Симптомы перикардита после лучевой терапии

Риск лучевого перикардита и панкардита зависит от дозы и объема облученной ткани сердца. Острый панкардит и перикардит развиваются примерно у 3% больных, получивших облучение в суммарной очаговой дозе 40 Гр на область окологрудинных лимфоузлов (при раке молочной железы ) или мантиевидного поля (при лимфогранулематозе ). Панкардит и перикардит могут развиться через недели и даже годы после лучевой терапии.

Клиническая картина. Возможны неспецифические симптомы острого или хронического перикардита: плевральная боль , шум трения перикарда , нарушения на ЭКГ и расширение тени сердца на рентгенограмме . Однако у большинства больных симптомов нет. При цитологическом исследовании можно сделать ошибочный вывод об опухолевой природе перикардита из-за изменений мезотелиоцитов после облучения.

Лечение. В остром периоде назначают глюкокортикоиды и жаропонижающие и проводят перикардиоцентез. Обычно заболевание проходит самостоятельно, но иногда становится хроническим. В этом случае при выраженном перикардиальном выпоте формируют перикардиальное окно, а при констриктивном перикардите выполняют перикардэктомию.

Дилатационная кардиомиопатия — редкое осложнение облучения сердца большими дозами, риск которого повышен при одновременном или предшествовавшем лечении антрациклинами . Иногда развивается рефрактерная сердечная недостаточность .

Облучение средостения и грудной клетки — стандартное лечение множества новообразований в грудной полости. Наиболее часто лучевой перикардит возникает после лечения болезни Hodgkin и неходжкинской лимфомы, карциномы молочной железы. Факторами, влияющими на повреждение перикарда, являются общая доза радиации, площадь облучения, природа источника лучей, продолжительность и кратность терапии. Частота клинически доказанного перикардита после применения современных методов лучевой терапии составляет 2%. Однако, когда облучению подвергается весь перикард, частота может достигать 20%.

Лучевой перикардит проявляется или в виде острого заболевания с болью в груди и лихорадкой, или в виде отсроченного повреждения. Поздние проявления радиационного повреждения перикарда возникают в сроки от года до 20 лет после облучения. Обычно вскоре после облучения появляются самоограничивающиеся бессимптомные выпоты, тампонада встречается редко.

Пациенты могут обратиться к врачу с симптомами перикардита и выпота с компрессией сердца или без нее либо с признаками ХСН или застоя кровообращения, обусловленного констриктивным перикардитом. Выпоты могут сочетаться с констрикцией, т.е. возможен экссудативно-констриктивный синдром.

Перикардиты, вызванные радиацией, и выпоты можно ошибочно принять за злокачественные. Злокачественные выпоты обычно связаны с рецидивами других болезней или метастазами. К перикардиальному выпоту также может привести гипотиреоидизм, индуцированный облучением средостения.

Выпоты, вызванные облучением, от выпотов другой этиологии можно отличить, выполнив перикардиоцентез с анализом полученной жидкости и тесты на определение функции щитовидной железы. Большие перикардиальные выпоты с симптоматикой можно дренировать либо чрескожно, либо хирургически. Рецидивирующие перикардиальные выпоты обычно лучше всего устранять хирургически с формированием перикардиального окна или путем перикардэктомии.

Перикардэктомия является лечением выбора для пациентов с констриктивным перикардитом в результате лучевой терапии, однако периоперационная смертность в этой группе пациентов выше, чем при идиопатическом констриктивном перикардите.

а) Терминология:
1. Сокращения:
• Лучевые повреждения легких (ЛПЛ)
2. Определение:
• В основе лучевой терапии (ЛТ) лежит повреждение клеток ионизирующим излучением, которое в зависимости от дозы может приводить к нарушению митоза или гибели клетки
• Лучевая терапия (ЛТ) играет важную роль в предотвращении местно-регионарного распространения множества типов злокачественных новообразований органов грудной клетки:
о Злокачественные новообразования легких, пищевода и молочных желез; эпителиальные опухоли тимуса; злокачественная мезотелиома плевры; лимфома
3. Современные методики лучевой терапии:
• 3D конформная ЛТ (3D-КЛТ):
о Использование нескольких пучков излучения позволяет подвергнуть опухоль наибольшей лучевой нагрузке, не оказывая воздействия на здоровые ткани
• 4D-КЛТ:
о Позволяет учитывать дыхательные движения
• Лучевая терапия с модулированной интенсивностью (ЛТМИ):
о По сравнению с 3D-КЛТ обеспечивает более высокую степень соответствия между зоной облучения и опухолью
• Стереотаксическая ЛТ (СЛТ):
о Высокие дозы суммарного облучения с низкой дозой на фракцию обеспечивают высокую степень соответствия между зоной облучения и опухолью
о В основном используется при раке легких на ранней стадии
• Протонная терапия:
о Вследствие физических особенностей протонов обеспечивает доставку терапевтической дозы к опухоли с минимальным облучением тканей, находящихся позади нее
о Применяется для облучения новообразований, прилежащих к средостению, сердцу, пищеводу и спинному мозгу
• Несмотря на усовершенствование методов таргетной лучевой терапии, облучение прилежащих нормальных мягких тканей по-прежнему может привести к их повреждению

б) Лучевые признаки:

1. Основные особенности изменений после лучевой терапии:
• Оптимальный диагностический ориентир:
о ЛПЛ: затемнение в легких с четким линейным или изогнутым контуром:
— Ограничено зоной облучения, а не анатомически
• Характерные особенности ЛПЛ:
о Облучение области шеи: консолидация легочной ткани в верхушках легких
о Мантиевидное поле облучения: участки консолидации легочной ткани в виде буквы у располагающиеся в верхушках легких и вдоль средостения
о Тангенциальное поле облучения молочной железы: затемнения в субплевральных отделах легких, ориентированные параллельно гомолатеральной переднебоковой грудной стенке

2. Рентгенография после лучевой терапии:
• Лучевой пневмонит: 1-6 месяцы после ЛТ:
о Консолидация легочной ткани, альвеолярные затемнения
• Лучевой фиброз: 6-12 месяцев:
о Консолидация легочной ткани с прогрессирующим объемным уменьшением легкого, тракционные бронхоэктазы
о Затемнение в прилежащей к зоне облучения области: инфекция или рецидивирующая опухоль

3. КТ после лучевой терапии:

• Сердце и перикард:
о Перикардит:
— Острый и отсроченный (во время ЛТ и в течение двух лет после ЛТ): перикардиальный выпот, утолщение перикарда или накопление им контрастного вещества
— Хронический: утолщение перикарда ±обызвествление
— Может развиваться констриктивный перикардит
о Обызвествление коронарных артерий
• Грудная стенка:
о Перелом костей в зоне облучения:
— Переднебоковые отделы ребер в случае ЛТ молочной железы
о Постлучевая саркома:
— Объемное образование в мягких тканях грудной стенки или накопление ими контрастного вещества
— Костная деструкция
— Узловое утолщение кожных покровов или накопление ими контрастного вещества


(а) У этого же пациента на совмещенных изображениях при КТ с контрастным усилением до (слева) и после (справа) ЛТМИ определяется уменьшение размеров паратрахеальных и аортопульмональных лимфатических узлов. Следует отметить нечеткость контура и уплотнение мягких тканей в левой паратрахеальной области, которые обусловлены, вероятно, лучевым фиброзом.
(б) У этого же пациента при КТ с контрастным усилением визуализируется умеренное утолщение стенки дистальных отделов пищевода, свидетельствующее в пользу эзофагита — частой находки после лучевой терапии. За пределами зоны облучения в плевре слева возник новый метастаз.

3. Методы медицинской радиологии. ПЭТ/КТ:
о Вследствие воспаления в зоне облучения может выявляться повышенный уровень накопления ФДГ:
— Может сохраняться до 15 месяцев
— Облегчает постановку диагноза сравнение результатов нескольких исследований:
Повышенный уровень накопления ФДГ, обусловленный воспалением, со временем снижается
Очаг повышенного уровня поглощения ФДГ более характерен для резидуальной или рецидивирующей опухоли
о По сравнению с КТ данный метод позволяет с большей точностью отличить ЛПЛ от резидуальной или рецидивирующей опухоли
о Облегчает оценку эффективности лечения, поскольку уменьшение размеров объемного образования или выраженности лим-фаденопатии при КТ может быть не столь очевидным
о Поглощение ФДГ пищеводом:
— Протяженный линейный участок: эзофагит
— Изолированный очаг накопления: изъязвление, стриктура, резидуальная или рецидивирующая опухоль:
Для постановки точного диагноза может потребоваться выполнение эндоскопии
о Вследствие подавления метаболической активности спинного мозга, последний в зоне облучения характеризуется относительно более низким уровнем поглощения ФДГ

4. Рекомендации к проведению лучевых исследований:
• Оптимальный метод лучевой диагностики:
о ПЭТ/КТ облегчает дифференцирование между рецидивирующей опухолью в зоне облучения и ЛПЛ, а также позволяет выявлять отдаленные метастазы или вторую первичную злокачественную опухоль
• По причине высокой вероятности получения ложноположительный результатов не следует выполнять ПЭТ в течение как минимум трех месяцев после ЛТ

в) Дифференциальный ряд заболеваний:

2. Рецидивирующая злокачественная опухоль:
• Повышение плотности или увеличение размеров участка фиброза, формирование выпуклого его контура
• Выявление содержимого в ранее свободных бронхах в зоне лучевого фиброза
• Возникновение узелков в плевре, лимфаденопатии, костной деструкции является более точным признаком рецидивирования

г) Патоморфология изменений после лучевой терапии. Микроскопические особенности:
• Лучевой пневмонит: повреждение небольших сосудов => повышение их проницаемости и инфильтрация клетками иммунной системы => содержимое в альвеолах
• Лучевой фиброз: пролиферация фибробластов, утолщение перегородок, склероз сосудов

д) Клинические аспекты изменений после лучевой терапии:

1. Лучевые повреждения легких (ЛПЛ):
• Факторы, влияющие на развитие: суммарная доза, доза на фракцию, количество рассеянного излучения, параллельное проведение химиотерапии, функциональный статус пациента перед ЛТ, его возраст и наличие заболеваний легких
• Острый лучевой пневмонит: 5-40% пациентов, перенесших лучевую терапию:
о Симптомы могут отсутствовать или выявляются кашель, субфебрилитет, одышка
о Лечение: кортикостероидные препараты ± поддерживающая искусственная вентиляция легких
• Лучевой фиброз: симптомы отсутствуют либо выявляется хроническая одышка

2. Организующаяся пневмония:
• Реакции гиперчувствительности или другие иммунные реакции => опосредованное повреждение легких вне зоны облучения
• Развивается в течение 12 месяцев после ЛТ
• Лечение: кортикостероидные препараты ± поддерживающая искусственная вентиляция легких

3. Вторая первичная злокачественная опухоль:
• Показатель заболеваемости среди пациентов, перенесших химиолучевую терапию по поводу местнораспространенного рака легкого, составляет 2,4/100 пациентолет
• Наиболее частая локализация: легкие, пищевод, желудок

4. Постлучевая саркома:
• Встречается редко; предполагаемая инцидентность составляет 0,03-0,08%
• Чаще всего возникает у пациентов молодого возраста, перенесших лучевую терапию (ЛТ) по поводу рака молочных желез или лимфомы Ходжкина, реже-рака легких
• Развивается через несколько лет после лучевой терапии (ЛТ)
• Остеосаркома, недифференцированная плеоморфная саркома
• Лечение: резекция ± химиотерапия

Читайте также:  Как определить перикардит

5. Заболевания сердца:
• Чаще всего возникает у пациентов молодого возраста, перенесших ЛТ по поводу рака молочных желез или лимфомы
• ЛТ => повреждение интимы => повреждение эндотелия => активация миофибробластов и тромбоцитов
• В последнее время риск развития снизился; сердце не включают в зону облучения или используют небольшие ежедневные дозы на фракцию
• Величина дозы облучения пропорциональна риску развития инфаркта миокарда, реваскуляризации коронарных артерий и летального исхода вследствие ишемической болезни сердца
• Острый, отсроченный (до двух лет после ЛТ) и хронический перикардиты:
о Симптомы отсутствуют или выявляется лихорадка, боли в груди, тахикардия
о Лечение: в случае необходимости выполняется дренирование перикардиальной полости или перикардэктомия
• Порок клапанов (> 10 лет после ЛТ): чаще всего обнаруживают симптомы стеноза аортального клапана

6. Эзофагит:
• Встречается часто; 2-4 недели после ЛТ
• Дисфагия, одинофагия
• Лечение: использование анестетиков и прокинетиков

7. Свищ между дыхательными путями и пищеводом:
• Встречается редко: зарегистрированы единичные случаи
• Возникает вследствие аспирации и пневмонии
• Лечение: установка стента в дыхательные пути или пищевод, хирургическая обработка свищевого хода

д) Диагностические пункты. Ключевые моменты при интерпретации изображений:
• При возникновении в легких нового уплотнения после ЛТ следует заподозрить ЛПЛ; картина должна соответствовать временным рамкам и зоне облучения
• Новое уплотнение в легких, увеличение размеров ранее выявленного уплотнения, формирование его выпуклого контура, а также обнаружение узелков или объемных образований свидетельствуют в пользу рецидивирования опухоли

е) Список литературы:
1. Viswanathan C et al: Pitfalls in oncologic imaging: complications of chemotherapy and radiotherapy in the chest. Semin Roentgenol. 50(3):183—91, 2015

— Вернуться в оглавление раздела «Лучевая медицина»

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 22.2.2019

Риск лучевого перикардита и панкардита зависит от дозы и объема облученной ткани сердца. Острый панкардит и перикардит развиваются примерно у 3% больных, получивших облучение в суммарной очаговой дозе 40 Гр на область окологрудинных лимфоузлов (при раке молочной железы ) или мантиевидного поля (при лимфогранулематозе ). Панкардит и перикардит могут развиться через недели и даже годы после лучевой терапии.

Клиническая картина. Возможны неспецифические симптомы острого или хронического перикардита: плевральная боль , шум трения перикарда , нарушения на ЭКГ и расширение тени сердца на рентгенограмме . Однако у большинства больных симптомов нет. При цитологическом исследовании можно сделать ошибочный вывод об опухолевой природе перикардита из-за изменений мезотелиоцитов после облучения.

Лечение. В остром периоде назначают глюкокортикоиды и жаропонижающие и проводят перикардиоцентез. Обычно заболевание проходит самостоятельно, но иногда становится хроническим. В этом случае при выраженном перикардиальном выпоте формируют перикардиальное окно, а при констриктивном перикардите выполняют перикардэктомию.

Дилатационная кардиомиопатия — редкое осложнение облучения сердца большими дозами, риск которого повышен при одновременном или предшествовавшем лечении антрациклинами . Иногда развивается рефрактерная сердечная недостаточность .

Радиационно-индуцированная болезнь сердца (RIHD) является серьезным побочным эффектом лечения рака, включая заболевание коронарной артерии, клапановую дисфункцию клапанов, кардиомиопатию, аортопатию и хронический констриктивный перикардит. В данном случае в этом случае мы были диагностированы как индуцированный радиацией констриктивный перикардит и кардиомиопатия с помощью сердечного магнитного резонанса (CMR) и трансторакальной эхокардиограммы, окончательно подтвержденной патологией после операции по трансплантации сердца.

Этот случай подтверждает мнение о том, что RIHD часто вызывает множественное нарушение сердечного ритма, а CMR помогает диагностировать кардиомиопатию после облучения.

Радиационная болезнь сердца (RIHD) становится все более актуальной для пациентов и клиницистов, поскольку использование лучевой терапии для лечения некоторых злокачественных новообразований возрастает. С улучшением выживаемости больных раком, RIHD становится тернистым заболеванием, которое должно угрожать их долговременному выживанию. Поэтому мы сообщаем о редком случае позднего начала RIHD, включая констриктивный перикардит и кардиомиопатию.

57-летнюю женщину направили в нашу больницу с экстренной одышкой, отеком в нижних конечностях, усталостью, гидротораксом и асцитом в течение последних 1,5 лет. У нее была история лучевой терапии 4200 рад кобальта-60 без химиотерапии после радикальной операции левого рака молочной железы 22 года назад. Кровь отбирали со следующими результатами: c (NT-proBNP) составлял 3200 пг / мл (нормальное значение 30%) получает дозу 5000 рад. Фиброз является распространенной причиной лучевой терапии и приводит к фиброзному утолщению перикарда [2]. Таким образом, спектр потока митрального отверстия с помощью допплеровской эхокардиографии и сердечно-патологических находок этого случая согласуется с радиационно-индуцированным хроническим констриктивным перикардитом.

Радиационно-индуцированная кардиомиопатия обусловлена ​​микрососудистым повреждением, что приводит к замене ишемии и миоцитов фиброзом. Хотя радиационно-индуцированная дисфункция миокарда включает в себя ограниченные региональные нарушения стенокардии, пониженную систолическую функцию ЛЖ, нарушенную релаксацию миокарда и диастолическую дисфункцию, наличие диффузного фиброза миокарда при радиационно-индуцированном повреждении миокарда более вероятно ухудшает диастолическую функцию [3]. Митральная боковая Эм от имени диастолической функции в нашем случае составляла 11 см / с, немного быстрее, чем при ограничивающей кардиомиопатии (ниже 6-8 см / с). Это может быть вызвано одышкой, усугубляемой плевральным выпотом. У пациентов с обструктивной болезнью дыхательных путей или повышенным дыхательным усилием происходит взаимодействие желудочков, и Em может быть высоким. [4]

Как известно, болезнь сосудов, болезнь клапанов и перикардит можно рассматривать отдельно путем шунтирования коронарной артерии, замены клапана и перикардиэктомии. Однако пациенты с радиационно-индуцированной кардиомиопатией представляют собой сложную дилемму лечения с недостатком органов для трансплантации. Некоторым из этих пациентов приходится сталкиваться с неудачной медицинской терапией из-за сердечной болезни конечной стадии [5]. Следовательно, диагностика радиационно-индуцированной кардиомиопатии вызывает большую озабоченность, и ее обычно получают либо путем эндомиокардиальной биопсии, либо при аутопсии с интерстициальным фиброзом и некрозом в миокарде. LGE-MRI позволяет визуализировать миокардиальный шрам у пациентов с ишемическими и неишемическими заболеваниями миокарда. Только 1 сообщают, что радиационно-индуцированный фиброз миокарда, наблюдаемый LGE-MRI, опубликован [6]. В нашем случае конечная патология поддерживала обнаружение ЛГ-МРТ и диагностику радиационно-индуцированной кардиомиопатии. Таким образом, было важно выполнить ЛГЭ-МРТ, чтобы понять повреждение миокарда и подтвердить диагноз кадиомиопатии из-за радиации, которая, вероятно, имеет место при эндомиокардиальной биопсии.

Спасибо за этого пациента, который согласился опубликовать ее дело.

Сокращения: CMR = сердечный магнитный резонанс, LGE = поздний гадолиний-усиление, NT-proBNP = N-терминальный про-мозговой натрийуретический пептид, RIHD = радиационно-индуцированная болезнь сердца.

У авторов нет конфликта интересов для раскрытия.

… в клинической практике к перикардиту относят нередко и такие поражения перикарда, которые в строгом смысле не соответствуют определению перикардита как воспалительного процесса.

ПЕРИКАРДИТ ПРИ ЛУЧЕВОЙ БОЛЕЗНИ

Hempelman, Lisko, Hoftman (1952) из 9 лиц, пораженных проникающей радиацией, у двух установили серофибринозный перикардит. Connoly и Burchell (1961) наблюдали развитие перикардита у 8 больных, получавших лучевую терапию на область средостения и левую половину грудной клетки. У одного из них перикардит возобновился при попытке повторить облучения. У 2 больных через годы после массивной рентгенотерапии развился хронический констриктивный перикардит. Случаи возникновения выпотного или слипчивого перикардита при рентгенотерапии области средостения далеко нередки и описаны многими авторами.

Перикардит обнаруживается в среднем через — 3 года после облучения в дозах 2500 – 4000 рад на область средостения. Эксудативные формы иногда приводят к тампонаде и вынуждают к повторным пункциям или трансформируются в сдавливающий преимущественно адгезивный процесс. При отсутствии этих осложнений течение лучевого перикардита бывает доброкачественным и не требует активных лечебных мероприятий.

Перикардиты возникшие после лучевой терапии без развития тампонады лечат консервативно. Перикардиоцентез применяют при тампонаде. Перикардиальная констрикция, которая может возникать в 20% случаев среди всех форм постлучевых перикардитов, требует проведения перикардэктомии. Однако операционная смертность составляет 21%, а послеоперационная пятилетняя выживаемость всего 1%.

Грибковый перикардит развивается в основном у больных с нарушенным иммунитетом или при эндемических грибковых инфекциях. Клиническая картина напоминает весь спектр болезней перикарда, а также грибковый миокардит. Вызывается преимущественно эндемическими грибками (Histoplasma, Coccidioides) или неэндемическими – оппортунистическими (Candida, Aspergillus, Blastomices) и полугрибами (Nocardia, Actinomyces). Диагностируется при окраске и культивировании перикардиальной жидкости. Выявление антигрибковых антител также помогает в диагностике грибковой инфекции.

При грибковых перикардитах используют противогрибковое лечение с использованием флуконазола, кетоконазола, итраконазола, амфотерицина В и липосомального амфотерицина В. Грибковая этиология не является противопоказанием для назначения кортикостероидов и препаратов НПВП, при их совместном использовании с противогрибковыми препаратами.

При перикардитах гистоплазменной этиологии нет необходимости в противогрибковых препаратах, пациенты отвечают на приём НПВП, назначенный на срок от 2 до 12 недель.
Сульфаниламиды служат препаратами выбора при нокардиозной инфекции. При актиномикозе применяют комбинацию из 3-х антибиотиков, включая пенициллин (Бензилпенициллина натриевая соль) 18-24 MU/день и 2 других антибиотика (тетрациклин 2 г/день, доксициклин 200 мг/день, эритромицин 2 г/день, клиндамицин 1,2-2,4 г/день, имипенем 1,5-2 г/день. Перикардиоцентез или другие виды хирургического лечения используют при гемодинамических нарушениях. Перикардиоэктомия показана при констриктивной форме.

Хилоперикард возникает из-за появления сообщения между полостью перикарда в внутригрудным лимфатическим протоком в результате травмы, врожденной патологии, осложнения операции на открытом сердце, при лимфангиомах средостения, лимфангиоматозных гамартом, лимфангиэктаза, а также обструкции или аномалий внутригрудного лимфатического протока. Прогноз ухудшается при присоединении инфекции, тампонады или сдавления сердца.

Читайте также:  Что такое выпот при перикардите

Жидкость в перикарде стерильная, без запаха, опалесцирует молочно-белым цветом. При микроскопии видны капли жира. Ее хилезная природа подтверждается алкалиновой реакцией, специфическим удельным весом между 1010 и 1021, окраской суданом III на жир, высоким содержанием триглицеридов (5-50 г/л) и белка (22-60 г/л). Локализацию внутригрудного лимфатического протока и его сообщения с перикардом можно установить при расширенной компьютерной томографии и ее сочетании с лимфографией.

Лечение зависит от этиологии и объема накопившейся хилезной жидкости. Хилоперикард без тампонады после торакальных операций предпочтительно лечить перикардиоцентезом и диетой (триглицериды со средней длиной молекулы). При дальнейшем накоплении выпота требуется хирургическое лечение (класс I, уровень доказанности В). При вторичном хилоперикарде следует лечить основное заболевание (например, опухоль средостения).

ПЕРИКАРДИТ, ВЫЗВАННЫЙ ЛЕКАРСТВАМИ И ТОКСИНАМИ

Перикардит, вызванный лекарствами, возникает редко. Однако возможны перикардит острый и подострый, с тампонадой или без тампонады, фиброз, сращение листков перикарда. Среди механизмов – волчаночная реакция, сывороточная болезнь, реакция на инородное вещество и иммунопатология.

Развитие перикардита вызывают следующие лекарственные средства: аминосалициловая кислота, амиодарон, антикоагулянты, асбест, бромкриптин, вакцина против желтой лихорадки, гидралазин, гранулоцитомакрофагально-колониестимулирующий фактор, изониазид, кромолиннатрий, месалазин, месалазин, метилдопа, метилсергид, миноксидил, ампициллин, прокаинпенициллин, практолол, препараты крови, магния силикат, прокаинамид, противостолбнячная сыворотка, серосодержащие средства, силиконы, тетрациклины, стрептокиназа, стрептомицин, тиазиды, тиоурацил, токаинид, тромболитики, фенилбутазон, фенитоин, фторурацил, хинидин, циклоспорин, циклофосфамид, циторабин.

Перикардиты, вызываемые лекарственными веществами, необходимо дифференцировать от перикардитов вирусных, бактериальных, опухолевых. Чаще всего в основе развития лекарственного перикардита лежат реакции гиперчувствительности, аутоиммунные и воспалительные процессы. Лечение включает отмену препарата и симптоматические вмешательства.

Перикардит при применении стероидных гормонов. Moleres-Ferrandis (1952) сообщил о возникновении геморрагического перикардита у больной, леченной АКТГ по поводу бронхиальной астмы. С тех пор появились многочисленные сообщения о возникновении у больных, которым в качестве лечения применялись гормоны коры надпочечников или АКТГ, геморрагических перикардитов. Количество перикардитов, вызванных гормонотерапией, не поддаются полному учету, так как наблюдается стремление в подобных случаях перикардит поставить в связь с основным заболеванием, по поводу которого назначено лечение гормонами. Так, и 10 случаев перикардита, отнесенных Connolly и Burchell (1961) к числу ревматоидных, 7 возникли на фоне лечения кортикостероидами. Механизм развития перикардита при гормональной терапии представляют себе как проявление возникающего при этом относительного С-авитаминоза.

ВЫПОТ В ПЕРИКАРДЕ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Выпот в перикарде выявляется у 5-30% больных с гипотиреозом. С помощью эхокардиографического исследования у 5-30% больных гипотиреозом обнаруживается накопление жидкости в перикарде. Перикардиальный выпот при гипотиреозе обычно прозрачен, содержит большое количество белка, холестерина, кристаллы холестерина придают выпоту золотистый цвет. Гистологическое исследование перикарда выявляет утолщение и воспалительную реакцию перикардиальных листков.

Экссудативный перикардит при гипотиреозе характеризуется постепенным накоплением большого количества жидкости в полости перикарда. Тампонада сердца обычно не развивается в связи с медленным накоплением экссудата. В редких случаях развивается констриктивный перикардит. Тяжелая форма гипотиреоза сопровождается появлением выпота в полости перикарда, в плевральной и в брюшной полости (асцит). В некоторых случаях отмечается холестериновый перикардит. Диагноз гипотиреоза основывается на уровне тироксина и тиреостимулирующего гормона в сыворотке крови. Лечение гормоном щитовидной железы уменьшает выпот в перикарде (класс I, уровень доказанности В).

ВЫПОТ В ПЕРИКАРДЕ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

Нет доказательств, что беременность предрасполагает к заболеваниям перикарда. Однако у многих беременных к третьему триместру развивается легкий или умеренный асимптомный гидроперикард. Сдавление сердца редкость. Изменения на ЭКГ при остром перикардите следует отличать от легких депрессий сегмента ST и изменений зубца Т при нормальной беременности. Из-за увеличения объема циркулирующей крови при беременности проявляется не замеченное ранее сдавление сердца.

Большинство болезней перикарда лечатся также, как вне беременности. Вместе с тем высокие дозы ацетилсалициловой кислоты могут вызвать преждевременное закрытие Боталлова протока у плода; колхицин при беременности противопоказан. При необходимости можно безопасно выполнять перикардиотомию и перикардиоэктомию, не опасаясь риска для последующих беременностей.

Введение

Таким образом, применение химиотерапии и лучевой терапии при лечении онкологических больных приводит к развитию хронической сердечной недостаточности (ХСН).

По результатам фармако — экономических анализов, на лечение ХСН в странах Европы и США ежегодно расходуется 1-2% всего бюджета здравоохранения, что в 5 раз превышает затраты, направленные на лечение всех форм злокачественных новообразований [Фомин И. В. и др. , 2006].

Кардиопатии, обусловленные радиотерапией

В последние десятилетия проблема поражений сердца вследствие радиотерапии приобрела новое значение, прежде всего в связи с существенным увеличением в современном мире числа лиц, подвергшихся радиационному воздействию, как локальному, так и общему. Это касается прежде всего пациентов с ходжскинской лимфой, для которых сердечно-сосудистые осложнения в последующие 30-40 лет после облучения являются основной причиной смерти, больных с раком лёгкого, молочной железы (чаще левостороннего), пациентов, перенёсших трансплантацию, сочетающиеся с тотальным облучением [1, 2, 21].

В настоящее время минимальный порог эффективной лучевой дозы безопасной для сердца не известен. В большинстве случаев стандартная суммарная доза облучения для пациентов с лимфомой Ходжкина составляет 30Гр, для пациентов с раком молочной железы 45-50Гр, и между величиной суммарного облучения и сердечной заболеваемостью последующие годы существует прямая пропорциональная зависимость. С дозой облучения напрямую связана продолжительность жизни больного, которая снижается в результате ускоренного прогрессирование коронароатеросклероза, фиброзных изменений клапанов (чаще левосторонних), перикарда с возникновение фибринозного, реже экссудативного плеврита, самого миокарда с развитием диастолической дисфункции и скорейшего развития терминальной ХСН. 4

В тоже время анализ заболеваемости ССЗ у людей, выживших после взрыва атомной бомбы и многолетнее наблюдения за ликвидаторами аварии на Чернобыльской АЭС показали, что даже малые дозы облучения 1 Гр и менее способны повлиять на состояние сердечной мышцы. Множество исследований показывают, что радиационное облучение области сердца в любой дозе представляет риск для возникновения сердечных событий [ 6].

Постлучевая кардиомиопатия — это гетерогенное заболевание, характеризующиеся дозозависимым прогрессирующим снижением сократительного резерва миокарда, снижением ФВ ЛЖ, повышением жёсткости сердца как за счёт миокарда, так и за счёт перикарда и преждевременной смертью [1].

Патогенез

Механизм развития (Рисунок 3) постлучевых повреждений полностью не изучен, но известно, что ионизирующие облучение приводит к микроваскулярным нарушениям, повреждению эндотелия с повышением проницаемости сосудистой стенки, микротромбозу со снижением количества функционирующих капилляров — всё это является следствием запуска воспалительного ответа и причиной активации фиброзного замещения кардиомиоцитов. В миокарде увеличивается содержание коллагена I и III типов, которые вызывают снижение эластических свойств мышцы, повышая конечно-диастолическое давление [7].

Радиационные повреждения сердца включают в себя остро и хронически протекающие изменения. Сразу же после облучения повреждённые эндотелиоциты высвобождают факторы адгезии и пролиферации, активируются клетки воспаления с выделением провоспалительных цитокинов, таких как интерлейкины-1, 6, 8, фактор некроза опухоли-β, основной фактор роста фибробластов, инсулин-подобный фактор роста, соединительнотканный факторы роста, матриксные металлопротеазы разрушающие базальную мембраны сосудов, происходит активацию проонкогенов, c-myc и c-jun, которые поддерживают фиброз в тканях сердца [6, 21].

В позднем периоде происходят глубокие фибринозные изменения, протекающие десятилетия бессимптомно и приводящее в конечном счёте к развитию рестриктивной кардиопатией с умеренным снижением насосной функции ЛЖ или реже дилатационной с выраженными нарушениями показателей диастолической функции ЛЖ [8].

Важным моментом в развитии радио-индуцированной кардиопатии является её растянутое во времени развитие, что приближает её к антрациклинновой кардиопатии и предполагает наличие реорганизации многих белковых структур клетки, митохондриальных белков, повреждения митохондриальной ДНК и оксидативного стресса в её основе [9].

В патогенезе лучевой кардиопатии принимают участие уже известный гипоксия-индуцированный фактор1-α, интерлейкин-1, блокирование рецепторов которого как и в случае с воздействием Доксорубицина препятствует снижению ФВ, но при этом не оказывает влияние на процессы фиброза, ядерный фактор kappa B, представляющий собой белковый комплекс, регулирующий транскрипцию ДНК и участвующий в клеточном ответе на различные стрессовые воздействия, на оксидативный стресс в частности и выявленные недавно в качестве участников длительного асептического воспаления представители каликреин-кининновой системы, работающие посредством митоген-активируемых протеинкиназ [1].

Диагностика

При лучевом поражении сердца ЭКГ изменения обычно выражаются в неспецифических смещениях сегмента ST, низком вольтаже зубцов, появлении и прогрессировании нарушений ритма сердца, развитии внутрижелудочковых блокад, иногда атриовентрикулярных блокад, что, конечно, имеет лишь вспомогательное значения для диагностики кардиопатий.

Широко изучается выявление ЭХОКГ-признаков диастолической дисфункции, как наиболее ранних предвестников развития СН, однако в настоящее время отсутствуют практические руководства по раннему выявлению постлучевой кардиопатии с помощью показателей расслабления миокарда. Несмотря на это большинством экспертов поддерживает обязательное проведение ЭХОКГ спустя 10 лет после проведённой лучевой терапии в качестве мониторинга [2].

Натрий-уретические пептиды и тропонины могут быть использованы в качестве оценки степени лучевого повреждения миокарда, но опять-таки, определённых рекомендаций по их использованию в плане диагностики кардиопатий, обусловленных радиотерапией, не существует [117].

Главный приоритет в диагностике развивающегося интерстициального фиброза миокарда, основного морфологического проявления радиационного воздействия, принадлежит дорогостоящим методикам: МРТ с контрастным усилением, позволяющие выявить по эффекту задержки гадолиния признаки фиброза, происходящие после облучения средостения, перфузионная сцинтиграфия с 99mTс-МИБИ, однофотонная эмиссионная томография, способная визуализировать временные дефекты микроперфузии миокарда, попавшего под облучение, объём которых статистически коррелирует с лучевой нагрузкой 11.

В мировой литературе приводятся данные о применении радионуклиидной ангиографии, определение потребления миокардом кислорода в покое и при физической нагрузке в качестве скрининговых методов диагностики пациентов, прошедших радиотерапию, а также выявление радиационных повреждений сердца посредством обнаружения экстравазальных скоплений альбумина в миокарде [8, 13-17].

Читайте также:  Перикардит у ребенка до года

Радиопротекция и лечение

Современные методики лучевой терапии способствуют сокращению дозы облучения и уменьшению поля облучения, но неизвестно способствует ли это безопасности или просто оттягивает во времени проявление осложнений, так как, отсутствуют статистически достоверные данные, свидетельствующие об уменьшении долгосрочных событий.

К методикам, способствующим избежать повреждения сердца, относятся:

 трёхмерное планирование облучения,

 дыхательное стробирование с модуляцией интенсивности облучения,

 использование свинцовых блоков для защиты сердца,

Техническое усовершенствование радиотерапевтической аппаратуры, развитие клинической дозиметрии, разработка предлучевой топометрии с использованием компьютерной техники служат основой повышения эффективности лучевой терапии при лечении опухолей. Наличие рентгеносимулятора, компьютерного томографа, возможность использования магнитно-резонансного и позитронного эмиссионного томографа позволяют весьма точно определить границы мишени, подлежащей облучению. Даже такая мелочь, как синхронизация лучевой терапии с дыханием, позволяет уменьшить дозу ионизирующего излучения в органах риска (сердце и лёгкие) и, тем самым, снизить вероятность развития лучевых осложнений.

Экспериментально на крысах были проведены попытки уменьшить лучевой воздействие на сердце путём синхронизации пучка облучения с сердечным циклом, тем самым оказывая воздействие в тот момент, когда миокард находится в состоянии относительной гипоксии [18].

На прогноз пациентов, подвергнутых радиотерапии, влияет возраст, так как известно, что риск поражения сердечно-сосудистой системы при радиационном облучении наиболее высок у лиц молодого возраста, перенесших радиотерапию до 40 лет облучение зоны средостения у детей и подростков, больных лимфогранулематозом, сопровождается ростом кардиальной смертности уже в течение первых пяти лет после облучения [10].

Сердечная смертность значительно увеличивается даже после облучения небольшой дозой в 5Гр в случае присоединения антракциклинов.

Несмотря на то, что радиационные поражения сердечно-сосудистой системы могут возникать в отсутствие факторов риска кардиологических заболеваний, необходимо помнить, что классические факторы риска (артериальная гипертензия, курение и гиперлипидемия) увеличивают риск прогрессирования радиационно обусловленных изменений сердца и требуют более агрессивной терапии [19].

Фармакологические методы предупреждения последствий лучевого воздействия в настоящее время не известны, но идут исследования в направлении препаратов, воздействующих на каликреин-кининовую систему. Так известно, что тучные клетки неожиданно оказывают протективную роль для сердца, посредством подавления активности эндотелина-1. Экспериментальные методы по использованию блокатора эндотелинновых рецепторов Бозентана в настоящее время не дали каких-либо положительных результатов. Также проводятся работы по изучению радиопротективных свойств Пентоксифиллина [4].

Описаны попытки экспериментального воздействия на процесс миокардиального фиброза и оксидативный стресс, индуцированные ионизирующей радиацией, с помощью статинов, гормона мелатонина, известного своими мощными кардиопротективными свойствами, витаминов С, Е, N-ацетилхолина. [20]

В эксперименте на мышах назначение Талидомида, известного седативного препарата, за которым были замечены возможности активировать созревание сосудистой стенки за счёт размножения перицитов, не приводило к защите сердца от радиационного повреждения [21].

В будущем должны быть проведены исследования по оценке эффективности профилактического приёма и-АПФ, ингибиторов минералкортикоидных рецепторов, аллопуринола.

Есть сведения о положительном лечебном эффекте пересадки мезенхимальных стволовых клеток пациенту с радиационной кардиопатией и перикардитом [22].

И наконец, пациенты с радио-индуцированной рестриктивной кардиопатией имеют наихудший прогноз после трансплантации сердца, им чаще требуется механическая поддержка в период ожидании трансплантанта с замещением функции правого желудочка и у них нередко почечная и дыхательная недостаточность вследствие лучевого повреждения соответствующих органов [23].

Однако, выживаемость таких пациентов, согласно данным клиники Мейо, после ортотопической трансплантации сердца в течение 1, 5, 10 лет составила 91, 7%, 75% и 46, 7% соответственно [24].

Таким образом, -радио-индуцированные кардиопатии, несмотря на низкую частоту развития, должны иметь должное внимание со стороны специалистов онкологии и кардиологии. В настоящее время существуют практические руководства, позволяющие уменьшить риск возникновения кардиопатии на фоне химиотерапии. В отношении профилактики радиационного повреждения миокарда ведутся дальнейшие работы.

Список литературы

Mawad R. , Gooley T. A. , Rajendran J. G. , Fisher D. R. et. al. Radiolabeled anti-CD45 antibody with reduced-intensity conditioning and allogeneic transplantation for younger patients with advanced acute myeloid leukemia or myelodysplastic syndrome. Biol Blood Marrow Transplant. 2014 Sep;20 (9): 1363-8. doi: 10. 1016/j. bbmt. 2014. 05. 014. Epub 2014 May 20.

Gyenes G. , Fornander T. , Carlens P. , Glas U. et. al. Myocardial damage in breast cancer patients treated with adjuvant radiotherapy: a prospective study. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1996 Nov 1;36 (4): 899-905.

Mezzaroma E. , Mikkelsen R. B. , Toldo S. , Mauro A. G. et. al. Role of interleukin-1 in radiation induced cardiomyopathy. Mol Med. 2015 Mar 26. doi: 10. 2119/molmed. 2014. 00243.

Lipshultz S. E. , et al; American Heart Association Congenital Heart Defects Committee of the Council on Cardiovascular Disease in the Young, Council on Basic Cardiovascular Sciences, Council on Cardiovascular and Stroke Nursing, Council on Cardiovascular Radiology. (2013) Long-term cardiovascular toxicity in children, adolescents, and young adultswho receive cancer therapy: pathophysiology, course, monitoring, management, prevention, and research directions: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation. 128: 1927-95. doi: 10. 1161/CIR. 0b013e3182a88099

Jaworski C, Mariani JA, Wheeler G, Kaye DM. (2013) Cardiac complications of thoracic irradiation. J Am Coll Cardiol. 61: 2319-28. doi: 10. 1016/j. jacc. 2013. 01. 090.

Lipshultz SE, Adams MJ. (2010) Cardiotoxicity after childhood cancer: beginning with the end in mind. J Clin Oncol. 28: 1276–1281. doi: 10. 1200/JCO. 2009. 26. 5751

Taunk N. K. , Haffty B. G. , Kostis J. B. , Goyal S. Radiation-induced heart disease: pathologic abnormalities and putative mechanisms. Front Oncol. 2015 Feb 18;5: 39. doi: 10. 3389/fonc. 2015. 00039. ECollection 2015

Azimzadeh O. , Scherthan H. , Sarioglu H. , Barjaktarovic Z. et. al. Rapid proteomic remodeling of cardiac tissue caused by total body ionizing radiation. Proteomics. 2011 Aug;11 (16): 3299-311. doi: 10. 1002/pmic. 201100178.

Mezzaroma E. , Di X. , Graves P. , Toldo S. et. al. A mouse model of radiation-induced cardiomyopathy. Int J Cardiol. 2012 Apr 19;156 (2): 231-3. doi: 10. 1016/j. ijcard. 2012. 01. 038. Epub 2012 Feb 16.

Herrmann J. , Lerman A. , Sandhu N. P. , Villarraga H. R. et. al. Evaluation and management of patients with heart disease and cancer: cardio-oncology. Mayo Clin Proc. 2014 Sep;89 (9): 1287-306. doi: 10. 1016/j. mayocp. 2014. 05. 013.

Umezawa R. , Ota H. , Takanami K. , Ichinose A. et. al. MRI findings of radiation-induced myocardial damage in patients with oesophageal cancer. Clin Radiol. 2014 Dec;69 (12): 1273-9. Doi: 10. 1016/j. crad. 2014. 08. 010.

van Nimwegen F. A. , Schaapveld M. , Janus C. P. , Krol A. D. et. al. Cardiovascular Disease After Hodgkin Lymphoma Treatment: 40-Year Disease Risk. JAMA Intern Med. 2015 Apr 27. doi: 10. 1001/jamainternmed. 2015. 1180.

Dogan I. , Sezen O. , Sonmez B. , Zengin A. Y. et. al. Myocardial perfusion alterations observed months after radiotherapy are related to the cellular damage. Nuklearmedizin. 2010;49 (6): 209-15. doi: 10. 3413/nukmed-0315-10-05.

Burns R. J. , Bar-Shlomo B. Z. , Druck M. N. , Herman J. G. et. al. Detection of radiation cardiomyopathy by gated radionuclide angiography. Am J Med. 1983 Feb;74 (2): 297-302.

Lipshultz S. E, Adams M. J. Cardiotoxicity after childhood cancer: beginning with the end in mind. J Clin Oncol. 2010 Mar 10;28 (8): 1276-81. doi: 10. 1200/JCO. 2009. 26. 5751. Epub 2010 Feb 8.

Gladstone D. J. , Flanagan M. F. , Southworth J. B. , Hadley V. et. al. Radiation-induced cardiomyopathy as a function of radiation beam gating to the cardiac cycle. Phys Med Biol. 2004 Apr 21;49 (8): 1475-84.

Hong R. A. , Iimura T. , Sumida K. N. , Eager R. M. Cardio-oncology/onco-cardiology. Clin Cardiol. 2010 Dec;33 (12): 733-7. doi: 10. 1002/clc. 20823.

Wagdi P, Fluri M. , Aeschbacher B. , Fikrle A. , Meier B. Cardioprotection in patients undergoing chemo- and/or radiotherapy for neoplastic disease. A pilot study. Jpn Heart J. 1996 May;37 (3): 353-9.

Hoving S, Seemann I, Visser NL, te Poele JA, Stewart FA. Thalidomide is not able to inhibit radiation-induced heart disease. Int J Radiat Biol (2013) 89 (9): 685–91. doi: 10. 3109/09553002. 2013. 788797

Kursova L. V. , Konoplyannikov A. G. , Kal’sina S. Sh. , Baboyan S. B. Allogenic cardiomyoblasts raised from human mesenchymal stem cells in the therapy of radiation cardiomyopathy and pericarditis: case report. Bull Exp Biol Med. 2014 May;157 (1): 143-5. doi: 10. 1007/s10517-014-2510-4. Epub 2014 Jun 10.

Shah S. , Nohria A. Advanced heart failure due to cancer therapy. Curr Cardiol Rep. 2015 Apr;17 (4): 16. doi: 10. 1007/s11886-015-0570-3.

Saxena P. , Joyce L. D. , Daly R. C. et. al. Cardiac transplantation for radiation-induced cardiomyopathy: the Mayo Clinic experience. Ann Thorac Surg. 2014 Dec;98 (6): 2115-21. doi: 10. 1016/j. athoracsur. 2014. 06. 056

Статья добавлена 13 июля 2015 г.

Related Post
Adblock
detector