолью сердца, аутореактивными процессами, заболеваниями крови, авитаминозом С.

Клиническое проявление заболевания такое же, как у взрослых, за исключением того факта, что у младенцев связать симптоматику с перикардитом сразу сложно из-за доминирующего влияния признаков инфекционной или вирусной патологии. Благодаря современным видам диагностики в виде ЭхоКГ у грудничков удаётся выявить даже небольшой выпот с перикарде. Детям постарше оценка состояния сердечно-сосудистой системы проводится посредством кардиовизора.

Последствия и осложнения

Самым грозным осложнением является тампонада сердца, и развивается она на фоне экссудативного перикардита. Недостаточность кровообращения наблюдается при констриктивном перикардите, что обусловлено сдавливанием вен, которые идут от нижних конечностей или печени. Может наблюдаться ложная клиника цирроза или недостаточности правого желудочка сердца.

Длительно протекающий перикардит при отсутствии должной терапии и скоплении даже небольшого объёма жидкости может перейти в миоперикардит. Прогрессирование спаечного процесса может привести к медиастино-перикардиту.

Прогноз

Практически полностью восстановить работу сердца можно только при своевременной и правильно подобранной тактике лечения. Гнилостный и гнойный перикардиты требуют тщательного подбора медикаментов, в противном случае развивается угроза для жизни пациента. Самое важно – не допустить тампонады сердца, чтобы не возникало риска прекращения работы сердечно-сосудистой системы.

Первичной профилактики нет, а вот вторичная поможет предупредить рецидив перикардита. Требуется диспансерное наблюдение у кардиолога и ревматолога. Рекомендуется придерживаться правильного питания, избегать физических перегрузок. По необходимости проводятся контрольные ЭКГ и ЭхоКГ.

Список источников

Опыт работы: С 2011 по 2014 год работала терапевтом и кардиологом в МБУЗ Поликлиника №33 г. Уфа. С 2014 года работала кардиологом и врачом функциональной диагностики в МБУЗ Поликлиника №33 г. Уфа. С 2016 года работает кардиологом в ГБУЗ Поликлиника №50 г. Уфа. Является членом Российского кардиологического общества.

За последнее время в ведение хирургии вошло несколько врожденных заболеваний сердца и больших кровеносных сосудов, хирургическое вмешательство при которых только недавно казалось несбыточной мечтой. Заболевания эти следующие.

  • 1. Незаращенный артериальный (боталлов) проток между аортой и легочной артерией, ведущий к декомпенсации желудочков. Проток перевязывают.
  • 2. Врожденное сужение устья дуги аорты ниже места отхождения левой подключичной артерии. Эта аномалия ведет к избыточному поступлению крови в артерии головы и верхних конечностей, к их расширению и усиленной пульсации. В противоположность этому кровь в артерии нижних конечностей поступает в крайне недостаточном количестве. Для устранения этого дефекта иссекают суженный участок аорты и соединяют отрезки сосуда конец в конец. Делают также обходный анастомоз, соединяя подключичную артерию с нисходящей грудной аортой.
  • 3. Врожденный стеноз легочной артерии. С целью увеличения притока крови к легким и усиления насыщенности ее кислородом анастомозируют легочную артерию выше стеноза с одной из ветвей дуги аорты, с безымянной или подключичной артерией.

Операции по поводу вышеописанных заболеваний неоднократно с успехом производились советскими хирургами. Успешная операция мешковидной аневризмы аорты, представляющая исключительную редкость, недавно произведена А. Н. Бакулевым.

Ранения сердца в мирное время большей частью бывают колото-резаными, реже — огнестрельными, иногда — колотыми (шилом, иглой).

Огнестрельные ранения вследствие грубого воздействия снаряда на сердце обычно заканчиваются смертью на месте ранения. Желудочки, имеющие большую величину, чем предсердия, ранятся чаще. Раны сердца почти всегда проникают в его полость. При ранениях сердца, как правило, ранится и перикард. Перикард нередко ранится изолированно, без повреждения сердца. Ранение перикарда само по себе не очень опасно. Дооперационный диагноз изолированного ранения перикарда невозможен. Плевра при ранениях сердца повреждается очень часто.

Лечение. При оказании первой помощи впрыскивают морфин. Употребление средств, повышающих кровяное давление (камфора), противопоказано. При обоснованном подозрении на ранение сердца показано немедленное оперативное вмешательство для наложения сердечного шва (Ю. Ю. Джанелидзе).

Впервые мысль о возможности практического применения сердечного шва у человека была высказана в 1885 г. И. Ф. Сабанеевым. Первую удачную операцию произвел в 1893 г. Рен, а у нас в 1903 г. Н. Шаховской.

Оперативные методы, предложенные для обнажения сердца, можно разбить на две группы. К первой группе относятся методы с образованием временного костно-мышечно-кожного лоскута, ко второй — методы расширения существующего раневого канала с удалением кусков одного или нескольких ребер. Большинство хирургов придерживается второго метода. Второй метод предпочтительнее при неуверенности в диагнозе. Если необходимо максимально ускорить ход операции, производят разрез в четвертом межреберном промежутке с перерезкой одного или двух смежных ребер у грудины.

В Великую Отечественную войну в качестве простейшего метода обнажения сердца нередко прибегали к поднадкостничной резекции VI левого реберного хряща с последующим разрезом. Операцию делают под местным обезболиванием, лучше при ваго-симпатической блокаде.

Послеоперационная смертность за последние годы ниже 50%, тогда как при старом консервативно-выжидательном методе лечения она доходила до 90%. Главными причинами смерти являются кровотечение и инфекция перикарда и плевры. Отдаленные результаты хорошие.

Перикард (сердечная сорочка) представляет собой замкнутый серозный мешок, со всех сторон окружающий сердце. Полость перикарда включает также легочный ствол вплоть до его бифуркации и восходящую часть аорты до перехода в дугу.

Помимо того, в полости перикарда заключены терминальные сегменты легочных, верхней и нижней полых вен, которые прикрыты перикардом только по своей передней поверхности.

Передняя стенка перикарда прилежит к медиастенальной и внутригрудной плевре, вверху соприкасается с отложениями жировой клетчатки, вилочковой железой, ниже — с передней грудной стенкой. Задняя поверхность сердечной сорочки примыкает к правой ЛА, пищеводу, трахее и главным легочным бронхам, аорте, соприкасается с расположенными между ней и плеврой стволами блуждающих нервов. Основание перикарда прочно сращено с сухожильным центром диафрагмы. Обычное содержимое полости сердечной сорочки — около 50 мл прозрачной жидкости соломенно-желтого цвета.

В перикарде различают внешний фиброзный и внутренний серозный слои с гладкой, блестящей, бледной поверхностью, выстланной мезотелием. Серозный слой перикарда состоит из париетальной и висцеральной пластинок, которые покрывают поверхность сердца, за исключением зоны впадения легочных вен и небольшого участка задней поверхности правого предсердия между устьями верхней и нижней полых вен. Между париетальным листком перикарда и эпикардом существует несколько пазух, наибольшими из которых являются поперечная, у начальных отделов аорты и легочного ствола, косая, расположенная в нижней части заднего отдела перикарда, в области терминального сегмента нижней полой вены, и передненижняя в зоне угла между передней грудной стенкой и диафрагмой.

Кровоснабжение перикарда осуществляется многочисленными артериальными ветвями, исходящими в основном из внутренней грудной артерии, ответвлениями грудной аорты и артерий, питающих окружающие органы и ткани (тимус, пищевод, бронхиальное дерево и др.).

Венозная кровь оттекает через сплетения, которые образуются венами перикарда, и по венозным сосудам соседних органов.

Иннервация перикарда осуществляется ответвлениями блуждающих и симпатических нервов из поверхностного и глубокого экстракардиального, артериального, переднего, заднего легочных и пищеводного сплетений. В иннервации перикарда участвуют также ветви левого возвратного гортанного и межреберных нервов.

Многочисленные пути лимфооттока проходят через верхние и нижние лимфатические узлы переднего средостения, околопищеводные, бифуркационные и прикорневые узлы легких.

Сердце является мышечным полостным четырехкамерным органом, который располагается в грудной полости в составе органов среднего средостения. По форме напоминает неправильный конус, основание которого обращено вверх и несколько назад, а верхушка — косо сверху вниз, справа налево и сзади вперед. Различают три основные формы сердца: конусовидную, с горизонтальной осью, превосходящей вертикальную, что характерно для астенического типа телосложения, шаровидную, наблюдающуюся при гиперстеническом типе, когда горизонтальная ось длиннее вертикальной, и переходную, или смешанную, при среднетипичной конституции.

В ориентации вертикальной оси сердца различают три основных варианта: поперечная, или горизонтальная, когда ее угол с продольной осью тела составляет 55—65°, диагональная, или косая (45—55°), и продольная (вертикальная), если этот угол равен 35—45°. Вариабельность формы сердца сочетается с вариабельностью его размеров. Средняя длина вертикальной оси сердца от верхушки до основания колеблется в пределах 10—16 см, ширина у основания — 8—12 см, а переднезадний размер (толщина) на этом же уровне —6—8,5 см. Средняя масса сердца также подвержена индивидуальным колебаниям, составляет 0,5—0,57% массы тела и достигает у взрослого человека 300 г.

Перикард (сердечная сорочка) представляет собой замкнутый серозный мешок, со всех сторон окружающий сердце. Полость перикарда включает также легочный ствол вплоть до его бифуркации и восходящую часть аорты до перехода в дугу. Помимо того, в полости перикарда заключены терминальные сегменты легочных, верхней и нижней полых вен, которые прикрыты перикардом только по своей передней поверхности.

Передняя стенка перикарда прилежит к медиастенальной и внутригрудной плевре, вверху соприкасается с отложениями жировой клетчатки, вилочковой железой, ниже — с передней грудной стенкой. Задняя поверхность сердечной сорочки примыкает к правой ЛА, пищеводу, трахее и главным легочным бронхам, аорте, соприкасается с расположенными между ней и плеврой стволами блуждающих нервов. Основание перикарда прочно сращено с сухожильным центром диафрагмы. Обычное содержимое полости сердечной сорочки — около 50 мл прозрачной жидкости соломенно-желтого цвета.

В перикарде различают внешний фиброзный и внутренний серозный слои с гладкой, блестящей, бледной поверхностью, выстланной мезотелием. Серозный слой перикарда состоит из париетальной и висцеральной пластинок, которые покрывают поверхность сердца, за исключением зоны впадения легочных вен и небольшого участка задней поверхности правого предсердия между устьями верхней и нижней полых вен. Между париетальным листком перикарда и эпикардом существует несколько пазух, наибольшими из которых являются поперечная, у начальных отделов аорты и легочного ствола, косая, расположенная в нижней части заднего отдела перикарда, в области терминального сегмента нижней полой вены, и передненижняя в зоне угла между передней грудной стенкой и диафрагмой.

Кровоснабжение перикарда осуществляется многочисленными артериальными ветвями, исходящими в основном из внутренней грудной артерии, ответвлениями грудной аорты и артерий, питающих окружающие органы и ткани (тимус, пищевод, бронхиальное дерево и др.). Венозная кровь оттекает через сплетения, которые образуются венами перикарда, и по венозным сосудам соседних органов.

Иннервация перикарда осуществляется ответвлениями блуждающих и симпатических нервов из поверхностного и глубокого экстракардиального, артериального, переднего, зад него легочных и пищеводного сплетений. В иннервации перикарда участвуют также ветви левого возвратного гортанного и межреберных нервов. Многочисленные пути лимфооттока проходят через верхние и нижние лимфатические узлы переднего средостения, околопищеводные, бифуркационные и прикорневые узлы легких.

Related Post
Читайте также:  Идиопатический экссудативный перикардит
Adblock
detector