Уремический перикардит клиника

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Общая информация

Перикардит при других болезнях, классифицированных в других рубриках:
— ревматоидный перикардит (M05.3+);
— перикардит при системной красной волчанке (M32.1+);
— уремический перикардит (N18.8+).

Таким образом, к данной подрубрике относятся перикардиты, возникающие при почечной недостаточности и при аутоиммунных заболеваниях.

Перикардит при почечной недостаточности

Аутореактивный перикардит и поражение перикарда при системных аутоиммунных заболеваниях

Перикардит является наиболее частым типом поражения сердца при ревматоидном артрите и системной красной волчанке . Его развитие связано с сердечной манифестацией основного заболевания, часто клинически легкого или скрытого.

Критерии установки диагноза аутореактивного перикардита:

Классификация

Описаны две формы перикардита при поражении почек:
1. Уремический перикардит выявлялся у 6-10% больных с выраженной острой или хронической почечной недостаточностью до широкого распространения гемодиализа.
2. Перикардит, связанный с гемодиализом, возникает вплоть до 13% случаев во время поддерживающего гемoдиализа, редко — при хроническом перитонеальном диализе.

Перикардиты при аутоиммунных заболеваниях могут быть острыми и хроническими.

Острые перикардиты (менее 6 недель от начала заболевания):

Подострые перикардиты (от 6 недель до 6 месяцев от начала заболевания):
— выпотной, экссудативный;
— слипчивый, адгезивный;
— сдавливающий, констриктивный: без тампoнады сердца, с тампонадой сердца.

Хронические перикардиты (более 6 месяцев от начала заболевания):
— выпотной, экссудативный;
— слипчивый, адгезивный;
— сдавливающий, констриктивный;
— сдавливающий с обызвествлением (“панцирное сердце”): без тампoнады сердца, с тампонадой сердца.

Этиология и патогенез

Эпидемиология

Почечная недостаточность является распространенной причиной поражения перикарда. В 20% случаев она вызывает большой выпот в перикарде. Клинически установить перикардит удается приблизительно у 10% больных с терминальной почечной недостаточностью, на аутопсии он обнаруживается более чем у половины умерших.

Поражение перикарда очень характерно для ревматоидного артрита, причем чаще наблюдается у мужчин среднего возраста.

При системной красной волчанке перикардит наблюдается более чем в половине случаев. Несмотря на относительную редкость этого заболевания, волчаночные перикардиты составляют 3-4% диагностируемых острых перикардитов. Заболевание возникает чаще у женщин, чем у мужчин (4 :1), в возрасте от 10 до 25 лет.

Клиническая картина

Клинические проявления могут включать лихорадку и плевритическую боль в груди, но во многих случаях симптомы отсутствуют. Шум трения перикарда может отмечаться даже при больших выпотах или быть преходящим. Из-за поражения вегетативной нервной системы ЧСС невысокая (60-80 уд./мин.) даже во время тампонады, несмотря на лихорадку и гипотонию. Клиническая картина может усугубляться за счет анемии, которая возникает из-за резистентности к эритропоэтину.

Перикардит при системной красной волчанке (СКВ)

Заболевание протекает в виде сухого, выпотного или адгезивного перикардита. В начальный период появляются резкие боли в области сердца, шум трения перикарда и электрокардиографические признаки перикардита. Выпот часто имеет геморрагический характер, иногда в нем выявляются клетки красной волчанки (LE-клет-ки). Заболевание, как правило, сопровождается образованием плеврального выпота и пневмонической инфильтрации.

Волчаночный перикардит может возникать раньше, чем другие проявления СКВ, и имеет упорное, рецидивирующее течение. Внесердечные проявления волчанки могут наблюдаться лишь через несколько лет после возникновения перикардита.

Отличительные признаки заболевания:
— боли в суставах;
— артериальная гипертония;
— длительное повышение температуры тела;
— увеличение печени и селезенки;
— множественное увеличение периферических лимфатических узлов;
— характерные кожные проявления («бабочка») в 50% случаев;
— изменение мочи (белок, в осадке эритроциты и цилиндры);
— положительная реакция Вассермана (нелюэтическая, «ложная»);
— анемизация;
— наклонность к лейкопении;
— LE-клетки в крови и костном мозге;
— высокая СОЭ;
— повышение содержания в сыворотке гамма-глобулинов, иммуноглобулиновых фракций, высокий титр антинуклеарных антител (1:32, 1:128 и выше);
— неэффективность лечения антибиотиками и салицилатами, улучшение состояния после назначения больших доз кортикостероидных препаратов.

Перикардит при ревматоидном артрите

Развитие ревматоидного перикардита чаще встречается у больных с высокими титрами ревматоидного фактора в крови и высокой активностью заболевания. При ревматоидном артрите могут наблюдаться все морфологические варианты перикардита.
Острый фибринозный перикардит развивается при активном ревматоидном артрите и протекает, как правило, субклинически.
Экссудативный перикардит при ревматоидном артрите протекает в основном с неярко выраженной клинической симптоматикой, объем выпота небольшой. В некоторых случаях может развиться тяжелый экссудативный перикардит с большим количеством выпота и даже тампонадой сердца.
Возможным является развитие адгезивного генерализованного перикардита и констриктивного перикардита.
У больных ревматоидным артритом перикардит иногда обусловлен интеркуррентной вирусной или бактериальной инфекцией. Описаны случаи лекарственно-индуцированного перикардита, например, при лечении фенилбутазоном. При ревматоидном артрите перикардит часто сочетается с одно- или двусторонним сухим или экссудативным плевритом или синдромом Каштана (поражение легких при ревматоидном артрите).

Диагностика

Основные методы диагностики при острых формах перикардитов

1. Электрокардиография (ЭКГ): почти у 90% больных регистрируются типичные изменения. Характерно повышение интервала ST и зубца Т в остром периоде во многих отведениях с последующей инверсией зубца Т в течение 1-2 дней. Подъем сегмента ST часто бывает конкордантным, вогнутость его при перикардите направляется кверху.. При наличии выпота в полости перикарда отмечается синусовая тахикардия и снижение вольтажа ЭКГ.

Особенность уремического перикардита — отсутствие на ЭКГ типичных диффузных подъемов ST-T из-за отсутствия воспаления миокарда. Если ЭКГ типична для острого перикардита, следует подозревать интеркуррентную инфекцию.

2. Трансторакальная ЭхоКГ — стандарт диагностики выпотного перикардита. Должна быть выполнен всем больным с острым перикардитом или подозрением на него. При наличии выпота визуализируется эхонегативное пространство между париетальными и висцеральными листками перикарда. При сухом перикардите параметры ЭхоКГ могут быть нормальными.

3. Рентгенография органов грудной клетки. При сухом остром перикардите тень сердца не изменена. При наличии выпота объемом более 250 мл наблюдают увеличение размеров и изменение конфигурации тени сердца (при остром выпоте — шаровидная форма, при длительно существующем выпоте форма сердца становится треугольной).

4. Перикардиоцентез — показан при тампонаде сердца, выпоте более 20 мл в диастолу, подозрении на гнойный туберкулезный или опухолевый перикардит.

Основные методы диагностики хронических форм перикардита

1. Рентгенологическое исследование:
— относительно маленькое или нормальное сердце (точнее, желудочки) при одновременном увеличении размеров предсердий;
— отсутствие “талии” сердца и дифференциации дуг в связи с характерным выпрямлением контуров сердца;
— неровность контуров сердца в связи с наличием многочисленных сращений перикарда;
— обызвествление перикарда, обнаруживаемое примерно у 1/3 больных констриктивным перикардитом.

2. Фонокардиография:
— снижение амплитуды тонов сердца;
— систолический или протодиастолический дополнительный тон (щелчок).

3. Эхокардиография:
— нормальные размеры сердца;
— прекардиальные сращения;
— утолщение перикарда;
— движение межжелудочковой перегородки в сторону левого желу­дочка на вдохе и в сторону правого желудочка на выдохе вслед­ствие изменений размера желудочка во время дыхания;
— уплоще­ние задней стенки левого желудочка вследствие ограниченного диастолического наполнения.

Читайте также:  Констриктивный перикардит как проходит операция

4. Компьютерная томография грудной клетки помога­ет более достоверно установить диагноз при обнаружении перикардиального уплотнения.

Лабораторная диагностика

Характерные признаки ревматоидного перикардита:
1. Наличие ревматоидного фактора (титр 1:20 и выше). Исследовать ревматоидный фактор рекомендуется параллельно в двух реакциях. В раннем периоде ревматоидного артрита (до 6 месяцев) ревматоидный фактор не определяется.
2. Часто — снижение количества Т-лимфоцитов, Т-супрессорной функции, дисиммуноглобулинемия.
3. Характерно повышение уровня криоглобулинов; криоглобулинемия обнаруживается у 30-50% больных, обычно при висцеропатиях, синдроме Фелти, васкулите.
4. ЦИК ЦИК — циркулирующие иммунные комплексы
обнаруживаются в крови у 30-50% больных.
5. Обнаружение в крови антикератиновых антител специфично для ревматоидного артрита.

При ревматоидном артрите выпот в полость перикарда стерильный, с низким содержанием глюкозы, повышенным уровнем у-глобулинов и ревматоидного фактора.

Определяют СОЭ, количество лейкоцитов, и С-реактивный белок. При наличии воспалительного процесса эти показатели будут повышены.

При уремическом остром перикардите в крови повышается уровень креатинина и мочевины.

При подозрении на системные коллагенозы — определение ревмофактора, антител к ДНК.

Дифференциальный диагноз

1. Ишемическая болезнь сердца. Зачастую требуется проведение дифференциальной диагностики болевого синдрома и нарушений деятельности сердца при остром перикардите с проявлениями ишемической болезни сердца.
В отличие от болей коронарного генеза, при перикардите боли имеют более постепенное начало; они однообразны, длятся часами и сутками. такие боли не снимаются нитроглицерином, но временно ослабевают при применении анальгетиков.
Типичный для ишемической болезни сердца анамнез обычно отсутствует, боли возникают впервые.

В отличие от изменений ЭКГ при остром инфаркте миокарда, при остром перикардите отсутствуют изменения комплекс QRS и имеются специфические изменения ЭКГ:

Осложнения

Лечение

В пределах 2 месяцев после трансплантации почек о перикардите сообщалось в 2,4% случаев. Причинами могут быть уремия и цитомегаловирусная инфекция.

Аутоиммунные перикардиты
Показано симптоматическое лечение, аналогичное терапии при остром перикардите: НПВC или колхицин в течение нескольких недель или месяцев, даже после исчезновения выпота.
При рефрактерных формах требуется длительное (3-6 месяцев) назначение кортикостероидов внутрь или интраперикардиальное введение триамцинолона в дозе 300 мг/м 2 (предпочтительнее).
Перикардэктомия требуется редко.

Виды перикардита в зависимости от скопления жидкости

Экссудативный перикардит часто возникает на фоне других заболеваний. Скорость поступления жидкости и ее объем влияют на клиническое течение заболевания и тактику врача.

Медленное накапливание выпота способствует постепенному растяжению сердечной сумки, поэтому патология длительное время остается не выявленной. Не определяются изменения давления внутри перикарда, а также гемодинамики внутри сердца. Максимальные объемы жидкости до 2-х литров начинают себя проявлять, когда сдавливаются нервные окончания и органы, окружающие сердце.

Стремительное скопление жидкости приводит к формированию грозного для жизни состояния – тампонаде сердца.

Классификация экссудативного перикардита

В зависимости от клинических проявлений заболевание имеет следующую классификацию:

острый перикардит – его продолжительность не более 1,5 месяца;

подострый перикардит длиться от 6 недель до 6 месяцев;

хронический перикардит – длиться более 6 месяцев.

Заболевание имеет иную классификацию, которая зависит от состава выпота:

вначале болезни между оболочками присутствует серозный экссудат. В его составе можно обнаружить альбумины.

фибринозный перикардит сопровождается образованием выпота с присутствием в нем фибриновых нитей;

геморрагический экссудат характерен для заболевания с сильным повреждением сосудов. При этом обнаруживается много эритроцитов;

при обсеменении жидкости бактериями обнаруживается гнойный выпот.

Симптомы перикардита

Клиника заболевания тесно связана со скоростью накопления патологической жидкости. При ее медленном поступлении организм адаптируется, поэтому даже существенный объем не вызывает резкого ухудшения состояния. Быстрое накопление приводит к резкому ухудшению самочувствия.

Симптомы и лечение перикардита выявляет и проводит только врач. Во время опроса, пациент предъявляет следующие жалобы:

боль в грудной клетке, которая усиливается при глотательных движениях;

не прекращающаяся икота;

одышка, которая усиливается при положении человека лежа. Из-за этого приходится спать, отдыхать полусидя.

При обследовании удается обнаружить следующие изменения:

бледность кожи лица с проявлением цианоза и отека;

глухость сердечных тонов;

выбухание вен шеи;

увеличение печени в размерах;

учащенное сердцебиение, на вдохе пульс становится реже;

При тампонаде сердца летальный исход может наступить из-за нарушения моторной функции, снижения сердечного выброса и остановки.

Причины экссудативного перикардита

Заболевание редко проявляется, как ни с чем не связанная патология. Инфекционный перикардит имеет две формы:

неспецифическая форма – возбудителями являются вирусы, бактерии, например, стафилококки, пневмококки;

специфическая форма – возбудители определенного заболевания, например, брюшного тифа, оспы, вызывают клинические изменения, из-за которых развивается перикардит.

На фоне перенесённого инфекционного заболевания может развиться констриктивный перикардит. При этом околосердечные листки утолщаются и плотно сжимают сердце. Другое название патологии слипчивый перикардит.

Туберкулезный перикардит возникает при проникновении в перикард микобактерий из средостенных узлов.

Гнойный выпотной перикардит может развиться в послеоперационный период на сердце, а также после прорыва абсцесса легкого или на фоне заболеваний, снижающий иммунитет.

К перикардиту неинфекционной природы приводят:

злокачественное заболевание околосердечной оболочки;

метастазирование от других органов;

конечная стадия различных соматических заболеваний. Например, уремический перикардит развивается при хронической почечной недостаточности;

тяжелые аллергически е реакции;

патологии соединительной ткани.

При тяжелых механических травмах грудной клетки (ушибы, сдавления) может развиться травматический перикардит. Как правило, симптомы перикардита выражены и опасны для жизни, поэтому затмевают проявление первичного заболевания.

Диагностика экссудативного перикардита

В первую очередь при постановке диагноза специалист ориентируется на данные, полученные при субъективном и объективном обследовании пациента – это опрос, осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация. Дифференциальная диагностика перикардита исключит другое заболевание со схожими симптомами, например, бронхит, эзофагит, сердечная астма и др.

Инструментальные методы исследования подтвердят или исключат патологию. К ним относятся:

Рентген грудной клетки;

Большое значение уделяется пункции перикарда, при которой берется жидкость и проводится ее исследование.

Лечение экссудативного перикардита

Выявляются симптомы, и лечение перикардита у взрослых проходит в стационарных условиях под наблюдением врача. Разрешить ситуацию возможно с помощью медикаментозных препаратов и хирургического вмешательства. Лечение экссудативного перикардита самостоятельно, а также с помощью средств народной медицины исключено. Терапия направлено на устранение симптомов, а также этиологию и патогенез основного заболевания. Пациенту назначается антибиотики, противовирусные препараты. Лечение констриктивного перикардита оперативное. Лечение эпистенокардического перикардита заключается в назначении глюкокортикостероидов, а также препаратов из группы НПВС.

Как лечить перикардит, если возникла тампонада сердца? Проводится, после обезболивания и назначения диуретиков пункция сердца, то есть откачивание жидкости с помощью иглы и шприца.

Читайте также:  Перикардит классификация по мкб

Осложнения экссудативного перикардита

Одно из грозных осложнений – тампонада сердца. Согласно статистике встречается в 40% случаев. При этом сердце не способно полноценно сокращаться.

Если воспаление захватывает миокард, то возникает мерцательная аритмия и тахикардия.

Острый перикардит может переходить в хроническую форму, при этом лепестки сердечной сумки срастаются, формируются рубцы, спайки, препятствующие нормальной работе сердца.

Профилактика экссудативного перикардита

Профилактика перикардита направлена на своевременное лечение основных заболеваний, спровоцировавших данное осложнение. Любые инфекционные патологии должны диагностироваться, лечиться только специалистом.

При механических травмах грудной клетки человек должен немедленно быть госпитализирован, чтобы избежать этиологии и развития тампонады.

Последствия экссудативного перикардита

Острый перикардит может перейти в хроническую форму, которая хуже поддается лечению. Чем раньше начато лечение – тем меньше осложнений. Без них прогноз благоприятный – небольшой объем экссудата всасывается, и сердце продолжает работать в нормальном режиме. Согласно статистике на протяжении 5 лет выживают 7 из 10 пациентов. При тампонаде сердца умирает каждый второй человек.

Диагностика перикардита

Особенности диагностики и лечения в клинике

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Сугак Анна Борисовна

Перикардиты относятся к относительно распространенным воспалительным заболеваниям сердечной сорочки, симптоматика которых подробно описана еще в начале XIX века, однако их прижизненная клиническая диагностика до сих пор затруднена. Большинство острых перикардитов протекают благоприятно, но такие осложнения, как тампонада сердца и констриктивный перикардит являются потенциально смертельными. В последние годы развитие технологий неинвазивных лучевых методов визуализации сердца оказало существенное влияние на диагностику перикардитов . Кроме того, достижения иммунологии, вирусологии и микробиологии позволили расширить представления об этиологии и патогенезе болезней перикарда. В настоящей лекции освещаются современные данные об этиологии, классификации, клинической картине, диагностике и лечении перикардитов , а также приводится описание отдельных специфических видов перикардитов .

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Сугак Анна Борисовна

PERICARDITIS: ETIOLOGY, CLASSIFICATION, CLINIC, DIAGNOSTICS, TREATMENT. PART I

Pericarditis is relatively widespread inflammatory disease of pericardium. Symptoms of this disease was described already in the beginning of XIX-th century, but it’s clinical diagnostics in patient’s lifetime is difficult up to now. Majority of acute pericardites have favorable clinical course, but some of them have complications (cardiac tamponade and constrictive pericarditis ), which are potentially lethal. Development of non-invasive radiation methods of heart visualization technologies improved diagnostics of pericarditis in last years. Besides, achievements of immunology, virology and microbiology allowed widening of data of etiology and pathogenesis of pericardial diseases. Present lecture gives modern data of etiology, classification, clinical signs, diagnostics and treatment of pericarditis . The description of separate specific types of pericardites is given

VSP_2_2 0 0 9_BLOK_13 6_polos_coll.qxd 22.04.2009 21:00 Pag^- 7^

А.Б. Сугак Научный центр здоровья детей РАМН, Москва

Перикардиты: этиология, классификация, клиника, диагностика, лечение. Часть 1

Сугак Анна Борисовна, кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отделения ультразвуковой диагностики НИИ педиатрии Научного центра здоровья детей РАМН

Адрес: 119991, Москва, Ломоносовский проспект, д. 2/62, тел.: (499) 132-26-01 Статья поступила: 22.12.2008 г., принята к печати: 01.04.2009 г.

Перикардиты относятся к относительно распространенным воспалительным заболеваниям сердечной сорочки, симптоматика которых подробно описана еще в начале XIX века, однако их прижизненная клиническая диагностика до сих пор затруднена. Большинство острых перикардитов протекают благоприятно, но такие осложнения, как тампонада сердца и констриктивный перикардит являются потенциально смертельными. В последние годы развитие технологий неинвазивных лучевых методов визуализации сердца оказало существенное влияние на диагностику перикардитов. Кроме того, достижения иммунологии, вирусологии и микробиологии позволили расширить представления об этиологии и патогенезе болезней перикарда. В настоящей лекции освещаются современные данные об этиологии, классификации, клинической картине, диагностике и лечении перикардитов, а также приводится описание отдельных специфических видов перикардитов.

Ключевые слова: дети, перикардиты.

Перикард, или околосердечная сумка, состоит из двух листков: висцерального и париетального. Висцеральный листок, или эпикард, состоит из одного слоя мезо-телиальных клеток, сращенного с сердечным миокардом. Париетальный листок, или собственно перикард, состоит преимущественно из коллагена и небольшого количества эластина. Между обращенными друг к другу серозными поверхностями внутреннего и наружного листков находится узкая щелевидная полость перикарда, в которой в норме содержится от 5 до 50 мл прозрачной бледно-желтой жидкости, распределенной

преимущественно по предсердно-желудочковым и межжелудочковым бороздам. Перикард фиксирует сердце к грудине, диафрагме и переднему средостению. На месте входа и выхода из сердца крупных сосудов перикард переходит в эпикард 3.

Сосудистые сплетения эпикарда имеют практически один источник поступления крови — коронарные артерии, т.е. кровоснабжение, общее с миокардом, поэтому при перикардите всегда возникает и миокардит. Кровоснабжение наружного листка перикарда происходит из многочисленных сосудов, соединяющих эту оболочку с органами переднего и заднего средостения,

Scientific Center of Children’s Health, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow

Pericarditis: etiology, classification, clinic, diagnostics, treatment. Part I

Pericarditis is relatively widespread inflammatory disease of pericardium. Symptoms of this disease was described already in the beginning of XIX-th century, but it’s clinical diagnostics in patient’s lifetime is difficult up to now. Majority of acute pericardites have favorable clinical course, but some of them have complications (cardiac tamponade and constrictive pericarditis), which are potentially lethal. Development of non-invasive radiation methods of heart visualization technologies improved diagnostics of pericarditis in last years. Besides, achievements of immunology, virology and microbiology allowed widening of data of etiology and pathogenesis of pericardial diseases. Present lecture gives modern data of etiology, classification, clinical signs, diagnostics and treatment of pericarditis. The description of separate specific types of pericardites is given.

Key words: children, pericarditis.

брюшной полости, кожными покровами, что обеспечивает занос инфекции в перикард при заболеваниях других органов. Перикард хорошо иннервирован, поэтому его воспаление может вызывать сильную боль и быть триггером для вагус-зависимых рефлексов. Перикард также вырабатывает простагландины, которые регулируют сердечные рефлексы и тонус коронарных сосудов. Из-за относительно низких эластических возможностей перикард ограничивает острое расширение сердца и усиливает механическое взаимодействие камер сердца. Однако, несмотря на известные важные функции нормального перикарда, его врожденное отсутствие или хирургическое удаление не приводит к серьезным неблагоприятным последствиям 2.

Классификация болезней перикарда

• воспалительные заболевания перикарда (перикардиты);

• накопление в околосердечной сумке содержимого невоспалительного происхождения (гемо-, гидро-, пневмо-, хилоперикард);

• ранения и инородные тела перикарда;

• пороки развития сердечной сорочки (дивертикулы, кисты, врожденное отсутствие перикарда);

Читайте также:  Что такое экссудативный перикардит как его лечить

• паразитарные заболевания перикарда [1, 5, 6]. Подавляющее большинство болезней перикарда обусловлено воспалительным поражением сердечной сорочки и лишь небольшой процент приходится на врожденные аномалии, кисты, казуистически редко у детей встречаются опухоли перикарда [7].

Перикардит — это воспаление листков перикарда и поверхностных слоев миокарда, которое может сопровождаться перикардиальным выпотом, но может протекать и без него. Причиной накопления экссудата в полости перикарда является дисбаланс между продукцией воспалительного выпота и всасыванием его неповрежденными участками перикарда [7, 8].

Механизм возникновения перикардитов может быть различным [1, 7]:

• занос инфекционных возбудителей в полость перикарда по кровеносным и лимфатическим сосудам (вирусные и бактериальные миоперикардиты);

• развитие гиперэргического воспаления как результат иммунного ответа на эндо- и экзогенные антигены бактериального и тканевого происхождения (при системных заболеваниях соединительной ткани, механической травме, вирусной инфекции);

• распространение воспалительного процесса с прилежащих органов (например, с листков плевры при туберкулезном обсеменении);

• воздействие на перикард токсических веществ, поступающих в кровь и вызывающих асептическое воспаление (при уремии);

• нарушение проницаемости стенок сосудов (при вас-кулитах, аллергических перикардитах).

Распространенность перикардитов. Перикардиты у детей встречаются чаще, чем у взрослых и могут быть вызваны широким спектром этиологических факторов. Воспаление перикарда может быть как самостоятельным заболеванием, так и симптомом инфекционных, аутоиммунных, опухолевых и многих других процессов.

Перикардиты у детей составляют около 1% заболеваний сердечно-сосудистой системы, в то время как по данным посмертных вскрытий они встречаются чаще — в 4-5% случаев [1]. У взрослых признаки перикардита (активного или перенесенного в прошлом) обнаруживаются на аутопсиях в 3-6,1% всех патологоанатомических вскрытий [3, 9]. Будучи нередко относительно доброкачественным ограниченным процессом, перикардит не всегда распознается при жизни, прячась в тени основного заболевания, и потому чаще является находкой патологоанатома. Однако, по мнению кардиохирургов, раннее выявление и патогенетическое лечение острых перикардитов снижает частоту развития хронических форм заболевания — наиболее тяжелых и глубоко инвалидизирую-щих больных [10].

Представления о перикардите как о сравнительно редком заболевании совершенно неправомочны и приводят к его позднему выявлению, даже когда имеются достаточные клинические признаки перикардита. Ранняя диагностика перикардита затруднена в силу ряда причин: стертости клинической картины заболевания на ранних этапах, часто маскирующейся проявлениями других заболеваний, низкой настороженности врачей о возможности развития перикардита, недостаточной оснащенности медицинских стационаров современными средствами диагностики, позволяющими выявить патологические изменения листков перикарда на ранних этапах [10].

Этиология и классификация перикардитов. Согласно распространенной отечественной классификации по этиологии перикардиты могут быть:

• идиопатическими [1, 5, 7].

Идиопатическим называют острый перикардит, развившийся без видимых причин у ранее практически здорового человека. В большинстве случаев такие перикардиты вызываются вирусами, но из-за недостатка стандартных неинвазивных диагностических технологий часто этиология остается неустановленной. Идиопати-ческие или вирусные перикардиты составляют подавляющее большинство изолированных воспалительных болезней перикарда — 90% случаев [2, 3, 7, 9, 10].

В последние годы инфекционная природа продолжает доминировать в этиологической структуре перикарди-

тов, однако налицо тенденция к уменьшению доли инфекционных перикардитов прежде всего кокковой природы, в то время как число асептических, аллергических, иммунопатологических, травматических, обменных, опухолевых и др. перикардитов возрастает. В определенной мере этиология перикардита соотносится с возрастом. Так у детей чаще отмечаются вирусные поражения перикарда (наиболее распространенные возбудители — ЕСНО-вирусы и вирусы Коксаки А и В), а часто обнаруживаемые у взрослых туберкулезный, опухолевый перикардит и констриктивные перикардиты различной этиологии в детском возрасте встречаются реже [1, 7, 10].

В зависимости от морфологической формы острый перикардит может быть сухим (фибринозным) и выпотным. Хронический перикардит подразделяют на выпотной (воспалительного генеза или гидроперикард при сердечной недостаточности), адгезивный и констриктивный [1, 7, 10].

Известные три фазы перикардита — сухой, выпотной, констриктивный перикардит — могут быть и его морфологическими формами в зависимости от сроков и выраженности процесса. В первой фазе заболевания (сухом перикардите) воспалительный процесс начинается с висцерального листка в области основания сердца у устья магистральных сосудов. Небольшой выпот подвергается обратному всасыванию, на листках перикарда откладывается фибрин. При сухом перикардите блестящая и гладкая в норме поверхность серозной оболочки перикарда становится мутной, шероховатой. Постепенно объем фибринозных масс увеличивается, они срастаются с подлежащей тканью или образуются тяжи фибрина. Во второй фазе (выпотном перикардите) происходит более распространенное и интенсивное вовлечение листков перикарда в воспалительный процесс, из-за чего снижается возможность реабсорбции жидкости. В случаях распространенного вовлечения в процесс листков перикарда сразу накапливается много жидкости без фазы сухого перикардита. По характеру выпот может быть серозно-фибринозным, геморрагическим, гнойным, гнилостным. В третьей фазе развивается спаечный процесс, который является результатом разрушения листков перикарда. При этом острая фаза воспаления может предшествовать рубцовому процессу, но иногда заболевание бывает первично хроническим. При хронических перикардитах в полости перикарда либо накапливается различное количество жидкости — хронический экссудативный перикардит, либо она зарастает — хронический адгезивный перикардит без сдавления сердца или сдавливающий (констриктивный) перикардит).

Острый сухой перикардит

Острый перикардит — это острое воспаление листков перикарда и поверхностных слоев миокарда.

Боль в груди при остром перикардите следует дифференцировать от боли при эмболии легочной артерии, миокардиальной ишемии или инфаркте.

Аускультация [1-3, 8, 10, 11]. Вторым клиническим симптомом острого перикардита является шум трения перикарда, возникающий при отложении фибрина на листках околосердечной сумки. Шум (систоло-диастоли-ческий) не связан с тонами сердца, лучше выслушивается по левому краю грудины на выдохе при наклоне пациента вперед. Этот шум можно охарактеризовать как высокий скрипучий или царапающий звук, похожий на звук, возникающий при обработке дерева наждачной бумагой, или напоминающий скрип кожи. Шум трения перикарда может иметь 1, 2 или 3 компонента, которые появляются, когда сердечные объемы меняются наиболее быстро — во время сокращения желудочков, быстрого наполнения желудочков в раннюю диастолу и во время систолы предсердий. Важной характеристикой шума является его ограниченность, непродолжительность существования. Поскольку шум поминутно варьирует в интенсивности, пациенту с предполагаемым перикардитом следует часто проводить аускультацию. Шум трения перикарда следует дифференцировать с шумом трения плевры, который исчезает при задержке дыхания, в то время как перикардиальный шум при этом не меняется.

Учитывая механизм возникновения шума трения перикарда — скольжение друг относительно друга пораженных воспалительным процессом эпикарда и перикарда — его выявление можно считать патогномоничным призна-

Related Post
Adblock
detector